http://dx.doi.org/10.5554/rca.v39i1.41
Investigación Científica y Tecnológica
Complicaciones anestésicas en trasplante renal
Daniel Rivera Tocancipá**, Jorman Harvey Tejada Perdomo***, Arley Medina Herrera****, Luz Eneida Martínez****, Nazly Melissa Nieto****
* Anestesiólogo. Profesor asistente de medicina. Anestesiólogo de trasplante renal. Coordinador de Anestesiología y Reanimación de la Universidad Surcolombiana, en Neiva, Colombia, riverato@hotmail.com
** Residente de anestesiología y reanimación, de la Universidad Surcolombiana, en Neiva, Colombia, j1tejadap@yahoo.com
*** Estudiante de Medicina, del décimo semestre, de la Universidad Surcolombiana, en Neiva, Colombia, Arley33@hotmail.com, candylaly@hotmail.com
RESUMEN
Introducción. En trasplante renal, el anestesiólogo enfrenta varias alteraciones fisiopatológicas inherentes al nefrópata crónico. No hay consenso respecto a la técnica anestésica entre la general y la epidural; esta última es una vía muy importante para el control del dolor postoperatorio, pero obviada por muchos, debido al riesgo de complicaciones relacionadas con la punción, por las características especiales de dicha población.
Objetivos. Describir el manejo anestésico en pacientes de trasplante renal, frecuencia de complicaciones anestésicas y mortalidad en los primeros tres años del programa de trasplante renal del Hospital Universitario de Neiva.
Materiales y métodos. Serie de casos, de 54 pacientes sometidos a trasplante renal en el Hospital Universitario de Neiva, entre enero de 2007 y septiembre de 2009.
Resultados. En total 21 mujeres y 33 hombres, con edad media de 42,2 años, presentaron 15 % de complicaciones intraoperatorias, con una frecuencia de inestabilidad hemodinámica del 11 %, depresión respiratoria de 1,9 % y extubación fallida de 1,9 %. El 73 % tuvo anestesia multimodal. La vía epidural fue la más usada para manejo de dolor postoperatorio (70 %), con morfina como opioide de elección. La mortalidad global fue de 7,4 %.
Conclusiones. La anestesia multimodal es una opción satisfactoria para el paciente sometido a trasplante renal. El catéter peridural es una alternativa atractiva para soportar tanto la anestesia como la analgesia postoperatoria. Los opioides epidurales ameritan especial atención, dados los riesgos derivados de su farmacocinética, especialmente lo relacionado con depresión respiratoria.
Palabras clave: Anestesia Epidural, Anestesia General, Transplante de Riñón, Anestesia. (Fuente: DeCS, BIREME).
INTRODUCCIÓN
El soporte dialítico, las recomendaciones dietéticas y los medicamentos no han logrado rehabilitar totalmente al paciente con enfermedad renal crónica terminal; así, el trasplante renal es la mejor opción disponible, pues recupera sobrevida y calidad de vida (1). Las alteraciones hematológicas (2), cardiopulmonares y metabó-licas (3), entre otras, desafían al anestesiólogo trasplantólogo, por lo cual requieren un adiestramiento especial (4,5).
]]> Las ventajas de la anestesia regional, como el menor sangrado, el control del dolor postoperatorio, no invadir la vía aérea en inmunosuprimi-dos y reducir la exposición a fármacos (6), deben balancearse con sus desventajas, como las complicaciones neurológicas, el hematoma epi-dural, la cefalea pospunción y la incomodidad del paciente. La hipotensión por anestesia regional debe tomarse en cuenta, especialmente ante el nuevo injerto renal, cuando la perfusión del nuevo órgano es fundamental (7,8). La anestesia general también es aplicada durante trasplante renal, sin diferencias significativas respecto a función renal y hemodinámia entre ellas (9). La elección de la técnica implica evaluar cada caso considerando las habilidades propias del anes-tesiólogo (10).Estos pacientes presentan alta frecuencia de complicaciones perioperatorias. Arritmias cardiacas, enfermedad coronaria e insuficiencia cardiaca se relacionan con hipertensión, hipotensión, acidosis, hiperpotasemia, uremia y sobrecarga de volumen (11-14).
La analgesia postoperatoria es esencial. El dolor aumenta el riesgo de complicaciones cardiopul-monares. La analgesia epidural ha demostrado ser efectiva, al ser cuidadoso con la administración de morfina o meperidina, por el potencial acumulo de sus metabolitos, si no hay función del riñón trasplantado. La morfina causa liberación de histamina con hipotensión, mientras que el resto de opioides no se asocian significativamente con liberación de histamina (15).
Recolectamos una serie de casos, con el objetivo de describir el manejo anestésico del trasplante renal, frecuencia de complicaciones anestésicas y mortalidad en los primeros tres años del programa de trasplante renal del Hospital Universitario de Neiva.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio tipo observacional de serie de casos, con pacientes sometidos a trasplante renal en el Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdo-mo de Neiva, en el periodo comprendido entre enero de 2007 y septiembre de 2009, que presentaron historias clínicas completas. Se determinó edad, género, enfermedades concomitantes, tiempo de evolución de la enfermedad renal, tipo y duración de la terapia dialítica, donante (cadavérico o vivo), técnica anestésica, anestesia, uso de catéter peridural y tiempo de retiro, complicaciones intraoperatorias y mortalidad postoperatoria. Las complicaciones se deinieron como aquellas que aparecen hasta el postoperatorio inmediato. La inestabilidad hemodinámica se deinió como caída de la presión arterial media mayor del 20 % respecto a la basal o presión arterial sistólica menor de 90 mmHg.
Al aplicar un instrumento de revisión documental sobre la historia clínica previa, con aprobación por el comité de ética hospitalario, se alimentó la base de datos diseñada en Epi Info 3.3.2. Para las variables cuantitativas se utilizaron medidas de tendencia central y para las cualitativas nominales, los porcentajes.
RESULTADOS
De 54 pacientes ingresados, el 61 % corresponde al género masculino. El 50 % está entre 40 y 60 años, con edad media de 42,2 años. La hipertensión arterial fue la comorbilidad más frecuente (94 %), seguida de glomerulonefritis (22 %) y diabetes mellitus (17 %). El tiempo de evolución de la nefropatía fue mayor a tres años en el 45 % de los pacientes y menor de un año en el 7 %. El 98 % de los trasplantados recibían diálisis previa a la cirugía (Figura 1). El 44 % de los trasplantados tenían soporte dialítico desde hace más de dos años y el 5,6 % llevaba menos de seis meses. Sólo hubo un paciente trasplantado mediante donante vivo emparentado (2 %), quien presentó rechazo agudo, y requirió ser retrasplantado cuatro meses después con donante cadavérico.
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El remifentanil fue el opioide de elección (80 %) como base de la anestesia general balanceada (Figura 2). El 81 % de pacientes tuvieron catéter peridural; de ellos, el 50 % fueron retirados antes de 72 horas (Figura 3). La morfina fue el opioide utilizado para analgesia postoperatoria, administrada en el 70 % de los casos por vía pe-ridural. La frecuencia de complicaciones intrao-peratorias fue del 15 %; así, fue la inestabilidad hemodinámica más común (11 %). La frecuencia de depresión respiratoria fue del 1,9 %, se presentó en un paciente dentro de las 24 horas del postoperatorio, quien había recibido morfina 4 mg peridurales para analgesia postoperatoria. Un trasplantado presentó extubación fallida, pues requirió reintubación y trasladado a la UCI para extubación programada (Figura 4).
La escala de gravedad de las complicaciones se estadificó en la Tabla 1. El caso de extubación fallida, así como dos casos de inestabilidad hemodinámica, originaron ingreso no planeado a UCI (Figura 5). La mortalidad postoperatoria global fue del 7,4 % (Figura 6).
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DISCUSION
El trasplante renal es un procedimiento de alto riesgo, por tanto las técnicas anestésicas y quirúrgicas deben ser cuidadosamente evaluadas, y considerar agentes anestésicos seguros con baja frecuencia de efectos adversos (16). El anestesiólogo debe reconocer cada fase de la cirugía y adecuar el manejo al estado fisiopatológico del paciente (17), para lograr control hemodinámico cuidadoso y disminuir las complicaciones (14,18).
El trasplante renal mejora la sobrevida a cinco años, comparado con la diálisis (70 % frente a 30 %). La sobrevida del injerto en Estados Unidos a uno y cinco años es de 89 % y 60 %, respectivamente, con donante cadavérico, con sobrevida del paciente a uno y cinco años del 94 % y 80 % (19).
La incidencia de complicaciones del Instituto de Nefrología Abelardo Buch López, de La Habana, Cuba, en 2005, es del 15 % (20). La frecuencia de complicaciones en nuestro estudio fue también del 15 % así, la inestabilidad hemodinámica fue la más frecuente, seguida de depresión respiratoria y extubación fallida. Sólo el 1,4 % requirió traslado a UCI (21). Los mayores problemas en este periodo son la trombosis vascular renal y el fallo del injerto. El gasto urinario debe monitorizarse para detectar disfunción temprana del injerto (22).
La hipotensión arterial, especialmente después de revascularizar el injerto, predispone a demora y fallo de la función renal. Debe mantenerse una adecuada presión sanguínea perioperatoria y volumen intravascular, con presión venosa central mayor a 10 mmHg. Los vasopresores deben utilizarse como un último recurso.
]]> Cosio y cols. (23) reportan una tasa de mortalidad postrasplante del 7 %. En este estudio, la mortalidad global a tres años fue del 7,4 %. La literatura reporta técnicas anestésicas, tanto regional como general, en trasplante renal, sin diferencias significativas en morbimortalidad. La anestesia multimodal fue de elección, con una frecuencia del 73 %, en la que el uso del catéter peridural brindó control del dolor postoperatorio. No hubo complicaciones neurológicas, hematoma epidural o cefalea pospunción.CONCLUSIONES
La mortalidad global de los trasplantados renales en el Hospital Universitario de Neiva (7,4 %), así como las complicaciones periope-ratorias (15 %), se ajusta a lo reportado por la literatura mundial. La anestesia multimodal es una opción efectiva para el manejo del paciente sometido a trasplante renal, y el uso del catéter peridural es una alternativa para soportar tanto la técnica anestésica como la analgesia postoperatoria. El uso de opioides vía epidural debe ser cuidadoso, por los riesgos presentados, especialmente de depresión respiratoria.
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