Walter Osorio Rudas^a*, Nury Isabel Socha García^a, Alejandro Upeguia^a, Ángela Ríos Medina^b, Adrian Moran^c, Oscar Aguirre Ospina^b y Carlos Rivera^d

^a MD, Especialista en Anestesiología y Reanimación, Unidad Materno infantil, Clínica Universitaria Pontificia Bolivariana, Medellín, Colombia
^b MD, Especialista en Anestesiología y Reanimación, Universidad de Caldas, Manizales, Colombia
^c MD, Residente de Anestesiología y Reanimación, Universidad de la Sabana, Bogotá, Colombia ]]> ^d MD, Residente de Anestesiología y Reanimación, Universidad Sur Colombiana, Huila, Colombia

Introducción: En gestantes acondroplásicas se recomienda el parto por cesárea con anestesia general; sin embargo, recientemente se ha reportado el uso de técnicas conductivas con resultados adecuados.

Métodos y resultados:Mostramos el caso de una primigestante acondroplásica con 110 cm de estatura y embarazo de 37 semanas, en quien se realizó cesárea con anestesia conductiva guiada por ecografía, empleando una mezcla titulada de anestésico local y opiáceo, con buenos resultados para la madre y el hijo.

Palabras clave: Anestesia, Anestesia obstétrica, Cesárea, Acondroplasia.

ABSTRACT

Introduction:Cesarean section under general anesthesia is recommended in achondroplastic pregnant patients; however, the use of conductive techniques has been recently reported, with acceptable results.

Objective: To describe the anesthesia management in an achondroplastic patient scheduled for C-section under combined spinal-epidural anesthesia.

Methods and results:We present the case of a first pregnancy in a patient with achondroplasia, height 110 cm and 37 weeks of gestation. The patient underwent cesarean section under ultrasound-guided conductive anesthesia, using a titrated mixture of local anesthetic and opiate, with good results for the mother and child.

Conclusions:Conductive anesthesia is an option in C-section in patients with achondroplasia. Although there are no clear recommendations to guide a safe access to the neuroaxis or to administer anesthetic agents at this level, ultrasound and the titrated administration of neuraxial drugs (epidural, epidural-spinal and continuous spinal) for improved safety and efficacy of the technique in this type of patients may be considered.

© 2012 Published by Elsevier España, S.L. on behalf of Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación.

Descripción del caso

Primigestante de 29 años acondroplásica, con embarazo de 37 semanas, programada para cesárea. Antecedente personal de enfermedad ácido-péptica y hallazgo ecográfico de feto acondroplásico. Al examen físico se determina: talla, 110 cm (fig. 1); presión arterial (PA), 120/70 mmHg; frecuencia cardiaca (FC), 75/min; peso, 41 kg; IMC, 33,9. Extremidades cortas y cifoescoliosis toracolumbar. Sin predictores de vía aérea difícil, ni hallazgos patológicos cardiopulmonares o neurológicos.

Previo a la anestesia, se administraron 50 mg de ranitidina y 10 mg de metoclopramidai.v. y se realizó monitorización ASA básica con preparación de equipo de vía aérea difícil.

En posición sentada, después de la medición ecográfica, se ubica el espacio epidural L2-L3 a 3,5 cm de la piel; usando aguja tuohy n.° 18 y con técnica de pérdida de resistencia continua con solución salina, se llega al espacio sin complicaciones. Se pasa catéter epidural multiorificio n.° 20 y se fija a 7 cm de la piel. La prueba de aspiración del catéter es negativa y se decide no realizar dosis test.

Luego de 3 punciones con aguja Whitacre^TM 25 se localizó el espacio subaracnoideo en L3-L4. Se inyectó bupivacaína hiperbárica (5 mg) con 64 µg de morfina y 16 µg de fentanilo. La paciente no presentó parestesias durante la realización del procedimiento. Se comprobó bloqueo sensitivo hasta T4. La PA a los 5 mins fue de 80-40 y la FC, de 72/min. Se requirieron 8 mg de etilefrina para mantener la PA sistólica > 90 mmHg y una PA media > 50 mmHg. La paciente experimentó molestias durante tracción peritoneal, por lo que se colocaron 60 mg de lidocaína sin epinefrina epidurales y un bolo i.v. lento de 48µg de remifentanilo. El recién nacido presentó un Apgar de 8 al minuto y de 10 a los 5min (fig. 2). En total se administran 1.000cc de cristaloides y se terminó el procedimiento sin complicaciones.

Discusión

El enanismo es definido como la imposibilidad de alcanzar una estatura mayor de 148 cm¹, y la causa más común es la acondroplasia². Es un trastorno hereditario del metabolismo óseo y tiene una prevalencia de 1/26.000 nacidos vivos³. Es transmitido en forma autosómica dominante⁴, y en el 80% de los casos representa una mutación genética espontánea⁵.

La acondroplasia se caracteriza por estatura corta, macrocefalia con prominencia frontal, puente nasal deprimido, glúteos y abdomen protuberantes, extremidades cortas (especialmente en el segmento proximal), hiperlordosis lumbar y cifoescoliosis torácica⁶ (fig. 3). La estenosis espinal sintomática a menudo no se presenta hasta la cuarta o quinta décadas de la vida, cuando los osteófitos, la cifosis, la escoliosis y las hernias discales causan estrechamiento adicional del canal espinal⁷.

Las mujeres son afectadas frecuentemente y poseen tasas de fertilidad bajas⁸. El parto suele ser por cesárea por la desproporción cefalopélvica⁹.

La anestesia general tiene riesgos específicos, como: tendencia a la obstrucción de la vía aérea, inestabilidad cervical¹³ y problemas para la laringoscopia directa por uniones tempo-romandibulares rígidas, macroglosia y estrechez faríngea¹⁴. El paso del tubo endotraqueal puede ser difícil, y es necesario escoger un tubo pequeño, dependiendo del peso más que de la edad¹³. La displasia del odontoides es un hallazgo frecuente, y en algunos casos se acompaña de inestabilidad atlantoaxial y compresión medular, que pueden agravarse durante maniobras de intubación orotraqueal¹⁵. La distrofia y la cifoescoliosis torácica predisponen adicionalmente a enfermedad pulmonar restrictiva¹⁶.

Las anormalidades cardiacas predisponen a eventos isquémicos¹⁷.

La anestesia subaracnoidea puede ser técnicamente difícil y su distribución inadecuada por hiperlordosis lumbar, cifoescoliosis torácica marcada, disminución progresiva de la distancia interpeduncular y estenosis generalizada del espacio raquídeo o epidural¹⁸. Algunos autores no la recomiendan, para evitar que cualquier anormalidad neurológica causada por la deformidad espinal sea atribuida a la técnica anestésica¹⁹.

No hay reportes en la literatura de lesión neurológica en acondroplásicas con anestesia conductiva; sin embargo, es evidente que el riesgo existe, y es importante consignar en la historia clínica alteraciones neurológicas y realizar evaluaciones post-bloqueo para su detección temprana.

Con cualquier técnica, la compresión aortocava puede ser severa, generando hipotensión que requiera desplazamiento uterino, co-carga de líquidos y administración rápida de vasopresores²¹. Las extremidades cortas y la obesidad pueden ²⁰dificultar la medición no invasiva de la PA, por lo que en ocasiones es necesario proceder a su medición intraarterial²².

Debido a que existen reportes de anestesia subaracnoidea fallida para el manejo de cesáreas en pacientes con acondroplasia ²³, se consideró el uso de una técnica combinada espinal-epidural que permitiera la titulación epidural del anestésico local en caso de que fuese necesario²², con lo cual se obtuvieron excelentes resultados.

En conclusión, consideramos que la anestesia conductiva es una opción en el manejo de las pacientes con acondroplasia sometidas a cesárea, pero por las variaciones interindividuales en la anatomía de la columna, se debe considerar la guía ecográfica de la punción lumbar para facilitar el abordaje y reducir el riesgo de complicaciones neurológicas. Igualmente, es necesaria la titulación neuroaxial de anestésicos locales con técnicas como la epidural o la combinada espinal-epidural o la espinal continua. Finalmente, a pesar de elegir técnicas regionales, nunca hay que descartar la posibilidad de anestesia general y siempre hay que disponer de dispositivos para el manejo de la vía aérea difícil.

Financiación

Recursos propios.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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