Investigación científica y tecnológica
Implantación de estimulador de raíces sacras anteriores: experiencia e implicaciones del manejo anestésico
Implantation of sacral anterior roots stimulator: Experience and implications for the anesthetic management
Marta Inés Berrío Valenciaa Marcela Durán Mercadoa, Hector Emilio Hoyos Upegüia, Catalina María Martinez Ochoaa, Jorge Andrés Mejía de Bedouta, Juan Felipe Vargas Silvaa
a Anesthesiologist, MD, Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín, Colombia
Please cite this article as: Berrío Valencia MI, et al. Implantación de estimulador de raíces sacras anteriores: experiencia e implicaciones
del manejo anestésico en el Hospital Pablo Tobón Uribe entre abril de 2009 y junio de 2011, Medellín, Colombia.
Corresponding author at: Carrera 83A 49 DD 34, Medellín, Colombia. E-mail address: martaberrio@gmail.com (M.I. Berrío Valencia).
Historia del artículo: Recibido el 18 de enero de 2012 - Aceptado el 17 de agosto de 2012
On-line el 11 de diciembre de 2012
Resumen
Introducción: La vejiga neurogénica predispone a los pacientes con traumatismo raquimedular a incontinencia refleja, infecciones del tracto urinario, disreflexia autonómica y fallo renal, el cual es una de las principales causas de mortalidad. La neuromodulación de las raíces sacras anteriores es un tratamiento de la disfunción vesical. Es raro encontrar publicaciones en anestesiología sobre este procedimiento.Palabras clave: Anestesia. Control de esfínteres. Disreflexia autonómica. Periodo perioperatorio.
© 2012 Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Introduction: Neurogenic bladder predispose to patients with spinal cord injuria to reflex incontinence, urinary tract infections, autonomic dysreflexia and renal failure, which is one of the key causes of mortality. Neuromodulation of the anterior sacral roots is a treatment for bladder dysfunction. The anesthesiology publications about this procedure are very rarely.
Objectives: To describe the hemodynamic behavior and the adverse events during the intraoperative and immediate postoperative period of patients undergoing implantation of the sacral anterior roots stimulator.
Methods: Retrospective, descriptive study of series of cases of patients with chronic spinal cord trauma implanted with the anterior sacral roots stimulator.
Results: Out of 50 patients studied, 34% had an upper chest injury, 58% had a spinal injury secondary to a fire weapon bullet, 40% had a history of autonomic dysreflexia, 98% were had arterial line monitoring, 90% of the patients were hypotensive and 86% required vasopressors; 34% experienced bradycardia and 88% required atropine management.
Conclusions: Hypotension and bradycardia are the major adverse events in the management of these patients, but they exhibit adequate response to medical treatment. Studies are needed to assess the association between the level of the injury versus the presence of bradycardia and hypotension and the ideal monitoring during the procedure.
Keywords: Anesthesia, Toilet training, Autonomic dysreflexia, Perioperative period
© 2012 Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
El traumatismo raquimedular (TRM) tiene una incidencia de 15 a 40 casos por un millón de habitantes en el mundo, una prevalencia de 200.000 casos en la población de Estados Unidos y una incidencia de 12.000 casos nuevos de TRM por año en dicho país1, 2.
]]> La disfunción neurogénica en la micción contribuye a la morbimortalidad de estos pacientes3 y la neuromodulación de las respuestas fisiológicas de diversos órganos con la estimulación de raíces sacras es una opción para el tratamiento de trastornos de la micción4, siendo útil también en la incontinencia fecal, estreñimiento5 y disfunción sexual6.El estimulador de raíces sacras anteriores (SARS) es un dispositivo electrónico diseñado para el control esfinteriano en pacientes lesionados medulares; en el Hospital Pablo Tobón Uribe (HPTU) la implantación es realizada por un urólogo y un neurocirujano. Posterior a una lesión medular se genera una pérdida del control voluntario de la micción, de la evacuación intestinal y de las erecciones peneanas, secundaria a la interrupción en la conducción de los impulsos nerviosos a través de las diferentes vías medulares. Las funciones vesicales e intestinales, así mismo las erecciones peneanas, están comandadas por las raíces sacras quienes llevan los impulsos nerviosos sensitivos o motores desde dichos órganos hasta el cerebro y viceversa; el SARS consiste en una serie de electrodos que implantados en dichas raíces sacras (S2, S3 y S4) le permiten a la persona lesionada medular tener un control voluntario de la micción, asistir a la evacuación intestinal y mejorar la función eréctil en el caso de los hombres y la lubricación vaginal en las mujeres, permite además evitar la necesidad de emplear sondas o pañales y de esta manera evitar las complicaciones asociadas a su uso (infecciones urinarias, lesiones uretrales, cálculos urinarios, dermatitis).
Debido a sus alteraciones fisiopatológicas, este grupo de pacientes son un reto para el anestesiólogo por su riesgo de complicaciones cardiopulmonares, incluyendo entre estas la disreflexia autonómica7, 8, 9.
La información sobre la técnica anestésica para este procedimiento en PubMed y SciELO es limitada. El presente artículo busca describir la experiencia anestésica de los pacientes con TRM crónico a los que se ha implantado SARS.
Materiales y métodos
Estudio descriptivo retrospectivo de pacientes con TRM crónico que han recibido la implantación de SARS en el Hospital Pablo Tobón Uribe de Medellín, Colombia, entre abril de 2009 y junio de 2011.
Previa aprobación por el Comité de Investigaciones y Ética en Investigaciones del HPTU, se realizó la revisión de 50 historias clínicas para obtener variables demográficas y características asociadas al TRM. En cuanto al manejo anestésico se consignó la monitorización, los medicamentos y los eventos hemodinámicos. En las primeras 24 h post-operatorias se registró la presencia de efectos adversos.
Se mantuvo la confidencialidad de las historias clínicas revisadas y se consignó la información en una base de datos en Access. Se usó una distribución de frecuencias de las diferentes variables y se determinó la normalidad con la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Las variables categóricas se representaron con su valor absoluto y proporción y las variables continuas con su media y desviación estándar (distribución normal).
Resultados
Se revisó la historia de 50 pacientes, de los cuales 44 (88%) son de sexo masculino y 6 (12%) de sexo femenino. Tenían clasificación de la American Spinal Injury Association (ASIA) A 42 (84%), ASIA B 1 (2%), ASIA C 2 (4%) y en 5 (10%) no se encontró la información. La principal etiología fue la herida por proyectil de arma de fuego en 29 (58%), seguida del accidente de tránsito 11 (22%). El nivel de la lesión fue de T1-T6 en 17 (34%), seguidos de los niveles cervical y torácico bajo cada uno con 16 pacientes (32%) y un solo paciente (2%) con lesión lumbar. Veinte pacientes (40%) tenían antecedente de disreflexia autonómica cuyos desencadenantes fueron dolor, curaciones de escaras y distensión vesical. Las comorbilidades más frecuentes fueron disautonomía en 8 (16%) e hipotiroidismo y dolor neuropático cada una con 3 pacientes (6%). La Tabla 1 muestra las características de los pacientes.
]]> Los pacientes tuvieron monitorización básica. Se colocó línea arterial a 49 (98%) pacientes, de estos, 10 (20%) se colocaron con el paciente despierto y solo un paciente requirió de un catéter venoso central por accesos venosos difíciles.
En cuanto a la técnica anestésica siempre se empleó anestesia general, a 41 (82%) pacientes se les administró infusión de remifentanil, se usó bloqueador neuromuscular en la inducción en 23 (46%) y midazolam en 28 (56%) pacientes. Se realizó siempre intubación orotraqueal. El urólogo colocó sonda Foley de 3 vías conectada al equipo de registro de presión vesical. Luego, con el paciente en decúbito prono, se realizó la laminectomía sacra. Se presentó hipotensión definida como presión arterial sistólica (PAS) menor de 90mmHg en 45 (90%), con un tiempo promedio de 17,3 min (DE = 25,7), requiriendo etilefrina 37 (74%), 1 (2%) dopamina y otro paciente bolos de adrenalina en dosis bajas. No se presentaron episodios de hipertensión (PAS ≥ 180mmHg y/o presión arterial diastólica ≥ 110mmHg). Se presentó bradicardia en 17 (34%) de los pacientes con un tiempo promedio de 18,4 min (DE = 21,6) y uso de atropina en 15 (30%). La analgesia en 40 (80%) consistió en dipirona, en 10 (20%) se aplicó morfina y 9 (18%) tramal. Todos los pacientes fueron extubados en la sala de cirugía. La Tabla 2 menciona los fluidos intraoperatorios. La duración promedio de la cirugía fue de 4,19 h (DE = 0,84) y la duración promedio de la anestesia de 5,35 h (DE = 0,795).
En el post-operatorio (POP) inmediato, 4 pacientes requirieron vasopresores, 2 con etilefrina y 2 con dopamina. Dos pacientes requirieron atropina por bradicardia. Presentaron dolor 21 (42%), leve en 14 (66,7%) y severo solo en un caso, náuseas en 9 (18%) y vómitos en 4 (8%). Los paciente en el POP fueron trasladados 43 (86%) a sala general y 7(14%) a unidad de cuidados especiales. No se presentaron episodios de paro cardiorrespiratorio perioperatorio. Ni infección del sitio operatorio, reintervención o recuerdo intraoperatorio en las primeras 24 h del POP.
Discusión
Así como se utiliza la estimulación de cordones posteriores en el manejo del dolor crónico10, la implantación del SARS es cada vez más frecuente en nuestro medio para el control esfinteriano en pacientes lesionados medulares.
La implantación del SARS requiere que el anestesiólogo brinde condiciones que permitan al cirujano evaluar las respuestas motoras y autonómicas que determinarán el éxito de la cirugía.
La disreflexia autonómica se reporta en un 85% de las lesiones sobre el nivel de T611, cifra muy por debajo de la nuestro estudio, en el cual el 40% de los pacientes tenían dicho antecedente.
Si bien la definición de hipotensión bajo anestesia general en la literatura médica es muy variable consideramos que el valor seleccionado refleja su alta frecuencia no solo por cambios fisiológicos del paciente con lesión medular crónica, en quienes los requerimientos sevoflurano se disminuyen un 20-39% por debajo del nivel de lesión9, sino también por la posición en la que se realiza el procedimiento, duración de la cirugía, pérdidas sanguíneas y posiblemente por fenómenos autonómicos de la rizotomía.
]]> En el estudio al 98% de los pacientes se les colocó línea arterial radial para monitorizar la aparición de disreflexia, en especial cuando disecan y estimulan las raíces sacras, la cual es de suma utilidad para un diagnóstico precoz.En ningún paciente se usó monitorización de la relajación neuromuscular, lo cual debe ser importante en este tipo de cirugía pues durante la estimulación de raíces sacras no debe existir efecto del bloqueador neuromuscular.
Una falencia en nuestro estudio fue la falta de información en algunos parámetros por ser retrospectivo. Se requieren más estudios que comprueben o refuten la asociación entre nivel de la lesión con hipotensión transoperatoria y entre el nivel de la lesión y la presencia de bradicardia como estudios para estandarizar la técnica anestésica y evaluar el adicionar la monitorización del índice biespectral para dosificar de forma más precisa los agentes anestésicos y atenuar las respuestas hemodinámicas y la monitoríización de la relajación neuromuscular.
Financiación
Hospital Pablo Tobón Uribe y recursos propios de los autores.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecimientos
En el HPTU, al doctor Juan Carlos Castaño Botero, urólogo coordinador del programa SARS y al doctor Carlos Enrique Yepes Delgado, Esp. MSc. PhD de la Unidad de Investigaciones.
REFERENCIAS
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