REVISION DE TEMA

Gradiente social, envejecimiento y diagnóstico tardío del cáncer oral

Social gradient, aging and delayed diagnosis of oral cancer

Anderson Rocha-Buelvas¹; Andrés A. Agudelo S².

¹ Odontólogo, Universidad Nacional de Colombia. Candidato a Magíster en Salud Pública, Universidad del Valle. Docente Investigador, Maestría en Administración de Salud - Facultad de Posgrados y Relaciones Internacionales de la Universidad Mariana. Correo electrónico: rochabuelvas@gmail.com.

² Odontólogo. PhD en Salud Pública, Universidad de Alicante, España. Especialista en Administración de Servicios de Salud. Profesor Facultad de Odontología, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia. Correo electrónico: oleduga@gmail.com.

RESUMEN

Desde la perspectiva de la salud pública se requiere abordar con mayor interés los problemas de salud bucal y la identificación de sus principales determinantes. Una de estas enfermedades, es el cáncer oral. Se realizó una revisión narrativa de literatura incorporando algunos elementos críticos y de opinión. Se destaca cómo las desigualdades en salud oral son aún poco comprendidas, en especial las relacionadas con el cáncer oral. El cáncer oral se caracteriza principalmente por ser acumulativo y más prevalente en adultos mayores. Esta población en países en vías de desarrollo se encuentra en desventaja social por la futura transición demográfica, el gradiente social y las deficiencias en la detección temprana, temas que son abordados en esta revisión. Es de vital importancia comprender el diagnóstico tardío del cáncer oral desde los determinantes sociales con el objetivo de fortalecer la política pública que se teje alrededor del cáncer.

ABSTRACT

A public health-based perspective is required to approach, with greater interest, both oral health problems and the identification of their main determinant factors. One of such problems is oral cancer. In this study, a narrative literature review was conducted while including some elements of critique and opinion. We highlight the fact that inequalities in oral health are yet to be completely understood, especially those related to oral cancer. The main characteristics of oral cancer are its accumulative nature and its prevalence in the elderly. In developing countries, this population is at social disadvantage, mainly because of the future demographic transition, the social gradient and a failure to detect the condition early. This review approaches these topics. Accordingly, it is very important to understand the causes of oral cancer's late diagnosis in terms of its social determinants in order to strengthen the public policies regarding cancer in general.

Key words: early diagnosis, late diagnosis, oral cancer, social gradient, aging

Introducción

El programa de salud oral global de la Organización Mundial de la Salud (OMS) está orientado a construir capacidades en prevención del cáncer oral por país, a estimular el intercambio de información entre países y fortalecer las experiencias de enfoques integrados en prevención y promoción de la salud y el desarrollo de sistemas de vigilancia para el cáncer oral y sus factores de riesgo. La resolución wha60 a16 enfatiza en la necesidad de enmarcar políticas y estrategias para la salud oral en el siglo XXI, también con la intención de controlar y prevenir el cáncer oral. Por otro lado, consistente con dicho programa [1], la Declaración de Creta en 2005 sobre Prevención del Cáncer Oral, dentro de sus postulados expone la necesidad de promover la investigación y las acciones alrededor de los factores biológicos, conductuales y psicosociales, enfatizando en la interrelación entre salud bucal y la salud general, así como también en el fortalecimiento del recurso humano [2].

Recientemente en Latinoamérica se cuenta con la carta de Brasilia sobre la salud bucal de las Américas de Octubre de 2009, la cual reconoce los altos niveles de inequidad social en la distribución de las enfermedades bucales, su impacto en el desarrollo social y económico de nuestros pueblos, y el compromiso de aportar a los objetivos de desarrollo del milenio, para ello se cree necesario disponer de recursos suficientes, respetar su aplicación, y la organización estratégica de los mismos para que los estados garanticen el derecho a la salud bucal con equidad e inclusión social [3], precedente que pone por primera vez sobre el tapete una aproximación entre la salud bucal y la equidad, junto con los determinantes sociales.

Los programas de detección temprana del cáncer oral y el monitoreo de estándares de cuidado basados en evidencia son igualmente necesarios para la identificación y evaluación de estrategias en aras de la prevención, el tratamiento y el control de esta enfermedad. En consecuencia toma relevancia la prevención primaria y los cuidados paliativos del cáncer oral, pero especialmente la detección temprana, la cual se convierte en un asunto de salud pública en todo el mundo, puesto que las enfermedades bucodentales son prevalentes en grupos poblacionales desprotegidos, en los que el cáncer tiene efectos tan devastadores como la pérdida de dientes y los traumas causados por accidentes y lesiones no intencionales, los cuales impactan de manera dramática en la calidad de vida de todos, principalmente de los adultos mayores.

El cáncer de cavidad oral junto con el de faringe, en el mundo entero alcanza alrededor de 350.000 y 400.000 nuevos casos por año, de los cuales el 17% aparecen en labio, el 14% en piso de boca y el 30% en lengua. La mayoría de estos cánceres son diagnosticados en etapas tardías [4].

Se sabe que tanto odontólogos como auxiliares de salud oral tienen pocas habilidades para la prevención y control del cáncer oral. Lo anterior aún cuando el examen del cáncer oral es altamente preventivo y efectivo, y aún cuando los odontólogos y auxiliares de salud oral actualmente tienen mayores posibilidades de recibir información y capacitación sobre prevención del cáncer oral por parte de revistas científicas y asociaciones; sin embargo, se ha demostrado que los pacientes tienen más acceso a los médicos que a los mismos odontólogos en cuanto a detección temprana del cáncer oral se refiere; es así como los médicos desempeñan también un rol importante en el diseño e implementación de programas preventivos de cáncer oral. Por tales motivos, la detección del cáncer involucra a todos los profesionales de la salud en la reducción de la morbilidad y de la mortalidad [5-9].

Figura 1. Proceso diagnóstico del cáncer oral: un modelo conceptual

La edad y el diagnóstico tardío

Recientes avances en Odontología reportan que los aspectos clínicos más importantes en oncología oral y odontogeriatría a tener en cuenta son los de la detección temprana y el control del cáncer oral [22]. Hay dos aspectos importantes que atañen a la efectividad de la detección temprana y el control en adultos mayores, el primero es el retraso diagnóstico, el cual se identifica como un factor asociado al profesional y al paciente; y el segundo es la eficacia con la que se informa al paciente de las consecuencias de un diagnóstico tardío, el cual tiene un efecto primario en el conocimiento general del público y tiene un efecto secundario sobre la enfermedad, por este criterio las características de una prueba screening ideal se han basado en preguntas realizadas a clínicos y científicos [23-26].

Debido a que la historia natural del cáncer oral y el precáncer es variable entre países con tipologías distintas de pirámide poblacional, algunos con baja y otros con alta incidencia, los criterios sobre principios y prácticas del screening entre países no pueden ser comparables. No obstante, la detección temprana por examinación visual es posible realizarse en cualquier comunidad o región en el marco de la atención primaria en salud [27, 28]. Lo anterior cuando es sabido que existe mayor prevalencia de cáncer oral en adultos mayores. Esta es una razón importante por la que muchos autores afirman que la edad es el principal factor de riesgo en el desarrollo del cáncer oral [29], especialmente los hombres, cuyas tasas de incidencia son más altas, con un gradual aumento en el sexo femenino [30, 31].

Es preciso destacar que en las Américas, el rápido crecimiento de los adultos de 60 y más años de edad y los de 80 y más años de edad empeora la situación de salud [31, 32]. En América Latina y el Caribe, el grupo de 60 y más años de edad constituía el 5,6% de la población en 1950 y aumentó a 9,0% en 2005; se prevé que llegará a 11,3% de la población total en 2015 y a 24,3% en 2050. La porción de la población total representada por el grupo de 80 y más años de edad saltó de 0,4% a 1,2% en América Latina y el Caribe (se prevé que aumentará a 1,7% en 2015). A medida que envejece la población en nuestra región la situación es más preocupante, ya que se reduce la relación entre los adultos en edad productiva y los ancianos, al igual que disminuye la posibilidad de financiar el apoyo para estos últimos [32-36]. Además, en los próximos 10 años, las defunciones por enfermedades crónicas como el cáncer oral aumentarán en 17%. En resumen, el aumento previsto en la carga de enfermedades crónicas como el cáncer oral es atribuible al envejecimiento de la población y a los comportamientos y elecciones poco saludables que hacen los individuos y las comunidades, con una nutrición deficiente, sobrepeso y obesidad, así como el consumo de tabaco y alcohol [37-39].

El gradiente social y el diagnóstico tardío del cáncer oral

El contexto socioeconómico y la posición social ejercen una poderosa influencia en la salud de las sociedades, especialmente en los individuos de mayor edad. La ocupación, los ingresos y la riqueza pueden determinar la posición social de las poblaciones; en esa medida, la educación, la vivienda, el área de residencia y la privatización se han usado como importantes indicadores. Otros ejemplos tácitos de la influencia de las inequidades socioeconómicas en las formas de morir y vivir de las personas son la alta mortalidad y los padecimientos previos a la muerte que anteceden el acceso a un servicio de salud en regiones como África, Asia y Latinoamérica, especialmente por enfermedades crónicas y en población de adultos mayores. Aunado a lo anterior, el impacto económico y social en los supervivientes es sustancial, muchas de las personas afectadas, adultos mayores, sufren de estigma social y de discriminación, siendo este fenómeno el que favorece los perjuicios a la salud general y a la bucal. En resumidas cuentas, mientras los factores genéticos y biológicos desempeñan un rol importante en la vulnerabilidad diferencial de diferentes grupos poblacionales, es muy considerable la influencia de la cultura, el contexto socioambiental y en gran medida el estado socioeconómico [40].

Como se mencionaba anteriormente, la exposición diferencial, la relación entre posición social, la genética, la biología y el ambiente sociocultural es bastante complejo. Las personas en diferentes países y diferentes estratos sociales dentro de los países pueden tener grados variables de exposición a factores de riesgo [41]. Las condiciones de vivienda, de trabajo y los estilos de vida tienen un profundo impacto en la salud y el bienestar. En muchos países desarrollados, el acceso al agua potable, servicios públicos y sanitarios puedan estar limitados [42]. En el caso de la salud bucal, la socioepidemiología ha mostrado que las variables más utilizadas como indicadores del estado socioeconómico son: clase social, educación, empleo, etnia, urbanización y género [43].

No obstante, la vulnerabilidad aumenta en aquellos adultos mayores medicamente comprometidos, con discapacidad física y los que se encuentran confinados en casa por enfermedades como el cáncer oral. Cabe destacar que la prevención de las enfermedades orales como el cáncer puede dificultarse por la disponibilidad y la asequibilidad de opciones saludables y servicios de salud oral, especialmente en comunidades en desventaja social que habitan las zonas rurales y de bajos recursos, con dificultades de movilidad y falta de transporte. Condiciones que impiden la visita al odontólogo y el acceso a los cuidados preventivos de acuerdo a la encuesta de salud mundial [46].

Desde un análisis de determinantes de salud oral es posible vislumbrar factores diferenciales; el gradiente social en salud oral persiste sobre el tiempo y refleja la fuerte relación entre salud oral y los factores socioeconómicos. En efecto, los cánceres orales son un considerable componente de la carga global de enfermedad a pesar de que son prevenibles a través de la intervención de sus factores de riesgo. Cabe resaltar que la población de bajos ingresos y los grupos en desventaja son generalmente los más expuestos a los factores de riesgo prevenibles del cáncer oral, tales como: carcinógenos ambientales, alcohol, agentes infecciosos y el consumo de tabaco. Aunado a esto, hay que destacar que estos grupos también tienen poco acceso a los servicios de salud y educación, que en caso contrario los empoderarían a tomar decisiones para proteger y mejorar su propia salud [47].

Según la definición planteada por la Organización Mundial de la Salud, la inequidad en salud implica que las desigualdades sean innecesarias, evitables e injustas. Uno de los determinantes que más impacto tiene sobre las desigualdades en la salud bucal es la inequidad en el acceso a los servicios de salud, destacándose en diferentes estudios las barreras de acceso a salud como las más predominantes [48].

Según el análisis realizado por la Internacional Agency for Research on Cancer (IARC), el aumento de la incidencia de cáncer será mayor en las regiones más pobres del mundo: África, sureste asiático, India y Latinoamérica. En revisiones sistemáticas se ha reportado que la incidencia y la mortalidad por localizaciones de cáncer son diferentes entre los distintos niveles socioeconómicos y de género [48]. Por un lado, los hombres de estratos bajos tienen mayor riesgo de enfermar y morir por cáncer del sistema respiratorio (nariz, laringe o pulmón) y cáncer de la cavidad oral (faringe, esófago o estómago), mientras que las mujeres de estos mismos estratos tienen mayor riesgo de cáncer de esófago, estómago y cuello uterino. Por otro lado, en el caso de las clases sociales altas, los hombres tienen mayor riesgo de enfermar y morir por cáncer de colon, cerebro y melanoma; y las mujeres, por cáncer de colon, mama, ovario y piel [49, 50].

Desde la perspectiva del gradiente social, se puede afirmar que las clases sociales bajas tienen mayor incidencia y mortalidad por cáncer bucal y zonas adyacentes que las más altas. Estas diferencias por clase social se explican por exposiciones diferenciales a factores de riesgo como: la educación y las condiciones de trabajo, el nivel educativo, el comportamiento sexual y reproductivo (virus del papiloma humano), los agentes biológicos en general, comportamientos, hábitos y consumos relacionados con la clase social (dieta, tabaco, alcohol, sedentarismo, etc.). Adicionalmente, pueden existir barreras aún desconocidas para acceder a la detección temprana y control de esta enfermedad, es decir, aquellas que impiden realizar el autoexamen bucal, la modificación de hábitos asociados con el uso del tabaco y del alcohol, y la accesibilidad a la cavidad bucal por examen clínico, citológico y la biopsia. Sin embargo, en países en vías de desarrollo aún la capacidad local para hacerse la prueba, la disponibilidad de recursos financieros, tecnológicos y humanos y la oferta del servicio pueden depender de un seguro de salud privado [51].

No obstante, se encuentran ejemplos en regiones en subdesarrollo que comprueban que la detección temprana ha sido una de las estrategias más eficaces. Los países del sudeste asiático a pesar de sus limitaciones económicas han recurrido a la prevención primaria y secundaria, produciendo tanto una reducción significativa de la morbilidad y la mortalidad, como del incremento de la curación y la supervivencia [52]. Sin embargo, no es clara aún la existencia de diferencias injustas y evitables en el acceso a bienes, servicios y oportunidades de las personas que ya padecen la enfermedad con el objeto de poseer información oportuna que pueda contribuir al fortalecimiento de acciones y políticas de salud bucal [53].

En Colombia no hay reportes de asociación alguna de las inequidades y el riesgo de cáncer oral, y mucho menos en adultos mayores; pero, si existen estudios que demuestran que la población más pobre y vulnerable, tenga o no aseguramiento, cuenta con dificultades para acceder a diagnóstico temprano y tratamiento de cánceres como el de mama y cuello uterino, esto desde luego permite deducir que la cavidad oral no es la excepción. En efecto, hay estudios que permiten deducir que esta asociación en Colombia es existente, ejemplo de ello un estudio nacional de inequidad en salud que demostró que en 2003, el país ocupó la posición 56 frente a 127 países del mundo estudiados con el indicador IHI [0,22Π] de inequidad en salud, mientras que países como Chile ocuparon el puesto 1, con 0,00Π y Laos ocupó la posición 127 con 0,59Π. Es decir, Colombia estuvo en un término medio de inequidad en salud en el mundo. Esta situación, según Eslava, incrementó luego de la implementación de la Ley 100 de 1993 en el sistema de salud; lo cual se hizo evidente en primer lugar porque la inequidad en salud estaba en 0,23Π, mientras que dos años después se disparó a 0,28Π. Por otro lado, porque en 1993 el gasto público total fue de 12 billones de pesos y se supone había más equidad (IHI =0.23Π); mientras que en 1997 la inversión subió casi el doble, a 20 billones, pero la inequidad aumentó de manera considerable (IHI =0.28Π) [54].

De manera que en materia de oncología oral y salud pública, las experiencias más exitosas en la disminución del cáncer bucal y de las lesiones preneoplásicas como leucoplasia y eritroplasia han sido orientadas por países como Cuba con estrategias de bajo costo que en materia de la equidad en salud, son un éxito. Esto no se puede decir de países como Colombia donde el carcinoma escamocelular es la neoplasia de mayor aparición en cavidad oral y en otras localizaciones de las vías aerodigestivas superiores, la cual se origina como una lesión premaligna que representa el 25,7 % de todos los cánceres de piel según el Instituto Nacional de Cancerología en 1998 [55]. Esta situación ocurre a pesar de que al interior del país se cuenta con información de algunas regiones, por ejemplo el suroccidente, donde de 99 casos de cáncer bucal fueron registrados entre 1998 y 2002 en el municipio de Pasto, con una tasa cruda de 7.82 casos por 100.000 habitantes y una tasa ajustada por edad de 8.51, así como también una incidencia específica o por género de 6.54 por 100.000 habitantes y una tasa ajustada por edad de 8.02. Lo anterior con diferencias destacables en cuanto a género con respecto a los reportes mundiales, dado que se reportó una relación 1:1 entre hombres y mujeres y no de una relación de 2:1, 3:1 o 4:1 [56]. Estos datos reflejan que la historia natural del cáncer oral y el precáncer es variable entre países y subregiones con baja y alta incidencia [57, 58].

Por lo tanto, el diagnostico precoz del cáncer de cavidad oral es muy eficiente y preventivo porque los factores de riesgo son fácilmente identificables y porque la fase inicial asintomática es fácilmente detectable; pero, de manera contradictoria, los resultados son muy pobres, en primer lugar, por que se utilizan criterios inadecuados para el reconocimiento clínico de la enfermedad temprana [59] y, en segundo lugar, porque no se enfoca a grupos específicos, es decir, no se tiene un conocimiento plausible de las diferentes regiones, culturas y sus condiciones, modos y estilos de vida; es decir, de sus determinantes sociales de salud.

Además, se asume que las inequidades en el acceso a la salud por deficiencias del sistema de salud existentes en la mayoría de los países del mundo están asociadas a la falta de conducción de campañas educativas que garanticen tanto la instrucción de la población como el entrenamiento de los profesionales de la salud bucal en el ámbito local, regional y nacional, por este criterio es usual la atribución que este problema en Colombia se deba a la arquitectura misma del sistema de salud, por la falta de información y de presupuesto, y por desconocimiento en las barreras de acceso [61].

A partir de lo anterior, también es evidente que no se articulan con el sector público colombiano en salud las empresas fabricantes y comercializadoras multinacionales que proveen de herramientas tecnológicas para la detección temprana y el control del cáncer oral y se sabe de antemano que la prevención y el control del cáncer oral no son una prioridad en el ejercicio del profesional de la salud oral por el interés quirúrgico y restaurador con fines estéticos de los odontólogos. Solo hasta el año 2010, el Estado colombiano instaura una Política Nacional de Prevención y Control del Cáncer [62], en el momento en el que se viene produciendo un importante cambio en la estructura de las poblaciones, tanto en términos absolutos como relativos. Por ejemplo, en la actualidad, la exposición a factores de riesgo como el tabaquismo se presentan cada vez más en personas jóvenes cuando es evidente que esta población a futuro, como población anciana será superior a la actual.

Conclusiones

De manera desafortunada hay un incremento dramático del desarrollo del cáncer oral en las últimas décadas en países en subdesarrollo. Esto contrasta con estudios que han demostrado que hay un incremento del conocimiento del cáncer oral en individuos que acceden a folletos informativos. Es así como herramientas tan sencillas como los folletos informativos son un método de divulgación y formación importante. Otras herramientas como el cribaje pueden ofrecer la oportunidad de reducir la incidencia de las lesiones invasoras y también podría ayudar a reducir las tasas de mortalidad asociadas con el cáncer oral. Además, el cribaje podría ayudar a identificar grupos de alto riesgo y brindaría mejores oportunidades para las intervenciones [63].

Aunque el cáncer oral es un problema de salud global con una incidencia y tasas de mortalidad en aumento, no se han implementado programas nacionales de cribaje en población Colombiana, ni siquiera se ha discutido si se deben emplear los métodos de cribaje para el cáncer oral en el trabajo diario de los proveedores de atención sanitaria.

El cáncer de boca y de faringe tiene una tasa de supervivencia baja, principalmente porque en muchos casos la enfermedad no es diagnosticada sino en adultos mayores con un estado avanzado de la enfermedad. Aunado a esto, el tabaquismo además de ser el principal factor etiológico del cáncer de cavidad oral, se encuentra insertado en el ámbito cultural de poblaciones como las afrodescendientes; no suficiente con esto, en Colombia parte del presupuesto destinado a salud es cubierto con las tributaciones de las empresas tabacaleras. En materia de detección temprana y control del cáncer oral no existe intersectorialidad, a pesar de que las autoridades sanitarias requieren ser apoyadas por el sector educativo y el sector empresarial y, por otro lado, en los programas de odontología no se promueven intervenciones de detección temprana y control del cáncer oral [64].

Actualmente, conceptos fundamentales de la salud pública, tales como el bienestar colectivo como una categoría teórica en muchos países son ampliamente aceptados porque está relacionado con la organización política y económica global de la sociedad o el Estado como organizador de la acción colectiva; lo anterior como un factor clave en la organización política y económica de cada sociedad para el mejoramiento de las condiciones de vida y de salud. Es decir, esto es posible siempre que en materia de salud el enfoque sea desde los determinantes sociales de salud que siempre han confrontado a la sociedad con temas como la equidad, la justicia social, los derechos humanos y la ética de las decisiones públicas [65].

De esta manera, la comprensión del proceso saludenfermedad, de acuerdo a la medicina social latinoamericana, permite entender que las inequidades en salud están asociadas a relaciones sociales de producción, al desgaste y deterioro de salud en razón de la inserción en los procesos productivos, a la comprensión de la desigual distribución de la salud-enfermedad en función de las clases sociales, al análisis de las políticas de salud, que atienden a la estructuración de los regímenes políticos y a las decisiones públicas de acuerdo con la correlación de fuerzas de las clases en disputa [66].

En ese sentido, autores contemporáneos como Wilkinson y Marmot a través de la Comisión de Determinantes Sociales de Salud han manifestado que las condiciones de vida determinadas por la distribución del dinero, de los recursos y del poder, así como la actuación sobre los determinantes de poderes públicos, la sociedad civil, las comunidades locales y el sector empresarial, son elementos trazadores de la equidad. Un hecho probado es el gradiente social que tiene que ver con las inequidades socioeconómicas, que es cuando desciende la escala social en un país o región determinados y trae como consecuencia la disminución de la esperanza de vida por circunstancias sociales y económicas (pobreza, exclusión social, vivienda mala condición); esto, a su vez, aumenta los riesgos de muerte prematura y de enfermar de cáncer oral [67].

Importantes estudiosos como MacIntyre afirman que la expresión de las inequidades en salud deben ser interpretadas de acuerdo a las diferencias, variaciones y disparidades de un país, pero también de zonas dentro del país, ya que lo que se considera injustificado, evitable e innecesario es que algunas poblaciones se hayan tornado vulnerables a causa de estructuras sociales fundamentales e instituciones políticas, económicas y jurídicas como los adultos mayores; es decir, si bien es aceptable que existan diferencias, no deben encontrarse injusticias. Lo anterior implica que el Estado y la sociedad se autoevalúen y, por tanto, identifiquen la evitabilidad como criterio de justicia, lo cual induce a la sociedad y al Estado a considerar ciertas desigualdades en salud como injustificables, en este caso el hecho de que el cáncer oral sea una enfermedad de los más vulnerables y de los más viejos sugiere que la posición dentro de la estructura social es un fuerte predictor tanto de la morbilidad como de la mortalidad. Además, es claro que existe una asociación entre el estado de salud y el estatus social, es decir, hay sujetos que gozan de mejor nivel socioeconómico y por tanto disfrutan de mejor salud [69, 70].

Con respecto al estudio de las inequidades en salud bucal, se puede decir que se ha incrementado el número de publicaciones, tanto de las desigualdades autopercibidas como de las evaluadas por personal de salud; entre estas, las que se refieren al uso de servicios dentales como la detección temprana del cáncer oral [71].

Igualmente, en Colombia la equidad del sistema de salud ha sido debatida, al evidenciarse que el modelo de salud busca proveer un servicio de consumo individual, que solo puede universalizarse por la vía del mercado, por tanto está ligado a la capacidad de pago de los individuos. Lo anterior contradice el objeto de la detección temprana y el control del cáncer bucal, puesto que debería ser un asunto de política pública que involucrara a todos los sectores, sobre todo a los adultos mayores. Asimismo, la asunción de la salud bucal como un derecho fundamental va más allá de la integrada participación de los servicios de salud bucal como actores del reconocimiento de esta como un componente de la salud general del individuo, ya que su mayor relevancia está en que se trata de un derecho fundamental [72].

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Recibido: 10 de Mayo de 2011.
Aprobado: 20 de Julio de 2011