http://dx.doi.org/10.5554/rca.v39i3.185
Investigación Científica y Tecnológica
Validación de la utilidad clínica del catéter articulado orotraqueal en salas de cirugía y cuidado intensivo
Efraín Riveros Pérez MD MSc.*
* Director del Departamento de Ciencias Clínicas de la Universidad de Boyacá. Coordinador de la Unidad de Cuidado Intensivo, Clínica de los Andes. Correspondencia: Diagonal 41 No. 17A-21, Tunja, Colombia. Correo electrónico: efrriveros@uniboyaca.edu.co
Recibido: febrero 17 de 2011. Enviado para modificaciones: abril 5 de 2011. Aceptado: mayo 18 de 2011.
RESUMEN
]]> Objetivo. Evaluar la utilidad clínica del catéter orotraqueal articulado (COA).Escenario clínico. Salas de cirugía de la Clínica San Pedro Claver de Bogotá, entre febrero y agosto de 2007, salas de cirugía del Hospital Universitario Mayor de Bogotá, entre septiembre de 2007 y julio de 2008, y Unidad de Cuidado Intensivo de la Clínica Especializada de los Andes en Tunja, entre septiembre de 2008 y abril de 2010.
Materiales y métodos. Después de diseñar un estudio transversal descriptivo, se recogieron datos de 71 pacientes. Anestesiólogos y residentes de anestesiología diligenciaron 22 (30 %) y 49 (70 %) formatos respectivamente, cuando se empleó el catéter articulado orotraqueal. El cateter articulado orotraqueal hacia parte del algoritmo de via aerea dificil en ambas instituciones. Se hizo análisis del comportamiento clínico del catéter articulado orotraqueal.
Resultados. El catéter articulado orotraqueal fue insertado de manera exitosa en la tráquea en el primer intento hecho por el primer médico en 70 de 71 pacientes (98,6 %). Solamente en un caso (1,4 %) no fue posible avanzar el catéter, y en otro (1,4 %) se pudo avanzar, pero no se pudo deslizar el tubo traqueal en el primer intento.
La tasa de éxito del primer médico se vio fuertemente influenciada por el grado de dificultad en la laringoscopia directa. En el primer intento del segundo médico, los dos pacientes fueron intubados exitosamente.
En 4 pacientes (5,6 %), se detectó trauma de la vía aérea evidenciado por salida de secreciones sanguinolentas a la aspiración del tubo traqueal.
Conclusiones. El catéter articulado orotraqueal es altamente efectivo para realizar la intubación traqueal, pero, potencialmente, puede ser causante de trauma menor de la vía aérea.
Palabras clave: Laringoscopía, Intubación Intratraqueal, Catéteres, Tráquea. (Fuentes: DeCS, BIREME).
INTRODUCCIÓN
La probabilidad de aparición de un caso de vía aérea difícil imprevista sigue siendo un motivo de preocupación y un reto para el médico que trabaja en áreas críticas como urgencias, salas de cirugía y unidades de cuidado intensivo (UCI). La literatura reporta una incidencia de 3 % de vía aérea difícil y 0,05 % - 0,3 % de vía aérea imposible en casos que se presentan de manera imprevista (1). La situación se complica aún más en circunstancias en las cuales no hay suficiente tiempo ni condiciones para evaluar en profundidad la vía aérea, lo cual es particularmente posible en casos de urgencia y en cuidado intensivo.
]]> En un estudio sistemático de complicaciones asociadas con la vía aérea en UCI, Schwartz (2) reportó complicaciones mayores en un grupo significativo de pacientes. Entre los problemas que encontró se cuentan intubaciones difíciles (8 %), intubaciones esofágicas (8 %) y broncoaspiración (4 %), con mortalidad asociada del 3 %. Ante este escenario, y con la preocupación constante de las autoridades de salud a nivel nacional e internacional acerca de la “seguridad” de paciente (3,4), se hace necesario el desarrollo en profundidad de alternativas para el manejo de la vía aérea en casos de enfermedad crítica y acceso de emergencia a la tráquea. En este contexto, Riveros y su equipo de trabajo (5) desarrollaron un dispositivo nuevo denominado catéter orotraqueal articulado (COA), el cual ha recibido especial atención en Colombia, donde fue merecedor del premio “Videos en Anestesia”, de la Organización Sanitas, en el año 2007.El COA es un dispositivo que consta de dos piezas huecas de cloruro de polivinilo de 14 fr de diámetro y 25 cm de longitud cada una, y que están articuladas entre sí mediante una pieza distal que aloja una guía metálica removible, lo cual permite una fácil introducción en la tráquea. La pieza distal se articula con la proximal, tras el retiro de la guía, para permitir el deslizamiento del tubo traqueal a través del dispositivo completo (Figuras 1, 2 y 3). Este estudio pone a prueba el COA en términos de efectividad clínica.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se diseñó un estudio de corte transversal descriptivo, el cual fue aprobado por los Comités de Ética de la Clínica San Pedro Claver de Bogotá y de la Clínica Especializada de los Andes de Tunja. La financiación fue aportada por estas dos instituciones en un 80 % y 20 % respectivamente, después de haberse manifestado ausencia de conflicto de intereses entre las dos.
En ambas instituciones, el COA hacía parte del algoritmo de vía aérea difícil, y la decisión clínica de utilizarlo no se vio alterada por la implementación del estudio. Tanto los anestesiólogos, como el personal de las salas de cirugía y de cuidado intensivo de las respectivas instituciones, fueron informados sobre la realización del mismo. En el algoritmo de ambas instituciones, el COA se contemplaba como primera opción.
Cuando se usaba el COA, se disponía de uno de los formatos que se encontraban en todas las salas de cirugía, así como en la unidad de cuidado intensivo, dentro de carpetas transparentes. Una vez diligenciados, estos se recogían y se depositaban en otra carpeta. La información a completar incluía los datos del paciente, los años de experiencia del anestesiólogo o del residente, si la vía aérea difícil se había previsto, y también la graduación de la visión laringoscópica por escala modificada de Cormack-Lehane (6,7) (grado 1: mayoría de cuerdas vocales visibles; grado 2a: cuerdas vocales posteriores visibles; grado 2b: solo cartílagos aritenoides visibles; grado 3a: epiglotis visible y “levantable”; grado 3b: epiglotis visible pero adosada a la pared posterior de la faringe; y grado 4: ninguna parte de la laringe visible).
Se evaluaron además las razones para utilizar el dispositivo, el uso de alguna otra técnica antes del COA, los signos de ubicación traqueal (clicks de anillos traqueales, tos, freno al avance distal del catéter, entre otros), el número de intentos requeridos para posicionar el COA, la evidencia de trauma de la vía aérea y, finalmente, el éxito del deslizamiento del tubo sobre el COA una vez colocado. Así mismo, se preguntó si, en caso de fracaso en el primer intento de avanzar el COA, un segundo médico hizo otro, y si éste fue exitoso.
]]> Las formas diligenciadas recolectadas se examinaron para detectar omisiones y espacios dejados en blanco, y cuando estos se encontraron, se buscó al médico responsable del caso para terminar de completar la información.Análisis estadístico: Se empleó el programa SPSS (Statistical Package for the Social Sciences), y por medio de regresión logística, se examinó la asociación entre variables continuas (experiencia del operador) y variables categóricas (si se cambió la forma del COA antes de introducirlo). Se utilizó el Test de Chi cuadrado para examinar la influencia de la visión laringoscópica sobre la tasa de éxito en la inserción del catéter.
RESULTADOS
Se recolectó información de 73 pacientes. En dos ocasiones, las omisiones en las formas no se pudieron reconstruir en su totalidad, así que se excluyeron del análisis, dejando los casos de 71 pacientes para ser estudiados.
Las características de los pacientes y los años de experiencia de los médicos se muestran en las tablas 1 y 2 respectivamente.
La vía aérea se previó como difícil en 23 pacientes (32 %).
Las razones que argumentaron los anestesiólogos para usar el COA fueron diversas y se muestran en la tabla 3. Como se puede observar en ella, las causas más comunes de dificultad en el abordaje de la vía aérea son las mismas que se argumentaron para escoger el uso del COA.
Se emplearon otros métodos distintos al COA en 48 pacientes (68 %), como se muestra en la tabla 4.
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La mejor visibilidad a la laringoscopia por la clasificación modificada de Cormack-Lehane se detalla en la tabla 5. Se observó influencia de la visión laringoscópica sobre el número de intentos (x2 = 37,52 con p < 0,00001).
La tasa de éxito para la inserción del COA y para el deslizamiento del tubo traqueal fue de 98,6 %. En 1,4 % de los casos (2 pacientes), fue necesaria la intervención de un segundo médico, y su respectiva tasa de éxito fue del 100%. Los signos de adecuada ubicación traqueal del COA se muestran en la tabla 6. Se detectó trauma de la vía aérea evidenciado por salida de secreciones traqueales sanguinolentas a la aspiración en 4 pacientes (5,6 %), todos pertenecientes a los casos exitosos de uso del COA en el primer intento.
Por último, la tabla 7 muestra la necesidad que hubo de cambiar la forma de la guía del dispositivo COA antes de utilizarlo, de acuerdo con la dificultad observada en la laringoscopia. Se pudo concluir que la necesidad de cambiar la forma de la guía no estaba relacionada con los grados de laringoscopia (x2 = 3,13 con 5 grados de libertad y con p = 0,59) ni con la experiencia del operador (p = 0,82).
DISCUSIÓN
Este estudio muestra una alta tasa de éxito en la inserción del catéter articulado orotraqueal y en la intubación por deslizamiento del tubo a través del mismo. Cook describió tasas ligeramente inferiores (94 %) con el introductor de Eschmann, cuyo principio de funcionamiento es similar al del COA (7). Se puede considerar que la diferencia en la tasa de éxito a favor del COA se debe a la mayor flexibilidad de este, la cual permite que el tubo se acomode mejor durante el deslizamiento.
Por otra parte, el COA ofrece ventajas con respecto a otros dispositivos similares en términos de resistencia al flujo aéreo por tener una menor longitud y un mayor número de orificios que permiten que el sistema de resistencias se ubique en paralelo (5).
]]> El grupo de médicos que intervinieron en el estudio pertenece a una población heterogénea en términos de experiencia, lo cual ofrece una intervención realista que podría ser extrapolable a diferentes instituciones.El dispositivo de Eschmann se considera el patrón de oro en introductores (8), y aunque no se ha realizado un estudio comparativo de ambos dispositivos, sí se evidencia que, en un estudio hecho con maniquíes, el desempeño tanto del catéter de Eschmann, como del introductor de Frova, puede ser similar, e incluso inferior al del COA.
La correlación entre la visión de laringoscopia, la dificultad de la intubación y el número de intentos, es esperable. Sin embargo, dada la alta tasa de éxito del catéter orotraqueal articulado, éste emerge como una posible solución en los casos de vía aérea difícil.
Por otra parte, la incidencia de trauma menor en la vía aérea, como se observó en este estudio, es comparable con la descrita para la laringoscopia directa y la intubación orotraqueal convencional.
En este tipo de estudios existe un alto riesgo de sesgo de selección. Sin embargo, en este caso, los pacientes se incluyeron mediante la aplicación del algoritmo de vía aérea difícil de ambas instituciones, el cual se basa en datos concretos internacionalmente aceptados de valoración de vía aérea, de tal manera que no había forma de que se llegara a emplear el COA por fuera de este protocolo, reduciendo así al máximo el sesgo de selección. Naturalmente, habría sido ideal que la valoración de la vía aérea fuera realizada por un anestesiólogo distinto, que no estuviera al tanto del estudio, pero en la práctica era imposible, puesto que ningún anestesiólogo intervendría la vía aérea sin haber hecho personalmente la valoración.
Una limitación importante de este estudio es que no compara el desempeño del dispositivo con sus contrapartes ampliamente difundidas como los introductores de Frova y de Eschmann.
Por otra parte, sigue siendo necesario el refinamiento del COA para que se pueda producir en grandes cantidades y pueda ser utilizado en situaciones de difícil abordaje de la vía aérea.
En cuanto a la generalización de los resultados, es claro que el tamaño de la muestra no permite emitir una recomendación inequívoca para el empleo del catéter orotraqueal articulado, pero permite invitar a considerarlo como alternativa de manejo de la vía aérea en áreas críticas. Posiblemente también pueda ser útil en atención prohospitalaria, donde los dispositivos más sofisticados no están al alcance de la mano, y cuyo personal puede no tener la misma destreza con la que se cuenta a nivel institucional en donde hay disponibilidad de anestesiólogos las 24 horas del día.
Estos resultados también invitan a la conducción de futuras investigaciones acerca del manejo de la vía aérea difícil y el desarrollo de algoritmos de manejo.
REFERENCIAS
]]>1. Benumof JL. Management of the difficult airway. With special emphasis on awake tracheal intubation. Anesthesiology 1991;75:1087-110. [ Links ]
2. Schwartz DE, Matthay MA, Cohen NH. Death and other complications of emergency airway management of critically ill adults: a prospective investigation of 297 tracheal intubations. Anesthesiology. 1995;82:367-76. [ Links ]
3. Chacko J. Raju HR, Singh MK, Mishra RC. Critical incidents in a multidisciplinary intensive care unit. Anesth. Intensive Care. 2007;35:382-86. [ Links ]
4. Valentin A, Capuzo M, Guidet B, Moreno RP, Dolansky N, Bauer P, Metnitz PG. Patient safety in intensive care: results from the multinational Sentinel Events Evaluation (SEE) study. Intensive Care Med. 2006;32:1591-8. [ Links ]
5. Riveros E, Ariza M, Pardo P, López B, Espinoza A. Nuevo dispositivo para el manejo de la vía aérea y entubación difícil: Catéter Orotraqueal Articulado. Rev. colomb. anestesiol. 2007;35:221-6. [ Links ]
]]>6. Cormack RS, Lehane J. Difficult tracheal intubation in obstetrics. Anaesthesia. 1984;39:1105-11. [ Links ]
7. Cook TM. A new practical classification of laryngeal view. Anaesthesia. 2000;55:274-9. [ Links ]
8. Hodzovic I, Latto IP, Wilkes AR, Hall JE, Mapleson WW. Evaluation of Frova, single-use intubation introducer, in a manikin. Comparison with Eschmann multiple-use introducer and Portex single-use introducer. Anaesthesia. 2004; 59: 811-6. [ Links ]
Conflicto de intereses: Ninguno declarado.
Financiación: Recursos propios.