INVESTIGACIONES
Baja visión en Colombia: una situación invisible para el país
Low vision in Colombia: an invisible situation for the country
María del Pilar Oviedo C1; Martha L. Hernández P2; Myriam Ruíz R3
1Magíster en Salud Pública, Magíster en Educación para la Salud, Universidad Santo Tomas, Bucaramanga, Colombia. Correo electrónico: poviedoc@hotmail.com
2Magíster en Salud Pública, Universidad Santo Tomas, Bucaramanga, Colombia. Correo electrónico: mlilianah@gmail.com
3Doctora y Magíster en Salud Pública, Universidad Industrial de Santander, Bucaramanga, Colombia.
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Recibido: 28 de agosto de 2013. Aprobado: 13 de agosto de 2014. Publicado: 20 de enero de 2015.
Oviedo MP, Hernández ML, Ruíz M. Baja visión en Colombia: una situación invisible para el país. Rev. Fac. Nac. Salud Pública 2015; 33(1): 22-30.
RESUMEN
OBJETIVO:analizar las condiciones de la normatividad formulada frente al tema de la salud visual en el país, como un aspecto importante y clave para el estudio del acceso potencial a los servicios de rehabilitación en baja visión en Colombia.
METODOLOGIA:estudio descriptivo de tipo cualitativo, que abordó los elementos relacionados con las políticas de salud visual, teniendo en cuenta el modelo teórico propuesto por Andersen y colaboradores. Se realizaron 38 entrevistas a profesionales de las instituciones prestadoras del servicio y entes gubernamentales de seis ciudades del país, para efectos de la investigación se tuvo en cuenta las fases de la política y se utilizó diseño metodológico de Taylor & Bogdan para el análisis de las entrevistas.
RESULTADOS: existe una invisibilidad de la baja visión desde las Políticas Públicas en salud visual lo cual ha impactado de manera negativa en el reconocimiento de la misma como un problema social que requiere ser intervenido. Por lo tanto, no existe ningún tipo de cobertura para su rehabilitación a través del sistema general de seguridad social en salud.
CONCLUSION: la ausencia de iniciativas específicas en rehabilitación visual se constituye en barrera para el acceso de la población con baja visión a la prestación de servicios de salud visual, suministro de ayudas ópticas y rehabilitación visual, lo que repercute de manera negativa en la calidad de vida de este grupo poblacional.
]]> Palabras clave: Políticas Públicas de salud, baja visión.ABSTRACT
OBJECTIVE:to analyze the regulations regarding the issue of eye care in the country, as an important and key aspect in the study of the potential access to services for low vision rehabilitation in Colombia.
METHODOLOGY: a qualitative, descriptive study that approached the visual health policies while taking into account the theoretical model proposed by Andersen et al. A total of 38 interviews with professionals in health service-providing institutions and government agencies were conducted in six Colombian cities. The analysis, took into account the stages of the policy and the interviews were analyzed using the methodological design proposed by Taylor & Bogdan.
RESULTS :low-vision is invisible for visual health policies. This has a negative effect on the recognition of it as a social problem that needs to be addressed, therefore the general system for social security in health has no coverage of any sort for rehabilitation.
CONCLUSION: the absence of specific initiatives for vision rehabilitation becomes a barrier that prevents people with low vision from accessing eye care services and from obtaining optical and visual aids. This in turn has a negative effect on the quality of life of this population group.
Key words: Public Policies, vision low.
Introducción
]]>Los servicios de tratamiento de la baja visión se dirigen a las personas con una mirada residual (entendida ésta como aquella agudeza visual disminuida que les permite planificar y o realizar alguna tarea determinada), que puede utilizarse y mejorarse mediante ayudas específicas tales como lupas, telescopios, filtros entre otros [1].
Las personas que pueden beneficiarse de los servicios de tratamiento de la baja visión son aquéllas clasificadas según la Organización Mundial de la Salud con: discapacidades visuales moderadas (para pacientes con una agudeza visual inferior a 6/18 y superior a 6/60), discapacidades visuales severas (para pacientes con una agudeza visual inferior a 6/60 y superior a 3/30), ceguera con agudezas visuales de 3/60 a 1/60 [1,2].
En Colombia, el Instituto Nacional de Ciegos (inci), reportó en 2006, 1´100.000 personas con deterioro visual, distribuidos en 80% casos de discapacidad visual y 20% invidentes [3]. La baja visión tiene graves consecuencias humanas y socioeconómicas en todas las sociedades. Los costos ligados a la pérdida de productividad y a la rehabilitación y educación suponen una carga económica considerable para la persona, la familia y la sociedad [4]. Así mismo, los efectos socioeconómicos de la discapacidad visual se articulan en una menor preparación de la comunidad para enfrentarse a los nuevos retos del desarrollo, expresados en una menor capacidad de aprendizaje básico (leer y escribir), aprendizaje de nuevas tecnologías, realizar trabajos industriales, acceso al empleo y la realización de las actividades que éste conlleva [5].
Las Políticas Públicas en salud están encaminadas a crear soluciones específicas de cómo manejar asuntos públicos o situaciones conjuntas propiamente en temas de salud, que se convierten en condiciones socialmente problemáticas que afectan negativamente el bienestar de la población [6]. En el caso de las personas en situación de baja visión, las políticas públicas en salud, se constituyen como la vía para dar solución a sus necesidades en salud y garantizar sus derechos fundamentales, mejorando las condiciones que por su situación de salud, se tornan socialmente problemáticas y por lo tanto afectan de manera adversa su bienestar. Es así, como la dimensión política, entendida ésta como las acciones planeadas y dirigidas por el Estado para mejorar el acceso a los servicios de salud, las cuales se ven reflejadas en la organización del sistema de atención, la asignación de recursos y los criterios de atención, entre otros, impactan directamente en el acceso potencial a los servicios de salud [7,8].
Este artículo busca describir las condiciones de la normatividad formulada frente al tema de la salud visual en el país, como un aspecto importante y clave para el estudio del acceso potencial a los servicios de rehabilitación en baja visión en Colombia.
Metodología
Se realizó un estudio descriptivo de tipo cualitativo, buscando comprender las condiciones de acceso potencial a los servicios de salud de baja visión en Colombia, desde la dimensión relacionada con las políticas de salud visual, teniendo en cuenta el marco empírico adaptado a partir del modelo teórico propuesto por Andersen y colaboradores para el estudio de las condiciones de acceso a los servicios de salud [7,8].
Para efectos del análisis se tuvo en cuenta las fases de la política, entendidas éstas como: la identificación del problema e inscripción en la agenda política, la formulación, la implementación y evaluación, postulada por André Noel Roth y por Lenoir [9]. Se realizó, por un lado, el análisis documental de las políticas a través de una búsqueda bibliográfica y, por otro, las indagaciones con los actores en relación con su percepción frente a las diversas acciones normativas existentes en el país, relacionadas con el tema.
]]> Se utilizó el diseño metodológico desde el enfoque propuesto por Taylor y Bogdan [10], quienes plantean una técnica para el análisis de la información a partir de los hallazgos dados en las entrevistas. Por lo tanto, se siguió el proceso de descubrimiento, codificación y relativización de los datos. Para apoyar el análisis de los relatos de los participantes se utilizó el software atlas ti (v. 5.2).Con este enfoque metodológico se realizó la investigación en seis ciudades del país: cuatro de ellas, Medellín (Antioquia), Bogotá (Cundinamarca), Cali (Valle del Cauca), Bucaramanga (Santander), fueron incluidas en el estudio, ya que según registros del inci, presentan el mayor número de personas con discapacidad visual en el país [3]. Las dos ciudades restantes, Barranquilla y Popayán, fueron incluidas en el estudio debido a que, a pesar de no contar con altas prevalencias de discapacidad visual, tienen centros de referencia en el área, lo cual permitió fortalecer el proceso investigativo y así mismo contar con información de otras zonas geográficas del país.
Como técnicas de recolección de la información se utilizó la entrevista semi estructurada [11] la cual permitió mediante la conversación con los entrevistados cubrir los temas con profundidad suficiente, captando sus vivencias, opiniones y concepciones sobre el acceso, así como los elementos críticos, que de acuerdo a su trayectoria profesional, pueden estar afectando significativamente el acceso real a los servicios de baja visión desde la política en salud visual.
En el desarrollo de la investigación cada ciudad fue visitada por un período de dos semanas (agosto de 2011, febrero y marzo de 2012), lográndose en total 38 entrevistas.
Se entrevistaron a profesionales de las instituciones prestadoras del servicio (directivos y profesionales) de carácter privado (nueve instituciones) y/o mixto (tres instituciones), de carácter público (una institución), seis instituciones educativas que cuentan con unidades de atención adscritas a los programas académicos y entes gubernamentales que se desempeñan en el tema de la salud visual en el país, con el objetivo de contar con una mirada integrada del fenómeno en estudio desde las diferentes perspectivas.
Las personas fueron contactadas directamente a través de diferentes medios ya sea personalmente, vía e-mail y/o carta. A cada participante se le explicó los objetivos de la investigación, la metodología empleada y los resultados esperados del estudio. Se les solicitó su consentimiento informado de manera verbal para la realización de las entrevistas semi estructurada. En todo momento se garantizó el manejo ético, anónimo y confidencial de la información y del nombre de los participantes. Dicha investigación contó con el aval del comité de ética de la Universidad Santo Tomás, seccional Bucaramanga.
Todas las entrevistas fueron grabadas en medio magnético, identificadas teniendo en cuenta la ciudad y el rol del entrevistado, asignándose un número a cada una. Se realizó el análisis de texto siguiendo la metodología propuesta por Taylor y Bogdan [10], generando categorías para el análisis de la información.
Resultados
Las políticas en salud visual son de vital importancia para el estudio del acceso potencial a los servicios de salud de baja visión. Tal y como postula Andersen, la dimensión política se constituye como un elemento clave y punto de partida para el estudio del acceso, definiéndola como aquellas acciones planeadas y dirigidas por el Estado para mejorar el acceso a los servicios de salud [12].
]]> El análisis documental realizado permitió identificar cada una de las categorías en relación con las fases de la Política Pública tal y como se muestran en la figura 1.
Teniendo en cuenta las fases para la formulación de Política Pública y su contextualización en el tema de la baja visión, los hallazgos de mayor relevancia se enfocan en que no existe una identificación de la baja visión como un problema público, lo cual a su vez ha impactado en la formulación de las acciones legales en salud visual, evidenciándose la invisibilización de la misma dentro del marco normativo tanto en el ámbito de discapacidad general como en salud visual. Por lo tanto, la implementación de las acciones que se han realizado, no han estado enfocadas hacia esta área, haciendo que se presenten acciones en muchos casos individuales para tratar de solventar dichas falencias. En este punto se quedan las acciones normativas, pues se percibe, por los entrevistados, que las políticas no son operativizadas por la complejidad que significa la discapacidad. Teniendo en cuenta lo anterior, no se ha llegado a un proceso de evaluación puesto que no existe una política claramente formulada en el tema de la discapacidad visual.
En la figura 2 presentan los hallazgos dados a partir de este abordaje en donde se muestran las tres categorías mencionadas bque tienen como objetivo presentar las situaciones evidenciadas y percibidas por los actores frente a los procesos legislativos y sus implicaciones para la atención.
Baja visión como problema social
Para la formulación de una Política Pública se identifican dos elementos que se articulan: la construcción del problema social como problema que necesita una intervención pública, de una parte, y su inscripción en la agenda política, de otra. El desarrollo de esta investigación permite identificar desde el análisis de las políticas públicas en salud visual y el discurso de los entrevistados el hecho de que la baja visión no ha logrado transformarse en un problema social que permita una movilización alrededor de ella.
Si bien los entrevistados identifican que la baja visión genera una serie de transformaciones en la vida de los pacientes y sus familias, dadas por el impacto social y económico relacionado con la carga atribuible de discapacidad, ésta no ha logrado despertar el interés de los profesionales, la academia y los entes gubernamentales para evidenciarla como un problema de carácter público que requiera ser intervenido.
De igual manera, los entrevistados identifican a la academia como un actor clave para la difusión del problema a nivel nacional; sin embargo, se percibe que los círculos académicos han centrado la formación de sus estudiantes hacia otras áreas del ejercicio profesional evidenciándose un descuido y desinterés de los mismos en relación con la temática. Lo anterior se refuerza con los siguientes testimonios:
Al analizar el discurso de los entrevistados, teniendo en cuenta las fases de la construcción de los problemas públicos, propuestas por Lenoir [13], tal y como se muestra en la siguiente figura, se evidencia el hecho de que el tema de la atención en baja visión y rehabilitación visual no ha logrado ser formulado como problema público, por ende, existe una invisibilidad de la misma en las actuales Políticas Públicas formuladas, lo cual es explicado en la figura 3.
]]>Invisibilidad de la baja visión
Continuando con el análisis desde la perspectiva de las fases de la Política Pública y teniendo en cuenta el panorama anterior relacionado con el no reconocimiento de la baja visión como un problema social que requiera ser intervenido por el Estado, se identifica como una segunda categoría la invisibilidad de la baja visión en las acciones normativas implementadas que permitan su cobertura e inclusión.
La baja visión es una condición que genera discapacidad, por lo tanto se hace necesario abordar esta temática desde un contexto amplio. Al revisar las acciones que ha implementado el Estado Colombiano para la protección específica en salud de los grupos poblacionales en condición de discapacidad, se sigue evidenciando esta invisibilidad pues incluso en la Política Nacional de Discapacidad no se encuentra explicita su atención y cobertura. Sin embargo, la Ley 361 de 1997 [14], menciona en su artículo 18 la rehabilitación integral para todas las personas con limitación, implementando los términos de readaptación funcional y rehabilitación profesional, de tal forma que la población cuente con instrumentos que les permita auto realizarse, cambiar la calidad de vida e intervenir en su ambiente inmediato y sociedad.
Los aspectos relacionados con la salud visual en la normatividad colombiana se han visto plasmados en diversas acciones encaminadas básicamente hacia la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad. Pese a que Colombia se adhiere a la estrategia internacional de visión 2020 propuesta por la Organización Mundial de la Salud [15], la cual busca la inclusión de acciones dirigidas a apoyar la inclusión de los servicios de tratamiento de la baja visión como parte integral de los servicios de atención oftálmica, no se muestran avances al respecto ya que al revisar el plan de beneficios se encuentra cobertura para acciones específicas como consulta de optometría, oftalmología, valoraciones ortópticas, cirugías de catarata, estrabismo y prescripción de lentes oftálmicos básicos. Por ello se identifica que las acciones en torno a la rehabilitación son pobres, puesto que se incluye solamente la evaluación de la baja visión como parte inicial de diagnóstico, pero sin incluir los procesos de rehabilitación de la misma.
De igual manera, al revisar el artículo 84 del mapipos (Manual de intervenciones, actividades y procedimientos) se establece como actividad a nivel visual en el campo de la rehabilitación, solamente los potenciales visuales evocados, significando con ello que es el único procedimiento contenido en el plan de beneficios, el cual es de carácter netamente diagnóstico que no apoya los procesos de rehabilitación visual.
Como se muestra en la tabla 1, las principales acciones normativas dadas en salud visual se han concentrado hacia los niveles primarios y secundarios de prevención, dejando por fuera la inclusión de la prevención terciaria en la cual se incorporan los elementos de la rehabilitación, nivel básico para las personas en condición de baja visión.
Lo anterior es percibido y manifestado por los entrevistados, ya que identifican la ausencia de políticas específicas en torno al tema de discapacidad visual y baja visión, lo cual se refleja en las pocas acciones realizadas alrededor de la temática; así mismo mencionan cómo su ausencia repercute directamente en las acciones que se toman en la atención de los pacientes.
De igual manera, teniendo en cuenta la invisibilidad de la baja visión y su exclusión dentro de las políticas que permitan lograr una cobertura en términos de rehabilitación visual, los entrevistados manifiestan el hecho de que los pacientes acuden a la utilización de acciones de tutela para reclamar su derecho a la salud, lo que genera una serie de escenarios posibles para el usuario:
Aprobación de la Acción de Tutela: Se identifican acciones legales exitosas para algunos pacientes quienes finalmente han logrado acceder a un tratamiento integral y a las ayudas ópticas, lo que hace que la tutela se constituya como una vía para lograr el acceso a la rehabilitación. Sin embargo, someter este proceso a trámites legales dilata los tiempos, haciendo que las aprobaciones se retrasen, afectando así la rehabilitación ágil y la consecución de la ayuda; se han reportado casos en los cuales al momento de que la ayuda es aprobada ésta ya no es útil para el paciente por la progresión de la patología.
Negación de la Acción Legal: Por otro lado, el hecho de que la condición de discapacidad visual desencadenada de la baja visión no genera peligro para la vida del usuario, hace que las acciones de tutela sean negadas, lo que limita las posibles opciones legales que puede tener el paciente para reclamar su derecho a una rehabilitación integral.
]]>Esfuerzos locales sopesan las carencias
Pese a la ausencia de políticas nacionales en discapacidad visual, se reportan avances en torno a acciones locales, que han propiciado espacios para mejorar el acceso a la atención en baja visión y a la adquisición de ayudas ópticas y no ópticas, que facilite el proceso de rehabilitación.
Se han generado actividades a través de programas, proyectos o intervenciones dentro del Plan de Intervenciones Colectivas y los planes de desarrollo local para la creación de bancos de ayudas y convenios departamentales con instituciones privadas para la atención y entrega de ayudas; sin embargo, según los actores indagados los cambios administrativos y el desinterés gubernamental por la discapacidad visual han dificultado la continuidad de las mismas, haciendo que se conviertan en actividades puntuales sin sostenibilidad:
]]> Discusión
El acceso potencial a los servicios de salud de baja visión surge como un problema para la población en condición de baja visión desde el punto de vista de los actores, en cuyo discurso se identifican una serie de aspectos que lo limitan, provenientes de diferentes escenarios relacionados con la invisibilizacion de la baja visión en las Políticas Públicas y las características del sistema. Se destacan puntos de encuentro o coincidencias entre los discursos de los diferentes entrevistados, independientes de su rol o ciudad, lo que indica una coherencia entre los sentires y vivencias de los diferentes actores.
Un aspecto crítico que surge a partir de los discursos es la invisibilidad de la baja visión en las Políticas Públicas, retomando lo postulado por Andersen, muchas de las barreras que se presentan para el acceso a servicios de salud están dadas por deficiencias en términos de las políticas que impactan a su vez en la definición de planes de beneficios [7]. Lo anterior se ve evidenciado en los hallazgos de esta investigación, ya que la no inclusión de la baja visión en las políticas, se ha reflejado en la exclusión de la rehabilitación visual en los planes de beneficios del Sistema General de Seguridad Social en Salud, lo cual se explica por la estructura del mismo, ya que está dado por un modelo de seguros orientado al mercado, que se basa en los estudios de costoefectividad para seleccionar los servicios que conformarán el paquete, que oculta las necesidades de salud y viola el derecho a la salud de aquellas personas cuyo problema de salud no esté incluido en un plan de beneficios. Tal y como menciona Echeverry [22], la forma de financiar y entregar los servicios de salud como una mercancía, ha conducido a un mayor grado de exclusión e inequidad para la población y a un marcado deterioro de la Salud Pública. Por lo tanto, esta exclusión evidenciada en la presente investigación aumenta la vulnerabilidad social de las personas y familias que sufren un problema de baja visión.
Esta exclusión de la condición es reportada también internacionalmente por otras investigaciones en países como Nigeria [23] e India [24], los cuales muestran la ausencia de iniciativas o Políticas Públicas específicas en rehabilitación visual, reportando que el tema de la baja visión no es de prioridad para los Estados, ya que existe una falta de interés público y de soporte financiero o asistencia gubernamental en el tema. En este estudio se encontró que a pesar de que el país cuenta con políticas de discapacidad y acciones en relación con la salud visual, éstas han estado centradas en la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad mas no en la rehabilitación, lo cual está acorde a los estudios anteriormente mencionados.
El panorama en relación con la adquisición de las ayudas ópticas para el proceso de rehabilitación en Colombia es similar a lo reportado por Kumar [25], quien menciona el alto costo de las ayudas ópticas como una de las principales barreras para recibir los servicios; en contraposición a esto en los países escandinavos [26] la prescripción de la ayuda óptica no es restringida para el paciente puesto que el gobierno brinda a sus ciudadanos el derecho a recibir la ayuda según su necesidad. Los obstáculos presentados en esta investigación en relación con el acceso a las ayudas ópticas, dadas por la no cobertura de las mismas en el Plan Obligatorio de Salud y por sus altos costos han generado la instauración de acciones de tutela para sopesar las carencias y acceder al servicio, lo anterior coincide con lo reportado por Vélez [27] quien menciona la Acción de Tutela como un mecanismo alterno que deben utilizar los usuarios para acceder a servicios de salud y más concretamente a la atención médica y de esta manera hacer efectivo el derecho a la salud.
Conclusiones
Con esta investigación se han logrado identificar los elementos estructurales desde la Política Pública, que condicionan el acceso potencial a los servicios de baja visión en el país, éstos son concluyentes en:
La salud visual se contempla en diversas normas desde la reglamentación de la Ley 100; sin embargo lo que incluyen estas acciones están alrededor de la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad y no de la rehabilitación, encaminándose así a la detección temprana de alteraciones visuales y oculares en los grupos de riesgo. De igual manera, al revisar el plan de beneficios, en lo referente a salud visual, no se incluyen los aspectos relacionados con la rehabilitación para los pacientes con discapacidad visual a pesar de que los lineamientos generales de las políticas de discapacidad contemplan la atención integral en salud para este tipo de población.
Dado que las Políticas Públicas constituyen la base fundamental para el acceso a los servicios de salud, la ausencia de lineamientos para permitir la rehabilitación visual impacta en todo el sistema; la organización, la asignación y la disponibilidad de recursos, la prestación del servicio y por ende dificulta de forma grave el acceso real a los servicios de rehabilitación visual.
]]> Pese a la detallada y amplia normativa en torno a la discapacidad en Colombia, la ausencia de iniciativas específicas en rehabilitación visual forman barreras para el acceso de la población con baja visión a la prestación de servicios de salud visual, suministro de ayudas ópticas y rehabilitación visual lo que repercute de manera negativa en la calidad de vida de este grupo poblacional. En consecuencia, es de suma importancia la implementación de acciones que faciliten el acceso a los servicios y no se continúe vulnerando el derecho a la salud de estas poblaciones.En relación con los aspectos normativos se encuentra que algunos municipios e instituciones han realizado esfuerzos plasmados en proyectos locales para mejorar el acceso a los servicios de rehabilitación; sin embargo, estas acciones se evidencian como puntuales e insuficientes ya que están sujetos a la voluntad política del momento lo que se refleja en la poca sostenibilidad de los mismos.
Agradecimientos
Las autoras agradecen a las personas e instituciones que participaron en el proceso de la investigación.
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