http://dx.doi.org/10.5554/rca.v39i1.73
Reporte de Caso
Parálisis de las cuerdas vocales luego de infiltración de la herida quirúrgica en cirugía de tiroides
Yesid Diaz Ante*, Juan Manuel Gómez**, Mauricio Barbano Hurtado***, Susana Borrero Gutiérrez****
* Médico anestesiólogo, Universidad del Valle, Cali, Colombia.
** Médico. Profesor Titular Departamento de Anestesiología, Universidad del Valle; Anestesiólogo, Centro Médico Imbanaco; Anestesiólogo Clínica Sebastián de Belalcazar. Cali, Colombia, juanmanuel.gomez@imbanaco.com.co.
*** Profesor Departamento de Anestesiología, Universidad del Valle. Cali, Colombia. ]]>
Recibido: agosto 2 de 2010. Enviado para modificaciones: agosto 9 de 2010. Aceptado: agosto 18 de 2010.
RESUMEN
Objetivo. Se presentan dos casos de parálisis temporal de las cuerdas vocales en donde se descartó lesión de los nervios laríngeos recurrentes, edema de la glotis y otras causas comunes.
Metodología. Reporte de caso
Resultados. Se considera como posible causa la infiltración de la herida quirúrgica con anestésico local al final de la cirugía. No se encontraron reportes similares en las principales bases de datos.Se decide hacer la publicación de estos casos para que se tenga en cuenta otra posible causa de parálisis de las cuerdas vocales luego de tiroidectomía.
Palabras clave: Parálisis, Pliegues vocales, Glándula Tiroides, Anestésicos Locales. (Fuente: DeCS, BIREME).
INTRODUCCIÓN
La tiroidectomía es el procedimiento quirúrgico endocrino realizado más frecuentemente. El tratamiento quirúrgico de la glándula tiroides se ha desarrollado de forma significativa en los últimos años. Las nuevas tecnologías, la mejoría en la técnica, hemostasia y seguimiento de los nervios laríngeos recurrentes han disminuido las complicaciones (1).
Lesiones del nervio laríngeo recurrente son diagnosticadas fácilmente luego del procedimiento quirúrgico por la observación directa de las cuerdas vocales paralizadas en el momento de la extubación.
]]> Diferentes lesiones de la rama externa del nervio laríngeo superior, pueden ser observadas solamente cuando los pacientes vocalizan sonidos muy agudos. Tanto como un 87 % de los pacientes pueden tener desordenes de la voz medidos en test acústicos, aún sin injuria del nervio laríngeo recurrente (2).La laringe es inervada por 2 ramas del nervio vago, el nervio laríngeo superior y el nervio laríngeo recurrente.
El nervio laríngeo superior es de carácter mixto y por lo tanto motor y sensorial a la vez. Se divide por encima del hueso hioideo en ramos interno y externo. El ramo interno da inervación sensorial a la supraglotis, emite un ramo comunicante con el nervio laríngeo recurrente. El ramo externo inerva un solo musculo intrínseco de la laringe; el cricotiroideo, el cual es tensor y aductor de los pliegues vocales (3).
El nervio laríngeo recurrente inerva todos los músculos intrínsecos de la laringe excepto el cricotiroideo. Inerva entre otros al cricoaritenoideo posterior el cual es muy importante por ser el único músculo que separa los pliegues vocales favoreciendo la respiración. Si hay una lesión unilateral del nervio laríngeo recurrente se puede mantener la respiración pero si la lesión es bilateral, la vida del individuo se ve seriamente comprometida (4).
La lesión unilateral del nervio laríngeo recurrente tiene una incidencia del 3 al 4 %; la bilateral es menor del 1 % (5).
La anestesia total intravenosa que nos permite un rápido despertar y la monitoria de los nervios laríngeos recurrentes son los puntos clave en la cirugía tiroidea (5).
El bloqueo del nervio laríngeo recurrente con lidocaína es posible y se usa como selección quirúrgica de pacientes con disfonía espasmódica de los aductores, la cual es una patología neurogénica caracterizada por una hiperaducción continua de las cuerdas vocales cuyo tratamiento quirúrgico consiste en seccionar el nervio laríngeo recurrente.
Este bloqueo al nervio laríngeo recurrente se realiza previo a la cirugía para determinar si hay mejoría de la voz del paciente. Se realiza con 2,5 a 5 ml de lidocaína al 1 % aplicados con aguja 27 en el surco traqueoesofágico justo debajo de la unión cricotiroidea; sitio de entrada del nervio laríngeo recurrente (6).
Se presentan 2 casos donde ocurrió parálisis de las cuerdas vocales en los cuales se descartó lesión del nervio laríngeo recurrente. En ambas pacientes se realizó infiltración de la herida quirúrgica con anestésico local y la parálisis de las cuerdas vocales se resolvió espontáneamente.
Se considera la infiltración profunda y la difusión del anestésico local como posible causa de parálisis de las cuerdas vocales en estas pacientes.
]]> PRESENTACIÓN DE CASOSCASO 1
Paciente de 49 años, sexo femenino, que ingresa ambulatoria al quirófano para tiroidectomía por CA papilar de tiroides diagnosticado por biopsia aspirativa con aguja fina. Único antecedente de importancia, hipotiroidismo manejado con levotiroxina sódica 50 microgramos al día. TSH reciente normal. Buen estado funcional. Paraclínicos normales, con una predicción de intubación fácil.
Se realiza inducción con 100 mcg de fentanyl, 40 mg de lidocaína, 80 mg de propofol, y goteo de remifentanyl a 0,15 mcg/kg/minuto, vecuronio 4 mg, intubación con tubo orotraqueal numero 7 sin complicaciones. El mantenimiento de la anestesia se realizó con isofluorano a 1 MAC asociado a goteo de remifentanyl. En el intraoperatorio no hubo complicaciones, la cirugía duró 1 hora 15 minutos. Se revirtió a la paciente con 2 mg de prostigmine y 1 mg de atropina. El cirujano infiltra la herida quirúrgica con 10 ce de lidocaína al 2 % posterior a la sutura de la piel cuando la paciente estaba despertando.
Se realizo extubación con paciente despierta, tranquila, la cual manifestó no presentar dolor, ni disfonía. Es trasladada a la unidad de cuidado post anestésico donde en pocos minutos refiere dificultad para respirar, la paciente presenta desaturación que llego hasta 43 % se tornó desesperada con estridor, requirió ventilación a presión positiva con mascara facial con lo cual recupera saturación del 100 %. Sin el apoyo ventilatorio la paciente no logra mantener la saturación por encima de 90 % por lo cual se decide valorar las cuerdas vocales bajo administración de sevorane por mascara facial; se encuentran las cuerdas vocales en aducción, sin edema ni trauma aparente. El cuello no presentaba hematoma ni otra alteración en la herida quirúrgica.
Se decide reintubación y traslado a unidad de cuidados intensivos, solicitan valoración por otorrinolaringología quienes consideran que no hay lesión del nervio laríngeo recurrente. Se decide realizar una extubación programada a los 3 días luego de manejo con esteroides. La extubación es satisfactoria y la paciente no presenta secuelas en la voz.
CASO 2
Paciente de 44 años sexo femenino que ingresa ambulatoria al servicio de cirugía para tiroidectomía total más vaciamiento. Tenía antecedente de nódulo tiroideo izquierdo duro ijo por lo cual se decidió llevar a tiroidectomía total previa biopsia por congelación la cual reportó carcinoma papilar. Paciente sin otras patologías de importancia con buen estado funcional.
La inducción se realizó con infusión de propofol remifentanyl, 3 mg de midazolam, 80 mg de lidocaína, 30 mg de rocuronio, intubación en apnea sin complicaciones. Posteriormente se administraron 8 mg de dexametasona, 4 mg de ondansetrón y 60 mg de ketorolaco.
Al final de la cirugía el cirujano infiltra la herida quirúrgica con levobupivacaina al 0,375 %
]]> Se realizó extubación sin complicaciones luego de 1 hora 40 minutos de cirugía. 5 minutos después del ingreso a la unidad de cuidados postanestésicos la paciente presenta dificultad respiratoria y estridor laríngeo, se realiza laringoscopia y se evidencia aducción de pliegues vocales por lo cual se lleva nuevamente a cirugía para realizar traqueostomía por sospecha de lesión del nervio laríngeo recurrente, el procedimiento se realizo sin complicaciones. A las 4 horas se realiza na-solaringoscopia que muestra movilidad normal de los pliegues vocales, se ocluyó la cánula de traqueostomía por 3 horas sin presentar disnea por lo cual se retira. La paciente tenia leve enfisema subcutáneo en cuello sin hematoma, no se evidenció disfonía. La paciente fue dada de alta al día siguiente.DISCUSIÓN
Obstrucción respiratoria en el posoperatorio de tiroidectomía se puede presentar por edema laríngeo. La laringe, la úvula y las cuerdas vocales tienden a edematizarse con cierta facilidad y ocasionar dificultad al paso del aire. Una intubación difícil, una manipulación indebida de la tráquea y la traqueomalacia son las causas más comunes de esta complicación. (7) A ambas pacientes se les realizó laringoscopia donde se descartó edema de las cuerdas vocales, por lo tanto esta no fue la causa de su complicación respiratoria.
Otras causas de obstrucción respiratoria menos frecuentes son los hematomas y la parálisis bilateral de las cuerdas vocales por lesión de los nervios laríngeos recurrentes. (4,7) Esto tampoco se evidencio en las pacientes; no tenían hematoma en cuello y en algún momento inmediato a la extubación hablaron. Además su complicación (obstrucción de la vía aérea superior) se resolvió espontáneamente lo cual no es compatible con lesión bilateral permanente del nervio laríngeo recurrente.
La lesión del nervio laríngeo recurrente es la complicación más terrible tanto para el cirujano como para el paciente. Se presenta obstrucción respiratoria por parálisis de las cuerdas vocales precedidas por estridor. Esta complicación puede ser temporal (resuelve en 6 a 8 semanas) o permanente.
En 1938 Lahey, publicó un artículo sobre la disección rutinaria del nervio laríngeo recurrente en la cirugía de tiroides; se encontró una menor tasa de parálisis estadísticamente significativa en el grupo que identifica al nervio (7). Se ha encontrado que la ramificación del nervio laríngeo recurrente es factor de riesgo para parálisis transitoria de las cuerdas vocales luego de tiroidectomía (8). Los cirujanos de las pacientes manifestaron que identificaron el nervio laríngeo recurrente y que no se presentó lesión.
Una terapia útil en lesión unilateral permanente de las cuerdas vocales consiste en laringoplastia de inyección en la cual se aplica inyección percutánea bajo anestesia local en el musculo vocal usando una aguja 25G a través de la membrana cricotiroidea o directamente a través del cartílago tiroides, bajo observación con fibroscopio flexible trans nasal (9).
La lesión del nervio laríngeo superior es poco valorada, la lesión de su rama interna puede provocar problemas de aspiración, y la lesión de su rama externa laxitud en las cuerdas vocales lo cual puede perjudicar a cantantes y profesionales de la enseñanza. Su lesión se manifiesta con cambio en la voz, fatiga vocal, incapacidad para alcanzar notas altas (7).
Matthias Echternach en su artículo "Laryngeal Complications After Thyroidectomy Is It Always the Surgeon?" intentó diferenciar si la causa de la disfunción laríngea post tiroidectomía era debida a lesión del nervio laríngeo recurrente o si era causada por lesión de las cuerdas vocales con la intubación. Estudió 761 pacientes con examen laringoestroboscópico pre y post operatorio, encontrando en conjunto una tasa de complicaciones posoperatorias del 42 %. Complicaciones por injuria a las cuerdas vocales ocurrió en 31,3 % de los pacientes. Estos datos sugirieron que las complicaciones laríngeas luego de tiroidectomía son primariamente causadas por la injuria a las cuerdas vocales probablemente por la intubación y en menor magnitud por lesión del nervio laríngeo recurrente (10).
Las complicaciones a las que se refiere el autor son hematomas, granulomas, engrosamiento de la mucosa, edema, subluxación del cartílago aritenoideo, y parálisis recurrente del nervio las cuales no fueron la complicación de las pacientes presentadas.
]]> Luego de descartar las otras causas de obstrucción respiratoria post tiroidectomía se debería tener en cuenta el posible efecto del anestésico local sobre el nervio laríngeo recurrente en la infiltración profunda de la herida quirúrgica en la cirugía de tiroides.REFERENCES
1. Lincoln Santos Souza, Agrício Nubiato Crespo, Jovany Luís Alves de Medeiros. Laryngeal vocal and endoscopic alterations after thyroidectomy under local anesthesia and hypnosedation. Braz. J. Otorhinolaryngol. (Impr.) vol.75 no.4 São Paulo July/ Aug. 2009 [ Links ]
2. Sinagra DL, Montesinos M, Tacchi VA, Moreno JC, Falco JE, Mezzadri NA e cols. Voice Changes after thyroidectomy without recurrent laryngeal nerve injury. Journal of the American College of Surgeons. 2004; 199:556-60. [ Links ]
3. Delgado García A. Anatomía humana funcional y Clínica. Editorial univalle, 1996; p 378-379. [ Links ]
4. Claudio R. Cernea, Lenine G. Brandado, Fla'vio C. Hojaij. How to minimize complications in thyroid surgery? Auris Nasus Larynx 37 (2010) 1-5. [ Links ]
5. Alessandro Bacuzzi, Gianlorenzo Dionigi, Andrea Del Bosco, Giovanni Cantone, Tommaso Sansone, Erika Di Losa, Salvatore Cuffari. Anaesthesia for thyroid surgery: Perioperative management. International Journal of Surgery 6 (2008) S82-S85 [ Links ]
6. Marshall E. Smith, MD; Nelson Roy, PhD; Cathy Wilson, MS. Lidocaine Block of the Recurrent Laryngeal Nerve in Adductor Spasmodic Dysphonia: A Multidimensional Assessment. Laryngoscope 116: April 2006. [ Links ]
7. S. Sancho Fornos, J. Vaqué Urbaneja, J.L. Ponce Marco, R. Palasí Giménez y C. Herrera Vela. Complicaciones de la cirugía tiroidea. Cirugía española. Vol. 69, Marzo 2001, Número 3 (198-203). [ Links ]
8. J. J. Sancho, M. Pascual-Damieta, J. A. Pereira, M. J. Carrera, J. Fontan'e, A. Sitges-Serra. Risk factors for transient vocal cord palsy after thyroidectomy. British Journal of Surgery 2008; 95: 961-967 [ Links ]
9. Seung Won Lee, Jae Wook Kim, Chan Hee Chung, Ji Oh Mok, Sung Shine Shim, Yoon Woo Koh, and Eun Chang Choi. Utility of Injection Laryngoplasty in the Management of Post-Thyroidectomy Vocal Cord Paralysis. Thyroid Surgery. Volume 20, Number 5, 2010 [ Links ]
10. Matthias Echternach, Christoph Maurer, Thomas Mencke, Martin Schilling, Thomas Verse, Bernhard Richter. Laryngeal Complications After Thyroidectomy Is It Always the Surgeon? Arch surg/vol 144 (no. 2), Feb 2009. [ Links ]
Conflicto de intereses: ninguno declarado
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