http://dx.doi.org/10.1016/S0120-3347(12)70012-6
Consenso nacional
Recomendaciones para la sedación y la analgesia por médicos no anestesiólogos y odontólogos de pacientes mayores de 12 años
Sedation and analgesia recommendations for non-anesthesiologist physicians and dentists in patients over 12 years old
Pedro Ibarraa,*, Manuel Galindob, Alberto Molanoc, Claudia Niñob, Adriana Rubianod, Piedad Echeverrye, Jorge Rincónf, Albis Hanig, Fabio Gilh, Luis Sabbaghi, Jaime Donadój, Isabel Artunduagak, Rocío Carbonellk, Fernando Vieiral, Carlos Gaidosm, Ana María Orozcol, José Trigosn, Carolina Ruizo, Ricardo BaronaP, Rafael Sarmientoq, Martha Fonsecak y Juan Polaníak
a Anestesiólogo. Coordinador, Comité de Seguridad, SCARE
b Anestesiólogo. Comité de Seguridad, SCARE ]]>
Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación (SCARE), Federación Odontológica Colombiana (FOC), Asociación Colombiana de Gastroenterología (ACG), Asociación Colombiana de Endoscopia Digestiva (ACED), Secretaría Distrital de Salud (SDS) de Bogotá, Colegio Colombiano de Odontólogos (CCO), Academia Colombiana de Odontología Pediátrica (ACOP). Bogotá, Colombia
© 2012 Publicado por Elsevier España, S.L. en nombre de Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación.INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
Historia del artículo:Recibido el 1 de diciembre de 2011 - Aceptado el 22 de diciembre de 2011
RESUMEN
Las complicaciones relacionadas con la sedación son, en su enorme mayoría, prevenibles. El presente documento establece unas recomendaciones para que los no anestesiólogos puedan realizar sedaciones nivel I y II con un buen nivel de seguridad. Sus aspectos másimportantes son: administración de la sedación por una persona diferente del operador; recomendaciones en cuanto a la capacitación, la monitorización, el uso de un solo medicamento para la sedación y la disponibilidad de medicamentos y equipos de respaldo;la necesidad de realizar una evaluación previa a la sedación, así como el consentimiento informado y el registro durante el procedimiento; y recomendaciones para considerar un bajo umbral con el fin de solicitar el apoyo de un anestesiólogo.
]]> Palabras clave: Consenso - Analgesia - Médicos - Odontólogos - Pacientes.© 2012 Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación. Publicado por Elsevier.
Todos los derechos resevados.
ABSTRACT
Most of the complications related to sedation are preventable. This document defines some recommendations for non-anesthesiologists so that they can provide sedation level I and II with adequate safety. The most important recommendations are: that the sedation be provided by someone different from the person who performs the surgical procedure; designation of the training and monitoring of thje person who sedates; the use of only one medication for sedation, and the availability of medications and equipment to manage complications; the mandatory need of an assessment prior to the sedation, as well as informed consent and record of events during the procedure; and the recommendation of having a low threshold to request the support of an anesthesiologist.
Keywords:Consensus - Analgesia - Physicians - Dentists - Patients.
© 2012 Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación. Published by Elsevier.
All rights reserved.
Introducción
El Comité de Seguridad de la Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación (SCARE), en conjunto con varias sociedades científicas del país, decidió ofrecerle al sector salud (1) las presentes guías, esperando que se entiendan como un esfuerzo para darle al paciente la máxima seguridad posible. La poca regulación en esta área es casi universal, y se hace necesario corregir dicho escenario1.
]]> Las recomendaciones aquí enunciadas se conciben, por definición, con el propósito de minimizar la morbilidad prevenible, pues se considera que con la adherencia a ellas se logrará prevenir, en casi todas las circunstancias, morbilidades o mortalidades prevenibles, las cuales, desafortunadamente, siguen ocurriendo de manera episódica en el país.La literatura es consistente en reportar que los eventos adversos durante la sedación son, en su gran mayoría, prevenibles, razón por la cual implementar estas recomendaciones de seguridad es indispensable para evitar desenlaces indeseados2-4.
Con la información de este reporte es claro que establecer unas recomendaciones de seguridad para sedación fuera del quirófano puede ser crucial para evitar desenlaces de enorme morbilidad o muerte.
Metodología
Este consenso se desarrolló como respuesta a una solicitud de las autoridades de salud de Bogotá, Colombia, a comienzos del 2010, con la intención de disponer de unas recomendaciones de sedación por parte de no anestesiólogos, a la Sociedad Cundinamarquesa de Anestesiología. Esta, por su parte, designó un grupo de anestesiólogos dedicados al área de la sedación para desarrollar un primer documento en mayo 2010, que se publicó en un blog de la Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación (SCARE) en julio 2010, para discusión.
Por la relevancia de la iniciativa, la SCARE redireccionó este proceso a su Comité de Seguridad, y con el concurso de varios miembros de dicho comité y de otros anestesiólogos dedicados a la sedación, y partícipes en el proyecto inicial, se escribió en noviembre 2010 una propuesta basada en la literatura disponible, en guías y en recomendaciones que son, en su mayoría, recomendaciones de bajo nivel de evidencia, pero también son las que se han aceptado e implementado en otros países.
Una vez dicho documento se completó, se lo presentó a la junta directiva de la SCARE; esta sugirió varios cambios, que se hicieron efectivos, y posteriormente se realizaron múltiples reuniones públicas en las instalaciones de la Secretaria Distrital del Salud de Bogotá (SSD) (2), en el Congreso Colombiano de Anestesiología (3) y en foros virtuales (4), y empleando el método Delphi5, se hicieron las modificaciones del documento original, hasta lograr consenso entre las sociedades participantes; la versión final se obtuvo el 21 de julio de 2011, con la aprobación y la firma de 6 sociedades científicas y de la Secretaria Distrital de Salud de Bogotá, Colombia.
Posteriormente se llevaron a cabo reuniones para discutir la inclusión del documento en la actualización de las normas de habilitación del Decreto 1043 (5), y se lo presentó en el Plenum de Presidentes de la SCARE (6), así como en una reunión académica de la Sociedad de Anestesiología y Reanimación del Atlántico (7). En paralelo, se desarrollaron también unas recomendaciones para sedación en menores de 12 años.
Definiciones de sedación y analgesia
La tabla 1 presenta la clasificación de la American Society of Anesthesiologists (ASA) de los grados de sedación6:
]]>Implicaciones de los niveles de sedación
Esta clasificación es muy útil con el fin de definir de manera clara las competencias indispensables para proporcionar una sedación segura. Es crucial, sin embargo, entender que dichos niveles son parte de un espectro, y el paso de un grado al otro puede ocurrir fácilmente en intervalos muy breves. De esto se deriva que las presentes recomendaciones consideren este aspecto una realidad impredecible, que hace necesario tener precauciones en algún grado, en exceso a lo estrictamente necesario para cada grado en particular, pues aunque ciertas medidas de seguridad sean suficientes para un grado, pueden no serlo para el siguiente, al cual fácilmente se puede progresar por la variabilidad fisiológica y farmacodinámica de los pacientes. Luego, se impone verificar permanentemente la capacidad de respuesta verbal, o su equivalente, de todo paciente.
Grado I: Ansiolisis
Describe un estado que le permite al paciente tolerar un procedimiento desagradable, mientras mantiene una adecuada función cardiorrespiratoria y la capacidad de respuesta ante una orden verbal o la estimulación táctil. En este grado la sedación es mínima y tiene el menor impacto de seguridad sobre el paciente. Este nivel es el que menos requerimientos tiene para la seguridad del paciente.
Grado II: Sedación consciente
El grado II es el de la sedación moderada que se puede lograr con una medicación. En este nivel de sedación, como se ve en la tabla anterior, la vía aérea rara vez queda comprometida, por lo cual las competencias de experticia en vía aérea no son indispensables, más que en las destrezas básicas. Con un entrenamiento básico es posible manejar los problemas de vía aérea que ocasionalmente se presenten.
Grado III: Sedación profunda
Si solo se obtiene respuesta por medio de un fuerte estímulo doloroso se considera que el paciente está bajo sedación profunda. En este nivel disminuyen los reflejos protectores, hay incapacidad de mantener la vía aérea y se presenta la posibilidad de deterioro hemodinámico.
]]> Este grado se logra, habitualmente, combinando medicaciones (opioides con un sedante), lo cual demanda experticia en el manejo de vía aérea: esta puede comprometerse gravemente y la falta de experticia en el manejo de vía aérea puede asociarse a un desenlace letal en poco tiempo. La competencia de manejo de la vía aérea en Colombia no se adquiere, virtualmente, en ningún entrenamiento diferente del de la especialidad de anestesia, y solo en mucho menor grado se lo obtiene en cuidado intensivo o en medicina de emergencias7.Por lo anterior, los médicos de las especialidades que pueden requerir este grado de sedación, como radiología, gastroenterología, y odontología, difícilmente adquieren este tipo de competencias durante su entrenamiento. Así pues, enfrentar un evento de pérdida u obstrucción de la vía aérea, o de depresión respiratoria profunda puede traducirse en un desenlace adverso muy serio, pero este es virtualmente prevenible si se opta ya sea por evitar este nivel de sedación o por obtener apoyo de un anestesiólogo.
El Comité Ad-Hoc de Sedación de la SCARE considera que este nivel de sedación debe restringirse a los anestesiólogos, pues para poder hacerla ofreciendo niveles de seguridad adecuados hay que cumplir unos requisitos, los cuales no son viables en la enorme mayoría de escenarios en el país.
Dado lo anterior, son el anestesiólogo, el experto en sedación o sedación y analgesia profunda (sedoanalgesia Grado III) o, excepcionalmente, las personas con todas las competencias descritas más abajo quienes deben administrar la sedación profunda (grado III).
Grado IV: Anestesia general
El grado IV, anestesia general, es de dominio exclusivo de un médico anestesiólogo, según la legislación colombiana. Desde la promulgación de la Ley 6a de 1991 esto se ha relacionado fuertemente con una dramática reducción de los procesos médico-legales tocantes a anestesia, lo cual sugiere que cuando la anestesia es administrada por un médico especialista en anestesiología hay un impacto profundo sobre la seguridad de los pacientes8.
Casos en que se puede requerir sedación (tabla 2)
¿Quién debe administrar la sedación?
]]> Estas recomendaciones indican explícitamente que la sedación siempre la debe hacer un médico, un odontólogo, una enfermera, o un auxiliar de enfermería, bajo la supervisión del operador responsable, y, sobre todo, una persona distinta de la que hace el procedimiento. Esta persona debe tener las competencias mínimas para:1) Vigilar los siguientes signos vitales del paciente: la frecuencia cardiaca, la presión arterial y la saturación de oxígeno.
2) Debe tener certificación en soporte vital básico si hace sedación grado I o II. Dicha certificación debe renovarse de manera periódica, según los estándares vigentes.
3) Debe contar con la formación básica en sedación, obtenida en cursos a los que avale la sociedad científica del área (odontología, gastroenterología, radiología, etc.), de manera conjunta con la SCARE, y haber sido definida como idónea para este menester.
4) La anterior certificación debe incluir entrenamiento en manejo de crisis/complicaciones.
5) Esta certificación debe tener una vigencia de solamente 4 años, y debe renovarse con la misma periodicidad.
Guías de manejo
Lista de chequeo
Siempre se debe verificar la Lista de Chequeo SCARE para la sedación (anexo electrónico 1: http://www.revcolanest.com.co (anexos)). Su verificación debe quedar consignada en la historia clínica del paciente12,13.
Evaluación del paciente
]]> Realizar una historia clínica, un examen físico completo y los exámenes es clave para evitar complicaciones. Merecen atención especial la evaluación de la vía aérea y la determinación del tiempo de ayuno adecuado (mínimo, 6 horas para sólidos o líquidos no claros, y 2 horas para líquidos claros). Deben registrarse los hallazgos en la historia.Preparación para el procedimiento
Consentimiento escrito y firmado: el paciente y su familiar o acudiente deben ser informados de los beneficios, los riesgos y las limitaciones del procedimiento, y se debe explicitar quién es el responsable de la sedación y la analgesia, así como las posibles alternativas existentes y las recomendaciones posteriores.
Debe también considerarse la muerte como una complicación del procedimiento o de la sedación13. Después de lo anterior el paciente o su acudiente deben firmar, y así ratificar su adecuada información y su consentimiento. Se darán recomendaciones sobre el manejo inmediatamente posterior al procedimiento. Es claro que cuando quien administre la sedación no sea médico u odontólogo, el responsable directo de los eventos adversos o mórbidos de la sedación es el médico u odontólogo practicante del procedimiento que requiere sedación.
Monitorización
Nivel de conciencia: Las respuestas verbales son la guía del nivel de conciencia. Además, sirven para demostrar que el paciente está respirando. Monitorizar la respuesta verbal del paciente debe ser una rutina, excepto en pacientes que no son capaces de responder apropiadamente (por ejemplo, impedidos mentales o pacientes que no colaboran) o durante procedimientos en los cuales el movimiento facial podría alterar los resultados.
Todos los pacientes bajo sedación/analgesia deben ser monitorizados permanentemente (al menos, con un oxímetro de pulso y con sus alarmas funcionando adecuadamente), y debe medirse la presión arterial de manera intermitente.
Registro de parámetros monitorizados
En la historia clínica debe quedar consignado un registro de las variables hemodinámicas y respiratorias, a intervalos regulares, tanto de manera previa al procedimiento, como durante y al final de este. Deben, así mismo, registrarse los eventos adversos en la historia (anexo electrónico 2: www.revcolanest.com.co (anexos)).
Personal necesario
]]> Se debe asignar a un médico, un odontólogo, una enfermera o un auxiliar de enfermería bajo la supervisión del operador responsable, y diferente del profesional que está realizando el procedimiento, la responsabilidad de monitorizar y asistir al paciente. Si quien hace la sedación no es médico/odontólogo, el profesional que realiza el procedimiento debe asumir la responsabilidad médico-legal del personal que realice la evaluación preprocedimiento o la sedación.Entrenamiento del personal
Quien asuma la responsabilidad de la monitorización y la asistencia del paciente debe tener una formación y una capacitación que le permitan a dicha persona o a su asistente:
-Conocer la farmacología de los medicamentos utilizados, sus efectos colaterales y sus posibles complicaciones.
-Tener conocimiento del manejo de la vía aérea.
-Proporcionar soporte vital básico (sedación grado I y II).
-Contar con certificación en soporte vital básico y, además, tener un certificado de un curso que tenga el currículo que la SCARE, en conjunto con la sociedad científica de su área (gastroenterología, radiología, endoscopia, odontología, etc.), diseñen y consideren necesario.
-Siempre debe existir una estrategia definida para enfrentar los casos donde hay complicaciones con la sedación. Las complicaciones en sedación son casi siempre prevenibles, mientras se sigan las recomendaciones simples aquí presentadas.
Locación y equipos necesarios para realizar la sedación14
El sitio donde se realiza la sedación debe tener estas características:
]]> 1) Debe haber espacio para realizar una reanimación cardio-pulmonar.2) Debe haber iluminación adecuada.
3) Debe disponerse de una mesa o una silla que permita posición horizontal.
4) Debe haber disponibilidad de succión, con cánulas de múltiples tamaños.
5) Debe haber disponibilidad de una fuente de oxígeno y cánulas o máscaras para respiración espontánea.
6) Debe haber bolsa de reanimación (tipo AMBÚ), con bolsa de reinhalación.
7) Debe haber oxímetro de pulso, con o sin curva pletismo-gráfica.
a. Las alarmas nunca pueden ser suspendidas.
8) Medicamentos de reanimación cardiopulmonar:
a. Adrenalina
]]> b. Atropinac. Amiodarona o Lidocaína sin epinefrina
d. Líquidos intravenosos
e. Flumazenil (se omite si no se usan benzodiacepinas)
f. Naloxona (se omite si no se usan opioides)
g. Bala portátil de oxígeno o suministro portátil de oxígeno
h. Inhalador broncodilatador tipo salbutamol, ipratropio
i. Hidrocortisona
9) Debe haber Tensiómetro manual o automático.
10) Debe haber cánulas orofaríngeas y nasofaríngeas; son altamente deseables máscaras laríngeas (ideal) o laringoscopio y tubos endotraqueales.
]]> 11) Debe haber desfibrilador (no se requiere en sedaciones con óxido nitroso).12) Debe disponerse de una estrategia explícita para solicitar asistencia adicional de emergencia.
13) Debe cumplirse con las regulaciones vigentes de habilitación.
Medicaciones recomendadas
La combinación de sedantes u opiáceos puede incrementar la presentación de complicaciones, incluyendo depresión respiratoria, hipoxemia y paro cardíaco. El midazolam y el propofol como medicación única han demostrado seguridad15 al ser empleados por no anestesiólogos, siempre y cuando el personal tenga el entrenamiento certificado periódico y se disponga de los elementos de vigilancia indicados.
Sedación grado I
Se recomiendan: midazolam, óxido nitroso o propofol16.
Sedación grado II
Se recomienda midazolam o propofol. Nuevamente se enfatiza que su seguridad se logra únicamente cuando el personal se entrena y se recertifica periódicamente; de lo contrario, su proceder se puede asociar a desenlaces graves, incluso fatales, que pueden ser prevenibles. En países como los Estados Unidos algunas autoridades han restringido el uso del propofol por no anestesiólogos, si un médico entrenado no lo administra17.
Por la capacidad de producir hasta anestesia general, el propofol puede ser usado en sedación por no anestesiólogos, pero exclusivamente cuando haya certificación de entrenamiento periódico de su uso y se evite llegar a sedación profunda y anestesia. De lo contrario, su uso se puede asociar a desenlaces adversos graves, que son en su mayoría prevenibles17-22.
]]> De hecho, aun con manejo por anestesiólogo el propofol puede relacionarse con desenlaces adversos graves4.Sedación grado III
La sedación profunda III (cuando el paciente responde a estímulos dolorosos o repetitivos) solamente se puede realizar si se cumplen los siguientes requisitos23:
Persona presente con ACLS vigente (este certificado dura 2 años).
1) Entrenamiento en monitorización EKG.
2) Entrenamiento en métodos avanzados de vías aéreas.
3) Curso avanzado de sedación, aprobado y refrendado cada 4 años.
4) Capacidad de lectura e interpretación electrocardiográficas.
5) Equipo de monitorización, que incluye: SpO2, PANI, EKG, y en algunos procedimientos, EtCO2 (como lo indican las guías de sedación en Estados Unidos).
6) Experiencia supervisada al comenzar a hacer sedaciones. ]]>
Acceso venoso
Siempre se debe tener acceso venoso permeable cuando se hace sedación intravenosa, y este debe conservarse hasta cuando no exista riesgo de una depresión cardiorrespiratoria. En caso de sedación con óxido nitroso puede obviarse dicho acceso cuando el paciente no tenga antecedentes médicos relevantes.
Recuperación
Después de una sedación/analgesia los pacientes deben ser vigilados por una enfermera o un auxiliar de enfermería, bajo la supervisión del operador responsable, hasta cuando deje de existir riesgo de depresión cardiorrespiratoria o alteraciones hemodinámicas. Debe haber oximetría de pulso permanente, con alarmas habilitadas hasta el alta. Este momento se logra cuando el paciente recupera su estado basal. Deben darse las recomendaciones de egreso. Todo paciente debe estar acompañado al alta.
Situaciones especiales
Cierta clase de pacientes (por ejemplo, pacientes que no colaboran, de edades extremas, con enfermedades cardiacas severas, con enfermedades pulmonares, hepáticas, renales o del sistema nervioso central, con obesidad mórbida, con apnea del sueño, embarazadas, o quienes abusan del alcohol o de las drogas) tienen un elevado riesgo de desarrollar complicaciones relacionadas con la sedación/analgesia, a menos que se tomen precauciones especiales con ellos.
En este tipo de pacientes la sedación debe ser manejada por un anestesiólogo, para minimizar el riesgo de morbilidad prevenible. El anestesiólogo decidirá si se requieren intervenciones adicionales previas con el fin de indagar los riesgos específicos que existen en ellos, y tener en cuenta las observaciones sobre su manejo.
Así mismo la complejidad del procedimiento puede indicar sedaciones más complejas o prolongadas, que pueden requerir la asistencia de un anestesiólogo.
Actualización
]]> Estas recomendaciones son dinámicas, y deben revisarse periódicamente.El presente documento se desarrolló en presentaciones públicas desde octubre de 2010 hasta julio de 2011. Avalado por la Junta Directiva de SCARE, y presentado en versión previa en el Foro acerca del consenso de sedación por no anestesiólogos, realizado dentro del marco del XXIX Congreso Colombiano de Anestesiología, el 22 de marzo de 2011.
El documento está avalado por: la Asociación Colombiana de Gastroenterología; la Asociación Colombiana de Endoscopia Digestiva; el Colegio Colombiano de Odontólogos; la Asociación Colombiana de Radiología; la Asociación Colombiana de Cirugía Oral y Maxilofacial; la Federación Odontológica Colombiana; la Academia Colombiana de Odontología Pediátrica. Todas esas instituciones le dieron su aval durante su presentación final, el 21 de julio de 2011, en las instalaciones de la Secretaría Distrital de Salud del Distrito Capital.
Conflicto de intereses
Los autores Molano, Rubiano, y Vieira/Orozco son gerentes/ anestesiólogos de las empresas de sedación Sedarte Ltda., Sedación Ambulatoria SAS, y Meseda, respectivamente.
Fuente de financiación: Sociedad Colombiana de Anestesiologia y Reanimacion SCARE.
Comentarios
(1) Gastroenterólogos, radiólogos, odontólogos, médicos generales y demás personal de la salud responsable de realizar procedimientos que requieran sedación/analgesia.
(2) Fechas, 26 de noviembre de 2010, 5 de mayo de 2011, 16 de junio de 2011 y 21 de julio de 2011. Sede: Secretaría Distrital de Salud, Bogotá.
(3) Fecha: 22 de Marzo de 2011. Foro público en el XXIX Congreso Colombiano de Anestesiología, en Medellín.
]]> (4) Discusión virtual por Elluminate. Fechas: 1 y 7 de junio de 2011.(5) Fecha: 26 de septiembre de 2011. Sede: Secretaria Distrital de Salud de Bogotá.
(6) Fecha: 17 de noviembre de 2011. Sede: SCARE Bogotá.
(7) Fecha: 25 de noviembre de 2011, en Barranquilla.
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