http://dx.doi.org/10.5554/rca.v39i3.219
Reporte de Caso
Sugammadex en un paciente con insuficiencia renal crónica
Santiago Medina Ramírez*, Ana Milena Sánchez**, Francisco Gómez Oquendo***
* Residente de Anestesiología y Reanimación. Universidad de Antioquia. Medellín, Colombia.
** Anestesióloga Universidad de Antioquia. HUSVP. Medellín, Colombia.
*** Profesor titular y jefe de la sección de Anestesiología y Reanimación. Universidad de Antioquia. Medellín, Colombia. Correspondencia: Calle 64# 51 D-38 Medellin, Colombia. Correo electrónico: fajago@une.net.co
]]> Recibido: diciembre 14 de 2010. Enviado para modificaciones: mayo 19 de 2011. Aceptado: junio 3 de 2011.Resumen
La introducción del sugammadex en la práctica clínica podría mejorar el perfil de seguridad de los relajantes neuromusculares; sin embargo, su uso en pacientes con nefropatía es cuestionable, pues, en razón del mecanismo de eliminación del fármaco, este podría ser problemático. Este artículo se basa en un caso en el cual se administró sugammadex a una paciente con nefropatía, quien presentó rápida reversión de la relajación neuromuscular sin que se observaran efectos adversos.
Palabras clave: Agentes bloqueadores Neuromusculares, Fallo Renal Crónico, Intubación Intratraqueal, Laparoscopía. (Fuente: DeCS, BIREME).
INTRODUCCIÓN
Los relajantes neuromusculares hacen parte del arsenal terapéutico del cual se dispone para el acto anestésico. Estos permiten tener las condiciones adecuadas para la intubación endotraqueal, al tiempo que le brindan al cirujano el escenario apropiado durante los procedimientos que requieren de relajación neuromuscular, como es el caso de la laparoscopia.
Desde su introducción en la práctica clínica, los relajantes neuromusculares han sido asociados con morbilidad. La relajación residual es una de las mayores preocupaciones relacionadas con su uso, puesto que los medicamentos disponibles en la actualidad para revertir el bloqueo (como los inhibidores de la colinesterasa) tienen limitaciones relacionadas no solo con su mecanismo de acción, sino también con la presencia de efectos adversos (1).
Estas limitantes, sumadas a la ausencia de un relajante neuromuscular “ideal”, llevaron a que en los últimos años surgiera un interés particular por desarrollar nuevos agentes para la reversión del bloqueo neuromuscular que fueran más seguros y efectivos. El sugammadex parece ser, por la evidencia publicada hasta el momento, el medicamento más adecuado para tal propósito. Sin embargo, debido al mecanismo de eliminación propuesto para este medicamento, se previó que no ofrecería los mismos beneficios en los pacientes con nefropatía.
PRESENTACIÓN DEL CASO
El caso evaluado es el de una paciente de 14 años de edad con antecedentes de insuficiencia renal crónica secundaria a reflujo vesicoureteral, atrofia renal izquierda e hipertensión arterial. La paciente fue programada para nefrectomía laparoscópica del riñón izquierdo, sin contar con algún antecedente quirúrgico o alérgico, y con una clase funcional NYHA II/IV previa al procedimiento. Al momento del examen físico, presentó buenas condiciones generales, con presión arterial (PA) de 156/74, frecuencia cardiaca (FC) de 80, frecuencia respiratoria (FR) de 14 rpm, SaO2 de 96 % al ambiente y peso de 42 kg. No hubo predictores de dificultad en la vía aérea, la auscultación cardiopulmonar constató ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos, así como murmullo vesicular conservado sin ruidos patológicos ni dificultad respiratoria. Tampoco se observaron anomalías en la evaluación abdominal, ni edemas en las extremidades. Los análisis paraclínicos reportaron: hemoglobina 11.7 g/dl, hematocrito 35 %, creatinina 1.14 mg/dl, BUN 21 mg/dl, ecocardiograma con hipertrofia ventricular izquierda y fracción de eyección (FE) 75 %, sin otros hallazgos relevantes.
]]> Se realizó la monitoría con presión arterial no invasiva, pulsioximetría, cardioscopio, capnografía, temperatura, analizador de gases y la monitoría de relajación neuromuscular (TOFwatch). Además, se hizo inducción anestésica inhalatoria con Sevorane 8 % + O2 hacia las 8:15 a. m., se aplicó un bolo de midazolam de 2 mg, se inició la administración de remifentanilo 0,1 mcg/kg/min y se disminuyó el sevorane al 2 %. Luego se aplicaron dexametasona 4 mg, lidocaína 60 mg y rocuronio 20 mg/kg (0,5 mg/kg). Una vez que se dieron las condiciones óptimas, se realizó la laringoscopia, encontrándose un cormack I; se ejecutó la intubación orotraqueal con tubo 6.5 mm, el cual se llenó con 2 ml de aire y se fijó a 17 cms, previa auscultación de los campos pulmonares.Se fijaron los parámetros ventilatorios y finalmente se inició la ventilación mecánica de modo controlado por volumen con Vt 7 ml/kg, FR 14, PEEP 5, relación ins/esp 1:2, con FiO2 50 % (O2 + Aire). El acto quirúrgico comenzó hacia las 9:00 a. m. Durante el mismo, la paciente permaneció estable hemodinámicamente. A las 9:30 a. m. se repitió un bolo de rocuronio de 10 mg para mejorar las condiciones de la laparoscopia, y se obtuvo una sola respuesta en la secuencia de cuatro, condición que se mantuvo igual durante el resto del procedimiento quirúrgico, que finalizó hacia las 11:20 a. m.
Posteriormente, se aplicó morfina 3 mg IV para el manejo analgésico y se realizó nuevamente secuencia de cuatro, la cual mostró 1 respuesta de 4. Se diagnosticó un bloqueo moderado, para lo cual se suministraron 100 mg IV (2 mg/kg) de sugammadex. Se continuó con la monitoría de la relajación neuromuscular y se obtuvo una secuencia de cuatro del 100 % después de 70 segundos de haberlo aplicado. Entonces se detuvo el suministro de sevorane, se aumentó el FiO2 al 100 % y, finalmente, se extubó a la paciente despierta, quien presentaba un buen patrón ventilatorio y no tenía signos de relajación neuromuscular residual.
Se continuó la vigilancia durante el postoperatorio inmediato, en el que solo se requirieron rescates analgésicos. No se observaron episodios de hipoventilación ni de desaturación que hicieran sospechar la reaparición de la relajación neuromuscular.
DISCUSIÓN
El uso de los relajantes neuromusculares no despolarizantes exige un conocimiento apropiado de los riesgos potenciales por parte del anestesiólogo. La relajación residual, junto con las reacciones de hipersensibilidad, hacen parte de los efectos adversos más importantes respecto al uso de los mismos (2).
En la literatura aparecen diversas recomendaciones para tratar de reducir el riesgo de relajación residual, entre las que se destacan:
1. Evitar el uso de relajantes de larga acción.
2. Hacer monitoreo rutinario y objetivo de la función neuromuscular.
3. Evitar bloqueos profundos innecesarios.
]]> 4. Realizar la reversión del bloqueo con la reaparición de la 2a o la 3a respuesta en la secuencia de cuatro.5. Aplicar los inhibidores de la colinesterasa de forma temprana, 15 a 30 minutos antes de la extubación y no inmediatamente antes de esta como se acostumbra hacer habitualmente.
6. Realizar la reversión rutinaria. Esta es quizá la recomendación más controversial, ya que el antagonismo de los relajantes neuromusculares no está exento de riesgos.
La realización y la ejecución de estrictos protocolos para el manejo adecuado de los relajantes neuromusculares podría reducir el problema de la relajación residual, mas no eliminaría (3).
En vista de lo descrito, es necesario buscar nuevas estrategias para reducir el problema de la relajación residual. El sugammadex parece ser uno de los mayores avances con respecto al manejo de la relajación neuromuscular. Sin embargo, debido al mecanismo de eliminación propuesto para este medicamento, los beneficios derivados de su uso no parecen extenderse a los pacientes con enfermedad renal.
El sugammadex es una γ- ciclodextrina modificada, que actúa como un agente selectivo de unión a bloqueadores neuromusculares esteroideos.
Las ciclodextrinas son oligosacáridos cíclicos hidrosolubles, los cuales han sido utilizados en la industria de alimentos y la de cosméticos como solubilizadores y estabilizadores, y que cuentan con un alto perfil de seguridad y baja toxicidad. Actualmente, muchos de los medicamentos lipofílicos son solubilizados mediante el uso de ciclodextrinas como las prostaglandinas y la dexametasona, entre otros (4).
La estructura tridimensional de las ciclodextrinas es similar a una rosca con una cavidad hidrofóbica, la cual encapsula los bloqueadores neuromusculares esteroideos (rocuronio y vecuronio), y cuya superficie externa es hidrofílica, lo que permite la formación de un complejo hidrosoluble con limitada actividad biológica, evitando los efectos adversos relacionados.
El sugammadex forma complejos 1:1 con los agentes bloqueadores neuromusculares esteroideos, al tiempo que no presenta afinidad por los agentes no esteroideos, y tiene una alta tasa de asociación y una muy baja tasa de disociación (1 de cada 25 millones de complejos se disocian).
La unión del sugammadex al rocuronio o al vecuronio libre del plasma genera un gradiente de concentración que favorece el movimiento hacia el plasma de las moléculas no adheridas de la unión neuromuscular para formar nuevos complejos. Por lo tanto, las acciones de los bloqueadores neuromusculares terminan rápidamente debido a su difusión desde la unión neuromuscular. Esto resulta en un incremento de la concentración plasmática total de rocuronio (tanto libre como unido a sugammadex) o de vecuronio (5).
]]> En ausencia de sugammadex, el rocuronio es eliminado principalmente por excreción biliar (>75 %) y en menor grado por vía renal y fecal. Debido a la naturaleza soluble del complejo sugammadex- rocuronio, la excreción urinaria se constituye en la principal ruta de eliminación (65 % al 97 %). Su metabolismo es muy limitado, eliminándose en un estado inalterado. La vida media de eliminación es de aproximadamente 1.8 horas. La depuración plasmática estimada en adultos es de 88 ml/min.La dosis de sugammadex depende del escenario en el cual se planee utilizarlo, puesto que se ha encontrado una relación entre la dosis a suministrar y la profundidad del bloqueo, que se puede clasificar así:
• Bloqueo moderado (reaparición de la 2a respuesta en el TOF): 2 mg/kg.
• Bloqueo profundo (sin respuesta en el TOF, respuestas 1-2 conteo post tetánico): 4 mg/kg.
• Bloqueos en secuencia de inducción rápida (reversión de rescate o inmediata): 16 mg/kg. En todos los escenarios se ha observado recuperación del TOF > 0,9 en < 3 mins (6).
Ningún estudio ha reportado recurrencia del bloqueo neuromuscular una vez obtenida la reversión inicial.
Los resultados de los estudios demuestran la efectividad del sugammadex para la reversión del bloqueo neuromuscular inducido por relajantes esteroideos con pocos efectos adversos relacionados. Esto podría tener implicaciones importantes en la práctica anestésica actual, visto no sólo desde el punto de la prevención de la relajación residual y sus complicaciones, sino desde escenarios como la no ventilación/no intubación, o en la secuencia rápida de intubación, mas aún si se tienen en cuenta la ineficacia de los anticolinesterásicos en la reversión de bloqueos profundos y los efectos adversos derivados de su uso. El uso del sugammadex podría eventualmente reemplazar el de la succinilcolina.
Ahora bien, aunque el beneficio demostrado por los estudios favorecería a gran parte de la población, la eliminación renal del complejo sugammadex- relajante esteroideo no permitiría la utilización de este medicamento para la reversión del bloqueo neuromuscular en los pacientes con nefropatía. De esta manera, ellos continuarían sometidos a los riesgos de la relajación residual, la inadecuada relajación neuromuscular durante el procedimiento quirúrgico y los efectos adversos derivados del uso de los inhibidores de la colinesterasa.
A pesar de que existen estudios que informan sobre alteraciones farmacocinéticas del medicamento debidas a la disminución de la depuración del complejo sugammadex-rocuronio en paciente con enfermedad renal en comparación con controles hechos en pacientes sanos, como ocurrió en el caso particular de esta paciente, se demuestra que la reversión fue tan rápida y efectiva con el sugammadex, como en el grupo control, sin que ningún paciente presentara signos de reaparición del bloqueo (7,8).
CONCLUSIONES
]]> El uso de los relajantes neuromusculares exige un conocimiento adecuado de sus propiedades farmacológicas para evitar efectos adversos indeseados, sobre todo en pacientes con comorbilidades que alteren su comportamiento farmacocinético. Aunque el sugammadex se ha propuesto como una de las posibles soluciones para la prevención de la relajación residual, las alteraciones farmacocinéticas que ocurren en los pacientes con enfermedad renal crónica debidas a su mecanismo de eliminación hacen que este beneficio no sea extensivo a este grupo poblacional. Sin embargo, como se demostró con esta paciente y en otros estudios, el tiempo de recuperación sería similar al de los pacientes sin enfermedad renal.REFERENCIAS
1. Jones EA, Bergasa NV. The pruritus of cholestasis. J. Hepatol. 1999;29:1003-6. [ Links ]
2. Jones EA, Neuberger J. Bergasa NV. Opiate antagonist therapy for the pruritus of cholestasis: The Avoidance of opioide withdrawal-like reactions. Q J Med. 2002;95:547-52. [ Links ]
3. Jones EA, Bergasa NV. The pruritus of cholestasis: potencial pathogenic and therapeutic implications of opioids. Gastroenterol. 1995;108:1582-8. [ Links ]
4. Bernstein JE, Swift R. Relief of intractable pruritus with naloxone. Arch Dermatol. 1979;115:1366-7. [ Links ]
]]>5. Thornton JR, Losowsky MS. Opioid peptides and primary biliary cirrosis. Br Med J. 1988;297:1501-4. [ Links ]
6. Terg R, Coronel E, Sorda J. Oral naltrexone treatment for cholestatic pruritus: a randomized, double blind, crossover study. Hepatology. 2000;32:167. [ Links ]
7. Fariborz MG, Amir T, Hossein F et al. Effect of oral naltrexone on pruritus in cholestatic patients. World J Gastroenterol. 2006;12:1125-8. [ Links ]
8. Bergasa NV, Alling DW, Talbot TL et al. Effects of naloxone infusions in patients with the pruritus of cholestasis: a double-blind, randomized, controlled trial. Ann Intern Med. 1995;123:161-7. [ Links ]
9. Jung SI, Cheong HS, Kiun J, et al. Efficacy of naltrexone in the treatment of chronic refractory itching in burn patients: preliminary report of an open trial. J Burn Care Resp. 2009;30:257-60. [ Links ]
]]>10. Neuberger J, Jones EA. Liver transplantation for intractable pruritus is contraindicated before an adecuate trial of opiate antagonist therapy. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2001;13:1393-94. [ Links ]
Conflicto de intereses: Ninguno declarado.
Financiación: Ninguna.