Eficacia y seguridad de leche fermentada por lactobacilos (kumis) en la recuperación nutricional de niños desnutridos y en el control de sus episodios de enfermedad diarreica
Efficacy and safety of milk fermented by lactobacillus (kumis) in nutritional recovery of undernourished children and control of their diarrhea episodes
Santiago Alberto Mazo E.1 • Samuel Andrés Arias2
1 Nutricionista–dietista, magíster en epidemiología, Facultad Nacional de Salud Pública, Universidad de Antioquia. Cibercorreo: mazos7@yahoo.es, mazos@pijaos.udea.edu.co
2 Médico, magíster en epidemiología, Facultad Nacional de Salud Pública, Universidad de Antioquia. Cibercorreo: samuel.arias@epm.net.co
Recibido: 22 de marzo del 2006 Aceptado: 18 de agosto del 2006
Resumen
Objetivo: el propósito de este estudio fue evaluar la eficacia y seguridad de leche fermentada por lactobacilos (kumis) en la ganancia de peso y en la disminución del número y la duración de los episodios de diarrea aguda en niños desnutridos agudos, en su proceso de recuperación nutricional. Métodos: un total de 43 niños y niñas con edades entre los 10 meses y 5 años fueron aleatorizados para recibir la dieta institucional de la Corporación El Dulce Hogar más kumis (n = 20) o leche deslactosada (n = 23) durante un tiempo no mayor de 45 días, durante el cual se les realizó el seguimiento diario al consumo de alimentos, a la presencia de diarrea y a la ganancia de peso tres veces por semana. Resultados: para los grupos de kumis y de deslactosada, respectivamente, la ganancia total de peso fue de 866,5 g ± 426,7 frente a 784,7 g ± 515,9; (p = 0,368). El número de días que pasaron los niños con desnutrición aguda fue de 35 ± 5 frente a 40 ± 5. El número de episodios de diarrea aguda fue 1,2 ± 0,4 frente a 2,0 ± 1,2, (p = 0,162). La duración en días de estos episodios fue 2,78 ± 2,38 frente a 4,30 ± 4,05, (p = 0,354), y el número de deposiciones en los episodios de diarrea fue de 10,67 ± 10,78 frente a 15,10 ± 13,98 (p = 0,202). Conclusión: la ganancia de peso fue más mayor y más rápida y el número y duración de los episodios de diarrea fue menor en el grupo de kumis que en el grupo de la leche deslactosada, aunque estas diferencias no fueron estadísticamente significativas.
Palabras clave
]]> Probióticos, lactobacilos, leche fermentada, kumis, diarrea aguda, desnutrición aguda, recuperación nutricionalSummary
Objective: to evaluate the efficacy and safety of drinking milk fermented by lactobacillus (kumis) in the weight gain and diminution of frequency and duration of acute diarrhea episodes in acute undernourished children as part of their process of nutritional recovery. Materials and methods: 43 children between 10 months and 5 years old randomly received the institutional diet of El Dulce Hogar institution plus either kumis (n = 20) or lactose-free milk (n = 23) during a period of 45 days, during which daily food consumption and presence of diarrhea as well as a follow-up of weight gain 3 times per week were recorded. Results: for kumis and lactose-free groups the total gain of weight was 866.5 g ± 426,7 versus 784.7 g ± 515.9, (p = 0,368) respectively. The amount of days children presented with acute undernourishment were 35 ± 5 versus 40 ± 5. Episodes of acute diarrhea were 1,2 ± 0,4 versus 2,0 ± 1,2, (p = 0,162). Duration of these episodes was 2,38 ± 2,78 versus 4,30 ± 4,05 days (p = 0,354) and defecations during episodes of diarrhea were 10,78 ±10,67 versus 15,10 ± 13,98 (p = 0,202). Conclusion: weight gain was higher and faster and the frequency and duration of episodes of diarrhea was lower in the kumis group than in the lactose-free milk group, although these differences were not statistically significant.
Key words
Probiotics, lactobacillus, fermented milk, kumis, acute diarrhea, acute undernourishment, nutritional recovery
Introducción
La desnutrición infantil sigue siendo un problema serio de salud pública en Colombia y en la mayoría de los países en desarrollo; cerca de 12 millones de niños menores de cinco años mueren en el mundo cada año por esta causa. La mayoría ocurre en países en vía de desarrollo. En un informe reciente de la organización World Watch1 se estima que “el hambre mata más de 5 millones de niños cada año, es decir, un niño cada 5 segundos”. Por otro lado, se sabe que medio millón de niños menores de 5 años mueren cada año en América Latina y la tercera parte de estas muertes se deben a causas evitables, como diarreas, neumonía, paludismo, desnutrición o una combinación de ellas,2 trastornos que son todos prevenibles o tratables con intervenciones de bajo costo.
En el departamento de Antioquia, según cifras de la investigación sobre el perfil alimentario y nutricional de Antioquia, en el año 2004 la desnutrición, en su forma global (peso/edad) afectó a 36% de los niños menores de 5 años, en su forma aguda (peso/talla) a 18% y en su forma crónica (talla/edad) a 46% de los niños del departamento.3
Dentro de los factores asociados con la desnutrición infantil en el departamento, se han propuesto la inseguridad alimentaria —en la que vive un número importante de familias—, entendida esta como las dificultades en el acceso permanente a alimentos en cantidad y calidad, el bajo nivel educativo de la madre o el cuidador, el maltrato infantil y el padecimiento por parte del niño de episodios repetitivos de enfermedades infecciosas, respiratorias y gastrointestinales: infección respiratoria aguda (IRA) y enfermedad diarreica aguda (EDA).
]]> En la búsqueda de alternativas terapéuticas no farmacológicas para el manejo de los episodios de diarreas agudas en los niños desnutridos y, por consiguiente, para mejorar su estado nutricional, desde hace un par de décadas se ha venido trabajando en la utilidad de bacterias ácido-lácticas denominadas probióticos, con resultados positivos en la disminución del número y duración de los episodios diarreicos y en la ganancia de peso en modelos humanos4-6 y animales.7Los probióticos son un grupo de organismos (bacterias y levaduras principalmente) que tienen efectos benéficos en la salud humana cuando colonizan el intestino. Se ha considerado que la proliferación de bacterias no patógenas en el intestino suministra protección a través de varios mecanismos, dentro de los que se incluyen la producción de sustancias antimicrobianas, como el agua oxigenada, los ácidos grasos de cadena corta y el ácido láctico, además de verdaderos antibióticos (lactocidina, bulgaricán, acidofilina). Igualmente, debido a que estas bacterias se suministran en cantidades importantes, desplazan físicamente a los patógenos y compiten con ellos por los escasos nutrientes que hay en el colon. Otros mecanismos de acción que se proponen son la inhibición de la adherencia de los enteropatógenos, las modificaciones en las propiedades de sus toxinas y los efectos tróficos sobre la mocosa intestinal, así como el estimulo del sistema inmune local, que incluye el aumento en la secreción de IgA secretora y de la actividad de los macrófagos.
Dado que los resultados sobre la eficacia de las leches fermentadas para la ganancia de peso y el control de la eda en los niños desnutridos aún son algo controvertidas, se diseñó el presente estudio para determinar la eficacia y seguridad de leche fermentada por lactobacilos mesófilos (kumis), en la ganancia de peso y en la disminución de los episodios de enfermedad diarreica aguda en niños desnutridos agudos en proceso de recuperación nutricional. Este trabajo fue financiado por la Facultad Nacional de Salud Pública (Grupo de Epidemiología) y por la Gobernación de Antioquia, a través de la Gerencia de Seguridad Alimentaría y Nutricional y su plan MANA.
El presente trabajo es un estudio clínico experimental, controlado, doble ciego, realizado con 43 niños y niñas entre los 10 meses y los 5 años, aleatorizados en dos grupos (kumis y leche deslactosada) y cada sujeto fue seguido por un tiempo máximo de 45 días, entre abril y diciembre del 2005.
Los resultados de esta investigación pueden bene- ficiar a las instituciones de recuperación nutricional del departamento, a las instituciones hospitalarias que atienden niños desnutridos y con EDA y a las familias de estos niños, ya que lo que se pretendía era probar una alternativa para el control y manejo de estas enfermedades, que fuera económica y accesible para las familias. El estudio además contó con la evaluación por parte del Comité de ética de la Facultad Nacional de Salud Pública.
Pacientes y métodos
Pacientes
Entre abril y diciembre del 2005 se realizó un estudio experimental (ensayo clínico controlado y aleatorizado, doble ciego) con 43 niños y niñas desnutridos agudos que ingresaron internos a la corporación El Dulce Hogar, un centro de recuperación nutricional de la ciudad de Medellín. A través del puntaje Z < –1,0 D.E. se clasificó el indicador antropométrico peso/talla, que permitió identificar los niños desnutridos agudos, desde leves hasta severos, elegibles para el estudio, con base en la tablas de referencia del NCHS/OMS.8 Los demás criterios para ingresar los niños al estudio fueron: que tuvieran entre 6 meses y 5 años de edad, que no tuvieran patologías de base distintas a la desnutrición (neurológicas, cardíacas, síndrome de Down, Bronconeumonía o labio leporino aún no corregido con cirugía), que no necesitaran sonda nasogástrica para la alimentación y que sus padres o tutores aceptaran la participación del niño en el estudio, mediante la firma de consentimiento informado.
Tamaño muestral
Para el cálculo del tamaño muestral se utilizó el software “Tamaño de la Muestra”, de la Pontificia Universidad Javeriana de Bogotá. El tamaño muestral calculado fue de 43 sujetos, que se asignaron equitativa y aleatoriamente a los dos grupos que se conformaron (kumis y leche deslactosada), sin embargo, se planeó recoger 48 niños y niñas en un tiempo no mayor de 4 meses.
Diseño del estudio
La aleatorización se realizó una vez se habían cumplido los criterios de inclusión y consistió en la conformación de 8 bloques con 6 sujetos cada uno (24 en kumis y 24 en leche deslactosada). La distribución interna de cada bloque fue aleatoria e indicó a cuál grupo se debía asignar cada uno de los niños que ingresaron al estudio. Para garantizar la característica de estudio ciego, durante el seguimiento de los niños por parte del investigador principal, se marcaron 48 sobres con el grupo de estudio al que quedó asignado cada niño y cada sobre se entregó al personal de la institución que se encargó de dicho niño.
La intervención consistió en el suministro diario a uno de los grupos de 15 onzas de kumis (leche líquida fermentada de modo casero con bacterias ácido-lácticas contenidas en un producto comercial), por un tiempo máximo de 45 días y de la misma cantidad de una formula infantil (Nan® deslactosada) a los niños del otro grupo.
De modo paralelo a la vigilancia del consumo de los productos bajo estudio, el equipo de salud de la institución (médico, nutricionista y enfermera) realizó el seguimiento del estado de salud de los niños (número de episodios de diarrea, número de deposiciones diarreicas dentro de cada episodio, presencia de infección respiratoria aguda, manifestaciones de intolerancia a los productos, consumo de medicamentos, etc.); además, otra nutricionista, apoyada por el grupo de jardineras de la institución, siguió el consumo diario de los productos y del resto de alimentos ingeridos por los niños y el investigador principal se encargó de coordinar la preparación del kumis, la dilución de la fórmula deslactosada y la vigilancia del estado nutricional de los niños, mediante la toma del peso y la talla, tres veces por semana.
Un episodio de diarrea se definió como la emisión de 3 o más deposiciones liquidas en el día.9 De igual forma, se vigilaron posibles manifestaciones de intolerancia a los productos suministrados (ezcema, vómitos, distensión abdominal), aunque aparte del ezcema, los demás síntomas son inespecíficos y no siempre están directamente relacionados con el consumo de los productos utilizados.
Antes de iniciar el estudio, se hizo la evaluación de la tolerancia a la leche fermentada (kumis) por parte de los niños de la institución y se encontró buena aceptación y tolerancia a ella, lo cual ya se había reportado en una investigación realizada con este producto en Medellín en el año 2004.10
Para la toma y registro del peso y la talla de los niños se realizó un proceso de estandarización con 8 niños entre el nutricionista, el investigador principal y el nutricionista de la institución, siguiendo las pautas descritas en el manual Técnicas para la toma de medidas antropométricas, de la OMS, adaptado por Dolly Quintero,8, 11 con el fin de determinar el grado de reproducibilidad de los datos tomados por ambos nutricionistas.
]]> Para el pesaje de los niños se utilizó una pesa para bebés marca Detecto®, con capacidad de 20 kg y sensibilidad de 10 g. Para la toma de la talla en los niños menores de 2 años se utilizó un infantómetro de 120 cm y sensibilidad de 1 mm y para los niños mayores se utilizó un tallímetro de 200 cm y una sensibilidad de 1 mm. Todos los niños se pesaron sin ropa. De igual forma se utilizó una pesa electrónica para alimentos (gramera), con capacidad de 5 kg y sensibilidad de 1 g, que permitió registrar, con alta precisión, el consumo de alimentos de los niños.Al momento del ingreso de cada niño a la institución se le diligenció la historia clínica y nutricional, que incluyó información socio-demográfica, médica y nutricional. Luego de haber entregado el sobre sellado a una de las jardineras, con el grupo al que sería asignado el niño y, de haber desparasitado a los niños mayores de 1 año (procedimiento que se hace con todos los niños que ingresan a la institución), se inició el suministro de la alimentación institucional (previamente estandarizada en contenido de calorías, proteínas, grasas y carbohidratos) más el kumis a los niños que fueron seleccionados para recibirlo y a los demás se les suministró la misma dieta institucional más la formula infantil deslactosada.
Con relación al seguimiento antropométrico, luego de la primera toma del peso y la talla del niño al momento de ingresar al estudio, se le realizó a cada uno el seguimiento de la evolución de su peso y talla tres veces por semana. Estos datos fueron procesados con el programa Anthro,12 diseñado por el CDC/OMS.Este programa arrojó la clasificación del estado nutricional de los niños para los tres indicadores básicos: peso según la edad, talla según la edad y peso según la talla.
Posteriormente, estos datos, con las demás variables del estudio, se digitaron en la hoja de cálculo de Excel® de Microsoft®, en una base de datos que luego se procesó estadísticamente utilizando el programa SPSS, versión 11.0. Para determinar el contenido nutricional de la dieta institucional consumida por los niños del estudio, se utilizó la tabla de composición de alimentos colombianos.
Para controlar la calidad de la información y de los sesgos se realizó una prueba piloto antes del estudio, se ajustaron los instrumentos de recolección de información y se garantizó el estado de calibración de los equipos; para la toma del peso y la talla se siguieron los procedimientos técnicos ya estandarizados y se realizó una prueba para medir la reproducibilidad de los datos. Para el control de los sesgos en el proceso de análisis de los datos se revisó 3 veces la base de datos, en búsqueda de inconsistencias.
Preparación de los productos
Aunque en la preparación del kumis se intentó igualar al máximo su contenido nutricional con el de la fórmula deslactosada, al final este kumis preparado tuvo más energía (kilocalorías), proteínas, y carbohidratos que la leche deslactosada y esta, a su vez, tuvo más hierro y vitaminas A y C que el kumis (tabla 1).
Tabla 1. Características nutricionales de los productos suministrados a los niños participantes del estudio; Medellín, 2005
En la tabla 2 se presenta la composición nutricional de las demás preparaciones suministradas a los niños del estudio, que sirvió de base para determinar su consumo de calorías y nutrientes, una vez establecida la cantidad de cada alimento consumido por cada niño.
Tabla 2. Composición nutricional de las preparaciones consumidas por los niños de la institución El Dulce Hogar durante marzo diciembre del 2005
En general, el valor nutricional de este menú —que es el que consumen rutinariamente los niños durante su proceso de recuperación— es bajo en hierro y en vitamina C; sin embargo, se decidió no hacerle modifi- caciones sustanciales con el fin de no alterar procesos ya estandarizados en la institución, con respecto a la compra y preparación de estos alimentos.
Análisis estadístico
Se realizó un análisis univariado para determinar la distribución absoluta y porcentual de las características cualitativas evaluadas al inicio del estudio en los 43 niños y niñas que hicieron parte de él.
Se le realizaron pruebas de normalidad a las variables cuantitativas del estudio, con base en la prueba de Shapiro-Wilk.
Se utilizó la prueba U de Mann-Whitney para comparar las variables cuantitativas entre los grupos. Para comparar las proporciones, se utilizaron la Chi2 de independencia y la prueba exacta de Fisher.
]]> Para analizar la eficacia de los tratamientos, se realizaron análisis de supervivencia para el control de los episodios de diarrea aguda y de la desnutrición aguda, con base en la prueba Log Rank. Para esta y las demás pruebas realizadas se emplearon valores de p < 0,05 para considerar significancia estadística. Los valores medios de las variables cuantitativas se presentan con su respectiva desviación estándar; los intervalos de confianza presentados son de 95%. Los cálculos se realizaron en el programa estadístico SPSS 11.0.Se determinaron los riesgos relativos, su intervalo de confianza del 95% y significancia estadística para el control de los episodios de EDA y para el control de la desnutrición aguda, análisis realizados en el programa Epi Info, versión 6.04.
Para determinar los riesgos relativos mencionados y para el análisis de supervivencia, fue preciso definir lo que significaría para el estudio el control de los episodios de diarrea aguda y el control de la desnutrición aguda. A este respecto, el estudio definió como éxito en el control de los episodios de EDA si el episodio había durado máximo dos días y el criterio para clasificar a los niños como “recuperados o no” se basó en el hecho de que hubieran ganado los gramos necesarios para pasar de un grado de desnutrición aguda de mayor magnitud a otro de menor magnitud (por ejemplo, de severo a moderado, de moderado a leve o de leve a normal), según su estatura actual, con base en las tablas de referencia del NCHS/OMS.
Estas tablas muestran, por ejemplo, cómo una niña de 66 cm de estatura debe ganar como mínimo 700 gramos para pasar de un grado moderado a leve, o cómo un niño de 82 cm debe ganar como mínimo 900 gramos para hacer este mismo paso; de esta forma se procedió con cada uno de los niños.
Resultados
Durante seis meses se evaluaron 448 niños y niñas, de los cuales se excluyeron 405, por no cumplir con los criterios de inclusión en el estudio (figura 1). La gran mayoría se excluyó por no tener desnutrición aguda, y aunque sí tenían otro tipo de desnutrición, como la crónica (baja talla para la edad), la mayoría había logrado compensar un peso adecuado a su estatura actual. El resto se excluyó porque no cumplían con la edad o porque tenían antecedentes de bronconeumonía y uno, porque tenía trastornos cardíacos congénitos.
Figura 1. Diseño del estudio
El proceso de aleatorización de los niños que ingresaron al estudio fue satisfactorio, ya que permitió que los grupos fueran comparables en casi la totalidad de sus características iniciales; es decir, que no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la mayoría de características iniciales de los niños (tabla 3). Por ejemplo, mientras el número de niños y niñas en el grupo kumis fue de 7 y 13 respectivamente, en el grupo deslactosada fue de 14 y 9; frente a la edad, los niños del grupo kumis tenían entre 10,1 y 33,1 meses (21,6 ± 11,5) y los del grupo deslactosada tenían entre 11,3 y 28,1 meses (19,7 ± 8,4); de igual modo se observó con el peso y la talla inicial de los niños (7.682 g ± 1.705 frente a 7.524 g ± 1.297, p = 0,713; 74,2 cm ± 8,5 frente a 74,2 cm ± 6,2,p = 0,805, para kumis y deslactosada respectivamente) y, con el tiempo de lactancia* en meses (6,45 ± 6,6 frente a 6,28 ± 6,4, p = 1.000) en los niños que consumieron kumis, en comparación con los que consumieron leche deslactosada.
Tabla 3. Características sociodemográficas y nutricionales de los niños participantes del estudio; Medellín, 2005
En la única característica inicial de los grupos en que inicialmente hubo diferencia estadísticamente significativa, fue en el puntaje Z del peso para la talla; sin embargo, esta diferencia estadística no tiene demasiada importancia desde el punto de vista clínico-nutricional, ya que ambos grupos se ubican para este tipo de desnutrición aguda en un intervalo ubicado en el límite superior, entre el grado leve y el moderado, ya que el leve está entre –1,0 DE. a –2.0 DE. y el moderado va desde –2,0 DE. a –3,0 DE. Esto se corrobora al comparar el número de sujetos desnutridos agudos, leves y moderados entre los dos grupos, ya que tampoco se encontraron diferencias significativas entre ambos (9 frente a 7, leves, y 11 frente a 14, moderados, p = 0,461, para el grupo kumis y deslactosada respectivamente) (tabla 3).
Frente al consumo diario de energía y nutrientes, se encontró que el grupo kumis consumió mayor cantidad de proteínas por día que el de deslactosada (39,1 ± 7,7 frente a 31,9 ± 5,8, p = 0,001) y a su vez este grupo consumió mayor cantidad de hierro y vitaminas A y C que el grupo kumis (5,8 mg ± 1,2 frente a 4,1 mg ± 1,2; 469,0 Er ± 60,2 frente a 356,2 Er ± 61,8; 45,6 mg ± 7,2 frente a 22,6 mg ± 4,4, para hierro, vitamina A y vitamina C en los grupos deslactosada y kumis respectivamente, con un valor p = 0,000 para cada una de las tres diferencias) (tabla 4).
Tabla 4. Comparación del promedio diario de calorías y nutrientes aportados por todos los alimentos consumidos por los dos grupos del estudio, incluidos el kumis y la leche deslactosada; Medellín, 2005
Debido a las diferencias encontradas entre ambos grupos de estudio, en la cantidad de proteínas, hierro y vitaminas A y C consumidas al evaluar todos los alimentos ingeridos en el día por los niños fue necesario determinar de nuevo el consumo diario de energía y nutrientes, excluyendo los dos productos bajo estudio. Al realizar esta comparación, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la cantidad de energía y de macronutrientes y micronutrientes consumidos por los grupos (tabla 5), lo cual los hace comparables y es uno de los principales argumentos para sustentar que los resultados que se encuentren en las principales variables del estudio (la ganancia de peso y la duración y frecuencia de los episodios de diarrea) se deben a los efectos del kumis o de la leche deslactosada.
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Tabla 5. Comparación del promedio diario de calorías y nutrientes aportados por los alimentos consumidos por los dos grupos del estudio, excluyendo el kumis y la leche deslactosada; 2005
Las variables de resultado más importantes para este estudio son la ganancia de peso y la frecuencia y duración de los episodios de diarrea aguda de los niños de ambos grupos. En este sentido, como lo muestra la tabla 6, no se encontraron diferencias estadísticamente signi- ficativas entre los grupos en la ganancia de peso durante todo el seguimiento, ni por semana, pues el grupo kumis ganó en promedio 866,5 g durante el seguimiento (IC 95%, 439,8 gr-1.293,2 g) y, el grupo de leche deslactosada ganó en promedio 784,7 g (IC 95%, 268,8 g-1.300,6 g) (866,5 ± 426,7 frente a 784,7 ± 515,9; p = 0,368, para kumis y leche deslactosada respectivamente).
Tabla 6. Efectos del consumo de kumis frente a una fórmula infantil deslactosada en la ganancia de peso y en la incidencia de enfermedad diarreica aguda en los sujetos del estudio; Medellín, 2005
Tampoco hubo diferencias estadísticamente significativas en el número de episodios de diarrea aguda presentados por los niños de ambos grupos, ya que mientras los niños que consumieron kumis tuvieron en promedio 1,2 episodios de EDA, los niños del grupo de leche deslactosada tuvieron 2,0 episodios (1,2 ± 0,4 frente a 2,0 ± 1,2; p = 0,162, para kumis y leche deslactosada respectivamente); tampoco en la duración en días de los episodios de diarrea, pues en los niños del grupo kumis los episodios de diarrea les duraron en promedio 2,78 días y a los niños que consumieron la leche deslactosada les duraron en promedio 4,05 días (2,78 ± 2,38 frente a 4,30 ± 4,05; p = 0,354, para kumis y deslactosada respectivamente).
De igual forma, se evaluó la severidad de los episodios de diarrea experimentados por los niños por medio del número de deposiciones diarreicas que presentaron en cada uno de los episodios de diarrea y, tampoco hubo diferencias estadísticamente significativas, ya que mientras los niños del grupo kumis tuvieron en promedio 10,67 deposiciones diarreicas en sus episodios de EDA, los niños que consumieron la leche deslactosada tuvieron 15,1 deposiciones diarreicas (10,67 ± 10,78 frente a 15,10 ± 13,98; p = 0,202, para los grupos kumis y deslactosada respectivamente).
Evaluación de la eficacia de los tratamientos
Análisis de supervivencia de Kaplan-Meier para el control de los episodios de diarrea
]]> Se realizaron un par de análisis de supervivencia de Kaplan-Meier, con el fin de establecer si existía alguna diferencia en la duración de los episodios de diarrea para quienes la tuvieron y en el número de días en que todos los niños de ambos grupos tuvieron desnutrición aguda.En el análisis de supervivencia para la duración en días de los episodios de diarrea, se confirman los resultados expuestos en la tabla 6, es decir, no hubo diferencia estadísticamente significativa en la duración de los episodios de diarrea entre los niños que consumieron kumis y los que se les suministró la leche deslactosada; pues fueron 11 el número de episodios de diarrea en el grupo kumis y su duración fue en promedio de 2,27 días y en el grupo de la leche deslactosada fueron 19 el número de episodios, que duraron en promedio 2,26 días (p = 0,9190) (tabla 7).
Tabla 7. Comparación del número y la duración de los episodios de diarrea aguda en los grupos de estudio; Medellín, 2005
La no diferencia en la duración de los episodios de diarrea entre los niños del grupo kumis y los que consumieron la leche deslactosada se puede observar gráficamente en la figura 2.
Figura 2. Función 1: supervivencia para la duración de los episodios de diarrea aguda en los grupos de estudio; Medellín, 2005
Riesgo relativo para el control de los episodios de diarrea aguda
]]> La estimación del riesgo relativo de la intervención para el control de la duración de los episodios de diarrea aguda fue de 0,93 (IC 95%, 0,54-1,60; p = 0,5480†), lo que confirma la no diferencia significativa en la duración de los episodios de EDA ocurridos en los niños de los grupos de estudio.Análisis de supervivencia de Kaplan-Meier para el control de la desnutrición aguda
Se realizó para determinar si existía diferencia en el número de días que habían pasado con desnutrición aguda los niños de ambos grupos de estudio. Al respecto, se encontró que fueron 12 los niños del grupo kumis que se recuperaron y que estuvieron en promedio 35 días desnutridos, mientras que fueron 8 los del grupo de la leche deslactosada que se recuperaron, y que estuvieron en promedio 40 días desnutridos; esta diferencia de 4 niños más recuperados en el grupo kumis y de haber estado 5 días menos con desnutrición aguda no fue significativa (p = 0,1544) (tabla 8).
Tabla 8. Comparación del número de niños recuperados y la duración de la desnutrición aguda en los grupos de estudio; Medellín, 2005>
La no diferencia en el número de días que pasaron con desnutrición aguda los niños de ambos grupos de estudio se puede observar gráficamente en la figura 3, la cual muestra cómo las dos curvas se cruzan o superponen en los primeros 22 días de seguimiento; sin embargo, después del día 22 se evidencia una recuperación más rápida del grupo kumis que del grupo deslactosada, aunque esta no es suficiente para mostrar diferencias significativas.
Figura 3. Función 1: supervivencia para el número de días con desnutrición aguda en los grupos de estudio; 2005
La estimación del riesgo relativo de la intervención para la recuperación de la desnutrición aguda fue de 0,61 ( IC 95%, 0,33-1,13), lo que indica una menor proporción de niños que permanece con desnutrición aguda en el grupo kumis que en el grupo deslactosada. Sin embargo, esta diferencia de proporciones no es significativa (p = 0,1022).
Seguimiento al estado de salud y a los efectos adversos
Otro grupo de características de los niños que era necesario analizar, con el fin de controlar su efecto sobre las principales variables del estudio, eran las que daban cuenta del estado de salud del niño durante la investigación, entre ellas, algunas que, aunque algo inespecíficas, se plantearon como posibles efectos adversos del kumis (vómitos, distensión abdominal y ezcema o brotes dermatológicos). En este sentido, tampoco se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en el número de veces que los niños vomitaron, que rechazaron los productos y que tuvieron distensiones abdominales, infecciones respiratorias agudas (IRA), otras enfermedades o recibieron antibióticos‡ u otros medicamentos (tabla 9).
Tabla 9. Seguimiento al estado de salud en los casos incidentes de trastornos de salud en ambos grupos de estudio; Medellín, 2005
Se realizó una vigilancia cercana a las posibles manifestaciones de alergia a la proteína láctea contenida en el kumis (β-lactoglobulina), específicamente a la presencia de ezcema o brotes dermatológicos (dermatitis atópica) en los niños, que se pudieran atribuir al consumo del kumis; a este respecto, no se encontró desarrollo de este tipo de signos de alergia en ninguno de los niños del estudio. La descripción de las lesiones dermatológicas encontradas en los niños es la siguiente: una niña del grupo kumis y otra del grupo deslactosada presentaban al inicio del estudio lesiones en la mucosa oral (aftas orales); otra niña del grupo deslactosada presentó escabiosis al ingreso al estudio; un par de niñas (una del grupo kumis y otra del de deslactosada) tuvieron pañalitis durante el estudio, derivada de las deposiciones diarreicas; dos niños del grupo deslactosada presentaron pequeñas lesiones escamosas en cara, que el médico de la institución diagnosticó como impétigo; todos estos eventos fueron adecuadamente tratados y los niños continuaron hasta terminar el estudio.
Discusión
]]> Solo a partir de las últimas décadas del siglo xx, se empezó a recolectar evidencia científica que avala una práctica milenaria en algunas culturas del mundo, como es el uso de leches fermentadas por medio de bacterias lácticas para la prevención o el tratamiento de algunas enfermedades, principalmente de origen digestivo.Dentro de los aspectos más estudiados en las últimas dos décadas en relación con el uso de las bacterias ácidolácticas o probióticas, como suelen llamarse, están sus efectos benéficos en la prevención y tratamiento de desordenes gastrointestinales, tales como la enfermedad diarreica aguda, de origen viral o bacteriana, la diarrea producida por antibióticos, la diarrea del viajero y la producida por intolerancia a la lactosa.
En la literatura mundial sobre la utilidad de los microorganismos con características probióticas se encuentra un importante volumen de artículos que estudian y prueban que el suministro de este tipo de mi- croorganismos, en forma liofilizada13-21 o en fórmulas infantiles acidificadas,22-24 puede ser útil como terapia coadyuvante, junto con las soluciones de rehidratación oral, para el tratamiento de los episodios de enfermedad diarreica aguda en los niños. Sin embargo, se encuentran menos estudios en los que se valore la eficacia y seguridad de leches fermentadas de consumo masivo, como el yogur o el kumis, en la prevención y tratamiento de la diarrea aguda en niños con un estado nutricional normal y, mucho menos, en niños desnutridos.
En este sentido, aunque las diferencias entre los grupos del estudio para las principales características evaluadas (ganancia de peso y disminución del número y frecuencia de los episodios diarreicos) no fueron estadísticamente significativas —posiblemente porque el número de sujetos en cada grupo fue insuficiente para captar estas diferencias—, de todas formas, clínica y nutricionalmente, los resultados para del grupo que consumió el kumis fueron algo más satisfactorios que el de los que consumieron la leche deslactosada; por ejemplo, parecería que el kumis tiende a disminuir el número de episodios de diarrea aguda, al menos en un episodio, y a acortar su duración en al menos un día, pues estos niños tuvieron entre 0,8 y 1,6 episodios de EDA, que les duraron en promedio cerca de tres días, mientras que los de la leche deslactosada tuvieron entre 0,8 y 3,2 episodios que les duraron algo más de cuatro días.
Similar situación se observó con el número de deposiciones diarreicas cuantificadas en los episodios de eda, ya que de nuevo el grupo que consumió el kumis presentó en promedio cerca de cinco deposiciones menos en los episodios de diarrea que tuvieron.
En dos metaanálisis realizados en el 2002 y una revisión sistemática publicada en el 2004, se encontraron resultados similares en niños con estado nutricional normal y con diarrea aguda. El primero de ellos concluyó que los lactobacilos coadministrados con la terapia estándar de rehidratación acortan la duración de los episodios de eda al menos en un día.25 En el segundo metaanálisis se indica una reducción de 0,7 días en la duración de la diarrea y una reducción en su frecuencia de 1,6 deposiciones, al segundo día de tratamiento, en los niños que recibieron lactobacilos, en comparación con los que recibieron placebo.26 En una reciente revisión sistemática sobre el tema realizada por Allen y colaboradores, en 23 ensayos clínicos controlados con 1.917 participantes se encontró que los probióticos redujeron el riesgo de diarrea en 34% (RR = 0,66) y su duración, en 30,5 horas.27
Al analizar los resultados de este estudio, se debe tener presente que el carácter de la investigación era terapéutico más que preventivo, es decir, el hecho de suministrarles a los niños desnutridos una leche fermentada como el kumis buscaba ayudarlos a disminuir la frecuencia y duración de los episodios de diarrea aguda, asociados a una funcionalidad comprometida de su mucosa intestinal, mediante la búsqueda del equilibrio en la flora intestinal a través de la actividad de las bacterias fermentadoras de lactosa contenidas en el kumis.
En este sentido, como se podría esperar, aunque el kumis no evitó que les diera diarrea a los niños durante su recuperación nutricional, pues les dio diarrea a 9 del grupo kumis y a 10 de la leche deslactosada, sí fue eficaz para acortar la duración y la intensidad de los episodios de EDA. resultados similares se reportan en un estudio realizado por rio et al. en Argentina en el año 2004, quienes encontraron que la leche fermentada por el L. acidophilus y L. casei era capaz de prevenir la mitad de los episodios de diarrea en los niños bien nutridos, pero ineficaz en los desnutridos agudos; sin embargo, fue efectiva para acortar la duración y evitar las diarreas prolongadas con independencia del estado nutricional; en palabras de los autores, “la desnutrición afectó los aspectos preventivos de los lactobacilos que requieren del sistema inmune, pero no los curativos, eminentemente locales”.28>
Otro aspecto importante del presente estudio fue el efecto aparente del kumis para reducir el tiempo de los niños con desnutrición aguda, pues aunque no fue estadísticamente significativa la diferencia en el número de niños que mejoraron, al pasar al menos de un grado de desnutrición aguda de mayor intensidad a otro de menor intensidad o a normal, de todas formas en el grupo del kumis fue mayor el número de niños que hicieron este paso que en el grupo de la leche deslactosada y, para realizar dicho paso, invirtieron cinco días menos.
Resultados similares encontraron Saran y colaboradores, 29 quienes al suministrar 50 g de cuajada por día suplementada con L. acidophyllus durante 6 meses a un grupo de niños desnutridos y al darle a otro grupo un trozo de bizcocho isocalórico, observaron cómo los que recibieron el probiótico tuvieron menos episodios de diarrea y ganaron más peso y talla que los que recibieron el otro alimento; sin embargo, Rio30 anota al respecto de este estudio que al parecer no se tuvo en cuenta que el producto lácteo suministrado tiene mayor contenido de proteínas y de mejor calidad que la harina suministrada al otro grupo, lo cual influye en la ganancia de peso de los niños.
]]> En el presente estudio se debe resaltar igualmente el mayor contenido de proteínas que tuvo el kumis suministrado a los niños, pues como se indica en la tabla 8, este producto tiene 2 g más de proteínas por cada 100 cm3 que la leche deslactosada, lo cual influyó en el hecho de que el consumo promedio de proteínas por día de los niños que recibieron el kumis fuera más alto. Por otra parte, este mayor consumo de proteínas probablemente contribuyó en los resultados obtenidos por el presente estudio, sobre todo en la mejor recuperación nutricional de los niños que consumieron el kumis, por la mayor biodisponibilidad de aminoácidos esenciales para la formación de enzimas para metabolizar otros nutrientes y para la síntesis y reparación de los tejidos.Bhutta et al. en 1999 también encontraron resultados similares al suministrar yogur y una una fórmula infantil a base de soya a niños desnutridos agudos severos y con diarrea persistente, ya que los que recibieron el yogur se recuperaron de su diarrea a los 7 días y ganaron más peso en la primera semana que los de la formula a base de soya (468 ± 373 g/sem frente a 68 ± 286 g/sem respectivamente).5
Sin embargo, Bhatnagar et al., en 1997, no encontraron diferencias al comparar la evolución de la diarrea en 96 niños desnutridos menores de 4 años, de los cuales a unos les dieron una fórmula infantil de leche entera sin fermentar y a otros, la misma leche, pero acidificada con bacterias lácticas, y concluyeron que la práctica rutinaria de sustituir la leche entera por yogur en los niños desnutridos con EDA no logra ningún beneficio clínico significativo en comparación con la leche entera sola.31
Sobre el uso específico en otros estudios del kumis utilizado en el presente trabajo, solo se ha realizado una investigación en Medellín, en la que se utilizó este producto, preparado igualmente de forma casera. Arango y colaboradores, en el 2004, encontraron que el kumis disminuyó el número de episodios de EDA en los niños bien nutridos que lo recibieron, con relación a los que recibieron leche fluida, aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa (RR = 0,69; p < 0,24). También disminuyó la duración promedio de los episodios diarreicos (RR = 0,25; p < 0,036), ya que mientras solo en 8,3% de los niños que consumieron el kumis, la diarrea les duró más de 1,5 días, en los que consumieron la leche fluida esta proporción fue de 33,3%.10
Conclusiones
Del presente estudio se pueden extraer las siguientes conclusiones: la primera de ellas es que los efectos del kumis en los niños desnutridos agudos, con relación a la diarrea aguda, son más terapéuticos que preventivos. La segunda conclusión es que la ganancia de peso fue mayor y más rápida y que el número y duración de los episodios de diarrea fue menor en el grupo kumis que en el grupo de leche deslactosada, aunque estas diferencias no fueron estadísticamente significativas. La tercera es que el consumo de kumis durante el proceso de recuperación nutricional no produce efectos adversos en la salud de los niños desnutridos agudos entre los 10 meses y los 5 años de edad, ya que no se presentaron casos de dermatitis atópica por alergia a la proteína láctea (β-lactoglobulina) y además no hubo diferencias entre los grupos en el número de vómitos posprandiales, ni de distensiones abdominales, como otro par de síntomas menos específi- cos que se tuvieron en cuenta. Estos hechos respaldan el concepto de que el kumis puede ser un alimento funcional, seguro para suministrarlo a niños desnutridos agudos durante su proceso de recuperación nutricional. La cuarta conclusión es que los resultados del presente estudio se hubieran enriquecido con el seguimiento a cada niño hasta la recuperación plena de su desnutrición aguda.
Sobre la inocuidad de las bacterias ácido-lácticas ya se habían publicado un par de metaanálisis en 1998 y 1999, que concluían que la administración oral de bacterias ácido-lácticas es bien tolerada y que probó ser segura al no reportarse efectos adversos en 7.526 pacientes estudiados desde 1961 a 1998.32, 33 Sin embargo, aunque las infecciones asociadas con cepas de lactobacilos son extremadamente raras, en un estudio publicado en enero del 2005, Land et al. reportaron un par de casos de sepsis por lactobacilos GG en dos niños con patologías bastante complicadas, uno de ellos con valvulopatía y estenosis pulmonar y la otra, con parálisis cerebral, microcefalia y retardo mental; ambos niños estuvieron sometidos a terapia antibiótica por periodos prolongados, por lo cual desarrollaron diarrea asociada a los antibióticos, para lo cual se les suministró una cápsula diaria de lactobacilos GG (10 × 109 bacterias por cápsula), que previamente había demostrado su efi- cacia para combatir este tipo de diarrea;13-15, 34 ambos niños desarrollaron sepsis a los 20 y 10 días, debida al lactobacilo que estaban consumiendo. En palabras de los autores de este artículo, “este reporte indica, por primera vez, que la enfermedad invasiva puede estar asociada con los lactobacilos probióticos; sin embargo, este reporte no debe desanimar el uso apropiado de lactobacilos u otros agentes probióticos, pero sí debe servir como un recordatorio de que estos agentes pueden causar enfermedad invasiva en ciertas poblaciones.30
Por último, dentro de las fortalezas del presente estudio están: el éxito en la aleatorización de los niños que participaron en él, ya que este proceso garantizó la homogeneidad y comparabilidad en todas las características iniciales de los grupos; la alta reproducibilidad de los datos antropométricos tomados, lo cual garantiza que se aplicaron adecuadamente las técnicas para la toma de estas medidas; el mantenimiento de la característica de doble ciego, hasta la etapa de análisis de los datos recolectados, lo cual contribuyó a controlar los sesgos por parte del investigador principal; la estandarización alcanzada en todos los procesos que abarcó la investigación, es decir, el ingreso de los niños, el registro diario del consumo de alimentos, el seguimiento antropométrico y del estado de salud y la preparación del kumis y la leche deslactosada; de igual forma, a pesar de que las diferencias entre los grupos no fueron estadísticamente significativas, los resultados son coherentes con otros estudios en los que se han encontrado beneficios del consumo de leches fermentadas por bacterias lácticas, en la ganancia de peso y en la disminución del número y duración de los episodios de diarrea aguda en niños desnutridos agudos y en niños bien nutridos y con EDA.
Con respecto a las debilidades de este estudio, la principal es el insuficiente tamaño de muestra, que no permitió observar las posibles diferencias estadísticas entre los grupos estudiados, ya que al hacer el ejercicio hipotético de duplicar el tamaño muestral con los mismos resultados observados para la recuperación nutricional, la diferencia que antes aparecía no significativa estadísticamente se volvió significativa. Otra debilidad fue el hecho de que no se pudo seguir a cada niño hasta completar su proceso de recuperación nutricional, debido a la lentitud en la recolección de la muestra planeada, lo cual hubiera sido bastante interesante de haberse realizado, con el fin de determinar las diferencias últimas en las principales variables estudiadas entre los grupos.
]]> En síntesis, los resultados del presente estudio parecen sugerir que el kumis puede ser útil en el proceso de recuperación nutricional de niños desnutridos agudos y aunque no previene el desarrollo de episodios de diarrea aguda en estos niños, al parecer sí contribuye a que estos episodios sean menos y de menor intensidad. Además, esta ausencia de diferencias estadísticamente significativas a favor del kumis en comparación con la leche deslactosada ya es un logro importante, si se tienen en cuenta los costos de ambos productos, pues el costo diario de la leche deslactosada es cinco veces mayor que el del kumis.* Esta lactancia materna no fue necesariamente exclusiva.
† Prueba exacta de Fisher de una cola
‡ El consumo de antibióticos se vigiló debido al efecto que tienen sobre la flora intestinal, al eliminar parte de los lactobacilos consumidos con el kumis u otro tipo de flora benéfica residente en el tubo digestivo.
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