http://dx.doi.org/10.5554/rca.v39i3.247

Reporte de Caso

Tromboelastografía: evaluación global de la coagulación. Aplicaciones en el periodo perioperatorio

Fritz E. Gempeler R.*, Ana Helena Perea B.**, Lorena Díaz B.***

* Profesor Asociado, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana. Anestesiólogo, Hospital Universitario San Ignacio (HUSI). Bogotá, Colombia. Correspondencia: Calle 83 No. 9-86 Apto 501 Bogotá, Colombia. Correo electrónico: gempeler@javeriana.edu.co

** Instructora, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana. Anestesióloga, Hospital Universitario de San Ignacio, Bogotá, Colombia. Correo electrónico: anitaperea@yahoo.com

*** Anestesióloga, Hospital Universitario de San Ignacio. Bogotá, Colombia. Correo electrónico: lorena.diazb@gmail.com

Resumen

La tromboelastografía es un método diagnostico de uso relativamente reciente, enfocado a evaluar de forma global la coagulación. Este método ha evolucionado con rapidez hacia el uso frecuente en la clínica, y es de utilidad para la evaluación de coagulopatías y como guía para la intervención; además, se ha encontrado que su implementación rutinaria conlleva la disminución en el uso de transfusión de hemoderivados y, consecuentemente, en los costos y complicaciones asociadas a su administración. Este reporte de casos en pacientes del Hospital Universitario de San Ignacio describe situaciones clínicas alternas a las de uso común, en las cuales el uso de la tromboelastografía aporta un excelente complemento diagnóstico y guía terapéutica en el perioperatorio.

Palabras clave: Tromboelastografía, coagulación sanguínea, periodo perioperatorio, diagnóstico. (Fuente: DeCS, BIREME).

Introducción

La tromboelastografía (TEG), descrita hace más de 60 años por Hartner, en Alemania, es la representación gráfica de la formación y destrucción del coágulo sanguíneo, así como de sus características de viscosidad y elasticidad.

Hace 30 años su popularidad era reducida en la práctica clínica; especialmente, por su baja reproducibilidad y la demora en los resultados. Pero con los avances tecnológicos y la sistematización de los resultados ha disminuido el tiempo de ejecución y se ha logrado una fácil interpretación de la TEG, mejorando su reproducibilidad lo que generó durante los años ochenta, el inicio de su uso en la práctica clínica (1).

Inicialmente sus utilidades estaban enfocadas únicamente en la evaluación global de la coagulación durante el transoperatorio de trasplante hepático, por ser una de las cirugías de mayor sangrado y cambios abruptos en el proceso de coagulación. Actualmente la TEG es una herramienta de uso rutinario no solo en trasplante hepático, sino también en cirugía cardiaca y vascular, donde ha demostrado ser de gran utilidad tanto para ayudar a esclarecer los diferentes tipos de coagulopatías como sirviendo de guía para la utilización de productos sanguíneos y farmacológicos con el fin de disminuir en forma importante los costos y las complicaciones relacionados con la transfusión (2-4). En 2006 la TEG fue incluida por la Sociedad Americana de Anestesiología como parte de los laboratorios para monitorizar la coagulación durante el transoperatorio (5). A lo largo de los últimos años la utilización de la TEG se ha extendido a situaciones clínicas en las cuales la evaluación de la coagulación se ha convertido en otro pilar del cuidado del paciente, como en cirugías de alto sangrado, entre las cuales se encuentran los reemplazos articulares, la instrumentación de columna y los traumas, entre otras, así como la evaluación y el seguimiento de terapias anticoagulantes (warfarina, heparinas fraccionadas y no fraccionadas) antes de llevar a los pacientes a procedimientos; también, para evaluar la reversión de la heparina con protamina, así como para el manejo y el seguimiento de pacientes en unidades de Urgencias; especialmente, en trauma y en las unidades de cuidados intensivos (6).

La TEG se realiza colocando 0,36 ml de sangre total, previamente mezclada con caolín, en una cubeta, en la cual entra un pin conectado a una guía de torsión. La cubeta oscila 4° cada 10 segundos; con la formación del coágulo se produce una adhesión progresiva de la cubeta con el pin, lo cual genera el movimiento de éste; dicho movimiento es graficado en un computador, y produce los siguientes datos (Figura 1) (2,6):

• K: Tiempo de Coagulación: Tiempo desde el comienzo de la formación del coágulo hasta la máxima fuerza de éste. Se acorta cuando hay aumento en la función plaquetaria o aumento de fibrinógeno, y se prolonga al existir déficit de proteínas de coagulación, anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios. El valor normal es de 0-4 minutos.

• Ángulo alfa: Está formado por el brazo de R y la pendiente de K. Representa la velocidad de formación del coágulo. Aumenta en hiperagregabilidad plaquetaria, o en elevación del fibrinógeno; por el contrario, disminuye con bajas concentraciones plasmáticas de fibrinógeno, anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios. El valor normal es de 47°- 74°.

• MA: Amplitud Máxima: Evalúa la interacción entre la fibrina y las plaquetas; en especial, la función plaquetaria. Disminuye en presencia de antiagregantes plaquetarios o trombocitopenia marcada, y aumenta en hiperagregabilidad plaquetaria. El valor normal es de 55-73 mm.

• LY30: Refleja el porcentaje de la lisis del coágulo posterior a la MA, lo que expresa la estabilidad de este. Se incrementa en fibrinólisis.

El valor normal es del 0 % al 8 %. • G: Mide de forma global la firmeza del coágulo. El valor normal es de 6-13 dinas por cm².

• IC: Índice de coagulación: Mide de forma global el estado de la coagulación. El valor normal es de -3 a 3. Los valores inferiores a -3 son indicadores de hipocoagulabilidad, y los mayores a 3, indicadores de hipercoagulabilidad. Hoy en día, y cada vez más a menudo, la TEG se utiliza en múltiples situaciones clínicas; su uso se amplía cada día más. Dentro de las principales ventajas de la utilización de la TEG (2,6) se encuentran:

• Rapidez de los resultados (minutos).

• Facilidad para realizarla y para interpretarla.

• Requiere solamente 1 ml de sangre para su realización.

• Ayuda en la diferenciación entre sangrado debido a alteración de la coagulación y hemostasia quirúrgica inadecuada.

• Detecta la hipercoagulabilidad, especialmente en trauma y en cirugía, y sirve como predictor de eventos trombóticos postoperatorios (7,8).

• Tiene en cuenta la temperatura real del paciente.

• Racionaliza la utilización de productos sanguíneos y agentes hemostáticos.

• Se pueden efectuar ensayos terapéuticos in vitro en el tromboelastógrafo antes de aplicarlos al paciente.

Originalmente la TEG fue diseñada para utilizarse al lado del paciente, en la sala de cirugía o en las unidades de cuidados intensivos; hoy en día están empezando a aparecer publicaciones en las cuales reportan su utilización en labora torios centrales, lo cual amplía su aplicación a diagnósticos más específicos, que requieren estandarizaciones especiales (9).

El presente reporte de casos muestra la utilidad de la TEG en situaciones clínicas diferentes de las comúnmente utilizadas, y describe algunos casos clínicos y experiencias de los autores en el Hospital Universitario de San Ignacio (HUSI), en Bogotá, Colombia.

Evaluación de la hipercoagulabilidad en cirugía microvascular

Existen diversas patologías y situaciones clínicas que generan estados de hipercoagulabilidad en el paciente quirúrgico y dan lugar a complicaciones embólicas, tales como infarto agudo de miocardio, trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar. La cirugía como tal genera trauma local, con liberación de factor tisular, estrés, aumento de la producción de hormonas, alteración de la fibrinólisis y liberación de mediadores que generan respuesta inflamatoria, y todo ello contribuye al estado hipercoagulable perioperatorio.

Se muestra a continuación la utilidad de la TEG en un paciente con antecedente de herida por arma de fuego, con compromiso de hemicara derecha hace varios días, y programado para procedimiento de cubrimiento de defecto facial con colgajo libre de dorsal ancho. Dado que se trataba de un paciente con trauma reciente, sometido a procedimiento quirúrgico con técnica microvascular, con mayor riesgo de trombosis, se toma previamente al procedimiento una TEG, y se encuentra MA aumentado en 78,6 (Figura 2).

Durante el procedimiento se detecta trombosis arterial de injerto, manifestada con congestión y palidez del tejido transferido, pese a la irrigación con solución salina heparinizada. Teniendo en cuenta el resultado de la TEG y la clínica, se decide administrar 100 mg de ácido acetil salicílico macerados, mezclados con 20 ml de SSN al 0,9 %, a través de la gastrostomía que el paciente tenía desde el día del trauma.

Se toma un control de TEG a los 30 minutos (Figura 3), y se encuentra disminución del MA hasta 63,1 y mejoría clínica de la perfusión del injerto, por lo que continúa con éxito el procedimiento quirúrgico. Con base en la literatura y en la experiencia propia, se instauró en el HUSI la toma perioperatoria de TEG en este tipo de cirugías, y se implantó como protocolo el manejo de la MA de la TEG para disminuir la presentación de trombosis del injerto.

Evaluación y manejo de la fibrinólisis intraoperatoria

Los estados de fibrinólisis se pueden presentar dentro de diferentes escenarios quirúrgicos, en los cuales se ha encontrado que la profilaxis o el formula manejo con ácido tranexámico resulta útil para la disminución de las pérdidas sanguíneas durante el perioperatorio. Concretamente, se han publicado artículos que demuestran cómo el uso de antifibrinolíticos en revisiones de reemplazo de cadera, corrección quirúrgica de escoliosis, trasplante hepático y cirugía cardiovascular disminuyen la necesidad de trasfusión de hemoderivados, y evita así los múltiples riesgos que conlleva la administración de componentes sanguíneos (14-16).

La TEG es un método sensible y rápido para evaluar de forma global el estado de la coagulación, que incluye así el proceso de fibrinólisis (2,6). En pacientes sometidos a prostatectomía se presenta hemorragia perioperatoria con una incidencia del 2,5 % secundaria a fibrinólisis local y sistémica, generada por la liberación de uroquinasa del tracto urinario durante el procedimiento quirúrgico, y la liberación de activador del plasminógeno tisular (t-PA) por la manipulación del tejido prostático (17).

Se muestra a continuación la utilidad de la TEG en un paciente de 72 años con adenocarcinoma de próstata, y quien presenta durante la prostatectomía abierta sangrado profuso sin formación de coágulos. Se decide tomar una TEG para evaluar el estado de coagulación actual antes de decidir manejo con hemoderivados o productos farmacológicos. La TEG mostró aumento del LY-30 en un 17,6 % (Figura 4), lo que significa un aumento importante de la fibrinólisis, por lo cual se decide administrar ácido tranexámico en bolo de 10 mg/kg.

Al terminar la administración se observó mejoría inmediata en el sangrado, y a los 30 minutos se toma un nuevo TEG; se observa, entonces, la corrección de los parámetros de la TEG, con LY30 en 0,2 % (Figura 5).

Seguimiento del efecto de heparinas de bajo peso molecular previo a anestesia regional

Es habitual tener en salas de cirugía a pacientes que reciben anticoagulación profiláctica o terapéutica con heparinas de bajo peso molecular (HBPM), incluso hasta pocas horas antes de la cirugía, lo cual genera inquietud del tiempo prudente entre la última dosis de HBPM y el proce dimiento quirúrgico o la inducción de anestesia regional.

Las HBPM tienen múltiples efectos sobre la coagulación, que varían en su intensidad según la formulación, pero, en general, actúan inhibiendo el factor Xa, la función plaquetaria y la actividad de la antitrombina (18).

Las HBPM alcanzan su efecto a las 2 o 4 horas después de su aplicación subcutánea; presentan el pico plasmático a las 4 horas, y este disminuye en un 50 % en aproximadamente 12 horas (19).

Con base en estos hallazgos se ha sugerido que deben pasar entre 10 y 12 horas entre la aplicación subcutánea de HBPM y la colocación de anestesia regional del neuroeje o el retiro de catéter peridural (20); sin embargo, se debe tener en cuenta que cerca de un 25 % de los pacientes pueden tener efectos de las HBPM más prolongados, incluso hasta 20 horas (21), sin que se pueda predecir el riesgo de sangrado por medio laboratorios convencionales.

La única forma de conocer el grado de anticoagulación que producen las HBPM es evaluando la concentración sérica del factor anti-Xa, pero es un examen difícil de realizar, y con demora en los resultados.

En varios estudios (18-20) se ha encontrado una fuerte correlación entre la concentración plasmática del factor anti-Xa y la R del TEG, y ello demuestra que se puede monitorizar rápidamente el efecto de las HBPM con la TEG (21); existe, además, una relación entre el R de la TEG y el grado de anticoagulación (22).

Escoliosis, desmopresina y uso de TEG

La escoliosis es una condición caracterizada por la presencia o desarrollo de una columna vertebral curvada anormalmente. Su corrección quirúrgica es un procedimiento relativamente habitual, cuyo objetivo es mejorar la calidad de vida del paciente afectado. Se sabe en el ámbito quirúrgico y anestésico que la cirugía para su corrección es, en general, cruenta, que en ella se presenta gran sangrado, y que requiere en muchos casos transfusión sanguínea para corregir el consecuente síndrome anémico (23).

Al administrar acetato de desmopresina (1-desamino- 8-D-arginina-vasopresina DDAVP) se ha visto que se puede disminuir el sangrado relacionado con la disfunción de las plaquetas en el ámbito quirúrgico, sin que se encuentren publicados hasta el momento experimentos clínicos de alta calidad al respecto. A pesar de eso, en los casos publicados se encuentra que la DDAVP es una herramienta de gran valor, que permite disminuir tanto la cantidad como la frecuencia de transfusión de todos los productos hemáticos en pacientes llevados a cirugía para corrección de escoliosis, con sus consecuentes beneficios (24,25).

Los mecanismos sugeridos para la acción hemostática de DDAVP son, principalmente, la liberación de FVIII de las células endoteliales de los sinusoides hepáticos, y de factor de Von Willebrand en las células endoteliales, debido a su gran actividad agonista V2. El aumento de la agregación plaquetaria, mecanismo por el cual DDAVP acorta el tiempo de sangría prolongado y aumenta el MA en la TEG, puede ser por la liberación del activador tisular del plasminógeno (tPA), con la consecuente generación de plasmina.

Se muestra a continuación la utilidad de la TEG en un paciente de 12 años, quien es llevado a cirugía de corrección de escoliosis congénita con artrodesis de columna de la unión cervicotorácica. A pesar de tener antecedentes negativos, así como pruebas de coagulación normales (pt, ptt y conteo de plaquetas), durante el abordaje presenta sangrado profuso, por lo cual se suspende el procedimiento. Se interconsulta con Hematología, dependencia que lo estudia y no encuentra ninguna alteración clínica ni paraclínica, y recomienda la reserva de componentes sanguíneos, especialmente plasma, plaquetas y crioprecipoitados, para su administración durante el transoperatorio.

Transcurridos 8 días, por el alto riesgo de sangrado intraoperatorio, antes de iniciar la segunda cirugía se toma TEG, que muestra prolongación de R y alargamiento de K (Figura 8).

Púrpura trombocitopénica idiopática (PTI)

Se trata de una entidad autoinmune, caracterizada por la falla tanto en la producción de plaquetas como en la destrucción progresiva de estas por parte del sistema retículoendotelial; principalmente, el del bazo. Esta situación genera trombocitopenia de diferentes grados y un característico sangrado de mucosas, con ictericia y visceromegalias inclusive (26).

Esta enfermedad se puede presentar en niños, usualmente de manera abrupta y autolimitada, y su tratamiento es con medidas de soporte. En adultos tiene una historia natural más larga, con recaídas que se pueden repetir durante varios años, y que, en general, requieren intervención farmacológica (esteroides, inmunoglobulinas, Anti-D), e incluso, quirúrgica (esplenectomía), para resolverse (26). Un caso particular es el presentado en este trabajo, de una paciente con PTI que aparece, persiste o se exacerba durante el embarazo, y sobre quien se han mencionado múltiples riesgos, relacionados tanto con la madre como con el feto por nacer. Sin embargo, estudios observacionales de gran tamaño han mostrado que, en general, la tasa de complicaciones, tanto en parto vaginal como en aquel hecho por cesárea, son muy bajas, lo mismo en la madre que en el recién nacido (27).

La PTI se sigue, principalmente, con un conteo de plaquetas; no hay reportes de estudios de PTI con TEG; menos aún, en pacientes en embarazo. Tal vez, esta situación se deba a que solo hasta hace poco se ha introducido de forma masiva la TEG en el contexto clínico, y solo hasta ahora se están tomando decisiones clínicas guiadas por su resultado.

Se muestra a continuación la utilidad de la TEG en dos casos: el primero, una mujer gestante a término que ingresó para atención de parto por cesárea, y con historia de PTI. La paciente se mostraba clínicamente asintomática, con recuento plaquetario automatizado de 37.000/μL, y con recuento manual confirmatorio de 79.800/ μL. Se decide parto por cesárea. Teniendo en cuenta que la paciente estaba asintomática y sin evidencia de sangrado fácil ni hematomas o petequias, se toma una TEG para determinar si las plaquetas tenían adecuada función y se la podía intervenir con anestesia regional.

El TEG mostró un MA de 72,9 mm (Figura 10), interpretado como normal. La paciente fue llevada, bajo anestesia regional subaracnoidea, a cesárea, sin complicaciones perioperatorias. El segundo caso es el de una paciente de 37 años con antecedente de PTI, en estudio de masa pulmonar en lóbulo superior derecho programada para biopsia a cielo abierto de pulmón. Recuento plaquetario automatizado de 18.000/μL; manual, de 31.500/μL.

Antes de solicitar la reserva de plaquetas se decidió tomar una TEG (Figura 11), en el cual se evidencia una amplitud máxima MA en 66,6 mm, lo cual se interpreta como un parámetro normal; al considerarse la función plaquetaria hallada como adecuada, se decidió, en conjunto con cirugía de tórax, realizar el procedimiento sin transfundir plaquetas. Durante el transoperatorio el sangrado que presentó la paciente fue mínimo (Figura12).

Conclusiones

En la práctica clínica no existe ningún examen de laboratorio que evalúe global y adecuadamente la hemostasia, aunque la TEG se aproxima considerablemente a este ideal. La TEG es más eficaz para esclarecer las alteraciones de la coagulación, desde hipercoagulabilidad hasta hipocoagulabilidad, que cualquiera de los grupos de exámenes de coagulación utilizados rutinariamente, y tiene múltiples aplicaciones en la clínica; especialmente, durante el periodo perioperatorio. Cabe recordar que las pruebas de laboratorio por sí solas no son determinantes en el manejo clínico de los pacientes, sino que son un complemento a los datos recolectados durante la anamnesis y el examen físico, y que, como tales, no reemplazan el criterio médico, pero sí pueden guiar el diagnóstico y la terapéutica por seguir.

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