Andrés García Botero*, Leonardo Rodríguez**, Félix Arturo Salazar Pérez***, Alberto Venegas Saavedra****

* Médico residente III de Anestesiología y Reanimación, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia. Correspondencia: Calle 47B sur No. 23B-70, int 22 apto 344 Bogota - Colombia. Correo electrónico: andresgarciabotero@yahoo.com

** Médico residente III de Anestesiología y Reanimación, Universidad Sur Colombiana, Huila, Colombia. Correo electrónico: leoroci@yahoo.com

*** Médico residente II de Anestesiología y Reanimación, Universidad Colegio Mayor Nuestra Señora del Rosario, Bogotá, Colombia. Correo electrónico: fe_ar@yahoo.com.ar

Recibido: abril 29 de 2011. Enviado para modificaciones: septiembre 28 de 2011. Aceptado: mayo 18 de 2011.

La dexmedetomidina se usó para sedación inicialmente en unidades de cuidados intensivos. Sin embargo, sus efectos sedantes, analgésicos y ansiolíticos sin alteración de la función ventilatoria, permiten ampliar su uso en cirugía como anestésico intravenoso. La literatura reporta su utilidad en poblaciones quirúrgicas definidas, pero aún faltan estudios que respalden su utilización en todos los escenarios de la anestesia total intravenosa (TIVA). El propósito de la actual revisión es describir el papel de la dexmedetomidina en la misma.

Materiales y métodos. Se realizó la búsqueda de literatura en las bases de datos referenciales de PubMed, Medline, EMBASE, Cochrane y LILACS. Fue ampliada según la bibliografía encontrada en los artículos inicialmente revisados y analizados por los autores; la búsqueda fue hecha bajo los términos MeSH incluidos en las palabras claves.

La dexmedetomidina es un agonista de los receptores adrenérgicos alfa 2 (RAA2) utilizado para sedación, analgesia y como coadyuvante de la anestesia, el cual disminuye los requerimientos de medicamentos anestésicos en los procedimientos que requieren anestesia total intravenosa (TIVA) (1,2,3). También proporciona protección neurovegetativa, ansiolisis, y posee efectos cardiovasculares y respiratorios predecibles en dosis dependiente. Así mismo, permite disminuir el uso de analgésicos en dolor quirúrgico posoperatorio, provee sedación con preservación de la memoria (4), supresión del temblor y mejoría de la recuperación posoperatoria (1).

En la presente revisión se explora el uso que ha tenido la dexmedetomidina en TIVA, perfilándose como una opción para considerar en poblaciones especiales de pacientes (5).

Definición del problema: Uso de dexmedetomidina en la técnica anestésica TIVA.

Se desarrolló el documento bajo la metodología de revisión de toda la literatura.

El uso de dexmedetomidina se remonta al uso de la medetomidina en veterinaria. Es un fármaco imidazolínico compuesto por levomedetomidina (farmacológicamente inactivo) y dexmedetomidina (farmacológicamente activo). Comparte afinidad por los receptores adrenérgicos alfa 2 (RAA2) (5,6,7). Fue aprobada por la Food & Drug Administration como sedante-analgésico en unidades de cuidados intensivos (1,2,8); su uso se ha extendido a otras áreas (5) y su utilización se deriva de la observación del efecto ejercido por la clonidina en pacientes bajo anestesia (9,10). No ha sido aprobada en pediatría ni en obstetricia (11).

CARACTERISTICAS DE LOS RECEPTORES ALFA 2 ADRENERGICOS

Son receptores principalmente postsinápticos distribuidos en múltiples zonas, especialmente en el Locus Caeruleus (12,13) y en el núcleo solitario. Los efectos simpaticolíticos, sedantes y analgésicos, son dados por la acción de sustancias agonistas sobre los RAA2 centrales.

Estos receptores metabotrópicos asociados a la proteína G inhibitoria (Gi/o) disminuyen el adenosin monofosfato cíclico (AMP) a través de la inhibición de la adenilatociclasa e inducen el aumento de potasio (14) por aumento en la permeabilidad de canales de salida y entrada, hiperpolarizando la neurona postsináptica. Además, disminuyen los niveles citosólicos de calcio al reducir la permeabilidad de sus canales iónicos, disminuyendo la liberación de neurotransmisores presinápticos (6). Existen diversos tipos de Adrenoreceptores:

- Alfa 2A: se encuentran en vasos sanguíneos periféricos y producen vasoconstricción

- Alfa 2B y 2C: se encuentran en la medula espinal y en el cerebro en neuronas noradrenérgicas del sistema nervioso central (principalmente locus coeruleus y complejo motor medular dorsal). Inhiben la liberación de noradrenalina mediando hipertensión y bradicardia. También se hallan en las astas dorsales medulares, núcleos medulares ventrolaterales y en el sistema reticular activador ascendente. Así mismo, se ha reportado su presencia en el hígado, el páncreas, las plaquetas, los riñones, el tejido adiposo y los ojos (2).

- T T ipo C: median el control del tono vascular, proporcionan analgesia de origen espinal, disminuyendo la actividad de neuronas transmisoras del dolor.

CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS DE LA DEXMEDETOMIDINA

Estructura química: Es el dextro-enantiomero de la medetomidina, posee una estructura básica imidazolica con afinidad alfa 2:alfa 1 de 1600:1 (comparado, por ejemplo, con la clonidina que posee 200:1) (5,7,15,16) por lo cual se le denomina alfa agonista 2 adrenérgico puro. Posee gran solubilidad en agua (2).

Farmacodinamia: su acción adrenérgica alfa 2 agonista (A2A) bloquea la actividad aferente de fibras A y C, asociadas con reflejos somato-simpáticos y flujo somático espontáneo, brindando protección contra el estrés. Además, disminuyen el tono simpático colinérgico preganglionar y median la disminución en la liberación y la producción de otros neurotransmisores excitatorios.

A nivel periférico, se asocia con hipertensión inicial ante la administración de la dosis de carga. Disminuye la secreción de noradrenalina y el consumo metabólico de oxigeno cerebral, e inhibe la liberación de histamina (2,13). Posee acción analgésica aditiva y sinérgica con respecto a la depresión respiratoria. Puede presentar tolerancia cruzada con agonistas opioides causando depresión ventilatoria e hipoxica mínima (1). La hipnosis inducida es similar al sueño lento (4); se asocia con capacidad para la conservación de la función inmunológica y cognitiva (2).

Infusiones hasta de 40 horas no han reportado supresión adrenal debido a la estructura imidazolínica (6). Su efecto alfa2 central es se presenta con dosis dependiente, suministrando dosis bajas, medias o infusión sin carga, predomina el efecto alfa2 y con dosis altas, de carga o infusiones rápidas, el efecto alfa1 (11).

Efectos neurológicos: su efecto neuroprotector no es bien conocido (21); la sedación ha sido descrita como “cooperativa” y “despertable”. Con dosis altas, pueden presentarse alteraciones en la memoria (11).

En el caso de dosis de 2 mcg/kg en bolo, puede ocurrir apnea transitoria (11).

Efectos cardiovasculares: El A2A media efectos como antiarrítmico, disminuye la presión arterial sistémica, reduce la frecuencia cardiaca y produce vasoconstricción (24,25,26). Se debe administrar con precaución en pacientes hipovolémicos con aumento de la resistencia vascular periférica del 22 % y disminución de la frecuencia cardiaca en un 27 %, las cuales regresan a la línea de base quince minutos después. Posteriormente, hay disminución de la tensión arterial de un 15 % (27). Puede presentarse disminución de la contractilidad miocárdica y gasto cardiaco.

Su uso ha demostrado reducción de complicaciones cardiovasculares como isquemia miocárdica en el perioperatorio (28), y también se asocia con aumento de requerimientos de medicamentos para el mantenimiento de la presión arterial (2,29).

USO DE DEXMEDETOMIDINA EN TIVA

El uso de dexmedetomidina en anestesia total intravenosa ha demostrado potenciación de analgesia y sedación quirúrgica (en el caso de dosis de 0.5 a 1 mcg/kg/hora), administrada en el lapso de 10 a 15 minutos como ayudante de otros anestésicos intravenosos antes del procedimiento. Se puede suministrar a igual rata de infusión entre 15 y 20 minutos antes de finalizar; lo cual favorece la ansiolisis durante la extubación, disminuye la presentación de temblor postoperatorio y reduce la utilización de analgésicos (1).

Puede ser utilizado como anestésico único suministrando dosis de 1 a 5 mcg/kg/hora iniciales durante lapsos de 10 a 15 minutos, continuando con dosis de 0,25 a 1 mcg/kg/hora (1,2,3).

Al disminuir la respuesta autónoma a la laringoscopia (30,31), se reduce el riesgo de aumento de la presión intraocular (31,32) y se inhibe la secreción salival por lo que se ha indicado en intubación orotraqueal (IOT) en paciente despierto. La dexmedetomidina se asocia con mejor respuesta hemodinámica a la IOT, comparada con el fentanil a 2 mcg/kg (30,31) y provee ansiolisis igual que el midazolam aplicado 90 minutos antes del procedimiento (2). También minimiza los efectos cardiovasculares y disminuye los requerimientos de thiopental y opioides en un 30 % (33,34).

Se debe tener precaución en pacientes con predominio del tono vagal y con bloqueos auriculoventriculares por su asociación con bradicardia y paro (1,11).

Se trata de un analgésico débil en especial ante estímulos dolorosos producidos por calor o eléctricos (2).

La dexmedetomidina también ha mostrado utilidad en anestesia cardiovascular (37,38); infusiones hasta de 0,4 mcg/kg/hora han mostrado efectividad y estabilidad hemodinámica. Un metaanálisis del 2003 con 23 ensayos clínicos que comprenden a 3395 pacientes, concluye que el uso de agonistas adrenérgicos alfa 2 reduce la mortalidad y el infarto del miocardio durante y después de la cirugía cardiovascular; además, se observó una disminución en la isquemia que puede disminuir la mortalidad (39). Por otra parte, puede aumentar la predisposición a hipotensión (40).

Es posible que sea usada para manejar pacientes con hipertensión pulmonar durante una cirugía de reemplazo de la válvula mitral; en estos casos, la dexmedetomidina disminuyó los requerimientos de fentanilo y atenuó el aumento en el índice de resistencia vascular sistémico y pulmonar postesternotomia. Así mismo, disminuyó la presión arterial media, la presión arterial pulmonar media y la presión en cuña en comparación con el grupo placebo (41). En pacientes coronarios, un meta-análisis encontró que para demostrar una reducción de eventos cardiovasculares del 25 %, con adecuada significancia estadística, se requiere una muestra de más de 4000 pacientes, lo que aún no se ha logrado realizar (42).

Neuroanestesia: Algunos procedimientos neuroquirúrgicos requieren participación del paciente, como son la valoración de respuestas después de una estimulación profunda en el tratamiento del Párkinson, la implantación de electrodos, la electrocorticografía en cirugía de epilepsia y los procedimientos cerca del área de Broca y Wernicke (43). La dexmedetomidina es útil en estas situaciones, pues provee sedación durante la participación del paciente despierto en craneotomías (44).

En casos de laminectomias la TIVA con dexmedetomidina 0,2 mcg/kg/hora como coadyuvante muestra adecuada estabilidad cardiovascular, así como tiempos de extubación similares con respecto a otras técnicas anestésicas (propofol-remifentanil o propofol-fentanil). Se ha reportado menor consumo de morfina al mantener la infusión de dexmedetomidina (45).

La falla ventilatoria puede incrementarse durante el postoperatorio ante el uso concomitante de opioides y la existencia de condiciones tales como la obesidad, el síndrome de apnea hipopnea del sueño, o en los casos de procedimientos en vía aérea.

La dexmedetomidina disminuye el consumo de opioides, de otros analgésicos y de propofol, así como el riesgo de depresión respiratoria. Al tiempo asegura corto tiempo, de extubación y recuperación rápida. Las dosis utilizadas son de 0,8 mcg/kg en bolo seguidas de mantenimiento de 0,4 mcg/kg/hora (46).

TIVA con dexmedetomidina como único agente: Ramsay (3), en el 2004, reporta una serie de 3 casos con dexmedetomidina suministrada por hasta 10 mcg/kg/hora, obteniendo analgesia e hipnosis satisfactorias, así como estabilidad ventilatoria y hemodinámica en casos de ablación láser traqueal, resección de tumores faciales y en cambio de prótesis traqueal.

En cuatro pacientes pediátricos se usaron bolos de 2 - 5 mcg/kg para laringoscopia y broncoscopia con estabilidad cardiovascular y ventilatoria durante y después del procedimiento quirúrgico (47).

En un estudio con propofol y dexmedetomidina en TIVA realizado con el objetivo de reemplazar el remifentanil por esta última en pacientes para video laparoscopia ginecológica, no se encontraron diferencias significativas en cuanto a la presentación de efectos adversos, la existencia de recuerdos intraoperatorios, los niveles de cortisol, la glucosa sérica, la presión arterial y la frecuencia cardiaca, lo que permitió concluir que, a pesar de no haber una indicación para sustituir el opioide, hay algunas diferencias en los tiempos de extubación, aunque el tiempo total en recuperación fue similar en ambos grupos.

Otros usos de la dexmedetomidina: proporciona analgesia frente al dolor crónico neuropático, reduce del temblor postoperatorio, se usa en desintoxicación por opioides y también como ansiolítico por destete de sedoanalgesia en unidades de cuidados intensivos (UCI), en dosis de 0,6 mcg/kg/hora, casos en los que es similar al propofol suministrado correspondientemente en dosis de 3 mg/kg/hora; para ambos grupos, el índice biespectral fue de 50 con 5 puntos en la escala de Ramsay. Se observó disminución en la utilización de opioides (2,17,34) y reducción en el tiempo de extubación y de estancia en UCI.

No se recomendaban infusiones durante más de 24 horas (1,2,8).

Cuando la dexmedetomidina y el propofol fueron cifrados igualmente para sedación, no hubo cambios en la frecuencia respiratoria ante un índice biespectral de 85 (50).

Los efectos secundarios más frecuentes son: bradicardia (4,4 %), hipotensión (16 - 23 %), náusea (11 %), fibrilación auricular (7 %), anemia (3 %), edema pulmonar (2 %), oliguria (2 %) y sed (2 %). Suelen ceder tras la suspensión de la dosis de bolo de 1 mcg /kg.

La resequedad bucal ha sido propuesta como ventaja en intubación traqueal fibroóptica (IOT). (11,51,52)

Actualmente se cuenta con un antagonista para la dexmedetomidina, el atipamezol (53,54) (Antisedan, Pfizer), el cual tiene un perfil farmacocinético similar al de la dexmedetomidina, pero no se usa ampliamente porque los efectos secundarios de la dexmedetomidina (bradicardia, hipotensión, etc.) se revierten fácilmente utilizando anticolinérgicos o simpaticomiméticos.

La dexmedetomidina bloquea la respuesta adrenérgica deletérea en el periodo perioperatorio, aporta analgesia de poca potencia y presenta un perfil cardiovascular estable aplicada en dosis que aún están por definirse adecuadamente.

Por lo pronto, es útil en poblaciones de pacientes especiales en los que las ventajas superan los efectos secundarios del medicamento, como son pacientes con riesgo de acumulación de opioides, depresión ventilatoria y, en los últimos años, la población pediátrica.

No existe ninguna indicación absoluta para reemplazar los opioides por dexmedetomidina, ni utilizarlo como “anestésico único y universal”. El papel actual de la dexmedetomidina es ser un adyuvante en el arsenal de medicamentos anestésicos intravenosos, el cual cuenta con la mejor evidencia posible en poblaciones específicas.

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