http://dx.doi.org/10.5554/rca.v39i3.247

Artículo de Revisión

Realización de bloqueos de nervio periférico

Félix Arturo Salazar Pérez*, Geovanny Rodríguez Sánchez**

* Residente III de Anestesiología y Reanimación, Universidad Colegio Mayor Nuestra Señora del Rosario, Hospital Occidente de Kennedy. Bogotá, Colombia. Correspondencia: Calle 47B sur No. 23B-70, int 22 Apto 344 Bogotá, Colombia. Correo electrónico: fe_ar@yahoo.com.ar

** Anestesiólogo instructor de Anestesiología y Reanimación, Universidad Colegio Mayor Nuestra Señora del Rosario. Jefe del Departamento de Anestesiología, Hospital Occidente de Kennedy, Bogotá, Colombia. Correo electrónico: grodriguezsa@hotmail.com

Recibido: septiembre 20 de 2010. Enviado para modificaciones: febrero 13 de 2011. Aceptado: mayo 18 de 2011.

Introducción. Los avances tecnológicos y el desarrollo de diferentes técnicas en la realización de bloqueos de nervio periférico, permiten la expansión de esta área a diferentes escenarios. Este artículo hace una revisión de los diferentes aspectos relacionados con la técnica para la realización de bloqueos de nervio periférico.

Metodología. Se realizó una búsqueda y escogencia de la literatura en las bases de datos referenciales PubMed, Cochrane, Scielo, LILACS; se amplió según la bibliografía encontrada en los textos revisados por el autor; la búsqueda fue realizada en términos MeSH incluidos en las palabras clave.

Resultados. Se presentan elementos de la fisiología de la neuroconducción, el funcionamiento del estimulador de nervio periférico, la anatomía de las diferentes estructuras nerviosas y se revisan los medicamentos, equipos y procedimientos relacionados.

Palabras clave: Nervios periféricos, anestesia, bloqueo nervioso autónomo, anestesia y analgesia. (Fuente: DeCS, BIREME).

Introducción

Gracias a los diferentes avances en el desarrollo de dispositivos de localización de nervio periférico, la anestesia regional es una de las técnicas anestésicas más utilizadas y cada día gana más adeptos (1-5).

Los pacientes sometidos a bloqueos periféricos presentan menor índice de complicaciones (6-8) frente a otras técnicas, lo que permite su expansión a diferentes escenarios, como anestesia y analgesia multimodal, manejo del dolor agudo postoperatorio y crónico. Factores asociados, como sedación, conocimientos anatómicos (4,5),adecuada escogencia de la técnica a emplear y del anestésico local (1,2), permiten su buena práctica.

Materiales y métodos

Se realizó búsqueda y escogencia de la literatura en las bases de datos referenciales PubMed, Cochrane, Scielo, LILACS; se amplió según la bibliografía encontrada en los textos revisados por el autor; la búsqueda fue realizada en términos MeSH incluidos en las palabras clave. El objetivo de este artículo es hacer una revisión de los diferentes aspectos relacionados con la técnica para la realización de bloqueos de nervio periférico.

Los bloqueos fueron desarrollados tempranamente en la historia de la anestesia. En la década de 1880, Halsted y Hall inyectaron cocaína, lo que produjo un bloqueo sensitivo en región cubital, músculo cutáneo, supratroqueal e infraorbital. En 1885, James Leonard recomendó el uso de torniquete periférico para arrestar la circulación y prolongar la acción de la cocaína. Braun agregó epinefrina en 1903 al anestésico local, y lo denominó “torniquete químico”. En 1914 se introdujo el término conducción en anestesia, que hace referencia a la conducción nerviosa y se describieron por primera vez los principios de la neuroestimulación. Labat, en 1920, publicó el libro Anestesia regional, técnica y aplicación, que describía técnicas anestésicas y diferentes abordajes para la realización de bloqueos de nervio periférico (1).

A la actualidad se han desarrollado diferentes dispositivos tecnológicos para orientar la búsqueda de estructuras nerviosas, que aumentan el porcentaje de éxito y efectividad (1,3). La localización de los troncos por bloquear puede ser guiada por neuroestimulador de nervio periférico o por guía ultrasonográfica, hecho que se asocia con disminución en el volumen y requerimientos de anestésico local, lo cual mejora el porcentaje de éxito y eficacia de los bloqueos (1,3,8-10). Actualmente no hay suficientes estudios clínicos que demuestren superioridad de un instrumento de localización frente a otro (1).

Los bloqueos de nervio periférico consisten en administrar un anestésico local en cercanía a un nervio o tronco nervioso periférico, que inhibe el potencial de acción transmembrana excitatorio, que transmite un estímulo nociceptivo por diferentes fibras nerviosas, hacia el sistema nervioso central, lo cual modula la percepción del dolor (2,3). En la Tabla 1 se muestran las características de las fibras nerviosas, de acuerdo con su fisiología, anatomía y función.

Las técnicas de anestesia regional proveen ventaja frente a otras técnicas, como mejor alivio del dolor, reducción de complicaciones (11) respiratorias (12) y gastrointestinales (13), etc. Después de la cirugía ortopédica mayor, los bloqueos y catéteres de nervio periférico proveen analgesia y facilitan la rehabilitación temprana (14,15), lo que permite una rápida vinculación al quehacer diario (1,16).

En procedimientos ambulatorios (50 % de pacientes quirúrgicos en Estado Unidos.) (14,16- 18) y en pacientes hospitalizados se asocia menor presentación de náusea y vómito postoperatorios, lo que disminuye la estancia en la unidad de cuidados postanestésicos (UCP) (16,19). Sin embargo, hasta la década pasada esta técnica se empleaba en menos de un 30 % para procedimientos quirúrgicos (16).

Materiales y equipo de trabajo en la realización de bloqueos de nervios periféricos (Tabla 2)

Adecuada historia y examen clínico (valoración preoperatoria completa): Se debe indagar por antecedentes de importancia, como neuropatía periférica y diabética, discrasias sanguíneas, trastornos osteomusculares; por antecedentes quirúrgicos y farmacológicos, como toma de antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes. La revisión por sistemas debe indagar clase y capacidad funcional, síntomas cardiovasculares, respiratorios y neurológicos examen clínico con toma de signos vitales, orientado hacia la evaluación de la vía aérea, sistema cardiovascular y examen físico neurológico, con hallazgos que contraindiquen la realización de bloqueos periféricos.

Seguir los estándares mínimos de monitoreo de la Asociación Americana de Anestesiologia (ASA): Presión arterial, pulsioximetría, frecuencia cardiaca, electrobioscopia con derivaciones DII y/o V5, capnografia. El monitoreo adicional dependerá de las condiciones del paciente, la técnica anestésica y el tipo de procedimiento. Marcadores y regla para la adecuada identificación y reparo de referencias anatómicas (3-5).

El estimulador de nervio periférico es un dispositivo tecnológico utilizado para la localización de nervios periféricos; desata la despolarización de una fibra nerviosa que conduce un potencial de acción transmembrana (PAT). El neuroestimulador aplica un flujo de corriente externa negativo en relación con el PAT en reposo axonal (1,3,9,22), que logra evocar una respuesta motora, mediada por estimulación de un grupo muscular inervado por nervios para bloquear. La aplicación de un flujo de corriente eléctrica externa requiere una intensidad y duración específicas, que dependen del tipo de fibra nerviosa (3) (Tabla 1). El neuroestimulador identifica la cercanía a la fibra, al aplicar corriente eléctrica que ingresa por una aguja que se encuentra conectada a un electrodo. El equipo más usado en Colombia es el Stimuplex^® dig RC de B/Braun; mide 11 cm de largo x 7 cm de ancho, con un espesor de 3 cm, pesa 300 g aproximadamente y posee instrucciones de uso en una de sus caras (9) (Figura 1).

El uso de neuroestimulador aumenta el porcentaje de éxito (3) en la realización de bloqueos y disminuye las complicaciones (1-3,9,10,22-26). Agujas para el neuroestimulador de nervio periférico existen en diferentes tamaños y deben utilizarse de acuerdo con el bloqueo; se recomienda el uso de agujas cubiertas de teflón (3,9).

Medicación: La escogencia del anestésico local depende del bloqueo por realizar, procedimiento quirúrgico, estatus fisiológico del paciente y características farmacológicas. En nuestro medio se cuenta con diversos anestésicos locales; lidocaína al 1 % y 2 %, bupivacaína al 0,5 % y levobupivacaína al 0,75 %, con los cuales se pueden preparar diferentes tipos de soluciones, como lidocaína al 0,5 % - 1 %, más bupivacaína al 0,25 % - 0,5 %, etc.

En la actualidad, no hay estudios con poder estadístico significativo respecto al inicio, duración y mejoría en la calidad de los bloqueos tras la adición de diferentes sustancias a las soluciones empleadas en la realización de bloqueos de nervio periférico (1,2). En las tablas 3 y 4 se dan algunas características respecto al tiempo de inicio, duración, concentración y dosis de los anestésicos locales empleados.

Medicamentos para sedoanalgesia: Se pueden usar fármacos, como midazolam, fentanil, remifentanil, dexmedetomidina y/o propofol (27,28); con dosis que logren concentraciones en sitio efectivo, adecuadas para sedoanalgesia, con índice biespectral o entropía entre 60 y 80 (27). La escogencia de medicamentos para sedación y premedicación depende del tipo de bloqueo, procedimiento, estatus fisiológico del paciente y características farmacológicas de los medicamentos (29).

Una sala para procedimientos equipada con todos los elementos que sean necesarios: Máquina de anestesia, fuente de oxígeno, elementos de reanimación y equipo de vía aérea, accesos venosos y elementos para la realización de otras técnicas anestésicas.

Realización de bloqueo de nervios periféricos

Se compone de tres fases: Prebloqueo de nervio periférico, bloqueo de nervio periférico (3), posbloqueo de nervio periférico.

La fase de prebloqueo de nervio periférico incluye: La valoración preoperatoria, con explicación al paciente y a familiares de la técnica y riesgo anestésico; obtención del consentimiento informado, verificación del ayuno prequirúrgico; revisión de historia clínica, revisión de paraclínicos solicitados. Debe realizarse chequeo del equipo anestésico y monitorización básica del paciente.

• En la fase de búsqueda, se ubica en una posición adecuada al paciente, se identifican reparos anatómicos y se realiza la punción.

• En la fase de abordaje, realizada la punción, se evocará la respuesta motora. Se requiere adecuado conocimiento en anatomía y fisiología de estructuras nerviosas, al igual que del estímulo desencadenante de la propagación de la conducción nerviosa; potencial de acción transmembrana excitatorio nacido en nociceptores (1,3,6,9,11,30,31).

Debe comprobarse el adecuado funcionamiento del neuroestimulador (9); prueba de carga de pila y comprobación de integridad del circuito. Se recomienda que el electrodo positivo no se encuentre a más de 40 cm de distancia del electrodo negativo para mantener la integridad durante el procedimiento (9).

Otras técnicas utilizadas para la localización de nervio periférico son el fascial pop, al paso de la aguja a través de diferentes estructuras (bloqueo transfacial o 3 en 1 femoral), evocación de parestesias, abordaje perivascular, transarterial (bloqueo axilar con técnicas de multiinyección) (3,32-34), ultrasonografía, TAC, fluoroscopia y resonancia magnética nuclear (RMN) (1,3,6,7). En la Tabla 5 se enumeran las principales técnicas de abordaje para la realización de bloqueos de nervio periférico.

Se recomienda la aplicación de corriente de salida entre 1,0-5 mA iniciales, con una frecuencia de 1 a 2 Hz y una duración de 100 a 200 milisegundos. La obtención de la respuesta motora evocada debe lograrse a una intensidad de 0,3-0,5 mA; relacionada con una distancia de la aguja del neuroestimulador al nervio de ± 2 a 3 mm (3,9).

• La fase de inyección se realizará tras lograr la respuesta motora; consiste en inyectar el anestésico local o soluciones de anestésico local lenta y tituladamente, previa dosis de prueba, con succión para descartar colocación intravascular. Se deben vigilar signos clínicos de cardio y neurotoxicidad por anestésicos locales (1-3); arritmias ventriculares, prolongación del QT, efectos miocardios directos, como inotropismo y cronotropismo negativo, bradicardia, hipotensión; signos clínicos de neurotoxicidad, como convulsiones, excitación psicomotora, tinitus, sabor metálico en la boca y parestesias en labios (1). Una vez se inyecten los dos primeros centímetros de anestésico se perderá la respuesta motora (3) y se continuará con su inyección. También se pueden presentar alergias, principalmente con anestésicos locales aminoesteres (1).

• En la fase de anestesia hay inhibición de la transmisión nociceptiva, lo que proporciona bloqueo regional a las estructuras anatómicas inervadas sensitivamente por el nervio diana. Debe continuarse el monitoreo del paciente y vigilar los signos sistémicos de toxicidad. Debe medirse la calidad del bloqueo y el nivel anestésico. Posicionar al paciente, para protegerlo de riesgos inducidos por contacto termoeléctrico, zonas de presión, causantes de neuropraxia asociados con daño neurológico.

Si lo requiere, al paciente se le brindará protección ocular. El anestesiólogo debe conocer la técnica quirúrgica empleada y estructuras anatómicas vecinas al sitio operatorio, y alertar a miembros del equipo quirúrgico sobre el uso de torniquetes o situaciones que induzcan daño de nervioso (8).

La fase de posbloqueo: Inicia con la terminación del procedimiento y continúa con el traslado y monitorización del paciente a la UCP; el paciente debe ser entregado, administrarle oxígeno suplementario si es necesario y comentar aspectos relevantes, técnicas anestésicas y quirúrgicas, como el sangrado intraoperatorio. Se deben verificar signos vitales, medir la recuperación del paciente y tras una adecuada recuperación y determinación de ausencia de complicaciones quirúrgicas o anestésicas, se dará el alta de la UCP. De considerarlo, en el paciente ambulatorio, el anestesiólogo puede obtener datos básicos, como dirección y teléfono, para la evaluación domiciliaria de analgesia o para ser informado de la recuperación.

Complicaciones de bloqueos de nervio periférico

• Complicaciones de bloqueos de nervio periférico: Pueden ser generales, secundarias a la aplicación de anestésico local, o secundarias a las técnicas de abordaje (1).

• Complicaciones generales secundarias a la aplicación de anestésico local: Bloqueo insatisfactorio (1,4), formación de hematoma, cardiotoxicidad inducida por anestésicos locales (1,8), infección, hematoma, presentación de neuropatía pasajera y en menor proporción permanente; asociadas con colocación intraneural de anestésico local (1). No hay aumento de complicaciones en obesos (35).

• Complicaciones asociadas con bloqueo interescalénico: La paresia hemidiafragmática (PHD) por bloqueo frénico ocurre en 100 % de los casos (1,6,8), el síndrome de Horner (bloqueo ganglio estrellado) tiene una incidencia del 30 % - 50 % (1,8), el bloqueo del nervio laríngeo recurrente ocurre en 6 % - 30 % (1,8), la colocación espinal, subdural y epidural de anestésico local con espinal total o peridural masiva también ha sido reportada (8). Otras complicaciones son: cambios hemodinámicos de causa no clara en 12 % a 24 % (8,36), mediados por posición sentada en pacientes para cirugía de hombro (18). También ha sido reportada la colocación intravascular en arterias vertebrales, lo que se asocia con convulsiones tempranas.

• Complicaciones de bloqueo supraclavicular: La incidencia de neumotórax es de 0,5 % - 6 % (1,8); los síntomas se presentan después de 24 horas, se manifiestan ocasionalmente con dolor pleurítico y no justifican la toma de radiografía de tórax rutinaria posbloqueo. El síndrome de Horner se presenta en 40 % - 60 %, la neuropatía es infrecuente (1). La PHD ha sido reportada hasta en el 50 % de bloqueos supraclaviculares; con 25 % - 32 % de reducción en valores espirométricos, situación por considerar en pacientes con alteración de la función pulmonar.

• Bloqueo infra clavicular de plexo braquial: Presenta menor incidencia de neumotórax y riesgo de inyección intravascular. La neuropatía periférica tiene una incidencia de 0 a 16/10.000 (IC 95 %) (8) en los bloqueos infraclaviculares, con manifestaciones temporales, predominantemente. La PHD ha sido reportada hasta en un 25 % (8).

• Abordaje axilar: Presenta una tasa baja de complicaciones, como inyección intravascular, hematoma, infección o bloqueo insatisfactorio (incapacidad para bloqueo de las cuatro ramas nerviosas principales de extremidad superior; músculo cutáneo, mediano, radial y cubital) (1,4).

• Bloqueo de plexo lumbar por abordaje psoas: Presenta aumento del riesgo de colocación peridural (9 % - 16 %) (1,38-40), con volúmenes mayores a 20 ml. Puede haber administración espinal o intravascuo lar del anestésico lesión neurológica. En el abordaje paravertebral puede desarrollarse bloqueo simpático (1). El bloqueo femoral se asocia con colocación intravascular y hematoma. El daño nervioso es raro (1).

• Bloqueo de nervio obturador: Las complicaciones derivadas de este bloqueo son colocación intravascular, lesión neurológica por colocación intraneural y hematoma (1,41-44).

• Bloqueos del nervio ciático: Las complicaciones se relacionan con la técnica de abordaje. Encontramos: trauma muscular, bloqueo simpático (26), colocación intravascular (abordaje glúteo) y lesión neurológica, con disestesias residuales transitorias infrecuentes (34,35,45-49). Los procedimientos quirúrgicos de cadera o rodilla pueden asociarse con neuropraxia (8).

Las complicaciones del abordaje ciático poplíteo (posterior y lateral) y bloqueos en cuello de pie son: presentación de neuropatía periférica y colocación intravascular (1).

Conclusiones

Se ha venido incrementando el uso de bloqueos de nervio periférico, motivado por el desarrollo de dispositivos tecnológicos que permiten localizar estructuras nerviosas, al aumentar su eficacia, éxito y disminución en la presentación de complicaciones anestésicas, lo que lleva a la ampliación en su ventana terapéutica. Actualmente, no hay suficientes ensayos clínicos que demuestren superioridad de un dispositivo tecnológico sobre otro. Se deben conocer los principios fisiológicos de la neuroconducción y el funcionamiento del neuroestimulador, al igual que la anatomía de troncos y nervios periféricos para un mejor aprendizaje. Este documento da pautas para aumentar la seguridad en la anestesia regional y contribuye a la adecuada realización del acto anestésico. El autor recomienda realizar estudios con mayor nivel de evidencia científica del tema expuesto.

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Conflicto de intereses: Ninguno declarado.
Financiación: Recursos propios de los autores