http://dx.doi.org/10.5554/rca.v39i2.210
Editor invitado internacional
El papel de las revisiones sistemáticas en anestesiología basada en la evidencia
Haris S. Vasiliadis*, Arturo Martí-Carvajal**, Georgia Salanti***
* MD, PhD. Molecular Cell Biology and Regenerative Medicine, Sahlgrenska Academy, University of Gothenburg, Sweden. Correspondencia: Neokaisareia, PO Box 363, 45500, Ioannina, Greece. Correo electrónico:hvasil@cc.uoi.gr.
** MD, MSc. Universidad de Carabobo and Iberoamerican Cochrane Network, Valencia, Venezuela. Correo electrónico: arturo.marti.carvajal@gmail.com.
*** PhD. Department of Hygiene and Epidemiology, University of Ioannina School of Medicine, Ioannina, Greece. Correo electrónico: gsalanti@cc.uoi.gr.
Recibido: marzo 30 de 2011. Aceptado: abril 8 de 2011.
REVISIONES SISTEMÁTICAS: ÚTILES, MAS NO SIEMPRE CREÍBLES
]]> Los clínicos, quienes diseñan las políticas, y los consumidores de servicios de salud enfrentan a diario interrogantes acerca de la elección del tratamiento adecuado para una condición o enfermedad. Los anestesiólogos deben tomar decisiones ante diversas situaciones: desde elegir la intervención farmacológica más idónea para ayudar a la inducción de la anestesia en niños hasta decidir el tratamiento para sepsis severa. De acuerdo con el Diccionario de epidemiología, la medicina basada en evidencia (MBE) es el manejo de los pacientes prestando particular atención al balance entre beneficios, riesgo y costo de una prueba diagnóstica, de un programa de tamizaje o de un esquema de tratamiento. La MBE toma en consideración las circunstancias de cada paciente, incluyendo los riesgos basales, las comorbilidades, la cultura y las preferencias personales (1).Un recurso fundamental de la MBE es el proceso de revisión sistemática, y su componente cuantitativo, el metaanálisis. Las revisiones sistemáticas pueden resumir lo que se conoce acerca de la etiología o el manejo de una determinada condición de salud, y revelar áreas de incertidumbre que motiven investigaciones adicionales (2).
El cúmulo de información médica, en constante aumento, sugiere la necesidad de emprender periódicamente revisiones sistemáticas en todos los campos médicos, con el fin de respaldar la toma de decisiones basadas en evidencia. Los informes de experimentos individuales pueden estar sesgados o ser de calidad subóptima, y un componente importante de las revisiones sistemáticas es evaluar la información en forma crítica, antes de resumirla y divulgarla (3). Las revisiones sistemáticas que siguen un proceso metodológico riguroso ayudan a manejar, sintetizar e integrar grandes cantidades de evidencia de todas las fuentes pertinentes y disponibles (4).
Una revisión sistemática empieza por formular una pregunta de investigación clara, y avanza identificando las fuentes de información que vayan a ser utilizadas para responder dicha pregunta. Ello implica buscar y evaluar todas las piezas de evidencia disponibles, y concentrarse especialmente en aquellas disponibles en la literatura científica, y que pueden encontrarse en las bases de datos tales como PubMed (www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed) o Embase (www.embase.com), o en actas de conferencia, etc. El tipo de estudios que vayan a ser incluidos se refieren al tema de interés, y pueden abarcar estudios aleatorizados controlados (EAC), estudios de cohortes, estudios de casos controlados, series de casos, etc.
Por otra parte, las evidencias de los ensayos clínicos están sujetas a diversos grados de credibilidad. Una parte importante del proceso de revisión sistemática es la evaluación crítica del riesgo de sesgo en el conjunto de evidencia disponible. Existen diversas herramientas para este propósito; por ejemplo, la escala de puntuación de Jadad o la tabla de riesgo de sesgo para los EAC (5-8).
Generar inapropiadamente la secuencia de asignación, no proteger bien la asignación o el hecho de que los participantes o los evaluadores de los desenlaces no estén "ciegos" (cuando sea pertinente) bien podría comprometer seriamente la validez de un EAC. Otros componentes, tales como una selección subóptima del comparador en los estudios farmacológicos o el financiamiento por parte de la industria, se han señalado anteriormente como una posible fuente de sesgo (9-11).
El metaanálisis es el componente cuantitativo, opcional, de una revisión sistemática que se usa para resumir y combinar todos los datos disponibles en los estudios incluidos. Los metaanálisis utilizan metodología estadísticamente rigurosa para ofrecer estimados numéricos y evaluar la consistencia de los efectos de intervenciones o de factores pronósticos (12).
El proceso de revisión sistemática debe ir dirigido a minimizar el sesgo inducido por la consideración selectiva de los resultados de experimentos científicos; sin embargo, las revisiones sistemáticas y los metaanálisis, al igual que todo experimento científico, están de por sí sujetos a muchos sesgos potenciales.
El reporte selectivo de resultados de los estudios (tal como la presentación de los desenlaces que parecen estar estadísticamente asociados con la intervención o con la exposición) y los sesgos de las publicaciones (en forma de exageraciones en los estudios, con resultados estimulantes o estadísticamente significativos en la literatura científica) atentan contra la credibilidad del resultado de una revisión sistemática (13-16). En diversos documentos se han propuesto estrategias previamente definidas, diseñadas para minimizar el sesgo en la recopilación, la evaluación y la interpretación de estudios pertinentes sobre cualquier tema en particular (17).
Para protegerse contra este sesgo las revisiones sistemáticas deben tener registrado un protocolo, en el cual se describa la metodología que se pretende utilizar (18). Hay tres componentes medulares que ameritan especial atención. Primero, se requiere una estrategia de búsqueda meticulosa para garantizar la disponibilidad de un conjunto de evidencia no sesgada. Segundo, la selección de los estudios por ser incluidos debe hacerse de acuerdo con los criterios de inclusión previamente definidos. Finalmente, la extracción de los datos de los estudios escogidos debe hacerse en forma imparcial e, idealmente, por parte de dos revisores independientes. En general, el protocolo y la revisión deben hacerse con el máximo de transparencia y proporcionando suficiente información, con el fin de garantizar su reproducibilidad (18).
]]> LA COLABORACIÓN COCHRANE Y EL GRUPO DE REVISIÓN COCHRANE EN ANESTESIAArchibald ('Archie') L. Cochrane, médico británico, hizo en 1979 su famosa declaración que inspiró la creación de la Colaboración Cochrane: "Es sin duda una crítica importante a nuestra profesión el hecho de no haber organizado un resumen crítico, por especialidad o subespecialidad, adaptado periódicamente, de todos los estudios aleatorizados controlados pertinentes". La Colaboración Cochrane es una organización internacional que se ha propuesto ayudar a los individuos e instituciones a tomar decisiones, lo más acertada posible, con la salud. Sus principales vehículos y productos son la preparación, el mantenimiento y la promoción y actualización de revisiones sistemáticas para intervenciones y pruebas diagnósticas, utilizando, fundamentalmente, ECA. Se trata de una organización sin fines de lucro, establecida como compañía, de responsabilidad limitada y registrada en el Reino Unido (número 1045921). El trabajo de la Colaboración Cochrane se basa en diez principios clave, reportados en www.cochrane.org, y reproducidos en la tabla 1.
La Colaboración Cochrane está compuesta por varias entidades encargadas de tareas de edición y organizativas. Las entidades principales son los Grupos de Revisión Cochrane (que generan y publican las Revisiones Cochrane), los Grupos de Métodos (que abordan los temas metodológicos relativos al proceso de revisión sistemática) y los Centros Cochrane (que apoyan a los revisores de Cochrane en el país) (consultar: http://www.cochrane.org/policy-manual/11-description-cochrane-collaboration).
El trabajo principal de la Colaboración Cochrane lo llevan a cabo más de 50 Grupos de Revisión Cochrane (CRG), dentro de los cuales se preparan y mantienen las Revisiones Cochrane. Los miembros de estos grupos -investigadores, profesionales de la salud y personas que utilizan los servicios de salud (consumidores), entre otros- se han unido porque comparten un interés en generar evidencia confiable y oportuna, relevante para la prevención o el tratamiento de una condición en particular (consultar: http://www.cochrane.org/policy-manual/11-description-cochrane-collaboration).
El Cochrane Anesthesia Review Group (CARG [Grupo de Revisión Cochrane en Anestesia]) realiza y publica revisiones sistemáticas en las áreas de anestesia, cuidados intensivos, tratamiento del dolor agudo, medicina prehospitalaria, reanimación y medicina de urgencias (19). Este grupo se creó en febrero de 2000, y desde entonces ha publicado 172 documentos, incluyendo revisiones completas, protocolos y títulos registrados (http://carg.cochrane.org/our-reviews). El factor de impacto para CARG de las revisiones Cochrane es 4.526 (2009). Las revisiones cubren una amplia gama de temas en el área, incluyendo anestesia ambulatoria, anestesia y enfermedades médicas, fármacos en anestesia y medicina en cuidados intensivos, medicina de atención perioperatoria, postanestesia y unidad de cuidados intensivos, reanimación y anestesia regional. La primera revisión publicada, por el CARG, fue sobre premedicación para la ansiedad en cirugía de adultos en el día (20), y la revisión del CARG que ha tenido el mayor número de lectores ha sido una sobre fármacos para prevenir las náuseas y el vómito postoperatorio (21).
ESTRUCTURA DE UNA REVISIÓN COCHRANE
Una revisión Cochrane tiene una estructura específica, diseñada para facilitar una evaluación más sistemática de todos los temas importantes. La tabla 2 muestra los componentes básicos de una revisión sistemática Cochrane, de acuerdo con el Manual de Cochrane (8). Siguiendo esta estructura, por ejemplo, en la sección de métodos se especifican los criterios de inclusión (para estudios, participantes e intervenciones), junto con la estrategia para identificar estudios, y una descripción detallada de cómo se realizarán la recopilación y el análisis de los datos (extracción y manejo de los datos, evaluación de la metodología y síntesis de los datos).
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La sección sobre resultados incluye la descripción de los estudios incluidos, la evaluación del riesgo de sesgo y los efectos de las intervenciones, seguidos por una síntesis y un análisis estadístico (metaanálisis), si corresponde. Es obligatorio presentar también las tablas con características de incluido-excluido, esperando clasificación y estudios en curso. Para mayores detalles sobre la estructura y las instrucciones para una Revisión Sistemática Cochrane, se puede consultar el Manual Cochrane (8) o visitar: http://www.cochrane.org/cochrane-reviews.
PRESENTACIÓN Y EVALUACIÓN DE UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA
Las revisiones sistemáticas tienen sus inconvenientes, asociados con la credibilidad de los estudios incluidos o con el proceso mismo de revisión sistemática. La presentación de una revisión sistemática debe seguir las sugerencias estipuladas en el documento de consenso PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) (22). Se trata de una lista de control de 27 puntos para facilitar y fomentar el desarrollo y la presentación de resultados en forma transparente.
Como el objetivo fundamental de una revisión sistemática es ayudar a las personas a que tomen decisiones informadas, el hecho de no considerar la calidad de la evidencia puede resultar en una orientación inadecuada. El grupo de trabajo GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) ha logrado un avance importante en este campo (www.gradeworkinggroup.org). La evidencia suministrada a partir de una revisión sistemática puede "elevarse de nivel" o "bajarse de nivel" dependiendo de la imprecisión de los estimados numéricos, de la heterogeneidad de los hallazgos específicos del estudio, del carácter indirecto de la evidencia, del riesgo de sesgo en los estudios incluidos y del impacto potencial de reportes selectivos y sesgos en la publicación (23). Todo esto conduce a deducir que una evaluación sistemática y a gran escala de la calidad de la evidencia suministrada por las revisiones sistemáticas en el área de la anestesiología será de gran interés.
REFERENCIAS
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Conflicto de intereses: Ninguno declarado.
Financiación: Ninguna.