http://dx.doi.org/10.5554/rca.v39i2.91
Reporte de Caso
Eficacia de la naltrexona en el tratamiento de prurito severo
Juan Pablo Aristizábal Linares*, Lester Andrade Almario**
* Médico anestesiólogo, Clínica Saludcoop Armenia, Colombia. Correspondencia: Carrera 23 norte No.15-21. Armenia, Colombia. Correo electrónico: juanpablo.aristizabal@gmail.com.
** Médico anestesiólogo, Clínica Saludcoop Armenia, Colombia. Correo electrónico: andradelester28@gmail.com.
Recibido: agosto 24 de 2010. Enviado para modificaciones: septiembre 12 de 2010. Aceptado: enero 13 de 2011.
RESUMEN
Introducción. El prurito es una complicación frecuente de las patologías hepáticas, que puede llegar a ser de difícil manejo. El incremento en el tono opioide cerebral se ha postulado como mecanismo fisiopatológico causal del prurito. Es así como el antagonismo opioide causa mejoría y resolución sintomática en estos pacientes.
]]> Objetivo. Describir el manejo de prurito severo con antagonismo opioide en una paciente refractaria a manejo médico convencional, y hacer una revisión de la literatura.Metodología y resultados. Este es el caso de una paciente de 50 años de edad, con antecedente de hepatitis autoinmune, quien se presenta con historia de cinco años de prurito severo secundario a colestasis, manejada con antihistamínicos, esteroides, ácido ursodeoxicólico y colestiramina sin mejoría. Se decide manejo con antagonismo opioide; se inicia con naloxona infusión por 24 horas, con dosis ascendentes desde 0,002 mcg/ kg/min, hasta 0,2 mcg/kg/min, y posteriormente naltrexona, hasta dosis de 50 mg día. Se evalúo la respuesta terapéutica por medio de escala visual análoga (EVA). Desde el inicio de la infusión se obtiene disminución en la EVA hasta valores de 0/10 durante las primeras 24 horas, con mejoría clínica y sintomática.
Conclusiones. En el enfoque de la paciente con prurito refractario debe considerarse el uso de antagonismo opioide como alternativa terapéutica.
Palabras clave: Prurito, analgésicos opioides; naloxona, naltrexona. (Fuente: DeCS, BIREME).
INTRODUCCIÓN
Se trata de una paciente de 50 años de edad con historia de cinco años de evolución de hepatitis autoinmune y colestasis secundaria, manejada por gastroenterología y dermatología; que, asociado con su enfermedad actual, ha presentado prurito severo manejado con antihistamínicos, esteroides, colestiramina y ácido ursodeoxicólico durante este tiempo, sin mejoría. Se decide en conjunto como terapia de rescate para el manejo de su prurito el uso de antagonistas opioides, por lo cual se decide hospitalizar e iniciar manejo con naloxona y, posteriormente, naltrexona.
No presenta antecedentes de importancia.
Los paraclínicos previos al inicio de su tratamiento reportaron hemoglobina 10,5 gr/dl, hematocrito 33 %, leucocitos 6.300/mm3, plaquetas 340.000/mm3. Bilirrubina total 1,33 mg/dl, bilirrubina indirecta 0,44 mg/dl, bilirrubina directa 0,89 mg/dl. TGO 106 u/lt (5-34 u/lt), TGP 149u/ lt (0-55 u/lt). Creatinina sérica 0,73 mg/dl.
Es hospitalizada y el primer día se inicia una infusión de naloxona en dosis ascendentes desde 0,002 mcg/kg/min hasta 0,2 mcg/kg/min, aumentándola progresivamente cada hora, durante un lapso de 24 horas, al cabo de las cuales se suspende la infusión y se inicia tratamiento oral. El segundo día se inicia naltrexona en dosis de 25 mg cada 12 horas, y el tercer día se aumenta a dosis de 50 mg al día para, posteriormente, continuar manejo ambulatorio durante cuatro semanas. Durante el tratamiento se monitorizó con presión arterial no invasiva, visoscopio y oximetría de pulso, sin presentar cambios significativos en los signos vitales durante el tratamiento.
Desde el inicio del manejo intravenoso se evalúo escala visual análoga de prurito cada 6 horas, hasta completar las 24 horas de infusión, donde 0 = no prurito y 10 = prurito severo; se inició con EVA 10/10; a las 6 horas, 5/10; a las 12 horas, 4/10; a las 18 horas, 0/10, y a las 24 horas, 0/10. Luego cada día, hasta su salida de la clínica, permaneció con EVA 0/10. Se documentaron efectos adversos el segundo día, como dolor abdominal y malestar general, los cuales fueron transitorios y cedieron sin necesidad de alterar el tratamiento.
]]> Durante su evolución ambulatoria, la paciente presenta nuevamente síntomas de náuseas, malestar general y ansiedad, y al séptimo día decide disminuir el tratamiento a 25 mg de naltrexona al día. Ante la persistencia de esta sintomatología, la paciente abandona definitivamente el tratamiento en el noveno día. Los síntomas de prurito reaparecen y la EVA aumenta progresivamente hasta valores de 10/10.Se expone el caso de una paciente con prurito severo, manejada durante un periodo de cinco años con múltiples medidas farmacológicas, sin mejoría. Se propone manejo con antagonismo opioide en dosis ascendentes y, posteriormente, por cuatro semanas. Durante este tratamiento, la paciente presenta mejoría clínica total, hasta llegar a tener valores de EVA de 0/10. Durante la primera semana de tratamiento, la paciente, voluntaria y unilateralmente, decide suspender el tratamiento por efectos adversos. La sintomatología vuelve y la EVA de prurito llega a valores de 10/10.
DISCUSIÓN
El prurito es una complicación frecuente de los trastornos hepáticos asociados o no con colestasis; afecta frecuentemente las palmas de las manos y las plantas de los pies. Puede llegar a limitar las actividades cotidianas normales y causar deprivación de sueño, hasta el punto de culminar en ideas suicidas (1). El examen microscópico de la piel frecuentemente es normal o en algunos casos puede revelar cambios crónicos secundarios a la “rasquiña” intensa, como excoriaciones o prurigo nodulares. Las terapias tradicionales en general para el prurito son empíricas, basadas fundamentalmente en el manejo sintomático, sin un entendimiento de sus mecanismos fisiopatológicos, lo cual lleva a resultados parcialmente eficaces (2).
Durante la última década, el incremento en el tono opioide cerebral ha sido postulado como parte del componente fisiopatológico en el prurito secundario a trastornos hepáticos asociados o no con colestasis. Esta hipótesis ha sido demostrada por tres razones fundamentales: 1. efecto pruritogénico secundario a incremento en el tono opioide; 2. incremento en el agonismo opioide cerebral como causa de prurito en pacientes con trastornos hepáticos, y 3. disminución de prurito con antagonismo opioide (2,3).
Debido al incremento en el tono opioide cerebral como mecanismo causal del prurito, el antagonismo opioide debe disminuir los síntomas secundarios. El primer reporte de antagonismo opioide para manejo de prurito secundario a colestasis fue publicado en 1979. Inyecciones subcutáneas de naloxona fueron seguidas de disminución en el prurito severo en pacientes con cirrosis biliar primaria (4). Estudios subsecuentes doble ciegos, aleatorizados con naloxona intravenosa, modularon los síntomas secundarios a prurito en pacientes con cirrosis hepática.
Posteriormente, Thornton y Losowsky, en 1988, introdujeron el uso de antagonismo opioide oral con nalmefene para tratamientos hasta de seis meses de duración, con remisión sintomática del prurito en ocho de nueve pacientes tratados. En este estudio se reportó la presencia de reacciones adversas posterior a la administración de 5 mg de nalmefene, consistentes en anorexia, náuseas, dolor abdominal, insomnio, hipertensión arterial y alucinaciones. Estas reacciones fueron transitorias y usualmente desaparecieron en 24-48 horas, a pesar de la continuación del medicamento. Las características de estos efectos secundarios asemejan la presencia de un “síndrome de abstinencia” secundario a la supresión opioide, lo cual sugiere fuertemente la asociación de un incremento en el tono opioide endógeno cerebral en los pacientes con trastornos hepáticos y colestasis asociada (5).
Fue el mismo Thornton quien describió tres métodos para disminuir la presencia de estas reacciones semejantes a “síndrome de abstinencia”, al iniciar antagonismo opioide. La primera forma es administrar clonidina concomitantemente con nalmefene. La clonidina disminuye la presencia de estos síntomas en pacientes con adicciones a medicamentos. La dosis inicial de clonidina fue de 100 mcg, tres veces al día, por tres días seguidos de descontinuación paulatina hasta completar siete días. La coadministración de clonidina aparentemente disminuye la severidad de estas reacciones, pero no previene su aparición (5).
La segunda forma es iniciar el antagonista opioide oral en dosis bajas y aumentar lentamente hasta obtener la dosis terapéutica deseada. Esta forma de iniciar el tratamiento disminuye la intensidad y la incidencia del “síndrome de abstinencia”. Se recomienda iniciar dosis crecientes de naltrexona, desde 12,5 mg hasta 50 mg al día. La literatura reporta efectos adversos de hasta 46 % cuando se inician dosis altas de naltrexona 50 mg al día, los cuales pueden ir desde leves a moderados y resuelven espontáneamente durante las primeras 24-48 horas de iniciada la terapia oral (6,7).
La tercera forma es iniciar el tratamiento combinado con naloxona intravenosa a dosis bajas, desde 0,002 mcg/kg/min hasta 0,2 mcg/kg/min, durante un periodo de 24 horas, y luego iniciar la naltrexona en dosis 12,5 mg, dos veces al día, y aumentar hasta 50 mg al día. Cuando se utiliza este método, la infusión de naloxona puede doblarse si no hay aparición de síntomas, de lo contrario se detiene la infusión hasta la remisión de la sintomatología. Con este método se puede disminuir la estancia hospitalaria e iniciar la naltrexona lo más pronto posible.
]]> En un estudio aleatorizado, doble ciego, Bergasa y colaboradores, en 1995, compararon dos grupos en los cuales se administraron, en un periodo de 24 horas, naloxona en dosis de 0,2 mcg/kg/min y placebo; se evalúo la respuesta al prurito por medio de escala visual análoga cada cuatro horas y la actividad de “rasquiña”, por medio de un transductor sensible a la vibración conectado a los dedos de los miembros superiores; los resultados demostraron una disminución significativa en el prurito durante la infusión y la actividad de “rasquiña”, lo cual soporta la hipótesis del aumento en el tono opioide cerebral en pacientes con trastornos hepáticos y sustenta el uso de antagonismo opioide (naloxona) en infusión como medida terapéutica (2,8).El uso de antagonismo opioide también ha sido utilizado en pacientes quemados con prurito crónico refractario a manejo con antihistamínicos y anticonvulsivos, como gabapentin. El uso de naltrexona en dosis iniciales de 25 mg al día hasta 50 mg al día causó disminución en el prurito, en un 44 % en pacientes con quemaduras del 40 % de la superficie corporal total; este antagonismo se consideró como una herramienta terapéutica útil posterior al tratamiento convencional (9).
En conclusión, la literatura respalda la hipótesis de que el incremento en el tono opioide cerebral es uno de los mecanismos fisiopatológicos del prurito en los trastornos hepáticos y la colestasis, lo cual lleva al óptimo tratamiento con antagonistas opioides. En estudios controlados, el antagonismo opioide, ya sea tratamiento intravenoso con naloxona o tratamiento oral con naltrexona o nalmefene, ha demostrado reducción en los síntomas de “rasquiña” secundarios al prurito colestásico.
Este tratamiento ha tomado gran importancia, ya que la decisión de trasplante hepático -el cual se ha convertido en alternativa para pacientes con prurito intratable refractario a manejo convencional- está contraindicado hasta obtener un test de tratamiento con terapia antagonista opioide (10). Sin embargo, este tratamiento puede desencadenar respuestas similares a un “síndrome de abstinencia”, posibles de evitar al iniciar tratamientos con dosis bajas ascendentes o con tratamiento intravenoso con naloxona. Dicha infusión debe aumentarse gradualmente, hasta obtener dosis con efecto antagónico opioide, para así iniciar tratamiento oral hasta obtener efectos terapéuticos (2).
Se presenta el caso de una paciente con prurito intratable de cinco años de evolución, en quien se decidió manejar con el tercer método propuesto por Thornton, una combinación entre naloxona y naltrexona. De esta forma, se logró demostrar una reducción absoluta en la sintomatología de prurito en las primeras 24 horas, y soportar así la hipótesis del incremento en el tono opioide cerebral en pacientes con trastornos hepáticos.
REFERENCIAS
1. Jones EA, Bergasa NV. The pruritus of cholestasis. J. Hepatol. 1999;29:1003-6. [ Links ]
2. Jones EA, Neuberger J. Bergasa NV. Opiate antagonist therapy for the pruritus of cholestasis: The Avoidance of opioide withdrawal-like reactions. Q J Med. 2002;95:547-52. [ Links ]
]]>3. Jones EA, Bergasa NV. The pruritus of cholestasis: potencial pathogenic and therapeutic implications of opioids. Gastroenterol. 1995;108:1582-8. [ Links ]
4. Bernstein JE, Swift R. Relief of intractable pruritus with naloxone. Arch Dermatol. 1979;115:1366-7. [ Links ]
5. Thornton JR, Losowsky MS. Opioid peptides and primary biliary cirrosis. Br Med J. 1988;297:1501-4. [ Links ]
6. Terg R, Coronel E, Sorda J. Oral naltrexone treatment for cholestatic pruritus: A randomized, double blind, crossover study. Hepatology. 2000;32:167. [ Links ]
7. Fariborz MG, Amir T, Hossein F et al . Effect of oral naltrexone on pruritus in cholestatic patients. World J Gastroenterol. 2006;12:1125-8. [ Links ]
]]>8. Bergasa NV, Alling DW, Talbot TL et al . Effects of naloxone infusions in patients with the pruritus of cholestasis: A double-blind, randomized, controlled trial. Ann Intern Med. 1995;123:161-7. [ Links ]
9. Jung SI, Cheong HS, Kiun J, et al . Efficacy of naltrexone in the treatment of chronic refractory itching in burn patients: preliminary report of an open trial. J Burn Care Resp. 2009;30:257-60. [ Links ]
10. Neuberger J, Jones EA. Liver transplantation for intractable pruritus is contraindicated before an adecuate trial of opiate antagonist therapy. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2001;13:1393-94. [ Links ]
Conflicto de intereses: Ninguno declarado.
Financiación: Ninguna.