Introduction:Peribulbar anesthesia is currently considered the regional anesthetic technique of choice for various ophthalmic surgical procedures because of its effectiveness and low incidence of complications. Recent techniques have reduced the number of injections from two to one and are undergoing evaluation.
Objectives:To measure the efficacy and safety of the caruncular single injection peribulbar technique for various surgical procedures performed at an ophthalmic clinic in Popayan city, Colombia.
Methods:Patients undergoing various ophthalmic procedures were included. The anesthetic technique used was based on a caruncular single peribulbar injection. The anesthetic agent used contained 0.5% bupivacaine 2.5 ml, 2% lidocaine 2.5 ml with hyaluroni-dase 7 IU/ml. Patients were evaluated at 10, 15, and 20 min. The motor functionality of the four extraocular muscles and the upper and lower eyelid motor control was measured.
Results: 137 patients were included; 54% were females and 77% ASA II. 10 minutes into the evaluation, 92% of the patients achieved an adequate level of anesthesia to proceed with surgery. 36 patients (26.3%) required a booster dose of an additional peribulbar injection. Twenty-two patients (16%) reported mild pain during the anesthetic procedure. There were four cases of chemosis (3%).
Conclusions: Using the caruncular single peribulbar injection, most patients achieved an appropriate ocular block for multiple ophthalmic surgical procedures. As time elapses, this block becomes stronger and the incidence of complications is low.

Keywords: Anesthesiology Anesthesia, Conduction Ophthalmologic Surgical, Procedures, Bupivacaine, Lidocaine.

Diversos procedimientos quirúrgicos oftalmológicos pueden llevarse a cabo mediante técnicas de anestesia regional¹. La anestesia peribulbar es la técnica clásica y de elección en la mayoría de los pacientes sometidos a cirugía de catarata². Davis y Mandel³ idearon en 1986 la técnica clásica de doble punción peribulbar, como alternativa a la técnica retrobulbar. La peribulbar está asociada con una menor tasa de morbilidad si se compara con la retrobulbar⁴. Una revisión sistemática de la literatura, en donde se comparó la anestesia peribulbar versus retrobulbar, reportó las siguientes complicaciones locales respectivamente: hemorragia retro-bulbar (0% vs 0,3%), quemosis conjuntival (17,4% vs 7,1%), hematoma palpebral (2,7% vs 7,3%) y ptosis palpebral persistente (1,1% vs 1,3%). No se encontraron complicaciones sistémicas en ninguna de las 2 técnicas anestésicas⁵. Sin embargo, Hustead et al.⁶, entre otros autores, han descrito otro tipo de técnicas «anestésicas peribulbares» empleando una única punción. Una de estas aproximaciones es la anestesia caruncular, diseñada con el objetivo de reducir aún más la frecuencia de las complicaciones de la técnica de doble punción peribulbar, pero buscando la misma eficacia anestésica⁷. El objetivo del presente estudio fue medir la eficacia y la seguridad de la técnica de punción única peribulbar caruncular para distintos procedimientos quirúrgicos llevados a cabo en una clínica oftalmológica en la ciudad de Popayán (Colombia).

Los pacientes fueron reclutados previo consentimiento personal y aprobación ética de la Fundación Oftalmológica Vejarano. Mediante un diseño de cohorte se incluyeron los pacientes candidatos a anestesia peribulbar para procedimientos oftalmológicos diversos. Ellos fueron seleccionados consecutivamente como candidatos a anestesia regional por un anestesiólogo experto y de acuerdo a los requerimientos del procedimiento quirúrgico.

Todos los pacientes se evaluaron en el área de admisiones de la Fundación Oftalmológica Vejarano en la ciudad de Popayán, fueron monitorizados y recibieron sedación con midazolam 1 mg i.v. y fentanilo 50 µg i.v. La técnica anestésica utilizada fue la punción única caruncular, descrita ampliamente y evaluada previamente por otros autores^1,2. El detalle de la técnica puede ser consultado en Rizzo et al.⁷. El volumen y la concentración de anestésico local fueron estándar para todos los pacientes: bupivacaína 0,5% 2,5 ml, lidocaína 2% 2,5 ml con hialuronidasa 7 UI/ml.

Después de la aplicación del anestésico, los pacientes fueron evaluados en los minutos 10, 15 y 20 antes de ser trasladados al quirófano. En cada corte de tiempo se midió la funcionalidad motora de los 4 músculos extraoculares y el control motor del párpado superior e inferior. Cada ítem recibió una puntuación de acuerdo a su funcionalidad: aquinesia total: 2; aquinesia parcial: 1; movimiento normal: 0. Esta escala de medición ha sido utilizada previamente por Ghali y Hafez⁸.

El desenlace primario en estudio fue la proporción de pacientes que alcanzaron una puntuación mayor o igual a 8 en cada tiempo de evaluación. Adicionalmente, se recolectó información general acerca de la población en estudio y efectos secundarios o adversos derivados del procedimiento. Estudios previos han documentado el 78% de bloqueo efectivo a los 5min de evaluación⁷. Con el 10% de variabilidad se calculó un tamaño muestral de 66 pacientes para la estimación, con una confianza del 95%.

Las variables categóricas se presentan mediante tabla de frecuencias con sus respectivos porcentajes. Las variables continuas se resumen mediante estadísticos de centralización y dispersión (media ± desviación estándar o mediana [rango intercuartílico]) de acuerdo a las características de su distribución. Los desenlaces se describen como frecuencias y proporciones. Para la proporción de pacientes con bloqueo mayor a 8 en los minutos 10, 15 y 20 se calculó el intervalo de confianza al 95% (IC 95%). Todos los análisis se realizaron en STATA 12.0⁹.

Se incluyeron en el estudio 137 pacientes, con predominio de género femenino (54%), y en su mayoría de clasificación ASA II (77%). Las características demográficas de los pacientes y de los procedimientos quirúrgicos realizados se detallan en la tabla 1.

Del total, 36 pacientes (26,3%) requirieron uso de refuerzo mediante una nueva punción peribulbar. En estos pacientes el volumen de refuerzo promedio fue de 4ml ± 1,1.

La proporción de pacientes que alcanzó un bloqueo completo se incrementó con el tiempo desde la aplicación del anestésico. Este hallazgo fue notorio en los 6 músculos evaluados. La funcionalidad de los párpados superior e inferior fue la que menores niveles de bloqueo alcanzó (fig. 1). A los 20min de evaluación, el 97% de los pacientes alcanzan un nivel de 8 en la escala de evaluación motora, que se considera efectivo para cirugía (tabla 2).

Los resultados del presente estudio adicionan evidencia de efectividad a la técnica de punción única peribulbar caruncular. A pesar de que los músculos que menor bloqueo alcanzan son los que controlan la funcionalidad de los párpados, esta técnica permite la realización de diferentes procedimientos quirúrgicos oftalmológicos con buenas condiciones para los cirujanos y los pacientes. La medición de la efectividad del bloqueo se realizó hasta los 20 min, debido a que existió disponibilidad de tiempo para ello. El 92% de los pacientes alcanzaron un nivel efectivo para cirugía a los 10 min del bloqueo. Con la misma técnica anestésica aplicada a 857 pacientes, se encontró que después de los 7 min el 100% de los pacientes tenía un bloqueo adecuado para cirugía⁷. Otros autores han documentado que un bloqueo efectivo se inicia después de 10 min con esta técnica⁸.

Es importante mencionar que la acinesia y la analgesia del globo ocular se obtuvieron con un volumen pequeño de anestésico (5 ml) en los pacientes que no requirieron refuerzo. Otras series han descrito el empleo de volúmenes pequeños de anestésico (no más de 6,5 ml) en la punción inicial⁷.

Cabe resaltar que en este estudio el 26% de los pacientes requirieron un refuerzo anestésico, con lo cual el volumen total se vio incrementado. Este hecho pudo relacionarse a nuestra escasa experiencia técnica con esta aproximación. Sin embargo, su efectividad clínica no se afectó y la incidencia de complicaciones estuvo acorde con otras publicaciones. El sitio de punción de la técnica caruncular es relativamente avascular, lo cual disminuye teóricamente el riesgo de hematoma⁷.

En este estudio no observamos ningún caso de hematoma orbitario. Debido a que la inserción de la aguja se limita a la órbita anterior, la lesión de la arteria oftálmica, del nervio óptico o de la retina es inusual⁷. Algunos autores reportan un 0,6% de incidencia de hematoma¹⁰. Se presentaron 4 casos (3%) de quemosis y un caso de edema conjuntival, que no representaron limitaciones o incomodidad quirúrgica. Otros estudios han mostrado incidencias de quemosis con punción única desde el 0,5 hasta el 16%^2,7,8.

En conclusión, con el uso de la técnica de punción única caruncular la gran mayoría de los pacientes alcanzan un bloqueo ocular apropiado para diversos procedimientos quirúrgicos oftalmológicos. Este bloqueo se incrementa con el tiempo y la incidencia de complicaciones es baja.

Financiación

Ninguna.

Conflicto de intereses

Agradecimientos

Por su colaboración durante el desarrollo de este proyecto, al personal asistencial y administrativo de la Fundación Oftalmológica Vejarano, en Popayán (Colombia) y a los residentes del programa de Anestesiología, Universidad del Cauca, Popayán (Colombia). Al estudiante de medicina Sr. Andrés Manquillo por su participación activa en el proceso de creación de bases de datos.

1. Clausel H, Touffet L, Havaux M, Lamard M, Savean J, Cochener B, et al. Peribulbar anesthesia: Efficacy of a single injection with a limited local anesthetic volume. J Fr Ophtalmol. 2008;31:781-5.         [ Links ]

3. Davis DB, Mandel MR. Posterior peribulbar anesthesia: An alternative to retrobulbar anesthesia. Indian J Ophthalmol. 1989;37:59-61.         [ Links ]

4. Murdoch IE. Peribulbar versus retrobulbar anaesthesia. Eye (Lond). 1990;4:445-9.         [ Links ]

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8. Ghali AM, Hafez A. Single-injection percutaneous peribulbar anesthesia with a short needle as an alternative to the double-injection technique for cataract extraction. Anesth Analg. 2010;110:245-7.         [ Links ]

9. Stata Statistical Software: Release 12. College Station, Texas: StataCorp LP; 2011. STATA 12.0. StataCorp.         [ Links ]

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