Daniel Rivera Tocancipá*, Antonio Pérez Ferrer**

* Anestesiólogo de trasplante. Epidemiólogo. Coordinador, Posgrado Anestesiología, Facultad de Medicina, Servicio de Anestesiología y Reanimación, Universidad Surcolombiana. Neiva, Colombia. Correspondencia: Calle 9 con Carrera. 14. Neiva, Huila. Correo electrónico: riverato@hotmail.com

** Anestesiólogo pediátrico y de trasplantes, Hospital Universitario La Paz. Madrid, España.

Recibido: noviembre 16 de 2010. Enviado para modificaciones: noviembre 18 de 2010. Aceptado: agosto 19 de 2011.

Metodología. Se describen estrategias acordes a la literatura vigente con una revisión narrativa de los últimos diez años.

Resultados y Conclusiones. Nos enfrentamos a pacientes añosos, con comorbilidades y para procedimientos complejos. Se deben racionalizar las transfusiones, protocolizando técnicas, mejorando las condiciones del paciente, disminuyendo las pérdidas sanguíneas operatorias, recuperando la sangre perdida y estableciendo la autodonación con un programa institucional.

La transfusión sanguínea debe racionalizarse, debido a posibles complicaciones (1,2) como la resistencia de los enfermos a aceptarlas y la escasez de sangre disponible (agravada, a su vez, por la inversión de la pirámide poblacional, que reduce la población joven donante) y los costos.

Para hacer frente a dichas complicaciones, se proponen las siguientes estrategias (3):

1. Elevación preoperatoria de hemoglobina (Hb).

2. Disminuir umbral transfusional.

3. Disminuir el sangrado quirúrgico.

5. Difusión de estrategias.

El objetivo de este artículo es rescatar y organizar estrategias clínicas básicas, sencillas y realizables en la gran mayoría de sitios de atención médica, que nos permita “ahorrar” sangre en el perioperatorio, y así disminuir la morbimortalidad y los costos.

Elevación preoperatoria de hemoglobina

El paciente no debe llegar anémico a cirugía. Se considera que hay anemia cuando la Hb <13 g/ dl en hombres y <12 g/dl en mujeres, y debe estudiarse (4) (Figura 1); la mayor parte de las anemias son ferropénicas (5), y se pueden manejar preoperatoriamente suplementando hierro o eritripoyetina. Si se decide transfundir, el objetivo sería elevar el aporte tisular de oxígeno aumentando el trasportador (Hb) (6). Otras anemias requieren valoración por hematología. Debe solicitarse hemograma 3 semanas antes de la cirugía.

La anemia ferropénica (más común) típicamente es microcítica-hipocrómica (7), causada por un aumento de la demanda, pérdidas de hierro o la ingesta inadecuada de dicho mineral. Se diagnostica por volumen corpuscular medio (VCM) <100 fl, ferritina <12 mcg/L o sat. Transferrina <15 %. La anemia por enfermedad crónica (segunda causa) es típicamente hipoproliferativa (8), como en el caso del cáncer, de enfermedades autoinmunes y de insuficiencia renal crónica. Su origen es multifactorial: aumenta la síntesis de hepcidina, se inhiben la síntesis de eritropoyetina y la proliferación eritroide, y aumenta la hematofagocitosis. El diagnóstico es por laboratorio (Tabla 1).

Manejo preoperatorio de la anemia ferropénica

Se suplementan de 50 a 100 mg/día de hierro elemental, por vía oral. Se puede calcular el déficit corporal de hierro en miligramos, según la Fórmula de Ganzoni (9):

Peso (en kg) x (HB deseada – Hb actual) x 2,4 + depósitos de hierro.

Mayores de 35 kg: Hb deseada: 15 gr/dl. Depósitos de hierro: 500 mg.

Embarazo y postparto: Hb deseada: 12 gr/dl.

Con ferritina >50 ng/ml no sumar los depósitos.

Cada unidad de GRE aporta 200 mg de hierro elemental.

Cuando las pérdidas crónicas superen la absorción de hierro, cuando falle el tratamiento oral o cuando exista la necesidad de corrección rápida se puede administrar hierro parenteral, teniendo en cuenta que está contraindicado en hemocromatosis, hipersensibilidad a los preparados, disfunción hepática, infección activa y saturación de transferrina > 20 % o ferritina > 400 ng/ml (10). Existen varias presentaciones de hierro parenteral. El tipo sacarosa es clásico europeo y el más utilizado. El dextrano, en desuso, requiere prueba de sensibilidad por reacciones anafilácticas. El gluconato no requiere prueba, pero su baja concentración limita la reposición. El carboximaltosa es el más reciente, y requiere dilución y aplicación lenta. Unos 200 mg de hierro parenteral elevan, aproximadamente, 1 gr/dl la Hb; su efecto se inicia al día 7. La dosis, en general, va de 100 mg por dosis hasta 600 mg semanales, pero debe revisarse cada presentación, para ajustar la dosis a cada situación (11).

Disminución de lumbral transfusional

Múltiples estudios evidencian que el umbral transfusional puede disminuirse a hemoglobina de 7 gr/dl (12) (umbral restrictivo), aun en enfermos críticos (13). Un subgrupo de pacientes “coronarios” muestran resultados contradictorios, y, al parecer, toleran el umbral restrictivo si están asintomáticos (14); los sintomáticos coronarios deben tener 10-12 gr/dl de hemoglobina (15). Al contrario, un umbral tradicional “liberal” (Hb = 10 gr/dl) aumenta la mortalidad (16), los costos (17) y las infecciones postoperatorias (18), incluyendo a pacientes pediátricos (19,20). Deben recordarse, al respecto, las guías de la ASA para trasfusiones (21). Como parámetro independiente, tener una SvO2 >70 % es útil, y, quizás, evite la trasfusión (22-24). La fórmula “pérdidas sanguíneas permisibles” (PSP) calcula qué tanta pérdida sanguínea se toleraría antes de optarse por transfundir (25). Siempre prima la clínica del paciente individualizando los casos (26).

PSP = (Hcto real – Hcto umbral)/promedio Hcto x Volemia

Hcto Umbral: Mínimo hematocrito permitido antes de decidir una transfusión; es un concepto teórico, y se obtiene disminuyendo en un 30 % el hematocrito real del paciente, o un 20 % en patología cardiopulmonar estable, y hasta un 10 % en paciente crítico; su valor final no debe ser menor al 25 %.

Volemia (ml): Peso del paciente (kg) x 70. En prematuros se multiplica por 110; en recién nacido y neonatos, por 90; en niños, por 80; en jóvenes y adultos, por 70; en ancianos, por 65; y en mujeres ancianas, por 60. Mientras más joven y corpulento sea el paciente, mayor componente de agua corporal (volemia).

Se divide para estudio, pero en un programa de ahorro de sangre se deben complementar simultáneamente.

Estrategias farmacológicas

Algunos fármacos mejoran la trombogénesis, y otros disminuyen la fibrinólisis. En general, la evidencia sugiere favorecer al ácido tranexámico, por seguridad, balance riesgo-beneficio y costos. Le siguen: el ácido aminocaproico, el complejo protombínico y (si bien, en medio de una controversia costo-beneficio) el factor VII activado (27). Los efectos adversos superarían los beneficios si no se aplican en el paciente adecuado y bajo las indicaciones adecuadas: por ejemplo, el paciente con riesgo alto de sangrado y de ser transfundido. Mucho se ha aprendido de la fisiología de líquidos (28,29) y del manejo del choque hemorrágico (30), lo cual permite hacer una breve descripción de los fármacos disponibles.

Factor VII activado recombinante: Dosis convencional de 80 a 120 mcg/kg. En trauma cerrado con sangrado masivo: 200 mcg/kg, seguidos de 100 mcg/kg a la hora y a las 3 horas (31). Aumenta los fenómenos tromboembólicos. En hemorragia obstétrica (32-34) y trauma (35) se describe su uso como “fuera de ficha técnica”. Su costo es la principal limitante. Indicado en hemorragias en hemofílicos con inhibidor, en hemofilias adquiridas, en déficit congénito de factor VII, y en trombastenia de Glanzmann; ofrece, además, un posible beneficio en hemorragias incoercibles, pero con el tratamiento adecuado convencional, bajo las siguientes condiciones: Utilización previa de métodos quirúrgicos, embolizaciones y uso apropiado de hemoderivados, hemoglobina > 7 gr/dl, plaquetas > 50.000 x L, fibrinógeno > 0,5 gr/L, pH arterial > 7,20, temperatura > 32 °C y calcio iónico >0,08 mmol/L (36).

Complejo protombínico: Contiene factores de coagulación II, VII, IX y X. Algunos preparados adicionan heparina y complejo proteína C-S. Indicado en deficiencia de factores de coagulación, en reversión de la hemorragia por anticoagulantes orales o en deficiencia de vitamina K, y en profilaxis de hemorragia intraoperatoria. Está contraindicado en alergia conocida, en trombocitopenia por heparina, en enfermedad tromboembólica arterial reciente y ante alto riesgo de CID (37). Dosis individualizada, según INR: ≥5 se aplican 30 UI/kg, y <5 aplicar 15 UI/kg a 1 ml/minuto. Acción a los 10 minutos. Usualmente debe complementarse con vitamina K (38).

Ácido tranexámico: Bloquea la fibrinólisis antagonizando reversiblemente el receptor de lisina en la unión plasminógeno-fibrina, pues así evita su transformación en plasmina. Dosis altas bloquean directamente la plasmina, y se las relaciona con episodios convulsivos. Indicado en hemorragias asociadas a hiperfibrinólisis (metrorragias, sangrado digestivo alto, sangrado dental) y profilaxis de hemorragia quirúrgica (cirugía cardiaca, cirugía ortopédica mayor, trasplante hepático). Sugerido en sangrado mayor por trauma, a dosis: 10-15 mg/kg, seguidas de infusión 1-5 mg/kg/h, hasta controlar la hemorragia (39).

Ácido epsilon aminocaproico: Acción e indicaciones similares al tranexámico. Preserva la función plaquetaria evitando la degradación del receptor plaquetario glucoproteína Ib. Dosis: 100-150 mg/kg, seguidas de infusión a 15 mg/kg/h (40).

Desmopresina: Análogo de la vasopresina, ejerce efecto hemostático por inducción y expresión del factor Von Willebrand (FVW) endotelial activando el factor X. Útil en episodios hemorrágicos de pacientes con enfermedad de Von Willebrand, hemofilia A y defectos funcionales plaquetarios. Dosis intranasal de 150 ucg/Kg hasta los 50 kg. Para pacientes mayores de 50 kg, administrar 300 ucg/Kg. Intravenoso: 0,3 ucg/kg diluido en SSN, administrado en 30 minutos. Subcutáneo: 0,3 ucg/kg (dosis única). Como efectos adversos pueden aparecer: taquicardia, flushing, cefalea, e hiponatremia. Contraindicado en enfermedad ateroesclerótica, en trombosis venosa, en púrpura trombocitopénica y en pacientes con enfermedad de Von Willebrand tipo 2B (41).

No se considera la aprotinina, por estar retirada del mercado ante el supuesto aumento de mortalidad que provoca, reportado en un estudio canadiense de 2007 (42).

Se tienen en cuenta cuatro aspectos clave: primero, hipotensión controlada, donde la tensión arterial media (TAM) disminuye sin comprometer órganos vitales, pero atenuando la presión que impulsa el sangrado en lechos cruentos. La TAM puede llevarse a 50 mmHg, y en enfermos con patología cardiopulmonar o neurológica debe ser <60 mmHg (43). Segundo, precaución en administración de líquidos endovenosos, cuyo exceso puede llevar a coagulopatía dilucional (44); los “coloides”, por su parte, pueden alterar la función plaquetaria. Se aconseja mantener las presiones de llenado bajas (45). Tercero, la anestesia regional disminuye las pérdidas sanguíneas al compararla con la general y debe priorizarse (46). Y cuarto, la posición del paciente (47) con el área quirúrgica por encima del nivel cardiaco disminuye el sangrado, al disminuir la presión hidrostática relacionada con la aurícula derecha; en estos casos se debe estar atento a la posibilidad de embolia aérea. Al paciente en posición prono se le deben instaurar rollos a lo largo de ambas líneas medioclaviculares, para disminuir la presión intraabdominal y la presión sobre la vena cava, y así disminuir el sangrado.

Estrategias quirúrgicas

Aplicar principios quirúrgicos halstedianos (buen trato de tejidos, estricta hemostasia, disección por planos y ligaduras selectivas) disminuye las pérdidas sanguíneas (48). El electrobisturí y otras alternativas que permitan disecar, cortar y coagular simultáneamente (como el electrocauterio, el láser de argón, y el escalpelo ultrasónico o de radiofrecuencia, así como la cirugía endoscópica o videoasistida) disminuyen el sangrado. Tanto el torniquete en cirugía de extremidades como la adrenalina en la incisión quirúrgica deberían usarse, a menos que exista alguna contraindicación (49).

Hemostáticos intraoperatorios

Diferentes productos pegantes de fibrina, técnicas procoagulantes tópicas y hemostáticos sobre el campo quirúrgico como método de barrera tienen evidencia cuestionable y son costosos. Se requieren estudios de calidad para recomendarlos sistemáticamente (50).

Estrategias de transfusión autóloga

Un paciente con adecuada Hb preoperatoria y riesgo de sangrado mayor se beneficia de la autodonación (51). Existen tres alternativas a ese respecto: La donación preoperatoria de sangre autóloga (DPS); la hemodilución normovolémica intraoperatoria (HNI); y la recuperación de sangre del campo operatorio (52). Las tres difieren en cuanto a la técnica necesaria para su aplicación, los tiempos y las indicaciones por seguir en cada caso. Deben integrarse al programa de estrategias de ahorro sanguíneo: de lo contrario, su beneficio es limitado (53).

Donación preoperatoria de sangre (DPS)

El paciente dona sangre anticipadamente, y esta se reserva para su cirugía: así disminuyen los riesgos de la trasfusión alogénica. Con estimulación adecuada (hierro y eritropoyetina) (54) se compensa la pérdida antes de la cirugía (55). El proceso inicia a las 3 semanas precirugía; una alternativa abreviada dura 1 semana. Otra alternativa es realizar HNI (42).

Con las anteriores consideraciones se pueden resumir en tres las indicaciones de DPS: Escasez de sangre alogénica (grupos sanguíneos raros o múltiples aloautoanticuerpos); cirugía con alto riesgo de sangrado masivo; y rechazo de sangre alogénica por el paciente.

Condiciones para DPS

1. Cirugía con alta probabilidad de transfusión.

2. Fecha quirúrgica garantizada.

3. Tiempo mínimo entre cada donación de 1 semana; y entre la última donación y la cirugía, de 3 días.

4. Hb superior a 11 gr/dl predonación.

Contraindicaciones para DPS

1. Enfermedad cardiaca grave o cianosante.

2. Infección por VIH o hepatitis C o B.

4. Angina inestable.

5. Infarto de miocardio, o accidente cerebrovascular durante los últimos 6 meses.

6. Hipertensión arterial no controlada.

¿Cómo realizar la DPS?

1. Prescripción explícita por anestesiólogo: Diagnóstico, volumen solicitado y fecha quirúrgica. El volumen por extraer será, máximo, el 13 % de la volemia en adultos, y el 10 % en niños (aproximadamente, 10,5 ml/K) (57).

2. Firma del consentimiento informado por el paciente o su apoderado.

3. Valoración por el banco de sangre, para descartar contraindicaciones.

4. Extracción sanguínea y realización de pruebas para donaciones convencionales. Extraer hasta 1 unidad de GRE semanal, con intervalo mínimo de 3 días entre la última extracción y la cirugía.

5. El hierro suplementario es controvertido. Si no hay contraindicación se suministrarán 100 mg diarios, vía oral. En casos especiales, considerar el parenteral.

Guía de DPS abreviada

Se obtiene, máximo, 1 unidad de GRE 1 semana antes de cirugía; se inicia esquema abreviado de EPO y suplencia férrica si las posibilidades de sangrado mayor son altas. Se considera como alternativa la hemodilución normovolémica intraoperatoria (HNI).

Eritropoyetina Recombinante Humana (EPO )

Actúa en la médula ósea aumentando la proliferación, la diferenciación y la supervivencia eritroide, y disminuyendo la apoptosis celular. También actúa sobre el receptor de superficie celular para EPO (RcEPO). Con ello aumenta la resistencia a la hipoxia celular protegiendo los tejidos ante la isquemia. Al parecer, posee efecto angiogénico.

Tiene una vida media de 4-9 horas administrada IV, y de 18-24 horas vía subcutánea.

En esquemas cortos, como los usados en DPS y HNI, prácticamente no hay efectos adversos, salvo un posible aumento de la trombosis venosa profunda en pacientes sin profilaxis antitrombótica (58). Su administración crónica, por el contrario, sí se asocia a efectos adversos como hipertensión arterial, cefalea, trombocitosis, síntomas gripales, trombosis de fístulas arteriovenosas, aplasia eritrocítica, hiperpotasemia y reacciones cutáneas. Se la contraindica en hipertensión arterial no controlada, coronariopatía, arteriopatía periférica, antecedentes de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, aplasia de glóbulos rojos y ausencia de tromboprofilaxis (59). Debe lograrse Hb de 10-12 gr/dl en adultos, y de 9,5-11 gr/dl en niños; niveles superiores predisponen a morbilidad cardiaca y aumentan la mortalidad global. No hay aprobación de EPO en pediatría como parte de DPS. Como estrategia de ahorro sanguíneo en cirugía, la EPO es útil si hay anemia con pérdidas sanguíneas previstas importantes (<1 litro), pues con ella se logra la disminución de transfusiones sanguíneas; especialmente, en ortopedia. Se observa respuesta reticulocítica al tercer día, y aumento de Hb a la semana.

¿Cómo utilizar la EPO ?

1. DPS: 600 UI/K dos veces semanales, asociadas a hierro, durante las 3 semanas previas a la cirugía.

2. Sin DPS, esquema convencional: 600 UI/K los días 21, 14 y 7 previos a la cirugía, y el día de la intervención.

Hemodilución normovolémica intraoperatoria (HN I)

Se extrae sangre del paciente durante la inducción anestésica; se la repone con cristaloides o coloides. Así se diluyen los hematíes del enfermo, y durante el sangrado perderá menor masa eritrocitaria (60). Superado el momento de mayor sangrado se reinfunde la sangre extraída, rica en hematíes. Se debe tener precaución con la cantidad y la velocidad de sangre por extraer (61).

La sangre extraída no debe salir del quirófano, y es útil hasta por 6 horas; y debe ser refrigerada (en salas de cirugía, nunca en el banco de sangre) hasta 24 horas para el postoperatorio. Las ventajas de la HNI son similares a las de la DPS; además, la sangre no sufre “lesión por almacenamiento”, hay menor hipotermia respecto a transfundir sangre del banco, se preserva la función plaquetaria si se reinfunde antes de 6 horas, disminuye la pérdida eritrocítica operatoria (al disminuir el hematocrito), mejora la reología sanguínea por hemodilución, y es más sencilla y económica respecto a la DPS (62).

¿Cómo realizar la HN I?

1. Revisar indicaciones y contraindicaciones.

2. Monitorización básica intraoperatoria.

3. Canulación venosa periférica calibre grande.

4. Por una segunda punción, extraer el volumen sanguíneo (VSE) = (Hctoi – Hctof)/ promedio Hctos x Volemia (63). El Hctof es el hematocrito mínimo permitido individualizado en cada caso, y se sugiere que no sea < 25 %, ni > 70 % del hematocrito inicial.

5. Reponer cristaloides 3 ml por ml sanguíneo extraído (3:1). Si se requiere restricción hídrica, reemplazar cada ml extraído por 1 ml de coloide (1:1).

7. Autotransfundir al controlar el mayor sangrado quirúrgico, y con hemostasia garantizada.

Las indicaciones, las contraindicaciones y las condiciones para la HNI son similares a las estipuladas para DPS.

Recuperación sanguínea del campo operatorio

Existen dispositivos “salvadores de células sanguíneas” (64) que rescatan, por aspiración, el sangrado operatorio, y una máquina heparini za, filtra, centrifuga, lava y concentra eritrocitos para lograr concentrados hemáticos suspendidos en suero fisiológico con hematocrito del 50 % - 70 %, con el fin de reinfundirlos al paciente. Estos dispositivos, descritos desde 1978 por Schaff (65), escapan del alcance de esta revisión, y deben consultarse en otros escritos (66).

Educación y difusión de las estrategias

Se requiere voluntad gerencial y colaboración interdisciplinaria para difundir, implementar, evaluar y retroalimentar las estrategias. El Comité de Transfusiones debe liderar el proceso con capacitación al personal, talleres y simulacros similares a los de la AHA en reanimación cardio-cerebro-pulmonar (67). Se requiere seguimiento semanal analizando casos exitosos y todas las transfusiones sanguíneas, buscando su pertinencia y su ajuste a los protocolos. Si el programa no se articula adecuadamente no logrará su objetivo, y, contrariamente, aumentarán las complicaciones y los costos por acciones aisladas.

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Conflicto de intereses: Ninguno declarado.
Financiación: Los autores niegan cualquier relación con la industria que haya suscitado la elaboración de este manuscrito.