http://dx.doi.org/10.5554/rca.v39i3.247
Artículo de Reflexión
Bloqueantes neuromusculares: en pro del uso adecuado
Roberto Carlo Rivera Díaz*, Johan Sebastián Rivera Díaz**
* Anestesiólogo. Docente de Anestesia y Dolor, Universidad CES, Instituto Colombiano del Dolor. Correspondencia: Cra 48 No. 19A-40 Unidad 1205 Torre Médica Ciudad del Río, Medellín, Colombia. Correo electrónico: robertorivera@incodol.com
** Residente de Anestesia, Universidad CES, Medellín, Colombia. Correo electrónico: jsebastian827@hotmail.com
Recibido: abril 4 de 2011. Enviado para modificaciones: junio 9 de 2011. Aceptado: junio 14 de 2011.
Introducción. En el uso de bloqueantes musculares hay controversia: a favor está la necesidad de garantizar una adecuada intubación de manera rápida en los casos de urgencia y facilitar el campo quirúrgico al cirujano, además de otros beneficios reportados; en contra están los efectos adversos y los riesgos publicados.
Objetivo. Promover la buena práctica médica en el uso de los bloqueantes musculares. Materiales y métodos. Revisión de la literatura científica disponible sobre el tema enfocada a indicaciones, riesgos, beneficios y monitoreo.
Resultados. La indicación absoluta de bloqueante muscular es la intubación de secuencia rápida. Existen otros usos recomendados: intubación en cirugía electiva y ciertos tipos de cirugía y situaciones especiales (SDRA, TECAR, hipertensión intraabdominal, hipertensión intracraneana). Por otra parte, los bloqueantes pueden ser evitados en muchas anestesias generales. Lo más importante es conocer sus indicaciones y riesgos, y usarlos de manera adecuada.
Conclusión. Hay situaciones en las que se puede evitar el uso de los bloqueantes, pero hay otras en las que son indispensables o están recomendados. Si van a ser usados, debe elegirse el bloqueante ideal para cada paciente, en el momento oportuno, con la dosis ajustada y siempre con el monitoreo apropiado.
Palabras claves: Agentes bloqueadores neuromusculares, intubación, urgencias médicas, riesgo. (Fuente: DeSC, BIRIME).
INTRODUCCIÓN
En 1954 se publicó el resultado de la mortalidad en anestesia en 599.548 procedimientos, realizados en diez hospitales de los Estados Unidos, durante un periodo de cuatro años. Uno de los hallazgos más llamativos fue una mortalidad seis veces superior en el grupo que recibió bloqueante muscular. Con esta información, el grupo de investigadores emitió las siguientes recomendaciones: mejorar los medicamentos de este grupo, seguir prácticas de buen uso y diseñar instrumentos de monitoreo (1). Han transcurrido seis décadas y la controversia entre usar o no bloqueantes musculares sigue vigente.
Las críticas por el uso de estos medicamentos se han basado en sus riesgos:
• Son responsables del 60 % a 70 % de los casos de anafilaxia en anestesia (2), principalmente con rocuronio y succinilcolina (3).
]]> • Neuropatía del paciente crítico: más común con los aminoesteroideos.• Duplican la incidencia del recuerdo intraoperatorio.
• El uso de succinilcolina se asocia con hipertermia maligna, hipercalemia, arritmias y paro cardiaco.
• Bloqueo residual, con reportes hasta del 64 % con medicamentos de duración intermedia, lo cual origina otros problemas, como hipoxemia, atelectasias, neumonía y retraso en el alta en cirugía ambulatoria (4).
• Riesgos asociados con los medicamentos revertores (5).
La pregunta es: ¿se deben usar o no los bloqueantes neuromusculares? Con la gran variedad de fármacos anestésicos con los que disponemos actualmente, un número importante de pacientes no requiere estos medicamentos, como en el caso de muchas cirugías electivas, uso de máscara laríngea, sostenimiento anestésico con infusión de remifentanilo; incluso, existen técnicas de intubación orotraqueal sin relajante muscular con excelentes resultados (6). Se debe aclarar que estos trabajos han sido realizados en pacientes jóvenes, cirugías electivas, bajo riesgo anestésico y con dosis altas de remifentanilo y propofol; por lo tanto, no puede hacerse inferencia sobre una gran parte de los pacientes ni en cirugías urgentes (7,8).
La discusión se encuentra en los casos en que existen indicaciones claras para usar bloqueantes neuromusculares, como la intubación de secuencia rápida. Es considerada la indicación absoluta para usarlos y las controversias en este tema se dan más por la técnica: ¿cuál bloqueante se debe usar?, ¿cuál es el momento ideal para la aplicación?, ¿cuál es la dosis apropiada?, ¿se debe usar presión cricoidea?, ¿se debe ventilar durante la inducción anestésica?
No existe discusión en que los pacientes con estómago lleno deben ser intubados con la ayuda de un bloqueante neuromuscular (9). En estos casos, la recomendación es hacerlo bien, usar succinilcolina como primera opción, pues ofrece condiciones excelentes de intubación en el primer minuto. Se recomienda usar una dosis entre 0,6 a 1,5 mg/kg, evitar dosis superiores por el aumento en la severidad de los eventos adversos y dosis inferiores que no garantizan condiciones óptimas de intubación en 60 segundos. En los casos en los que está contraindicada la succinilcolina, la opción es el rocuronio, con dosis entre 0,9 y 1,2 mg/kg, que permite condiciones adecuadas de intubación en el primer minuto (10).
Los otros usos son recomendaciones; entre ellas se encuentran:
• Intubación para cirugía electiva: tradicionalmente, se ha utilizado dos a tres veces la dosis efectiva 95 (ED95) de bloqueante neuromuscular para la intubación endotraqueal. Si analizamos la definición de ED95, encontramos que es la dosis necesaria del bloqueante para disminuir el 95 % de la respuesta ante un estímulo único. Dicha definición coincide con el momento adecuado para realizar la intubación, por lo cual se puede intubar con una sola ED95, siempre y cuando transcurra el tiempo adecuado. El uso de dos a tres ED95 para la intubación se da sólo con el fin de disminuir la latencia del medicamento. Además, la administración de medicamentos con inicio de acción rápida, como el propofol y el remifentanilo, la facilita aún más (11).
]]> • Cirugía abdominal: es importante garantizar un campo quirúrgico adecuado que se logra no sólo con la ayuda de los bloqueantes, sino, también, con una profundidad anestésica óptima, la cual disminuye los requerimientos de los bloqueantes. Además, la meta es mantener al paciente con un bloqueo quirúrgico; es decir, con una o dos respuestas en el tren de cuatro, lo cual garantiza una relajación adecuada de la pared abdominal. No es necesario usar dosis altas o llevar al paciente a una fase de no respuesta; debe evitarse un bloqueo intenso o profundo. Independientemente del tiempo quirúrgico, se deben usar bloqueantes de duración intermedia; es preferible usar dosis repetidas que uno de duración prolongada. Actualmente, se considera una mala práctica el uso del pancuronio, porque se asocia con una probabilidad tres veces mayor de presentar una relación en el tren de cuatro menor de 0,7 en el postoperatorio, y aumenta la incidencia de eventos hipoxémicos en recuperación y de complicaciones pulmonares (12,13).• Situaciones críticas: algunos estudios recientes mostraron una disminución en la mortalidad con el uso de bloqueantes durante la fase temprana del síndrome de dificultad respiratoria aguda. En pacientes con síndrome compartimental abdominal, lograron disminuir los valores de la presión intraabdominal y de la vía aérea mientras se realizaba el tratamiento definitivo. En los casos de hipertensión intracraneana, hacen parte de las ayudas farmacológicas, al igual que en el manejo del tétanos, durante la terapia electroconvulsiva con anestesia, entre otros. (14,15)
Existen otras circunstancias en que se puede facilitar el procedimiento quirúrgico, como cirugía de la vía aérea, microcirugía de laringe, oído medio, tórax y cámara anterior (16).
En las prácticas de buen uso de estos fármacos, es indispensable usar el monitoreo de la relajación neuromuscular. Con la monitoria se evitan dosis adicionales innecesarias que generan un bloqueo intenso o profundo, y nos ayudan a determinar la necesidad de revertir, establecer el momento y la dosis. Si existe una relación que perdura en 1, medido por aceleromiografía (o mayor de 0,9 por mecanomiografía), no es necesario revertir. Se recomienda que el paciente recupere las cuatro respuestas antes de aplicar la neostigmina (esta recomendación no aplica para sugammadex). Se deben usar dosis ajustadas de anticolinesterasas según la relación encontrada: 20 mcg/kg de neostigmina si es mayor de 0,4 o 40 mcg/kg si la relación es menor de 0,4, y administrarse 15 minutos antes de la extubación (17). Debe tenerse en cuenta que la evaluación clínica no previene el bloqueo residual.
En conclusión, existen situaciones en las que se puede evitar el uso de los bloqueantes neuromusculares. A su vez, se presentan escenarios en los que son indispensables, y otros casos en los que se puede considerar su uso. En caso de ser utilizados, se deben individualizar para cada paciente, usarlos en el momento oportuno, con la dosis apropiada y siempre acompañados del monitoreo.
REFERENCIAS
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15. Bwalya GM, Srinivasan V, Wang M. Electroconvulsive therapy anesthesia practice patterns: results of a UK postal survey. J ECT. 2011;27:81-5. [ Links ]
16. Miller RD. Miller's Anesthesia 6th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Churchill Livingstone, 2005. p. 481-572 [ Links ]
17. Murphy GS, Brull SJ. Residual neuromuscular block: lessons unlearned. Part II: methods to reduce the risk of residual weakness. Anesth Analg. 2010;111:129-40. [ Links ]
Conflicto de intereses: Ninguno declarado ]]>
Financiación: Recursos Propios de los Autores. ]]>