Editorial

El debate determinantes-determinación social de la salud: aportes para la renovación de la praxis de la salud pública

La discusión acerca de los determinantes sociales se ha reposicionado con la conformación de la comisión internacional de la oms y la presentación de su informe final en el 2008. Si bien el reconocimiento de la naturaleza social de la salud no es asunto nuevo de la historia de la salud pública, pues se han reconocido importantes desarrollos en esta línea de pensamiento durante el siglo xix y las primeras décadas del xx, solo en el presente siglo podría afirmarse que es un discurso de la agenda mundial de la salud.

El siglo xxi ha sido testigo del emergente llamado para incorporar esta perspectiva en la investigación y el desarrollo de políticas y programas, lo cual se ha visto reflejado en múltiples escenarios de la salud pública internacional, entre los cuales vale la pena destacar la Conferencia Mundial sobre los Determinantes Sociales de la Salud, realizada en Río de Janeiro en el 2011. En ella se ratificó el compromiso de los gobiernos del mundo para actuar sobre los determinantes sociales de la salud como vía para lograr la equidad social y sanitaria.

No obstante su posicionamiento en la agenda mundial de la salud —lo que ha supuesto un importante remezón del discurso economicista predominante desde finales de los ochentas en los procesos de reformas de los sistemas de salud—, este discurso no ha estado exento de fuertes debates y controversias, que son el resultado del enfrentamiento de diferentes perspectivas teóricas, epistemológicas y políticas, las cuales tienen sus correspondientes consecuencias prácticas respecto de las concepciones sobre la producción de la salud y la manera de actuar sobre las desigualdades sociales y sanitarias.

En Colombia, esta perspectiva se ha incorporado en diversos elementos de la política de salud, como en el caso del nuevo Plan Decenal de Salud Pública 2012-2021, como también en los contenidos de las convocatorias del área de la salud del Sistema Nacional de Ciencia y Tecnología, incorporación que puede representar un reconocimiento a la necesidad de avanzar en una resignificación del accionar de la salud pública, en busca de mayor trascendencia social, política e institucional. Pese a todo, viabilizar este reconocimiento enfrenta obstáculos de una doble naturaleza en relación tanto con la propia construcción teórico-epistemológica como con sus posibilidades prácticas, puesto que su construcción se realiza de manera ecléctica en el plano teórico y bajo las condiciones del enfoque que atraviesa la lógica de las prácticas en el sistema de salud, en las cuales la salud se entiende como bien privado que se realiza en el consumo individual de servicios bajo las reglas del aseguramiento. Este asunto no está suficientemente elucidado en estos desarrollos de política e impone el contexto real y la viabilidad bajo la cual podrán operar estos nuevos discursos.

En términos del debate en el ámbito internacional, es importante resaltar los aportes que desde la década de los setentas ha venido realizando el movimiento de medicina social latinoamericana y salud colectiva. En este último periodo histórico, este movimiento ha desplegado una crítica a la propuesta de la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud, sustentada en su propia construcción y en su perspectiva de la ''determinación social de la salud'', la cual acumula más de tres décadas de desarrollos teóricos, metodológicos y prácticos que han venido ganando terreno en los espacios académicos e institucionales en la región latinoamericana, principalmente.

Como se verá en los diferentes artículos presentados en este número, las diferencias en los órdenes epistemológico, teórico y político son bien marcadas, lo cual repercute en la propia concepción y en la orientación de la práctica que se propone para la salud pública. En los distintos aportes de los autores se muestra cómo la proyección política de la salud pública no es ajena a la discusión teórica y epistemológica. Así, las diferentes posiciones asumidas en relación con dichos asuntos pondrán en juego la definición y delimitación del campo de acción de la salud pública y la relevancia asignada a sus diferentes elementos. Habrá entonces diferencias en cuanto a lo que se considera asunto de la salud pública y en la jerarquía de dichos asuntos.

La propuesta de la comisión asume la justicia social como su eje central al orientar la discusión de la salud pública desde las inequidad en salud, planteadas como desigualdades injustas. Constituye esta una importante ruta de pensamiento al reconocer un ámbito más amplio de la salud pública y su campo de acción, así como de su reflexión teórica y epistemológica. Por lo tanto, como se observa en algunos de los artículos presentados, el debate sobre la justicia es un asunto fundamental en el análisis de las diferentes posiciones enfrentadas. Resulta entonces básico identificar los supuestos filosóficos y políticos sobre la justicia que sustentan las diferentes posiciones hacia los determinantes y la determinación social de la salud. Entonces, la discusión sobre la justicia trasciende los ámbitos moral y legal para convertirse en un punto central del debate político que encierra la confrontación entre visiones y posiciones divergentes.

Uno de los escenarios importantes en los cuales este debate cobra sentido corresponde al académico. Este número especial de la revista se originó en las discusiones y desarrollos teóricos abordados en el seminario sobre determinantes sociales-determinación social de la salud, del doctorado en salud pública de la Universidad de Antioquia, que se llevó a cabo con el apoyo del doctorado en salud colectiva de la Universidad Andina Simón Bolívar de Quito, Ecuador, el doctorado interfacultades en salud pública de la Universidad Nacional de Colombia y el Instituto de Filosofía de la Universidad de Antioquia, y, en particular, con la participación de los profesores Jaime Breilh, Mario Hernández y Francisco Cortés. Algunos de los artículos presentados en este volumen forman parte de los aportes y construcciones teóricas de estudiantes y profesores en el mencionado seminario. Los otros artículos corresponden a la contribución de otros investigadores y académicos de América latina que respondieron a esta convocatoria para preparar un producto de mayor alcance; a todos ellos les expresamos nuestros agradecimientos por su valiosa participación.

Las secciones y sus contenidos

Este número de la revista se ha estructurado en tres secciones. En la primera se agrupan los artículos orientados a la discusión teórica sobre la temática y la presentación del debate generado entre la propuesta de la Comisión de los Determinantes Sociales de la Salud promovida por la oms y los planteamientos sobre la determinación social de la salud promovida por el movimiento latinoamericano de medicina social. Dicho debate pasa por el análisis epistemológico y ético que sustentan las respectivas propuestas; asimismo, implica abordar el papel que desempeña la justicia en el mencionado debate. Estos trabajos pretenden, además, avanzar en la construcción de propuestas teóricas tendientes a mover los límites de la discusión.

En la segunda sección se presentan aquellos artículos que analizan problemas de salud particulares desde una perspectiva de determinantes-determinación social de la salud. Se plantea entonces la expectativa de asumir el análisis de los problemas de la salud desde una óptica más amplia que genere nuevas rutas de acción para su solución.

En la última sección se presentan artículos que son producto de investigación, todos ellos realizados desde alguna de las perspectivas usadas para el análisis de los determinantes sociales de la salud. A continuación se presenta una breve descripción de los artículos que conforman este número especial.

El debte determinantes-determinación: aportes del análisis teórico, epistemológico y político

En los dos primeros artículos se presenta el debate originado con la elaboración y presentación de la propuesta de la Comisión sobre los Determinantes Sociales de la Salud promovida por la oms, particularmente a partir de las críticas provenientes del movimiento de medicina social latinoamericana y la salud colectiva. En dichos artículos se muestra cómo este debate implica un análisis teórico, epistemológico y político completamente interrelacionado. Esto quiere decir que estas tres dimensiones se influencian entre sí a la vez que son interdependientes; por lo tanto, la comprensión del mencionado debate pasa por el análisis de la interacción de lo que se entiende por salud pública, su campo de acción y la concepción de salud y de ciencia, así como de las posiciones asumidas hacia la sociedad, el sujeto y la naturaleza y de las relaciones entre éstos.

En el primer artículo, Breilh y Otálvaro presentan los elementos para configurar un nuevo paradigma para la epidemiología y la salud pública, con base en tres grandes críticas: una crítica hacia la epidemiología clásica y su fundamentación epistemológica positivista sustentada en los modelos causales que se concretan en la perspectiva de factores de riesgo; una segunda crítica hacia el modelo empírico-funcionalista de la epidemiología ecológica en el cual el sujeto se comprende desde sistemas ecológico-empíricos (agente, huésped y ambiente), relacionados de manera externa en pos de un equilibrio. La tercera crítica sería entonces la crítica al modelo de los determinantes sociales de la salud, que continúa configurando otro causalismo, el cual, sin desconocer su visión crítica hacia la perspectiva más restrictiva de la epidemiología convencional, no plantea un cambio de paradigma, en la medida en que termina convirtiendo las estructuras en variables y en niveles de factores de riesgo. De esta manera, al no llevar el análisis al movimiento histórico de la acumulación, no puede ofrecer una crítica directa de la organización social de la sociedad de mercado y de sus rotundas consecuencias de la salud. El nuevo paradigma se sustenta en tres grandes categorías: la reproducción social, el metabolismo sociedad-naturaleza y la determinación social como propuesta de ruptura respecto del objeto, sujeto y praxis de la epidemiología lineal y funcionalista.

En el segundo artículo, Mejía presenta una mirada histórica sobre los determinantes sociales de la salud para argumentar que estos forman parte del sustento teórico de la salud pública moderna desde sus comienzos, con la medicina social europea de finales del siglo xviii, pasando por el movimiento sanitarista, los trabajos de Winslow y Sigerist (entre otros), la Conferencia de Alma Ata y las conferencias de promoción de la salud. En este sentido, muestra cómo la propuesta desarrollada por la comisión sobre los determinantes sociales de la salud de la oms (cdss) configura un reposicionamiento de los determinantes sociales de la salud en el discurso de la salud pública; sin embargo, puntualiza la necesidad de reconocer el trabajo realizado por el movimiento de medicina social latinoamericana en este campo desde la segunda mitad del siglo xx. Destaca especialmente la perspectiva de la ''determinación'' social de la salud como una posición contrahegemónica que provee una posición crítica hacia la propuesta de la cdss. Hablar de determinantes o de determinación requiere abordar el debate determinismo-indeterminismo planteado por la filosofía occidental desde la era greco-helenística. Dicho debate, que se da en los campos ontológico y epistemológico, se presenta en los artículos tercero y cuarto.

En el cuarto artículo, Peñaranda y Rendón analizan la tensión entre determinismo e indeterminismo y sus repercusiones para concebir la causalidad desde un punto de vista histórico y epistemológico. Dado que uno de los asuntos centrales en el debate determinantes–determinación corresponde a la crítica sobre el causalismo, este artículo recurre a un análisis ontológico recogiendo las tensiones entre visiones monistas-pluralistas y deterministas-indeterministas de la realidad para analizar al sujeto y su relación con la naturaleza, así como el papel de la libertad humana, la causalidad y el azar en dicha relación. Partiendo de la dialéctica hegeliana, se analiza la posibilidad de pensar la realidad desde una lógica que trasciende la idea de la determinación como causalidad para entenderla como devenir o expresión de las potencialidades. Esta perspectiva ontológica y epistemológica provee un sustento más coherente con una concepción de sujeto como agente, lo cual tiene especial relevancia para analizar la determinación social de la salud desde una perspectiva alterna a la causalidad.

Los últimos cinco artículos de esta sección abordan el tema de la justicia, que podría considerarse como uno de los ejes centrales del debate determinantes-determinación en la medida en que la propuesta de los determinantes se asienta en el análisis de las inequidades como desigualdades injustas. En el quinto artículo, Cortés presenta las perspectivas y los límites de la justicia global para cuestionar las posibilidades de considerar la justicia global, específicamente en el campo de la economía, como rectora de las relaciones entre los Estados. Esto significa analizar las responsabilidades de los Estados ricos y poderosos, así como del orden económico impuesto por ellos, en la génesis de la pobreza de los países subalternos. Desde varias vertientes de la filosofía política se plantean visiones diferentes hacia dicho cuestionamiento.

En el sexto trabajo, Orozco analiza las perspectivas de justicia que subyacen a las propuestas de la comisión y de la determinación social de la salud para concluir que la primera no formula un cuestionamiento estructural de las relaciones económicas y de poder del marco institucional mundial, mientras que la propuesta de la determinación, como producto de su crítica ética y política, plantea la necesidad de una restructuración profunda del orden económico internacional y de las relaciones de poder en dicho ámbito.

En el séptimo artículo, Franco propone la determinación global como una categoría novedosa que articula las perspectivas de la salud global y de la determinación social de la salud. Desde esta categoría se propone entender la globalización del capitalismo como principal determinante de la acción gubernamental, las políticas sociales y las políticas públicas en salud y sus consecuencias, por lo que plantea la importancia de tomar en consideración los determinantes globales que se generan en la esfera supranacional para comprender la determinación social de la salud.

En el octavo trabajo, Rubio presenta una reseña del artículo ''El derecho a las suturas: epidemiología social, derechos humanos y justicia social'', de Bell Venkatapuram y Marmot, con respecto a la relación entre las condiciones de vida y la salud, desde una visión de justicia social que considera los determinantes sociales de la salud como derechos humanos. En este sentido, se propone asumir los determinantes sociales de la enfermedad como violación de los derechos humanos.

Finalmente, en el noveno artículo, Peñaranda propone una discusión teórica sobre las implicaciones que para la salud pública tiene asumir una perspectiva desde la justicia social que rescate el sujeto, respecto del debate determinantes-determinación social de la salud. Así, plantea la pertinencia de asumir una visión dialéctica sujeto/sociedad con un enfoque de la justicia basado en las capacidades, en la cual se concibe la salud como ''creación, emergencia y acontecimiento, y como despliegue de las determinaciones y potencialidades del ser''.

El análisis de la salud desde la perspectiva de los determinantes-determinación social de la salud

Esta sección, compuesta por tres artículos, pretende llevar la reflexión teórica sobre los determinantes o la determinación social de la salud a un problema o un campo en particular de la salud. Así, en el primero de ellos, Acero y colaboradores, después de presentar un recuento histórico sobre el tema de los determinantes de la salud y de plantear una perspectiva crítica hacia la propuesta de la cdss, llevan a cabo un análisis sobre el hambre desde una perspectiva de la determinación social de la salud. Concluyen que el hambre, como problema determinado socialmente, requiere una aproximación estructural que tome en consideración el uso de la tierra y el derecho al trabajo y a la educación ''en la perspectiva de la garantía real universal de vida digna para todos los seres del planeta''.

En el segundo artículo, García y colaboradores proponen una concepción de determinación ambiental que integre las condiciones de salud de la población, el cuidado de los recursos naturales y la generación de mecanismos de crecimiento económico sostenible.

La investigación acerca de los determinantes-determinación social de la salud enfermedad

La última sección está compuesta por siete investigaciones cuyos autores inscriben su trabajo en alguna de las diferentes perspectivas teóricas para estudiar los determinantes sociales de la salud. Son reportes de resultados que provienen de Colombia, México, Argentina y Brasil y que abordan temáticas como las capacidades de investigación, la mortalidad infantil, la discapacidad, la salud bucal, las condiciones de trabajo y de salud mental y el uso de estadísticas sanitarias. Estos trabajos dan cuenta del renovado interés que en el inicio del siglo xxi suscita la comprensión de la naturaleza social de la salud y su proceso de determinación. A través de ellos es posible valorar el grado de desarrollo instrumental que se ha ido consolidando con el uso de esta perspectiva teórica y, especialmente, el camino por recorrer para lograr la puesta en operación de unos referentes teóricos que demandan un quehacer científico organizado obligatoriamente bajo parámetros de mayor interdisciplinariedad.

En el primer artículo de esta sección, Morales y colaboradores presentan los resultados de un estudio descriptivo en el cual se analizan las capacidades de investigación en relación con los determinantes sociales de la salud de los grupos de investigación registrados en el Sistema Nacional de Ciencia y Tecnología en Colombia en el periodo 2005-2012. En este se identifica una baja proporción de grupos de investigación que trabajen en el tema, un privilegio de estudios ejecutados desde métodos empírico analíticos y desde el enfoque propuesto por la Comisión de Determinantes Sociales de la oms. Señala también algunas dificultades relacionadas con la escasa financiación y bajo respaldo político e institucional para investigar en estos temas y la escasa interacción con formuladores de políticas y grupos de investigación de otros países e idiomas. Los autores exponen algunos desafíos en el desarrollo de la investigación, realizada desde un enfoque que demanda esfuerzos interdisciplinarios e innovación metodológica.

El artículo de Augsburger y colaboradoras presenta un análisis de las desigualdades en la mortalidad infantil en la Provincia de Santa Fe, Argentina, a partir de tres estudios ecológicos realizados entre el 2005 y el 2008. Se identifican asimetrías en la mortalidad infantil entre grupos sociales, develando cómo el descenso general en la tasa de mortalidad infantil no se distribuye de forma equitativa entre los grupos según sus condiciones de vida y, con ello, cómo las posibilidades de supervivencia infantil resultan socialmente determinadas. Señalan que la evidencia de la asociación inversa entre condiciones de vida y mortalidad infantil no es nueva; sin embargo, ello no ha motivado la producción sistemática y continua de información sanitaria que permita desplegar políticas públicas e impulsar transformaciones en la gestión en salud.

El artículo de Ribotta, acudiendo a la recomendación de la Comisión de Determinantes Sociales de la Salud de impulsar la evaluación, la investigación y el seguimiento de la equidad sanitaria, presenta una contribución a la discusión sobre el alcance actual de las fuentes tradicionales de datos para el estudio de los determinantes sociales de la salud, a partir de un análisis descriptivo de las estadísticas de defunción en Argentina entre el 2001 y el 2009, en el cual se propuso la identificación de la precisión de variables relacionadas con la estratificación social, dando cuenta de diversos aspectos que definen las condiciones de calidad y variabilidad de la información. El aporte pone de manifiesto cómo la existencia o no de información adecuada respecto de los determinantes sociales de la salud representa una explicación para la ausencia de políticas y programas que enfrenten las condiciones de salud de la población.

El artículo de Machado y colaboradores presenta los resultados de un estudio cualitativo cuyo objetivo fue analizar la percepción de los determinantes sociales de la salud en profesionales y usuarios del Sistema Único de Salud en un sector de la ciudad de Porto Alegre. Se describen significados otorgados a los determinates sociales de la salud en torno a cinco asuntos: el acceso y la calidad de la alimentación, las condiciones de vida de la comunidad, la violencia, la salud mental y los servicios de salud, identificando aspectos comunes a las percepciones de los actores y algunas divergencias y énfasis particulares en cada grupo, que en conjunto aportan al reconocimiento de las comprensiones que sobre el tema se construyen en la población y los trabajadores de la salud.

El artículo de Corchuelo explora la relación entre características socioeconómicas y del estilo de vida con el acceso a la atención odontológica de mujeres gestantes de la ciudad de Cali, Colombia. A pesar de la aparente buena cobertura en el acceso a los servicios odontológicos, se identifican diferencias en el acceso a la atención odontológica y en los conocimientos y prácticas higiénicas de las gestantes estudiadas, que se explican por diferencias en las características socio-económicas. Recomienda el autor el desarrollo de estrategias que superen la culpabilización de los sujetos y que se orienten a la transformación de los modos de vida.

El artículo de Acosta Fernández y colaboradoras presenta los resultados de un estudio cualitativo dirigido a analizar el impacto de la implementación del Seguro Popular Mexicano en las condiciones psicosociales de trabajo y la exposición a situaciones de violencia de un grupo de trabajadores que laboran en una institución de salud, en el cual se describen las características de la precarización laboral que están relacionadas con un contexto inmediato de reformas organizacionales amparadas en las reformas de mercado impulsadas en las últimas décadas en la América latina.

El artículo de Vélez y colaboradores presenta los resultados de un estudio descriptivo correlacional en el cual se realiza una caracterización social y demográfica de la población en condición de discapacidad inscrita en un registro oficial en la ciudad de Cali, Colombia, y cómo dichas características se relacionan con restricciones en la participación.