http://dx.doi.org/10.1016/S0120-3347(12)70025-4
Artículo de reflexión
La formación de médicos generales según los requerimientos del sistema general de seguridad social en salud en Colombia
Training of General Practitioners in Accordance with the Requirements of the Colombian Social Security System
Juan M. Ospinaa,*, Fred G. Manrique-Abrila,b,* y Abel Fernando Martinez-Martina
a Escuela de Medicina, Universidad Pedagógica y Tecnológica de Colombia, Tunja, Colombia
b Facultad de Enfermería, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
Historia del artículo: Recibido: el 29 de julio de 2011. Aceptado: el 15 de febrero de 2012.
Resumen
Con un enfoque de análisis histórico se hace una reflexion sobre los conceptos y hechos más relevantes que han llevado al desarrollo y estructuración del modelo de Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) y de los modelos curriculares de formación médica en Colombia, para establecer los puntos que constituyen controversia y los aspectos que ameritan un acuerdo de voluntades que podrían llevar a mejorar en beneficio de los dos sectores tanto la formación de médicos generales como la calidad del sistema de prestación de servicios de Salud.
Palabras clave: Educación médica, salud, médicos, sistemas de Salud.
© 2011 Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación. Publicado por Elsevier.ABSTRACT
The following is a historical perspective of the most relevant concepts and events that resulted in the development and structuring of the model for the Social Security System in Healthcare, and of the curricular models for medical training in Colombia. This review highlights the controversial issues and the aspects that warrant agreements that would lead to improvements for the benefit of the two areas, namely, training of general practitioners and the quality of healthcare provision.
]]> Keywords: Medical Education Health Physicians Health Systems© 2011 Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación. Published by Elsevier.
All rights reserved.
La coordinación entre instituciones formadoras en salud y entidades reguladoras y prestadoras de servicios del sistema normalizado por la Ley 100 de 1993 enfrenta visiones prospectivas diferentes que comprometen la atención oportuna yeficaz, en razón a divergencias que desde lo conceptual profundizan la crisis.
Se pretende evaluar las raíces del sistema de formación médica para establecer puntos de convergencia que orientenenfoques formativos para estructurar un perfil profesional acorde con las nuevas realidades tecnológicas y organizativas de la atención.
Entre 1975 y 1993, el Sistema de Salud en Colombia se estructuraba sobre tres componentes, seguro social, sector público y entidades privadas1. El financiamiento tenía orígenes diversos o mixtos. Durante 15 años no se logró descentralizar; se dieron pasos importantes en regionalización, niveles de atención, consolidación de políticas, modelos preventivos acordes con directrices internacionales.
Hacia 1990, el diagnóstico evidenció falencias del sistema: apenas 31% de la población tenía acceso a los servicios; la complejidad de funciones asignadas a las seccionales -como atención a personas, al ambiente, educación en salud, participación comunitaria y educación continuada- hacía ineficiente el sistema. La atención asistencial tenía bajo nivel de calidad y los mecanismos de asignación del gasto facilitaban la corrupción; los presupuestos se definían con registros históricos, que no correlacionaban con volumen y demanda; el sistema se mostraba desigual sin solidaridad2.
La reforma se afianzó sobre los artículos 48 y 49 de la Constitución Política, giró la conceptualización de salud desde el derecho fundamental hacia el servicio público.
La Ley 100/93 implementó un modelo de seguridad social3, apuntalado sobre premisas de universalidad, solidaridad y eficiencia, libre mercado, competencia y discrecionalidad del usuario para seleccionar el prestador, mecanismos de regulación, solidaridad financiera contribuyentes-subsidiados, y funciones concretas de planeación y coordinación con el sector estatal4.
Como cadena productiva, el sistema permite identificar miembros primarios: clientes, proveedores, entidades administradoras (Entidades Promotoras de Salud [EPS]) y proveedores del cuidado (Instituciones Prestadoras de Servicios [IPS]); funciona como sistema de mercado regulado, bajo vigilancia y control del Ministerio, Comisión de Regulación en Salud (CRES) y Supersalud. Hay altos costos de transacción por incertidumbre de demanda y naturaleza compleja de insumos a negociar; las transacciones revisten características de oligopolio e incluso de monopolio5. Hay marcado desequilibrio numérico y de costos entre los regímenes contributivo y subsidiado.
]]> La Atención Primaria en Salud (APS) se estableció ambiguamente, se centró en educación y programas específicos: control prenatal, inmunizaciones y crecimiento y desarrollo como ejes, lo que se tradujo en retroceso respecto de logros del antiguo sistema: incrementos en enfermedades reemergentes, transmitidas por vectores, mortalidad infantil-perinatal y bajas coberturas de vacunación6.En 2010 se decretó la crisis, fruto de falencias estructurales y operativas, coincidente con una recesión económica mundial. El déficit, estimado en 900 mil millones de pesos, puso de presente el caos en la regulación: en 2005, las mayores EPS reportaron utilidades7.
La reforma contempló cambios en la prestación de servicios, aunque poco o nada se ocupó de las competencias deseables en trabajadores de la salud8.
Calidad y oportunidad han sido poco estudiadas en los análisis de impacto9. El sistema ofrece servicios deficientes en todos los niveles, mas en atención básica hacen carrera conceptos como “paseo de la muerte” o el imperativo de acudir a la acciónde tutela, que desprestigian y restan credibilidad10, en la medida en que EPS e IPS muestran desmesurado interés por resultados económicos, a expensas de sacrificar el beneficio social11.
Formación médica: del pasado integral al presente específico
Hacia 1975, la formación médica se desarrollaba acorde con el modelo flexneriano: requisitos mínimos de ingreso, tiempo mínimo de estudios, división en básicas y clínicas, profesores de tiempo completo, hospital universitario administrativamente dependiente de la universidad, excelencia del profesorado e investigación12.
La formación se centra en el análisis fisiopatológico y se fundamenta en capacidades que reclaman conocimientos sobre daño estructural y alteración funcional. Hasta la Ley 100/93, el generalista debía asumir decisiones terapéuticas en ámbitos ambulatorio y hospitalario. La prevención con enfoque de riesgo era un tema abordado superficialmente.
El avance tecnológico desarrolló el abordaje optimista de enfermedades crónicas como cáncer, enfermedades degenerativas, trasplantes e infecciones virales, consideradas insolubles en el pasado, que generan interés prioritario por la especialización13,14, ya que el quehacer generalista se limita a la ejecución de tareas rutinarias de control y referencia15.
El Sistema ha golpeado un pilar de la formación médica: el hospital universitario; se han cerrado para “restructuración”7. Las IPS no ven rentables los convenios docencia-servicio, las posibilidades de capacitación en competencias clínicas como semiología son reducidas; los estudiantes encuentran limitaciones para abordar a los pacientes, lo que lleva a desmedro en la formación de un profesional capaz de ganarse la confianza del paciente e interpretar la enfermedad.
El avance tecnológico en diagnóstico, disponible solamente en hospitales de tercer nivel, obliga a que los estudiantes, prescindiendo de la capacitación semiológica, se entrenen en interpretación de resultados, con la consecuencia de que, al verse abordando clínica en IPS de primer nivel, sin tecnología de avanzada, aflora la crisis de desempeño, traducida en errores y mayores costos de atención: la referencia es la opción.
]]> Los posgrados en Colombia se remontan a 1962: la Asociación Colombiana de Faculatdes de Medicina (ASCOFAME) conformó el Consejo General de Especialidades Médicas y reglamentó requisitos mínimos, extensión y estructura de los programas16. En 2002, propuso en pregrado un diseño curricular adaptable y flexible, que permita la formación de profesionales adecuada a los requerimientos de EPS e IPS.Los propósitos de formación médica y económicos del Sistema General de Seguridad Social en Salud concuerdan, el generalista será excelente diagnosticador, con capacidad decisoria para manejar las enfermedades de mayor endemicidad17.
El entorno de práctica limita la autonomía y la iniciativa del médico al regular sus actuaciones con normatividad que opera desde lo económico: desconoce la complejidad de circunstancias del acto médico formal y lo que el tiempo significa en términos de pronóstico y oportunidad para resolver problemas sencillos que pueden complicarse en lapsos breves. Esta estructura funcional, lejos de regularizar costos, haceque la oportunidad del acto médico se difumine en trámites que encarecen la atención18.
Nuevos enfoques de la enseñanza médica
El cambio invita a repensar estrategias adecuadas que permitan mantener una metodología de educación médica, que desarrolle en los estudiantes competencias adecuadas al perfil epidemiológico.
Se debe privilegiar los enfoques fisiopatológico y de riesgo para establecer las características del entorno del paciente, que incidan en el pronóstico; la medicina preventiva debe apuntalar la APS.
Un paradigma y dos metodologías de capacitación han aflorado: el aprendizaje basado en problemas (ABP) y las técnicas de simulación, enmarcadas en el concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE).
La MBE y la epidemiología exploran diversas áreas como etiología, pronóstico, pautas terapéuticas, prevención, eficacia y eficiencia, impacto y calidad de tecnología, lo que consolida sólidos cuerpos de conocimiento en salud. La MBE es un proceso de aprendizaje que integra experiencia clínica con evidencia para la atención: encontrar la mejor información, evaluarla críticamente respecto de validez y utilidad. Integra experiencia clínica con los mejores niveles de evidencia para ofrecerlos al paciente19.
El ABP, como enfoque pedagógico, facilita la enseñanza y el aprendizaje, enfatiza el autoaprendizaje y la autoformación: es un enfoque dinámico de concepción constructivista; fomenta la autonomía cognoscitiva, se enseña y se aprende a partir de problemas con significado, se utiliza el error como una oportunidad, se valoriza la autoevaluación y la evaluación formativa cualitativa e individualizada20.
La simulación aporta pericia, fluidez mental y respuesta oportuna; en situaciones críticas, estas competencias son necesarias, indelegables e impostergables. Las primeras experiencias de simulación ocurren en la formación de aviadores, para responder rápida y acertadamente a las exigencias de toma de decisiones en breves lapsos, en escenarios de vuelo simulados21. Ningún modelo, diseñado para simulación, reemplaza la vivencia integral de seres humanos en el papel de pacientes.
]]> En busca de construir escenarios de formación, se han explorado actos médicos simulados, protagonizados por actores; el impacto aún no ha sido evaluado, pero procedería como alternativa.El impulso a la investigación es una competencia que hasta el momento ha recibido atención parcial en la formación. La investigación de carácter epidemiológico, sumada a las metodologías de ABP, podría potenciar las capacidades de generación del conocimiento y constituir una singular estrategia de educación hacia el futuro.
Financiación
Recursos propios del autor
Conflicto de intereses
Ninguno declarado
Referencias
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