La producción de salud infantil en Colombia: una aproximación*
Production of child health in Colombia: An approach
Luís Miguel Tovar Cuevas**
Gustavo Adolfo García Cruz***
* Agradecemos los comentarios de los profesores María Teresa Victoria de la Pontificia Universidad Javeriana, Cali y Juan Sebastián Vélez, de la Universidad del Valle, igualmente agradecemos por sus valiosos comentarios a Carolina Charry y a los dos evaluadores anónimos. Cualquier error u omisión es responsabilidad de los autores.
** Profesor de Economía del Departamento de Economía de la Pontificia Universidad Javeriana Cali y la Universidad Autónoma de Occidente. Investigador del Grupo de Investigación en Desarrollo Regional (GIDR), Facultad de Ciencias Económicas y Administrativas, Pontificia Universidad Javeriana Cali, Colombia. Correo-e: miguel409b@yahoo.com; ltovar@puj.edu.co.
*** Profesor e Investigador asociado al CIDSE del Departamento de Economía de la Universidad del Valle. Correo-e: gustagar@univalle.edu.co.
]]> Este artículo fue recibido el 28 de febrero de 2007, modificado el 22 de mayo de 2007 y aceptado el 25 de mayo de 2007.Resumen
En este trabajo se logra una aproximación nacional a los principales factores que inciden en la producción de salud infantil, así como a los determinantes de la demanda por insumos de salud, entre otros. Los datos para el estudio se tomaron dela Encuesta Nacional de Demografía y Salud 2005. El ejercicio econométrico se hizo instrumentando variables y estimando en dos etapas no lineales para corregir problemas de endogeneidad en los insumos. En general se encontró que el estado de salud de largo plazo de los infantes, medido con un indicador de nutrición (Z-talla) está determinado por: i) la conducta preventiva de la madre durante el embarazo, ii) la disponibilidad de recursos dentro del hogar y iii) características del niño como la edad y el género.
Palabras clave: producción de salud infantil, insumos de salud, nutrición infantil, determinantes, modelo multinomial, z talla, economía de la salud.
Clasificación JEL: I12
Abstract
This paper achieves a national approach to the main factors that influence the child health production, as well as the determinants of the demand for health inputs in Colombia. Data was taken form the National Health and Demographic Survey 2005. In order to correct endogeneity problems in the inputs, the empiric analysis uses instrumental variables, and the estimation was done in two non-linear stages. In general, it was found that the long term health status for children, measured as Z-score, is determined by: a) preventive care during pregnancy, b) availability of household resources and, c) child characteristics, such as age and gender.
Key Words: Child Health Production Function, Health Inputs, Child Nutrition, Determinants, Multinomial Logit, Z-score, Ecomomics of Health
JEL Classification: I12
]]> Introducción
El objetivo de este trabajo es identificar los determinantes de la función de producción de salud infantil en Colombia teniendo en cuenta los principales factores que explican la demanda de insumos. Con este fin se construyó un indicador del estado nutricional de largo plazo que captura la historia nutricional del niño hasta la edad en que es medido (z talla),para establecer los resultados de la producción de salud infantil.
La nutrición en los primeros años de vida es decisiva en los resultados futuros de educación, ingresos y salud. Debido a su importancia, esta relación ha sido ampliamente estudiada Behrman (1996) encontró que los niños con bajos niveles de nutrición presentan mayores tasas de deserción escolar y obtienen menores puntajes en las pruebas de habilidades y conocimientos. Alderman et. al (1997), Bhargava (2001), Grantham y Ani (2001),Glewwe et. al. (2001) y la OMS (2005) coincidenen que los niños con bajo peso al nacer, mueren con mayor frecuencia, corren un mayor riesgo de padecer malnutrición y son más propensos a sufrir infecciones y retrasos de crecimiento, todo lo cual afecta negativamente el desarrollo cognitivo y el rendimiento intelectual del individuo a futuro, así como la escolarización y la asistencia a clase.
Behrman (1993) yThomas y Strauss (1997) encontraron evidencia de que la baja estatura en la edad adulta, resultante de la desnutrición en la niñez, está relacionada con menores salarios durante la vida adulta. De manera similar, la Organización Mundial de la Salud (2005) señala que los niños con bajo peso al nacer tienen una probabilidad más alta de padecer enfermedades crónicas en la edad adulta.
Por su parte Blane (1999), propone una "perspectiva del curso de vida" desde la que señala que el pasado social de una persona se inscribe en la fisiología y la patología de su cuerpo, dándose así una interacción entre elementos sociales y biológicos. A lo largo de la vida, una persona acumula ventajas y desventajas de acuerdo al entorno social en el que vive. La distribución social de la salud y la enfermedad es vista aquí como un resultado de los procesos de acumulación de ventajas y desventajas1.
A nivel nacional, recientemente se han realizado investigaciones que abordan desde distintas perspectivas el tema de la salud infantil y su relación con la nutrición (Florez, Ribero y Samper 2003; González y Ribero 2005; y Gaviria y Palau 2006). Estos trabajos han contribuido, entre otras cosas, a la identificación de algunos de los principales determinantes socioeconómicos de la nutrición y la salud infantil, lo cual resulta de vital importancia toda vez que la Organización Mundial de la Salud (2003) ha identificado en los determinantes sociales de la salud un gran potencial para reducir los efectos negativos de las enfermedades y promover la salud de la población.
Por otra parte, la Contraloría General de la Republica en su informe sobre la Política Social (2004), enfatizó sobre la importancia de establecer los determinantes de la función de producción de salud infantil con el propósito de poder evaluar las políticas sectoriales en el modelo de aseguramiento.
La información para el presente estudio se tomó de la Encuesta Nacional de Demografía y Salud (ENDS 2005) de Profamilia. El ejercicio empírico sigue la orientación del trabajo clásico de Rosenzweig y Schultz (1983) y del trabajo de Bertranour, Delajara y Amiune (2002). Debido a la presencia de problemas de endogeneidad fue necesario la instrumentación de variables y la estimación de modelos no lineales en dos etapas. En la primera etapa se estiman las demandas de insumos de salud y en la segunda etapa se utilizan las demandas estimadas para calcular la función de producción de salud infantil.
Los resultados encontrados muestran que, en Colombia, los factores que afectan la producción de salud infantil son: i) la conducta preventiva de la madre durante el embarazo, específicamente el mes en que la madre se realiza el primer control. ii) la disponibilidad de recursos dentro del hogar, iii) el estado nutricional de la madre, y iv) características de los niños como la edad y el género.
Este trabajo consta de cinco secciones incluyendo esta introducción, en la segunda sección se presenta una revisión de literatura, nacional e internacional, sobre la producción de salud infantil y los determinantes de las demandas de insumos. En la tercera sección, se plantea la metodología y en las dos secciones siguientes se muestran los resultados y las conclusiones.
]]> I. Revisión de literaturaAlgunos de los primeros trabajos que se encuentran en la literatura extranjera sobre la producción de salud infantil son: Rosenzweig y Schultz (1983), Corman et al (1987) y Grossman y Joyce (1990) para los Estados Unidos. Posteriormente se encuentran los trabajos de Cebu Study Team (1992) para Filipinas y Bertranour, Delajara y Amiune (2002) para Argentina.
Estos trabajos tienen en común que han medido los resultados de salud infantil utilizando medidas antropométricas como el peso y la talla del recién nacido. Además, todos coinciden en señalar la existencia de dos problemas al momento de realizar las estimaciones econométricas: uno de heterogeneidad en la muestra y otro de endogeneidad.
El problema de heterogeneidad se presenta porque las preferencias sobre el consumo de bienes que afectan directamente la producción de salud varían de acuerdo a las dotaciones iniciales de salud de la madre y del niño, y éstas no son observadas por el investigador (por ejemplo factores genéticos y ambientes de salud en los hogares).
El problema de endogeneidad se debe a que no es posible discriminar si los insumos demandados para la producción de salud infantil, como agua potable, servicios públicos, vivienda y servicios médicos, entre otros, están siendo consumidos para producir salud ó para disfrutar de su consumo, lo cual generaría que estas variables estuvieran correlacionadas con el término de error.
La alternativa econométrica empleada por los autores para tratar estos problemas consistió en la instrumentación de variables y en la estimación por MCO en dos etapas. En la primera etapa se estiman las demandas de insumos de salud y en la segunda etapa se utilizan las demandas estimadas para calcular la función de producción de salud infantil.
En lo que respecta a la selección de los insumos de salud y los predictores de éstos, la escogencia de variables ha estado mediada por la disponibilidad de información para los distintos países. En el caso de los trabajos para los Estados Unidos se consideraron como insumos: información de la madre como el mes en que se realizó el primer control de embarazo, la edad al momento del nacimiento, el número de hijos vivos, el grupo racial, el número de cigarrillos que fumó diariamente durante el embarazo, la demanda de cuidados médicos prenatales, el grado de escolaridad de la madre, y el consumo de alcohol y narcóticos.
El estudio que se realizó para Filipinas obtuvo la información sobre insumos por medio de una encuesta diseñada específicamente para ese propósito. Las variables que se seleccionaron fueron: presencia de enfermedades respiratorias y diarrea, alimentación materna exclusiva, alimentación materna y líquidos no nutritivos, alimentación materna junto con líquidos y comida nutritiva, cuidados médicos preventivos, edad del niño, sexo del niño, altura de la madre y la temporada climática.
En el estudio que se realizó para Argentina se seleccionaron los siguientes insumos de salud:origen del agua, material de pisos y paredes, servicio de recolección de basuras, número de controles en el embarazo, mes del primer control, asistencia durante el parto, número de hijos nacidos vivos y edad de la madre.
Como predictores de los insumos, los estudios de estos tres países (Estados Unidos, Filipinas y Argentina) han utilizado variables como el grado de escolaridad y rango de ingresos de los padres, el número de hermanos, el orden de nacimiento de los hijos, la edad y el comportamiento de la madre en el periodo de gestación, información sobre precios, el grupo racial de los padres, la adicción al consumo de narcóticos, las conductas de higiene personal, y características regionales exógenas como el gasto público en el sector salud por habitante, las tasas de desempleo, las tasas de mortalidad infantil y el número de camas disponibles por habitante.
]]> Rosenzweig y Schultz (1983) llegan a dos conclusiones importantes: i) Los resultados de salud, medidos con el peso y la talla, responden a comportamientos de la madre, y éstos a su vez, responden al ingreso, los precios y las dotaciones de salud exógenas, ii) Las madres y padres con mayores grados de escolaridad usan más los cuidados prenatales tempranos, así como los de un nivel de educación bajo y de ingresos menores tienen un comportamiento opuesto.Según Cebu Study Team (1992), los resultados para la función de producción de salud modelada, con el crecimiento como variable dependiente, son particularmente fuertes con un gran número de determinantes significativos. Entre ellos, las prácticas de alimentación y las enfermedades como la diarrea y las infecciones respiratorias.
Bertranour, Delajara y Amiune (2002) encontraron que los factores que influyen significativamente en la situación de salud de largo plazo de los niños son: tener una mayor probabilidad de acceso al servicio de recolección de basuras, tener mayor probabilidad de recibir asistencia durante el parto y hacerse cinco o más controles de embarazo.
A nivel nacional se encuentran los trabajos de Rosenzweig y Wolpin (1988) que utilizando los datos de la Encuesta Nacional de Hogares de 1979 para el municipio de Candelaria, Valle del Cauca, estimaron la función de producción de salud infantil utilizando la misma metodología de los trabajos internacionales. En este trabajo son regresadas contra el estado nutricional de los niños variables como el tiempo entre los hijos, el número de hijos, el uso de servicios médicos, el consumo de alimentos, y la alimentación materna. Según los autores, el hecho de trabajar con una muestra pequeña, con datos longitudinales y con problemas de heterogeneidad, generó una perdida de precisión en la estimación.
Gaviria y Palau (2006), con el propósito de estudiar los determinantes socioeconómicos de la nutrición infantil y evaluar el impacto de programas públicos como los hogares comunitarios de bienestar familiar y el régimen subsidiado, estiman varias regresiones con indicadores antropométricos de talla y peso como variables dependientes. Los resultados muestran, entre otras cosas, que estos indicadores mejoran con la edad de la madre y que existen diferencias considerables en la talla del niño según la posición socioeconómica del hogar.
Respecto al impacto de los programas públicos, los autores concluyen que en los hogares más pobres la afiliación al régimen subsidiado tiene un efecto pequeño pero apreciable. Mientras que no hay evidencia contundente sobre el impacto del programa de Hogares Comunitarios de Bienestar Familiar.
Otros estudios nacionales que han aportado avances importantes en el reconocimiento de variables no medicas que inciden en la salud infantil son los de Florez, Ribero y Samper (2003) sobre el impacto de la salud en la acumulación de capital humano y en el crecimiento económico, y el trabajo de González y Ribero (2005) sobre los determinantes de la calidad de los niños en Colombia. Ambos trabajos utilizan los datos de ENDS 1995 y 2000, así como medidas antropométricas como peso y talla.
Los resultados encontrados por Florez, Ribero y Samper (2003) señalan como determinantes estadísticamente significativos del estado nutricional de los niños, el estado nutricional de la madre, la edad del niño, el ingreso, el número de niños menores de 5 años, el lugar de residencia y el momento en que la madre se realiza el primer control prenatal.
Los resultados encontrados por González y Ribero (2005) sobre la calidad de los niños de 0 a 5 años en términos de salud por talla y peso, muestran una relación positiva entre estas variables y determinantes como la educación y la riqueza. Así mismo, se encontró que la calidad de los niños está asociada a variables como la educación de la madre, la planificación familiar, el mercado laboral, la estructura familiar (estado civil) y el número de hijos en el hogar.
Dada la estrecha relación que existe entre los insumos para la producción de salud infantil, salud materno infantil y desarrollo económico, en la literatura médica y económica, nacional e internacional se encuentran varios trabajos que dan cuenta de la importancia de los servicios de salud materno infantil en los resultados de salud de madres y niños, así como de los determinantes del uso de estos servicios.
]]> En algunos estudios se ha encontrado evidencia de que características personales, como la educación y la edad de la madre, reducen su nivel de importancia como determinantes de la mortalidad infantil en contextos donde existe un gran acceso a servicios básicos en salud (Rozenweig y Schultz 1982, y Palloni 1985). Otros autores como Barrera (1990) y Caldwell (1990) sugieren que los niños con madres de mayor nivel educativo obtienen mayores beneficios de la utilización de los servicios de salud.Forste (1994) encontró que en Bolivia el riesgo de morir de los niños disminuye con la atención prenatal profesional. Reynolds, Wong y Tucker (2006) encuentran que el control prenatal junto con la inmunización infantil, reducen las complicaciones obstétricas y previenen muchas enfermedades de la niñez, especialmente en madres entre 15 y 19 años en países en desarrollo.
Bhatia y Cleland (1995) analizan, en el sur de la India, los determinantes de la atención prenatal, la asistencia al parto y la atención postnatal y concluyen que factores individuales como el nivel educativo de la madre, su estatus económico y su religión son predictores significativos del uso de los servicios de salud materna. Así mismo, Becker et al (1993) encuentran que el nivel de educación de la madre, es el determinante más importante y consistente del uso de este tipo de servicios de salud.
Otros estudios que analizan los determinantes de la atención en salud materna, sugieren que, además de los factores individuales y del hogar, también son importantes factores de la comunidad como la infraestructura médica y variables socioeconómicas que afectan directamente la probabilidad de atención e indirectamente la mortalidad infantil (Panis y Lillard 1995 y Dammert 2001).
Sandoval (2002) analiza la interrelación entre los factores individuales y los de la comunidad como determinantes de la atención prenatal, el parto institucional y la atención posparto. Entre sus resultados, se destaca que los factores individuales tienen mayor efecto en el acceso a la atención materna que los factores de la comunidad. En efecto, encuentra que la educación de la madre es el principal predictor de la atención materna, seguido por el acceso a hospitales, el nivel socioeconómico de la madre y la decisión de las mujeres sobre su propio cuidado de salud. Igualmente, concluye que a pesar de que se esperaba un fuerte efecto de los factores contextuales como la disponibilidad de servicios de salud (a excepción de hospital), no se pudo establecer una relación significativa con las variables explicadas, debido a la existencia de factores individuales fuertemente asociados.
Giron et al. (2006) utilizan los datos de la ENDS 2005 para analizar los determinantes del uso de los servicios de salud materna en el Litoral Pacífico Colombiano, y encuentran que las variables que tienen un efecto fuerte en el uso de dichos servicios son: la afiliación a un régimen de seguridad social en salud, el orden de nacimiento de los hijos, el nivel de educación y el lugar de residencia de la madre. Otras variables como la condición económica del hogar y la oferta privada de instituciones de salud en la zona, son estadísticamente significativas pero tienen un menor efecto marginal.
Jewell, Triunfo y Aguirre (2004 a, b) corroboran, para Uruguay, resultados importantes como la incidencia del retardo de la iniciación de los cuidados prenatales en el peso del nacido, así como la incidencia de los hábitos de fumar o no fumar por parte de la madre.
II. Metodología
A. La producción de salud infantil
El desarrollo teórico y empírico de la demanda por salud y la producción de salud tuvo su origen a partir a partir de los trabajos pioneros de Mushkin (1962) y Becker (1965). Según estos trabajos, las inversiones en capital humano, monetarias y no monetarias, como educación y salud son de gran relevancia para la función de producción del hogar, en la medida en que las inversiones en estos servicios, permiten que las personas mejoren como agentes productivos y generan un rendimiento continuo en el futuro.
]]> Entre los principales autores que han contribuido al desarrollo teórico y empírico de la demanda por salud y capital salud están Grossman (1972, 1999) y Cropper (1977). A partir del modelo de demanda de Grossman es posible estudiar la forma en que cambian las decisiones óptimas de los agentes cuando ciertos parámetros como la edad, el nivel de ingreso y el nivel de educación se modifican. El modelo establece que la demanda por salud disminuye con la edad, y aumenta con el ingreso y el nivel educativo.Por su parte Cropper (1977) propone una extensión del modelo de Grossman que permite tener en cuenta la dimensión de riesgo. Es decir, analiza las inversiones que los individuos hacen en salud para prevenir las enfermedades. Entre sus hallazgos estáque i) existe una relación negativa entre el gasto preventivo en salud y la edad, y que ii) los individuos más pobres o expuestos a ambientes contaminados tendrán un menor stock de capital salud que aquellos más ricos y por tanto expuestos a ambientes más sanos.
Rosenzweig y Schultz (1983) proponen un modelo para analizar la producción de salud infantil de los hogares, partiendo del supuesto de que los hogares derivan una utilidad directa de la salud de sus niños, del consumo de bienes que afectan la salud infantil (insumos) y del consumo de otros bienes. En el modelo se asume que cada hogar tiene una dotación de salud específica que es conocida mas no controlada, (características genéticas y factores medioambientales) y que no puede ser observada por quien estime la función de producción.
Este modelo empírico involucra algunos problemas de endogeneidad que deben ser tenidos en cuenta a la hora de seleccionar la estrategia adecuada para estimar la función de producción. Los problemas se generan porque: i) las familias demandan insumos tanto para producir salud infantil como para disfrutar de su consumo, ii) algunos de los determinantes de la salud infantil no son observables para el investigador pero sí para la madre; razón por la cual la demanda de insumos, en particular los servicios de salud, están correlacionados con el error en la estimación de la función de producción de salud. La razón para que esto ocurra reside en que una mayor demanda de estos servicios no necesariamente se realiza para mejorar la salud de los niños sino porque las madres conocen sus propios problemas de salud (su dotación de salud) y cómo éstos pueden afectar a sus niños (Bertranouet al. 2002).
Debido a los problemas de endogeneidad, la estrategia de estimación involucra el uso de variables instrumentales y la estimación se lleva a cabo en dos etapas no lineales (Maddala 1983, Cabrer et al. 2001, Wooldridge 2002, Greene 2003,): en la primera etapa se estiman modelos logit para los determinantes de las demandas por insumos, en la segunda, se estima un modelo logit multinomial de producción de salud infantil de la siguiente forma
Donde P(yi=J) representa la probabilidad de que ocurra la alternativa J,en este caso, la probabilidad de que el niño no esté desnutrido otenga algún nivel de desnutrición (ligera, moderada o severa). Xi representa un vector de variables independientes (las probabilidades predichas en la primera etapa para cada uno de los insumos, características del niño y los predictores de los insumos); βj es el vector de parámetros de la relación; y Λ denota la función de distribución logística acumulada.
Para identificar adecuadamente el modelo logit multinomial, se incluye un regresor adicional en los modelos de insumos que esté correlacionado con la demanda del insumo pero que no guarde ninguna relación con la salud del niño. Una estrategia similar de estimación se encuentra en Demirgüç-Kunt y Detragiache (2000).
Tradicionalmente, los trabajos que utilizan z-talla como medida de los resultados en salud infantil, han estimado la función de producción de salud infantil por MCO en dos etapas. Sin embargo, en este trabajo, considerando que la variable z-talla es una medida normalizada del estado nutricional del niño que puede ser reconstruida por rangos de tal forma que se tengan categorías, se estimó para esta variable un modelo de respuesta múltiple. Aunque estos modelos son generalmente utilizados para estudiar elecciones de los individuos, también permiten caracterizar situaciones en que se encuentran las personas sin que ello implique una elección2.
]]> B. Bases de datosLos microdatos utilizados para establecer los determinantes de función de producción de salud infantil se tomaron de la Encuesta Nacional de Demografía y Salud (ENDS 2005) de Profamilia. Esta encuesta tiene cobertura nacional y es representativa a nivel urbano y rural, por departamentos, para seis regiones (Atlántica, Oriental, Bogotá, Central, Pacífica y Amazonía y Orinoquía) y 16 subregiones. Emplea una muestra a nivel nacional de 37.211 hogares y recoge información sobre 14.621 nacimientos en los últimos 5 años que precedieron la encuesta.
C. Variables seleccionadas
Como medida de salud infantil se empleó el puntaje z talla (z-score of height for age). Este indicador captura la historia nutricional del niño hasta la edad en que el niño es medido y sirve para establecer el estado nutricional de largo plazo.
El puntaje z talla es una medida de la estatura por edad normalizada a los estándares de estatura de una población de referencia3. El indicador se calcula como la diferencia entre la talla del infante (niños entre 0 y 4 años de edad) y la talla de referencia de un infante sano de la misma edad y el mismo sexo, dividida por el valor de referencia de la desviación estándar de la talla de un infante sano. Los valores de referencia y una presentación más detallada sobre los indicadores de nutrición infantil se pueden encontrar en Vásquez (2005a).
A partir de la estatura por edad normalizada, se pueden establecer valores críticos que permiten identificar los grados de desnutrición de un infante de la siguiente manera: si los valores son mayores o iguales a -1 se considera que el niño tiene una estatura normal para su edad, y por lo tanto tiene buena salud, si los valores están entre -1.01 y -2.00 se considera que presenta una baja estatura para su edad, y por lo tanto sufre de desnutrición leve, para valores entre -2.01 y -3.00 se habla de una desnutrición moderada, y para valores menores a -3.00 se dice que se presenta desnutrición severa.
Por otro lado, y siguiendo algunos de los trabajos que han analizado la producción de salud infantil (Rosenzweig y Schultz 1983; Rosenzweig y Wolpin 1988; Bertranour, Delajara y Amiune 2002) y los determinantes de los resultados de salud para niños menores de 5 años en Colombia (Florez, Ribero y Samper 2003, González y Ribero 2005, y Gaviria y Palau 2006) se seleccionaron las siguientes variables como insumos:
Infraestructura de la vivienda: representa la calidad del ambiente físico en el que habita el niño. Se espera que una mejor infraestructura afecte positivamente la salud infantil.
Número de controles médicos prenatales y mes en el que la madre se realizó el primer control: estas variables representan los cuidados médicos recibidos por el niño antes, de su nacimiento4. Se asume que los cuidados médicos están positivamente correlacionados con la salud infantil.
Número de hijos menores de 5 años: es una Proxy de la disponibilidad y distribución de recursos dentro de la familia. Se espera que esta variable afecte negativamente la producción de salud infantil.
]]> Índice de Masa Corporal (IMC) de la madre: es un indicador del estado nutricional de la madre a través del cual se intenta capturar el efecto del patrimonio genético. Se asume que los problemas de desnutrición de las madres serán trasmitidos a los hijos.Edad del niño en meses: se espera que esta variable tenga un efecto negativo sobre el estado nutricional del niño debido a la existencia de un efecto acumulativo (Florez, Ribero y Samper 2003).
Sexo del niño.
Como predictores de los insumos se seleccionaron dos conjuntos de variables unas denotan características individuales y del hogar, y otras características regionales exógenas. El primer conjunto incluye aspectos como: la edad de la madre, el nivel educativo de los padres, la ocupación de la madre, el estado civil, quién decide sobre el cuidado médico de la madre, el orden de nacimiento de los hijos, la afiliación a un régimen de seguridad social en salud, la disponibilidad de medios para adquirir información (radio y televisión) y la condición económica del hogar5. El segundo conjunto incluye aspectos como: la región6 donde está el hogar, y la tasa departamental de mortalidad infantil de niños menores de 5 años.
Dada la estrecha relación que existe entre los resultados de salud y factores como las características socioeconómicas, demográficas einstitucionales (ver por ejemplo, Ramírez et al. 2005; Tovar 2005; Zambrano 2005). Es posible que algunos de los factores que se han clasificado como determinantes de los insumos también sean determinantes de los resultados de salud infantil.
Las variables que se utilizaron como instrumentos para identificar adecuadamente el modelo fueron: i)para las condiciones de la vivienda, el porcentaje departamental de hogares pobres con una o más necesidades básicas insatisfechas (NBI); ii) para el número de controles mínimos, el porcentaje departamental de atención médica durante el embarazo (AME); iii) para el mes del primer control y la disponibilidad de recursos en el hogar, el uso de métodos anticonceptivos.
Las conjeturas que se hace respecto a los instrumentos utilizados son las siguientes. En los dos primeros casos se incorporan indicadores a nivel departamental que están estrechamente relacionadas con los insumos en la medida que reflejan directamente la presencia de esos eventos. Es decir, el hecho de que en los departamentos haya un mayor porcentaje de hogares con una o más NBI y con un porcentaje alto de atención profesional a mujeres embarazadas, esreflejo de que en general, las condiciones de las viviendas no son adecuadas y que las madres demandan más cuidados médicos prenatales. Sin embargo, dado el nivel de agregación de los indicadores y la heterogeneidad al interior de los departamentos, es poco probable que afecten directamente la salud de los niños, pues ésta depende de las condiciones inmediatas de su entorno y de los cuidados que tenga su madre.
En el último caso se asumen dos efectos en torno al instrumento empleado. Por un lado,el uso de métodos anticonceptivos es claramente una preferencia médica que podría estar relacionada con una actitud responsable hacia la maternidad, pero no influye de manera directa en la nutrición de los niños. Por otro, en los hogares donde la madre no usa métodos anticonceptivos es más probable que el número de niños sea mayor y por tanto la disponibilidad de recursos sea menor. Sin embargo, esto no afecta directamente la salud de los niños. En el cuadro 1 se presentan las estadísticas descriptivas de las variables utilizadas en el análisis de regresión.
Mediante modelos logit se estimaron los determinantes de algunos de los principales insumos para la producción de salud infantil, como son la probabilidad de acceso a una vivienda con adecuada infraestructura7, la probabilidad de que la madre y por ende el niño reciba los cuidados médicos necesarios antes del nacimiento, y la probabilidad de contar con una mayor disponibilidad de recursos económicos (medida por el número de hijos menores de 5 años). En el Cuadro 2, se resumen estos resultados.
A. Acceso a una adecuada infraestructura de la vivienda
Los determinantes que generan un impacto positivo sobre la probabilidad de que la infraestructura de la vivienda en que habita el niño sea buena son la edad de la madre, el mayor nivel educativo de los padres, que la madre tenga empleo, que el hogar tenga radio y televisión, y que el hogar esté ubicado en los departamentos con mayor tasa de mortalidad infantil. Éste ultimo factor aunque es estadísticamente significativo genera un efecto inferior al 1% y puede estar relacionado con una mayor presencia de inequidades sociales y económicas en los departamentos más desarrollados.
Como era de esperarse, no estar afiliado al sistema de salud o estar afiliado al régimen subsidiado en comparación con estar afiliado al régimen contributivo genera un efecto negativo sobre las condiciones de la vivienda. Esto es apenas lógico si se considera que por definición las personas sin afiliación a salud o vinculadas al régimen subsidiado son las más pobres.
Otro factor que también incide negativamente sobre las buenas condiciones de la vivienda es el bajo poder de decisión de la madre en los asuntos relacionados con sus propios cuidados médicos y, por ende, sobre su entorno. Esto se refleja en una disminución de la probabilidad de tener un hogar con buena infraestructura en aproximadamente 9% cuando el que toma las decisiones es el padre.
La ubicación regional muestra que, en comparación con Bogotá, estar ubicado en el Valle, enAntioquia, en la región Central, en el Litoral Pacífico, y en la Orinoquía y la Amazonía genera un efecto negativo sobre las condiciones de la vivienda. Entre estos resultados el Litoral Pacífico y Antioquia son las regiones donde el efecto marginal es más alto: 40% y 35% respectivamente. Estos resultados, además de estar relacionados con las condiciones de vida de las regiones, pueden estar influidos por características culturales y geográficas, principalmente en la región pacifica.
Por último, se encontró una relación negativa entre el orden de nacimiento de los hijos y las condiciones de la vivienda. Esto puede estar indicando que, a medida que la madre tiene más hijos, aumentan las restricciones económicas y se hace más difícil adecuar el hogar. Que los padres vivan juntos también afecta negativamente la probabilidad de que la vivienda tenga condiciones adecuadas.
]]> B. Demanda de servicios médicos relacionada con los cuidados del niño durante el proceso de gestaciónLos servicios médicos que se tomaron como insumos para la producción de salud infantil son: el número de controles prenatales óptimos8 y el mes en que la madre se realiza el primer control. Estos indicadores de la conducta preventiva de la madre a través del embarazo son de gran importancia en tanto que, la cobertura y calidad del control prenatal constituyen factores decisivos en la salud infantil y determinan en gran medida las causas de muerte en los primeros meses de vida.Su uso a tiempo es decisivo en la disminución de las tasas de morbimortalidad materna e infantil (Vásquez 2005a, 3-11; Vásquez 2005b, 1-2). En el cuadro 2, se muestran los determinantes de estos insumos.
En los dos modelos de servicios médicos se encontró que no estar afiliado al SGSSS o estar afiliado al régimen subsidiado reduce la probabilidad de que las madres usen los servicios de salud materna adecuados en comparación con las madres afiliadas al régimen contributivo. Sin embargo, el efecto negativo es mayor cuando no se tiene ningún tipo de afiliación (9% frente al 3% en los controles prenatales, 8.5% frente al 5% en el mes del primer control).
Este resultado revela la existencia de inequidades entre los regimenes de salud y concuerda con los hallazgos de otros trabajos nacionales que señalan que los regimenes del sistema de salud pública funcionan en condiciones de calidad diferentes siendo los más afectados la población más pobre (Tovar 2005; Ramírez 2005; Tovar y García 2006; Girón et al 2007).
En el cuadro 2 se observa que un mayor nivel educativo de los padres y mejores condiciones económicas, son un determinante altamente significativo que incrementa la probabilidad de que las madres usen los servicios de salud materno infantil. Sin embargo, el efecto de la educación es mayor sobre el número de controles prenatales que sobre el mes del primer control. También se puede apreciar que la probabilidad de que las madres demanden los servicios médicos prenatales aumenta cuando ellas mismas deciden sobre los cuidados médicos que necesitan y no otras personas.
Contrario a lo que se esperaba se halló, a distintos niveles de signifacancia, que las madres ubicadas en regiones diferentes a Bogotá aumentan la probabilidad de tener los cuidados prenatales mínimos. Buscando evidencia que pudiera explicar estos resultados, se estimaron nuevamente los modelos usando como variables de control el quintil de riqueza del hogar, el nivel educativo de las madres, el tipo de régimen de salud y la ocupación de las madres. Los resultados del análisis confirmaron los hallazgos iniciales con excepción de: i) el modelo de controles prenatales condicionado por el quintil más bajo de riqueza, el nivel más bajo de escolaridad (ninguno) y el régimen especial de salud; y ii) el modelo de mes del primer control condicionado por el régimen especial. Esto indica que, únicamente cuando la población cumple con estas características en Bogotá, es más probable que las mujeres tengan los cuidados prenatales mínimos.
Por otra parte, se encontró que a medida que aumenta la edad de la madre, se incrementa la probabilidad de tener los controles prenatales mínimos y recibirlos en el momento apropiado. Esto concuerda con el hecho de que la edad incrementa el riesgo reproductivo de las mujeres y por tanto se incrementa la demanda por servicios médicos. Similarmente y en concordancia con los hallazgos de otro trabajo nacional (Giron et al. 2007), se halló que a medida que aumenta el número de hijos que tienen las madres, disminuye la probabilidad de que se tengan los cuidados médicos mínimos en el proceso de gestación, pues las mujeres tienden a tener mayores cuidados durante el embarazo de su primer hijo.
La disponibilidad de medios de información en el hogar como radio y televisión, tiene un efecto positivo y significativo sobre la probabilidad de que las madres tengan los cuidados médicos mínimos durante el embarazo. Esto se explica porque la televisión y la radio pueden actuar como medios para adquirir información relevante sobre la importancia, para la madre y su niño, de recibir una adecuada atención médica durante el proceso de gestación.
Las madres que están casadas o en unión libre incrementan la probabilidad de tener mejores cuidados prenatales. Sin embargo, el efecto generado es mayor en el mes en que se realiza el primer control prenatal (cambio en probabilidad de 5.2%) que en el número de controles (cambio en probabilidad de 3%).
Por último, se encontró que a medida que se incrementa la tasa departamental de mortalidad infantil se reduce la probabilidad de que la madre tenga los cuidados médicos prenatales mínimos, aunque el efecto es poco importante por su magnitud.
]]> C. Disponibilidad y distribución de recursosEl modelo de número de hijos menores de cinco años sirve para aproximarnos a la disponibilidad de recursos económicos de los hogares. Suponemos que en los hogares donde la madre tiene máximo dos hijos menores de cinco años hay más recursos disponibles para cada uno de ellos, en comparación con los hogares donde hay un número mayor. Esto debido a que los recursos deben distribuirse entre más niños.
En el cuadro 2 podemos observar que las características individuales y del hogar que inciden en que la madre tenga máximo dos hijos, y por tanto que exista mayor disponibilidad de recursos, son la edad y el nivel educativo de la madre, la condición económica del hogar, que la madre conviva con la pareja y esté empleada.
Por otro lado, los efectos marginales de la seguridad social en salud revelan que, no estar afiliado al SGSSS o estar en el régimen subsidiado comparado con estar afiliado al régimen contributivo, es un factor que incrementa la probabilidad de que las madres tengan tres o más hijos. Este resultado es consistente con el hecho de que esta población es la más pobre y por tanto con menor nivel educativo.
Adicionalmente, se encontró que es más probable que las madres tengan tres o más hijos menores de 5 años en los departamentos con mayores tasas de mortalidad infantil, sin embargo, la magnitud del efecto es muy pequeña.
D. Estimación de la función de producción de salud infantil
Con los modelos logit anteriormente estimados se calcularon las probabilidades predichas para cada insumo y se incorporaron como determinantes en la función de producción de salud infantil junto a otras características como la edad y el género de los niños, el Índice de Masa Corporal de la madre, además de los determinantes de los insumos.
Aprovechando que a partir de nuestra medida de salud infantil (el puntaje z talla) se puede establecer valores críticos que permiten identificar los grados de desnutrición de un infante (severa, moderada, ligera y sin desnutrición), se estimó un modelo Logit Multinomial. Una buena talla para la edad está asociada con un buen estado de salud y un nivel nutricional adecuado. Así mismo, una talla inadecuada para la edad está asociada con problemas de nutrición. Los efectos marginales del modelo y los coeficientes se muestran en el Anexo 3.
En el cuadro 3 se puede apreciar que, dentro de las variables que se escogieron en está investigación como insumos, los factores que influyen en la producción de salud infantil de los hogares son el número y el momento en que la madre se realiza los controles prenatales, la disponibilidad de recursos, el estado nutricional de la madre y la edad del niño y el género. Igualmente, se puede observar que el grado de incidencia de cada una de las variables sobre los distintos niveles de nutrición varía de un nivel a otro. Es decir, no todas las variables son estadísticamente significativas ni el nivel de significancia es el mismo para todas las categorías de nutrición.
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En el caso de la desnutrición severa, se encontró con un nivel de confianza del 10%, que las madres que tienen mayor probabilidad de tener al menos cuatro controles prenatales disminuyen la probabilidad de que los hijos sufran de desnutrición severa en aproximadamente 4%.
Por otro lado, que las madres tengan mayor probabilidad de realizarse el primer control prenatal antes del tercer mes y de tener menos de tres hijos disminuye la probabilidad de que el niño sufra de desnutrición moderada en aproximadamente 25% y 17% respectivamente.
Además, se encontró que la probabilidad de tener desnutrición moderada aumenta con la edad de los niños (esto es consistente con el hallazgo deFlorez, Ribero y Samper 2003 de un efecto acumulativo) y si los niños son hombres, aunque la magnitud del efecto es bastante pequeña, 1% o menos. Así mismo, se encontró que los niños de madres que tienen problemas de nutrición aumentan la probabilidadde tener desnutrición moderada en comparación con los niños de madres que no tienen este problema. .
También se encontró evidencia de que los niños de madres que tienen mayor probabilidad de realizarse el primer control antes del cuarto mes disminuyen la probabilidad de sufrir de desnutrición ligera en aproximadamente 69%. Mientras que la edad del niño es un factor que contribuye a aumentar la probabilidad de tener desnutrición ligera pero el efecto marginal es pequeño (0.02%).
Los factores que contribuyen a aumentar la probabilidad de que el niño tenga una estatura normal para su edad y, por tanto, no esté desnutrido son: la mayor probabilidad de que la madre inicie los controles prenatales a tiempo (con un efecto marginal de 96% aproximadamente), y la mayor probabilidad de que la madre tenga máximo dos hijos (con un efecto marginal de 39% aproximadamente). Características de los niños como la edad y el género afectan negativamente la probabilidad de que el niño tenga una estatura normal para su edad. Al igual que el hecho de que la madre esté desnutrida (con un efecto marginal de 7% aproximadamente).
En general, se encontró que el estado de salud de largo plazo de los infantes está determinado por: i) la conducta preventiva de la madre durante el embarazo, específicamente por el momento en que la madre se realiza el primer control, ii) la disponibilidad de recursos dentro del hogar, iii) el patrimonio genético que se captura con el indicador de nutrición de la madre, iv) características del niño como la edad y el género, y v) algunos determinantes de la demanda de insumos9 como la educación de los padres, quién decide sobre el cuidado médico de la madre, la región, la tasa departamental de mortalidad infantil, y características de la madre como la edad, la ocupación y si convive con la pareja (ver Anexo 3).
Al controlar por las probabilidades predichas de los insumos y por las características del menor, se ha obtenido a partir del modelo Logit Multinomial los valores de las probabilidades para cada uno de los niveles de nutrición. En el cuadro 3, se puede apreciar que en Colombia los infantes tienen una probabilidad de 1.3% de sufrir desnutrición severa, 7.1% de sufrir desnutrición moderada, 27% de sufrir desnutrición ligera y 65% de tener una adecuada talla para la edad (sin desnutrición). Estos resultados muestran que a partir del modelo en análisis existe una alta probabilidad de que los niños colombianos menores a 5 años no tengan niveles preocupantes de desnutrición (de acuerdo con la población de referencia del NCHS de los estados unidos).
IV.Conclusiones
A pesar de que varios estudios señalan la importancia del entorno en que crece el niño para la producción de salud infantil (Bertranour, Delajara y Amiune 2002, UNICEF 2004, y Aguado et al. 2005), en esta investigación no se encontró evidencia de que este factor influya en el estado de salud de largo plazo del infante. Esto puede deberse al indicador que se seleccionó para medir los resultados de salud de los niños. Por tal motivo, futuras investigaciones deberían considerar el uso de otras medidas de salud infantil, como por ejemplo la presencia de enfermedades.
]]> Los principales factores que explican el uso de los servicios médicos relacionados con los cuidados infantiles durante el proceso de gestación(número de controles prenatales y mes del primer control) son la afiliación a un régimen de seguridad social en salud, la educación de los padres, la edad de la madre al momento del nacimiento, la condición económica del hogar, el orden de nacimiento de los hijos, la región donde está el hogar y la tasa departamental de mortalidad infantil de niños menores de 5 años.Entre estos determinantes de la conducta preventiva de las madres, hay dos que están relacionados con la presencia de inequidades y por tanto deberían ser estudiados en mayor detalle: 1) el efecto negativo que genera no estar afiliado al SGSSS o estar en el régimen subsidiado, 2) el efecto negativo que genera que las madres vivan en Bogotá. En este último caso es importante que se tengan en cuenta posibles sesgos causados cuando se recoge la información (la población más pobre podría estar sesgando sus respuestas ante la expectativa de una posible vinculación al SISBEN).
Los factores que más contribuyen a que los niños alcancen una adecuada talla para la edad y por tanto logren una buena salud son: la mayor probabilidad de que las madres se realicen el primer control prenatal antes del cuarto mes, la mayor probabilidad de que la madre tenga máximo dos hijos y que la madre no tenga problemas de desnutrición.
Respecto al efecto positivo que producen los cuidados prenatales en la salud de los niños sería interesante que futuras investigaciones tuvieran en cuenta el efecto de las visitas que hace el niño al médico (por ejemplo a control de crecimiento y desarrollo). Pues es posible que el efecto de los cuidados prenatales esté siendo sobreestimado y éstos estén actuando como una proxy de las visitas que hace el niño al médico, debido a que la decisión de las madres de ir al médico durante el embarazo puede estar muy correlacionada con la decisión de llevar el niño al médico si éste lo necesita.
Teniendo en cuenta los factores que inciden en la producción de salud infantil y los determinantes de las demandas por insumos, algunas de las políticas públicas que podrían contribuir positivamente a mejorar la producción de salud infantil son la extensión de la educación básica y secundaria a todas las mujeres, la lucha contra la exclusión social en salud, el mejoramiento de la calidad del servicio en el régimen subsidiado, las políticas que promuevan la equidad de género y el empoderamiento de las mujeres, así como, los programas de fortalecimiento nutricional a niños y mujeres gestantes y lactantes.
El actual sistema de salud es un sistema mercantilista cuya política de cobertura busca asegurar a más individuos sin que ello implique medidas de prevención. La salud es un activo social que debe garantizarse bajo unas condiciones iníciales básicas. Estas condiciones iníciales se generan a partir de procesos de prevención y educación más que de un asistencialismo desbordado. Esto debe cumplirse para toda la población, sobre todo para la más vulnerable como son los individuos de bajos estratos y los niños. Esta última población merece especial atención, debido a su importancia para el desarrollo económico de largo plazo. Garantizar la salud infantil desde el mismo momento de la gestación, con políticas de prevención y educación para las madres, además de generar condiciones que permiten el logro de una mejor salud en la infancia potencian el logro de buena salud en la vida adulta.
NOTAS AL PIE
1. Por ejemplo, los niños de hogares con mejores condiciones económicas tienen más oportunidad de acceder a una buena educación, lo cual aumenta las oportunidades laborales y en esa medida la probabilidad de obtener una buena pensión que le bride seguridad financiera para la vejez; lo contrario sucede con los niños de hogares menos aventajados económicamente.
2. Por ejemplo, Borooah (2001) utiliza este tipo de modelos para estudiar cuáles son los determinantes de que los individuos se encuentren en diferentes niveles de pobreza. En un estudio sobre el mercado laboral de Estados Unidos, Schmidt y Strauss (1975) estiman un modelo para analizar los determinantes del área laboral.
3. La población de referencia es la del National Center for Health Surveys (NCHS) de los Estados Unidos para el año 1997. Lo ideal sería que el puntaje z talla se construyera a partir de una población de referencia de niños Colombianos debido a que la morfología entre los niños Americanos y colombianos pude variar. Sin embargo, como no se cuenta con tal información lo usual en este tipo de estudios es tomar la población de la NCHS.
4. Estos cuidados pueden estar altamente correlacionados con los cuidados médicos que recibe el niño después de su nacimiento, por ejemplo, visitas al médico para control de crecimiento y desarrollo. Sin embargo, debido a la disponibilidad de información, en esta investigación no se pudo controlar por este factor.
5. Como variable aproximada de la condición económica del hogar se toma el índice de riqueza construido en la ENDS 2005 (PROFAMILIA 2005, 34-35).
6. Esta variable se creó reagrupando las 16 subregiones que define la ENDS 2005 con el fin de obtener regiones más homogéneas en términos de sus características geográficas y de entorno.
7. Este insumo es de gran importancia no sólo para la salud física de los niños, sino también para la seguridad emocional, la estabilidad y la comodidad para hacer las tareas diarias en la medida en que los niños pasan la mayor parte del tiempo al interior y en el entorno inmediato de la vivienda (UNICEF 2004, y Aguado et al. 2005).
]]> 8. AbouZahr y Wardlaw, (2003, 1-2) definen los controles prenatales como visitas programadas con el objetivo de monitorear la evolución del embarazo, el desarrollo del niño y la preparación para el parto. La OMS (2005,45-46) establece el mínimo de controles recomendado en cuatro.9. Estos factores no afectan a todas las categorías de nutrición y el nivel de significancia varia de una categoría a otra.
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