Resumen

Introducción: El síndrome metabólico es un conjunto de alteraciones asociadas a un alto riesgo de enfermedades cardiovasculares. Aunque representa un problema de salud pública, poco se conoce de su impacto en situaciones como la anestésica-quirúrgica.

Objetivo: Analizar la correlación entre síndrome metabólico y complicaciones perioperatorias en pacientes de cirugía programada con anestesia general en Cartagena, Colombia.

Resultados: Las complicaciones perioperatorias fueron más frecuentes en el grupo de casos (p < 0,001). Hubo diferencias significativas en edad y estado físico según la Asociación Americana de Anestesiólogos (ASA) (p < 0,05). El síndrome metabólico se correlacionó con complicaciones perioperatorias (odds ratio [OR] = 3,31). El estado físico ASA III fue factor de riesgo de complicaciones postoperatorias (OR = 4,01).

Conclusiones: El síndrome metabólico es un factor de riesgo de complicaciones perioperatorias. El estudio indica que hay que implementar estrategias de intervención sanitarias con vistas a la prevención y el manejo del síndrome metabólico en el ámbito quirúrgico, lo que conlleva reducción de las complicaciones perioperatorias asociadas.

Palabras clave: Resistencia a la insulina, anestesia general, enfermedades cardiovasculares, medicina.

Introduction: Metabolic Syndrome (MS) is a cluster of alterations associated to high risk of cardiovascular diseases and diabetes mellitus. Although Metabolic Syndrome is a public health issue, little has been studied about its impact in the anesthetic-surgical scene.

Aims: To analyze the correlation level between MS and perioperative complications, in patients under programmed surgery with general anesthesia technique in Cartagena, Colombia.

Materials and methods: A case control study was designed, where 300 patients were enrolled: 150 cases and 150 controls. Socio-demographic, hemodynamics and respiratory variables, as well as surgical complications (hypotension, hypertension, hypoxemia, bleeding, moderated-severe pain and post chirurgical nausea-vomiting) were registered. Fisher’s exact test and X2, where appropriated were employed to compare categorical data. A logistic regression model was applied to calculate correlation between variables.

Results: Surgical complications were more frequent in cases group (P<.001). Differences in age and ASA physical status were also found (P<.05). MS was correlated to perioperative complications (OR: 3.31; P<.05). ASA III physical status was another risk factor to post chirurgical complications development (OR: 4.01; P<.05). None mortality case was reported.

Conclusions: In a comparison with healthy population, Metabolic Syndrome represented a risk factor to perioperative complications development. According to results, further prevention and approach guidelines in order to reduce perioperative complications associated to Metabolic Syndrome.

© 2011 Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación. Published by Elsevier. All rights reserved.

Introducción

Se conoce como síndrome metabólico (SM) un conjunto de entidades clínicas patológicas que tienen relación con el fenómeno de la resistencia a insulina. El concepto de resistencia a la insulina fue descrito por Himsworth hace más de 60 años y se consideró su participación como factor etiológico en diversas enfermedades metabólicas¹.

La resistencia a la insulina, definida como un estado de disminución de la respuesta fisiológica a las concentraciones de insulina², parece ser el resultado de un exceso de tejido adiposo abdominal, con secreción aumentada de ácidos grasos libres (AGL) y factores proinflamatorios como el factor de necrosis tumoral alfa (TNFα), la interleucina [IL] 6 y otras adipocitocinas, que se traduce en un defecto en el transporte de glucosa en el músculo esquelético y en alteraciones del metabolismo lipídico^3-5. Este fenómeno se asocia con el desarrollo de alteraciones metabólicas como hipertensión arterial, dislipemia, obesidad y diabetes mellitus (DM) tipo 2. Aunque la fisiopatología no ha sido descrita en su totalidad, estas alteraciones metabólicas en conjunto aumentan la morbilidad y la mortalidad por enfermedades cardiovasculares^6-8.

La agrupación como síndrome de las consecuencias metabólicas de la resistencia a la insulina fue propuesta⁹ inicialmente en 1988. En 2003, la American Association of Clinical Endocrinology (AACE) unificó criterios para el diagnóstico del SM, haciendo énfasis en la prueba de tolerancia oral a la glucosa¹⁰.

Estos nuevos criterios se sumaron a los establecidos por la Organización Mundial de la Salud (OMS)¹¹ y el Adult Treatment Panel III (ATPIII)¹² y constituyeron una definición más amplia para el diagnóstico. La International Diabetes Federation (IDF) reconoció la necesidad de una herramienta simple y fácilmente aplicable para el diagnóstico del síndrome que se podría utilizar universalmente. Así, en 2006 el grupo de consenso de la IDF propuso nuevos criterios (esencial y adicional) para la definición de SM, en los que se reconocen la identidad étnica y sus variaciones en la identificación de la obesidad y que se centran en la predicción de enfermedad coronaria vascular y DM⁷. Con cierto grado de similitud, tanto el SM como el período perioperatorio se caracterizan por un estado de resistencia a la insulina manifestado como hiperglucemia y dan lugar a otras alteraciones metabólicas que afectan negativamente a la función final de órganos, aunque por mecanismos fisiopatológicos distintos^3,13-15.

La hiperglucemia en pacientes graves afecta negativamente a su evolución perioperatoria¹⁶. Lograr el estado euglucémico parece beneficioso en determinadas situaciones clínicas^17,18, pero hay desacuerdo en cuanto al objetivo de glucemia ideal, la duración de la terapia y la modalidad. La farmacoterapia, el ejercicio y la nutrición para mejorar la sensibilidad a la insulina parecen prometedores, pero requieren una mayor evaluación para confirmar su eficacia perioperatoria para la reducción de riesgos¹⁸.

Actualmente hay una incidencia cada vez más alta de pacientes con SM reportada en series nacionales e internacionales^2,8. Los pacientes catalogados con SM han sido ampliamente estudiados según el riesgo basal de eventos cardiovasculares^{6- 8} durante actividades o situaciones convencionales; pero hasta ahora no había en la literatura investigaciones concluyentes acerca del comportamiento de este tipo de pacientes durante actos quirúrgicos que impliquen la técnica de anestesia general. Por consiguiente, se desconoce el riesgo de esta población durante el sometimiento a esta técnica.

El objetivo de este estudio es analizar el grado de correlación entre el SM como tal según la definición de la IDF y las complicaciones perioperatorias en pacientes sometidos a cirugías programadas con la técnica de anestesia general en un servicio de cirugía del distrito de Cartagena, Colombia.

Se diseñó un estudio de casos y controles de pacientes programados para cirugía durante el período de marzo de 2008 a marzo de 2009, con la población de pacientes sometidos a anestesia general en el servicio de cirugía de la Clínica Universitaria San Juan de Dios (CUSJD) del distrito de Cartagena de Indias, Colombia, como objeto de estudio. Los sujetos de estudio fueron pacientes mayores de 18 años, de ambos sexos, cuya clasificación en la escala del estado físico de la American Society of Anesthesiologists (ASA) estuviera entre los estadios I y III^19,20, con riesgo quirúrgico bajo o intermedio y sin afecciones cardíacas activas, según la clasificación del American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) del paciente cardiópata para cirugía no cardíaca²¹. No se incluyó a pacientes que hubieran expresado su negativa ante la propuesta anestésica o cuyo procedimiento se postergara siguiendo los lineamientos de la ACC/AHA; igualmente, no se incluyó a los pacientes ingresados para cirugía de urgencias.

En total, se estudió a 300 pacientes de ambos sexos sometidos a cirugía con técnica de anestesia general, distribuidos en dos grupos de estudio: grupo Casos (150 pacientes diagnosticados de SM según las guías⁷ de la IDF de 2005) y grupo Control (150 pacientes sin SM). Aunque el tamaño mínimo de la muestra en cada grupo fue de 75 pacientes, con el fin de aumentar la potencia y la precisión en los modelos estadísticos se estudió a 150 personas por grupo. Se realizó esta estimación tomando una probabilidad de exposición al síndrome del 23%^22,23, un intervalo de confianza del 95% (IC95%) y un error relativo de 0,29. La selección de pacientes se basó en muestreo aleatorio simple.

Todos los pacientes fueron entrevistados antes del acto anestésico con determinación de puntuación del estado físico de la ASA, y sus datos fueron incluidos en un formato único de recolección de información. Las variables estudiadas en el período perioperatorio fueron: estado físico según la ASA, riesgo úrgico del procedimiún ACC/AHA; complicaciones perioperatorias (tanto en el período operatorio como en el postoperatorio), hipotensión (disminución ≥ 30% de la presión arterial media basal de ingreso), hipertensión (aumento ≥ 30% de la presión arterial media basal de ingreso), hipoxemia (disminución ≥ 10% de la saturación periférica de oxihemoglobina basal de ingreso registrada con pulsioxímetro), sangrado (pérdida ≥ 30% de la volemia para el tipo y el peso del paciente),dolor moderado-severo (puntuación > 4 en la escala verbal numérica de dolor, previo manejo del dolor con antiinflamatorios no esteroideos, opioides o infiltración de herida quirúrgica con anestésico local según protocolo institucional de manejo del dolor para cada procedimiento úrgico), náuseas o vómitos posoperatorios (NVPO, previo manejo profiláctico según protocolo institucional para cada procedimiento úrgico o riesgo propio del paciente) y mortalidad.

Se realizó monitorización continua no invasiva convencional (electrocardiovisoscopio de superficie, pulsioximetría, frecuencia respiratoria, temperatura, presión arterial no invasiva, presión arterial media, concentración de dióxido de carbono espirado). Luego el equipo quirúrgico de turno realizó el procedimiento anestésico quirúrgico con técnica aésica general, sin que el anestesiólogo tratante interviniera en la calidad o el tipo de intervención anestésica.

La técnica aésica y su respectiva monitorización se realizaron con los equipos habituales de medición (iguales para los dos grupos de pacientes) y los mismos insumos anestésicos y recursos humanos. Siempre se mantuvo el criterio del anestesiólogo para la toma de decisiones en cuanto a intervenciones en el preoperatorio, el peroperatorio y el postoperatorio. Por último, el formato de recolección de datos se completó en su diligenciamiento concomitantemente al registro anestésico y durante su estancia en la unidad de recuperación postanestésica (URPA).

Los datos se describieron con medidas de tendencia central. Las variables categóricas se compararon mediante las pruebas de la χ2 o la exacta de Fisher según fuera apropiado. Se aplicó un modelo de regresión logística múltiple para estimar la correlación entre el SM y las complicaciones perioperatorias; también se incluyeron los datos sociodemográficos, clínicos y antropométricos como variables independientes en el modelo. El procedimiento fue ajustado por stepwise backward a 0,25. Se emplearon IC95% y se consideró significativo un valor de p < 0,05.

El procedimiento de investigación contó con la aprobación del Comité de ética Médica e Investigación de la Universidad de Cartagena y del prestador de Servicios de Salud donde se realizó la investigación (CUSJD). Todos los pacientes participantes en el estudio diligenciaron el consentimiento informado institucional escrito para la realización de la cirugía y la técnica aésica, además del de inclusión al proyecto de investigación mencionado. El tipo de riesgo del paciente al someterse al estudio, según la Resolución 2378 de junio 27 de 2008 del Ministerio de Protección Social, es “sin riesgo”²⁴.

Resultados

Los resultados de las variables demográficas para los pacientes analizados en este estudio se muestran en la tabla 1. Aunque los grupos eran heterogéneos, no se encontraron diferencias significativas en el rango de edad 41-50 años (p = 0,45), el estado físico ASA III (p = 0,36) y la frecuencia de sobrepeso (p = 0,17). Es interesante que se encontrara diferencia significativa (p < 0,0001) entre ambos grupos en la frecuencia de complicaciones perioperatorias.

Las complicaciones perioperatorias en ambos grupos de pacientes se detallan en la tabla 2. Se observaron diferencias significativas entre el grupo Casos y el grupo Control (p = 0,0001); la frecuencia de complicaciones perioperatorias fue mayor en los pacientes con criterios completos de SM. En el grupo Casos, la hipotensión y la hipertensión fueron las complicaciones más frecuentes, con diferencias significativas al comparar las proporciones para estas complicaciones con el grupo Control. En ambos grupos se reportaron proporciones similares de dolor moderado/severo (M/S) y de NVPO. Es importante apreciar que un mismo paciente puede presentar dos o más complicaciones concurrentes dentro de cada uno de los grupos de estudio.

El análisis estadístico usando el modelo de regresión logística univariable para determinar posibles relaciones de asociación entre las variables independientes -como presencia de SM, estado físico ASA II y III, sobrepeso y las complicaciones perioperatorias asignadas a su vez como variable dependiente- mostró una razón de probabilidades (OR) positiva en la relación SM-complicación perioperatoria (OR = 3,31; IC95%, 1,7-6,4; p < 0,05), lo que revela que existe asociación entre padecer SM y presentar este tipo de complicaciones (tabla 3).

Además, esta OR cuenta con un IC que no abarca la neutralidad, lo que indica que es estadísticamente significativo (p < 0,05). Así, existe asociación entre las variables descritas y las complicaciones perioperatorias, descartando que el fenómeno pueda deberse al azar o la presencia de sesgos o variables de confusión.

Si bien el modelo de regresión que se utilizó mostró una OR menor que la unidad en la asociación sobrepeso-complicación postoperatoria (OR = 0,63; IC95%, 0,32-1,23; p = 0,18), cuenta con un IC95% que abarca la neutralidad, lo que indica que no es estadísticamente significativo (p > 0,05) (tabla 3). La relación entre sobrepeso y su fuerza de asociación con complicaciones perioperatorias es un punto que amerita mayor estudio, sobre el cual nuestro grupo comienza a trabajar mediante el planteamiento de métodos de investigación epidemiológica que podrían esclarecer una posible causalidad.

El estado físico ASA III constituye un factor de riesgo relacionado con complicaciones en el postoperatorio, como se muestra en la tabla 3, con OR positiva y límites de confianza alejados de 1 (OR = 4,5; IC95%, 1,07-19,6; p = 0,039).

El estado físico ASA I es un factor protector para complicaciones perioperatorias en pacientes sometidos a cirugía programada con técnica general (OR = 0,17; IC95%, 0,06-0,46; p < 0,05). No hubo casos de mortalidad en la población de estudio.

Discusión

Los resultados de este estudio demuestran que en el ámbito quirúrgico el SM representa un factor de riesgo de complicaciones perioperatorias (tabla 3), y aunque no se evidencia un impacto en la mortalidad del paciente quirúrgico, sí existe morbilidad asociada que podría incrementar el impacto del SM en el pronóstico; igualmente, su aparición como un factor de riesgo en el perioperatorio sugiere modificaciones en el abordaje de este tipo de pacientes por parte del equipo quirúrgico. En congruencia, es conocido que durante últimos años se ha observado en todo el mundo un aumento en el número de casos con SM^6,22, y además con un cambio en el patrón de epidemiológico, puesto que emerge a edades cada vez más tempranas^25,26. Dada su relación con la enfermedad cardiovascular, el aumento en la prevalencia de SM se ha reflejado en el incremento de la morbilidad y la mortalidad por enfermedades como síndrome coronario agudo, infarto agudo de miocardio y enfermedad cerebrovascular (ECV)^21,27,28.

La elevada frecuencia de hipotensión e hipertensión del grupo Casos respecto al grupo Control (tabla 2), coincide con el deterioro de la respuesta cardiovascular reportado en pacientes con SM sometidos a eventos estresantes. Esta asociación fue reportada por Campillo et al²⁷, en un estudio transversal que incluyó a 149 pacientes con SM ingresados en la unidad de cuidados intensivos, en cuyo grupo de pacientes se observó un incremento en el riesgo de muerte por choque cardiogénico, ECV hemorrágica, ECV isquémica y trombosis meérica. De esta manera, el comportamiento hemodinámico del paciente con SM es un factor de especial interés durante procedimientos quirúrgicos con anestesia general, y debido a que no se puede inferir fenómenos de causalidad a partir de los resultados de este estudio, entender los mecanismos fisiopatológicos podría brindar herramientas para la prevención y el manejo de este tipo de complicaciones.

De acuerdo con esto, los factores modificables se muestran como una alternativa no sólo para disminuir la morbimortalidad del paciente con SM, sino para reducir el riesgo de complicaciones perioperatorias. Así lo ha demostrado el comporcomportamiento como factor protector del estado físico ASA I en este estudio (tabla 3), agregando beneficios y valor a herramientas preventivas que pudieran ir encaminadas a la disminución de peso en pacientes obesos y a la modificación del estilo de vida antes del procedimiento quirúrgico.

La comparación de grupos evidenció que los pacientes sin SM son significativamente más jóvenes y tienen mejor estado físico (tabla 1). Aunque inicialmente puede tratarse de un sesgo de selección durante el muestreo, lo que podría ser una de las debilidades de este estudio, es importante destacar que esta tendencia corresponde al comportamiento epidemiológico del síndrome, que es más frecuente en pacientes mayores de 50 años, por lo que la distribución de la muestra podría estar representando un fenómeno asociado a la presencia del SM³³. Al contrario de lo que pudiera deducirse, el análisis de regresión demostró que la edad no representaba por sí misma un factor de riesgo de complicaciones perioperatorias, por lo que no se considera que la elevada frecuencia de eventos adversos en el grupo de SM se deba a la edad avanzada de sus integrantes, quienes por efectos del envejecimiento tendrían entonces menor respuesta a la agresión propia del acto quirúrgico (tabla 3). En este sentido, las diferencias en la frecuencia de obesidad entre los grupos pudieran observarse como un factor determinante en la elevación del riesgo, ya que engloba en la mayoría de los casos a la obesidad de tipo visceral (uno de los componentes del SM) y ha sido ampliamente asociada a complicaciones perioperatorias^34,35.

Conclusiones

Financianción

Conflicto de intereses

Ninguno declarado.

Agradecimientos

Los autores agradecen a las siguientes personas e instituciones, que han hecho posible la realización del proyecto: a la Vicerrectoría de Investigaciones de la Universidad de Cartagena, a la Clínica Universitaria San Juan de Dios, a la Universidad Nacional de Colombia - Dirección de Investigación Sede Bogotá, y a COLCIENCIAS - Instituto Colombiano para el Desarrollo de la Ciencia y la Tecnología Francisco José de Caldas, por su valioso apoyo al Dr.é Pomareés del programa de becas de apoyo a jóvenes investigadores. Los autores también agradecen la ayuda de los Dres. Gustavo Morédico y Candidato a Doctor en Medicina Tropical de la Universidad de Cartagena, y Enrique Ramos MD, MSc en Salud Pública.

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