http://dx.doi.org/10.5554/rca.v39i2.98
Artículo de Reflexión
El punto ciego de la anestesia obstétrica: monitoría fetal intraquirúrgica
Andrés Felipe Corrales*, Ricardo Augusto Sandoval**, José Ricardo Navarro***
* Médico, estudiante posgrado de Anestesiología, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia. Correspondencia: Carrera 32A No. 25B-75, Ap 802 T1 Bogotá, Colombia. Correo electrónico: anfecori@hotmail.com
** Interno especial de Anestesiología, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia. Correo electrónico: ricardo870608@hotmail.com
*** Médico, profesor asociado Departamento de Cirugía, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia. Correo electrónico: jrnavarrov@unal.edu.co
Recibido: septiembre 10 de 2010. Enviado para modificaciones: diciembre 12 de 2010. Aceptado: abril 1 de 2011.
RESUMEN
Introducción. La monitoría fetal en pacientes obstétricas que son intervenidas de operación cesárea tiene un gran vacío, que corresponde al periodo transoperatorio. Pese al desarrollo vertiginoso de la tecnología en todos los ámbitos de la medicina, no ha sido posible establecer un método práctico para evaluar el bienestar fetal durante la cesárea.
Objetivo. Se propone encontrar y diseñar un método no invasivo y práctico que se pueda aplicar en un sitio distante al campo quirúrgico abdominal y que registre la frecuencia fetal continua como medida indirecta del bienestar fetal. Esta labor no solo atañe al anestesiólogo, sino, también, al obstetra y al pediatra.
]]> Metodología. Artículo de reflexión que surge luego de una pregunta realizada por estudiantes de anestesiología en el quirófano (pregrado y posgrado), sobre un método práctico de monitoría fetal no invasiva intraoperatoria. Se realizó busqueda en bases de datos de Medline, Ovid y Science Direct.Resultados. Actualmente, no hay un método de monitoría fetal apropiado (óptimo y práctico) para este periodo en el quirófano; es imperioso encontrar una salida por medio de la tecnología, que permita evaluar el bienestar fetal en el transoperatorio de la cesárea, en primera instancia, porque el tiempo quirúrgico tiene muchos factores que lo pueden prolongar y ser un determinante en la falta de control de un evento hipóxico o isquémico en el feto; también, porque la seguridad en anestesia obstétrica y fetal debe ser exigente y crítica.
Palabras clave: Monitoreo fetal, cesárea, periodo intraoperatorio (Fuente: DeCS, BIREME).
El sistema convencional de monitoría en el transoperatorio (cesárea) utilizado actualmente incluye los parámetros hemodinámicos básicos (presión arterial no invasiva), pulsioximetría y trazado electrocardiográfico, para vigilar la respuesta de la paciente ante el estrés quirúrgico; sin embargo, esta monitoría no permite evaluar el estado fetal durante la cirugía. Actualmente, en instituciones de mayor tecnología se dispone de métodos invasivos que no son prácticos ni fáciles y no están exentos de riesgos, ya que se requiere introducir un catéter dentro del útero para evaluar la presión y la actividad uterina, y un electrodo profundo intracervical para monitorizar la actividad cardiaca fetal (1-3). Este último se ha logrado realizar con un electrodo aplicado dentro de la vagina de la madre y ubicado en el cuero cabelludo del feto, el cual se fija posteriormente, por medio de una placa, al muslo de la madre; la señal detectada es amplificada en un monitor que contiene un cardiotacómetro para registrar la frecuencia cardiaca fetal (FCF) (1). Todo agente anestésico termina ejerciendo su efecto en el feto de manera similar a la farmacodinamia que ocurre en la madre, lo cual produce hipnosis, sedación y analgesia, al igual que alteración en el gasto cardiaco fetal (4), variable no medible durante el periodo transoperatorio; por lo tanto, no susceptible de optimización y control. El circuito útero-placentario es de baja resistencia, alto flujo y ausencia de autorregulación, que depende exclusivamente del flujo materno para conservar alrededor de 700 ml/min que necesita el feto al final de la gestación (5). Mediante “extrapolaciones” se ha determinado que este flujo mantiene las condiciones de contenido de O2, CO2 y pH que el feto necesita; de acuerdo con la técnica anestésica o patología de base, pueden cambiar estos parámetros, lo cual lleva a disminución de la perfusión placentaria o compromiso de la oxigenación y bienestar fetal secundario a un trastorno del estado ácido base de la madre (6,7).
La anestesia, la histerotomía, la manipulación fetal y el estrés quirúrgico pueden influir dramáticamente sobre la circulación fetoplacentaria o útero-placentaria por diferentes mecanismos: hipotensión fetal, actividad uterina aumentada, hiperventilación materna, alteración en el gasto cardiaco fetal, alteración del flujo sanguíneo umbilical, compresión del cordón umbilical, de la vena cava inferior o del mediastino, etc. (8).
Los métodos de monitoría fetal intraoperatorio son invasivos y poco prácticos, e incluyen: el monitoreo electrónico de la FCF, la pulsioximetría fetal, la ecocardiografía y las determinaciones de gases sanguíneos de cuero cabelludo o piel fetal. El monitoreo electrónico fetal intraoperatorio continuo (9) se realiza rutinariamente para vigilar el estado fetal durante el trabajo de parto, y es un recurso que ha demostrado utilidad en detectar variaciones del bienestar fetal (10); sin embargo, en la actualidad no permite detectar asfixia fetal intraparto y, por lo tanto, se pierde una oportunidad de intervenir precozmente en la evolución del bienestar fetal (11).
Entre las limitaciones del monitoreo electrónico de la FCF están las siguientes: las interpretaciones son observador-dependiente; se requiere la presencia continua de un profesional que evalúe los trazados de la FCF; existen riesgos inherentes al procedimiento y hay contraindicaciones; desde su implementación, los registros de la FCF pasan a ser un documento legal; además, se considera un recurso con un valor predictivo positivo pobre, puesto que no hay una concordancia entre una FCF anormal y unos resultados anormales; de ahí que el Colegio Americano de Ginecólogos- Obstetras (ACOG) recomiende la interpretación anormal del trazado de la FCF como “estado fetal insatisfactorio”, en lugar de “sufrimiento fetal agudo” o “asfixia al nacer” (12,13).
Entre las contraindicaciones relativas para realizar el monitoreo intraoperatorio de la FCF se encuentran: la presencia de membranas íntegras y presentación fetal distinta a la cefálica; infección como corioamnionitis, VIH, herpes simple; además, se requiere que haya una dilatación cervical que permita el paso del electrodo hasta el cuero cabelludo del feto (14).
En los países desarrollados, esta monitoría se ha venido realizando desde hace cerca de 40 años y con mínimo reporte de complicaciones (convulsiones neonatales o muertes fetales intrauterinas); sin embargo, el hallazgo más importante es que ha sido definitiva en aumentar la tasa de cesáreas (15,16).
Pese a los esfuerzos realizados para la medición de los cambios fisiológicos fetales, sea por métodos invasivos o no invasivos durante el transoperatorio, en la actualidad no hay un método sencillo, fácil de manejar, seguro y aplicable en todos los casos; como si existiera un punto ciego en la monitoría fetal intraquirúrgica. La tendencia en el desarrollo de equipos de monitoría, en la actualidad, está encaminada hacia optimizar los métodos automatizados y no invasivos, por múltiples razones: rapidez, confiabilidad, seguridad, conservación de la integridad anatómica y funcional y menores costos.
]]> Las dificultades son de diversa índole, incluso porque no hay un punto de referencia estático hacia donde se pueda dirigir el monitor, ya que el feto flota en la cavidad uterina, y su acceso más amplio está interferido por el mismo procedimiento quirúrgico de la cesárea; sin embargo, se precisa que la tecnología lo desarrolle, especialmente en lo relacionado con dispositivos que capturen señales vibroacústicas o transductores potentes que permitan registrar la frecuencia cardiaca fetal continua desde algún sitio alejado del campo quirúrgico, como el esófago o la región lumbar de la madre, y permita monitorizar la frecuencia cardiaca y la actividad uterina.Los autores proponen que este invento debe partir de la iniciativa del anestesiólogo, pues el obstetra está preocupado por operar a la paciente, y el pediatra, aunque conoce la historia clínica de la madre y la evolución prequirúrgica del feto, solo está dispuesto a actuar una vez le entreguen al neonato.
Estudios realizados en la Universidad de Queen han comparado la efectividad de utilizar la monitoría de la FCF, los gases sanguíneos y la valoración del estado ácido base para detectar hipoxia temprana en el parto vaginal, con resultados aceptables (17); sin embargo, estos métodos no se pueden extrapolar a la práctica quirúrgica, por los inconvenientes anotados antes (posición de los catéteres y electrodos del monitor); además, la toma de muestras para gases sanguíneos en el feto es un procedimiento invasivo que requiere, entre otras condiciones, que haya ruptura de membranas y una adecuada dilatación cervical, que el feto no tenga trastornos en su coagulación, que no haya una infección latente o activa en la madre o en el amnios, y que, además, exista factibilidad para la toma de varias muestras de sangre de cuero cabelludo, con la posibilidad de producirle trauma al feto (18).
Aproximadamente el 40 % del gasto cardiaco fetal se destina a la perfusión de la zona de intercambio placentario. La perfusión, oxigenación, ventilación, estado ácido-básico y análisis metabólico de un individuo pueden interpretarse por medio de los gases arteriovenosos, siempre y cuando las muestras sean tomadas de manera correcta, de la arteria radial y de la mezcla venosa cerebral y corporal (19,20); así mismo, la placenta podría ser otro de los objetivos para una monitoría fidedigna del estado fetal, por medio de la toma de muestras sanguíneas para análisis gasimétrico de los vasos uterinos y venosos del recién nacido (RN) (tabla 1) (21); sin embargo, la aproximación clínica para la toma de estos exámenes no es práctica y conlleva riesgos (22).
Las pacientes obstétricas pueden ser llevadas a cirugías abdominales por causas distintas a su embarazo, incluso cirugía fetal in-útero, laparoscópica o con acceso abierto a útero, las cuales son complejas y en las que difícilmente se puede realizar evaluación periódica con Doppler de cordón umbilical (23-25).
En conclusión, hay un gran vacío en la monitoría fetal durante el periodo del transoperatorio, que atañe directamente a las tres especialidades. El llamado es a desarrollar métodos de monitoría fetal, de preferencia no invasivos, si se tienen en cuenta las consideraciones anteriores y el beneficio en la preservación fisiológica de las variables hemodinámicas y metabólicas de estos pequeños pacientes que requieren un control directo de su estado clínico durante el transoperatorio.
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Conflicto de intereses: Ninguno declarado. ]]>
Financiación: Parcialmente Universidad Nacional de Colombia. ]]>