Lina M. Díaz B¹;Blanca M Chávez G²

² Magíster y Doctorado en Salud Pública. Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia. Correo electrónico: myro@saludpublica.udea.edu.co

Recibido: 25 de enero de 2013. Aprobado: 27 de noviembre de 2014. Publicado: 15 de marzo de 2015

RESUMEN

La intervención de las complicaciones maternas y la minimización de sus efectos en la salud materno-infantil es prioridad para el cuidado en salud de esta población. La identificación de factores asociados a la complicación materna es de vital importancia para definir políticas y estrategias de intervención de esta problemática.

OBJETIVO: Determinar los factores asociados a complicaciones durante el tercer trimestre del embarazo, parto y puerperio de las maternas pertenecientes al régimen subsidiado atendidas en una institución de segundo nivel de complejidad de Medellín.

METODOLOGIA: investigación de cohorte ambiespectivo, que tiene como factor de exposición la edad (expuesto: adolescentes entre 14 y 19 años, no expuesto: entre 20 y 34 años de edad) y la complicación materna. Se calcularon frecuencias absolutas y relativas para las variables cualitativas y media, mediana y rango intercuartílico para las variables cuantitativas, se calculó proporción de incidencia de las complicaciones y el riesgo relativo crudo y ajustado por variables de confusión.

CONCLUSION: no se encontraron grandes diferencias entre la población adolescente y adulta, pero sí se identificaron aspectos sociales (relaciones familiares), educacionales y de atención en salud que pueden afectar la salud materna de la población del régimen subsidiado atendida por una institución de segundo nivel de complejidad.

Palabras clave: complicación materna, adolescentes embarazadas, factores asociados, exposición.

ABSTRACT

The intervention of maternal complications and the minimization of its impact on mother and child health is a priority for this population's health care. Identifying factors associated with maternal complications is critical to devising policies and intervention strategies against this problem.

OBJECTIVE: to determine the factors associated with complications during the third trimester of pregnancy, delivery and puerperium of the mothers belonging to the subsidized health regime who receive care in a second level health care providing institution in Medellin.

METHODOLOGY: an ambispective study whose exposure factors are age (exposed: adolescents aged 14 to 19, non-exposed:individuals aged 20 to 34) and maternal complications. Absolute and relative frequencies were calculated for the qualitative variables. Likewise, the mean, median and interquartile range were calculated for the quantitative variables. Moreover, the ratio of incidence was calculated for the complications along with the crude relative risk and the risk adjusted for confounding variables.

RESULTS: the main risk factor associated with maternal complications was inadequate prenatal care (Kessner criterion). In addition, attendance to the psychoprophilactic course was found to be a protecting factor.

CONCLUSION:No significant differences were found between adolescents and adults. However, social (family relations), educational and health care aspects were found which may affect the health of the mothers belonging to the subsidized regime who receive health care in a second level institution in Medellin.

Key words: Maternal complications, pregnant adolescents, associated factors, exposure.

A intervenção das complicações maternas e a minimização de seus efeitos na saúde materno-infantil é prioridade para o cuidado em saúde desta população.A identificação de fatores associados à complicação materna é de importância fundamental para definir políticas e estratégias de intervenção desta problemática.

Objetivo: Determinar os fatores associados com complicações durante o terceiro trimestre da gravidez, parto e puerpério das mães pertencentes ao regime subsidiado de saúde atendidas em uma instituição de segundo nível de complexidade de Medellín.

Metodología: Progresso na consecução dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio:adolescentes entre 14 e 19 anos, não exposto: entre 20 e 34 anos de idade) e a complicação materna. Foram calculadas frequências absolutas e relativas para as variáveis qualitativas e média, mediana e rango interquartílico para as variáveis quantitativas, foi calculada proporção de incidência das complicações e o risco relativo cru e ajustado por variáveis de confusão.

Resultados: O principal fator de risco associado à complicação materna foi a atenção pré-natal inapropriada (critério de Kessner). E encontrou-se como fator protetor a assistência ao curso psico-profilático.

Conclusão:Não foram encontradas diferenças grandes entre a população adolescente e adulta, mas sim foram identificados aspectos sociais (relacionamentos familiares), educacionais e de atendimento em saúde que podem afetar a saúde materna da população com regime subsidiado de saúde atendido por uma instituição de segundo nível de complexidade.

Palavras-chave: Maternal complications, pregnant adolescents, associated factors, exposure.

Introducción

El surgimiento del interés se ha dado por diferentes razones, entre ellas que las tasas de fecundidad en las adolescentes son asumidas como un problema social que implica un estancamiento en los niveles educacionales, laborales y socioeconómicos de las adolescentes y de sus hijos impactando de manera negativa las finanzas del núcleo familiar del cual dependen [6,7]. En la Encuesta Nacional de Salud del 2005 (ENDS) se estimó que aproximadamente el 52% de las adolescentes madres o embarazadas no tenían educación, el 43% había terminado la básica primaria y que el 57% estaba ubicado en el índice de pobreza entre bajo y más bajo [8] perpetuando así un circulo de pobreza; también el embarazo en adolescentes representa un mayor riesgo para la salud y el bienestar del recién nacido generándose mayor morbi-mortalidad perinatal, neonatal e infantil [3, 7, 9-12] y representa riesgos para la madre adolescente, tales como hipertensión, diabetes y anemia entre otros [13-15].

Si bien las políticas e intervenciones en salud sexual y reproductiva han tenido impacto en la disminución de las tasas de fecundidad, no han tenido el impacto esperado en la disminución de estas tasas en las adolescentes [5, 16]. La tasa mundial de fecundidad en el periodo 2005-2010 estuvo por los 52,6 por mil adolescentes entre los 15 y 19 años, para África fue de 103,9 por mil (África sahariana 127 por mil), para Asia fue de 39,7 por mil, para Europa fue de 14,7 por mil, para América Latina y el Caribe fue de 76,2 por mil para el mismo rango de edad [16]. Según la ENDS 2005, la tasa nacional de fecundidad fue de 90 por mil adolescentes entre los 15 y los 19 años y para la ciudad de Medellín fue de 86 por mil adolescentes* entre estas mismas edades [8].

Las políticas de salud deben garantizar por medio de las instituciones de salud que los problemas de salud generados durante el embarazo en adolescentes tengan el menor impacto posible en la salud de la madre, máxime cuando se está hablando de población vulnerable, sin recursos para financiar los gastos que requiere la atención en salud, como es el caso del régimen subsidiado donde se encuentra la población catalogada en los niveles I y II del SISBEN†, encuesta que reconoce y legitima frente al Estado y la sociedad la vulnerabilidad de la población en su territorio.

En Colombia se vienen adelantando diferentes políticas de intervención del embarazo en adolescentes, entre ellas el Plan Nacional de Salud Pública que establece diferentes líneas de políticas en las que se definen estrategias de acuerdo al actor del sistema de salud; estas estrategias se desarrollan para cada una de las prioridades definidas en el plan como indicadores de desarrollo [17], otra política es la de Salud Sexual y Reproductiva (SSR) que establece líneas de acción, entre ellas la maternidad segura y la de SSR de las(as) adolescentes. Estas políticas responden a lineamientos internacionales como son los Objetivos de Desarrollo del Milenio, los cuales están relacionados con la intervención del embarazo en adolescentes, a saber, la erradicación de la pobreza extrema y el hambre, reducción de la mortalidad infantil, mejoramiento de la salud materna y promoción de la igualdad entre los géneros y la autonomía de la mujer.

La presente investigación pretendió establecer la asociación entre factores socio-demográficos, antecedentes maternos y atención en la gestación y parto con complicaciones maternas en adolescentes embarazadas comparado con población materna adulta.

Metodología

Este es un estudio de cohorte ambiespectivo, que tuvo como factor de exposición ser adolescente; se eligió como grupo expuesto las mujeres entre los 14 y los 19 años de edad y el grupo no expuesto a las mujeres entre los 20 y 34 años de edad, afiliadas al régimen subsidiado que tuvieron su parto en una institución de segundo nivel de complejidad y que aceptaron participar en el estudio, se realizaron dos seguimientos en el tiempo, uno al momento del parto realizando verificación de las condiciones de salud de la materna y otro a los tres meses posteriores a este evento, teniendo en cuenta que es tiempo límite de incapacidad médica y cuando se podrían evidenciar posibles complicaciones maternas como variable de seguimiento en el estudio. Adicionalmente se realizó una reconstrucción de la información de antecedentes clínicos relacionados con partos anteriores, complicaciones perinatales o patologías de base tales como diabetes, hipertensión crónica, tuberculosis, infección urinaria recurrente, antecedente de clasificación de alto riesgo y las condiciones de atención.

Para la recolección de la información se utilizó un cuestionario estructurado que tomó como fuente primaria de información a la madre y como fuente secundaria la historia clínica y la ficha predeterminada por el Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP). Dentro de las variables exploradas se encontraba la desnutrición, para lo cual se tomó el peso y talla de la materna en la primera cita de control prenatal, limitándose el cálculo a las maternas que hubieran iniciado controles en el primer trimestre de gestación.

Se calcularon frecuencias absolutas y relativas para las variables cualitativas y media, mediana y desviación estándar para las variables cuantitativas. Se calculó el riesgo relativo crudo con intervalo de confianza de 95% para cada una de las variables de desenlace; con esta información se construyó un modelo de regresión logística no condicional para complicación materna, ajustado por la categoría adolescente y adulta. Se ajustaron dichas asociaciones por variables de confusión que estuvieron por debajo de 0,25 según criterio de Hosmer y Lemeshow.

De acuerdo con la resolución 8430 de 1993, se clasificó como investigación de riesgo mínimo y también cumplió con las condiciones de la declaración de Helsinki. Se realizó el proceso de consentimiento informado de las participantes de manera escrita. El manejo de la información fue de carácter confidencial y en ningún momento fueron expuestos los nombres y datos personales de las participantes del estudio. Este proyecto contó con un proceso de seguimiento por parte del Comité de Ética de la Investigación de la Facultad Nacional de Salud Pública.

Resultados

Aspectos sociodemográficos de la población estudiada

La cohorte tuvo una participación de 500 maternas, atendidas durante su gestación en una institución de segundo nivel de complejidad de la ciudad de Medellín, de las cuales el 37,9% corresponde a adolescentes entre los 14 y los 19 años, que coincide con la selección de la muestra, una adolescente por cada dos adultas

Las maternas participantes pertenecían a los estratos socioeconómicos 0, 1, 2 y 3, la mayor proporción de ellas (49,5%) de estrato 1, seguida de las que pertenecían al estrato 2.

La proporción más alta de maternas están ubicadas en la comuna 1 y 3 de la zona nororiental de la ciudad de Medellín, con el 21,1% y el 16,3% del total de maternas (figura 1).

Del total de las maternas el 70,9% se encontraban sin trabajo al momento del parto. El 38,3 de las maternas adultas contaban con un trabajo al momento del parto, porcentaje superior al presentado en las maternas adolescentes con el 14,1%. Esto posiblemente se deba a su edad y dependencia económica. Se encontraron diferencias estadísticas entre los grupos de edad (p = 0,000).

Se evidencia que el 15,1% de las maternas adolescentes habían tenido entre uno y dos hijos, porcentaje inferior presentado por las maternas adultas con el 54%. El 10% de las maternas adultas habían tenido tres o más hijos. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre maternas adolescentes y adultas (tabla 2).

Entre el 96% y el 97% aproximadamente de las maternas contaban con apoyo familiar. Pero solo el 66,2% de las maternas participantes del estudio tenían pareja al momento de la encuesta. No se encontraron diferencias estadísticas entre grupos de edad (p 0,130) (tabla 3).

Con respecto a los programas de apoyo social se evidencia una mayor proporción de adolescentes que participan de algún programa de apoyo social (63%) con respecto de las adultas (57,3%). El 41,3% de las maternas pertenecían al programa “buen comienzo” de la secretaría de salud de Medellín y el 18,4% pertenecían al programa de “familias en acción” de la Alcaldía de Medellín. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre adolescentes y adultas (tabla 3). En los aspectos de nutrición materna, solo se pudo reconstruir el dato del peso al inicio del embarazo en el 68% de las maternas, de las cuales se encontró que el 7,8% presentaban desnutrición al inicio del embarazo, pero al realizar el análisis por categorías de edad se evidencia una mayor proporción de maternas adolescentes con desnutrición al inicio de la gestación con respecto de las adultas, con aproximadamente el 11,9%, más del doble de la proporción presentada en la población adulta. Se encontraron diferencias estadísticas entre adolescentes y adultas estudiadas (p = 0,001).

Del total de maternas que tuvieron gestaciones anteriores (233 maternas) se encontró que las adolescentes presentaron complicaciones en gestaciones previas como el aborto en un 50%, con diferencias estadísticamente significativas con respecto de las maternas adultas. Para las demás complicaciones previas tales como la preeclampsia y el parto prematuro se presentaron casos para adolescentes y adultas sin diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de edad (tabla 4).

En el análisis bivariado para la condición de atención se identificaron como factor de riesgo la no asistencia a control prenatal (RR= 1,36; IC 95% 1,02-1,81; p = 0,21), la realización de pruebas rápidas (RR= 2,19; IC 95% 1,32-3,62; p = 0,000 ) y haber tenido una alteración de al menos una cifra tensional identificada en los Controles Prenatales (CPN) (RR= 1,45; IC 95% 1,18-1,79; p = 0,06 ) (tabla 5).

Se encontró como factor protector la asistencia a los cursos psicoprofilácticos bien sea en la participación de todos los temas de educación establecidos en la resolución 412 de 2000 o en alguno de los temas, también se encontró asociación por tema específico de las charlas tales como nutrición materna y estimulación prenatal. (Tabla 6).

En la exploración sobre consumo de sustancia se encontró como factor de riesgo el consumo de drogas (RR= 1,36; IC 95% 1,02-1,82; p = 0,21‡). Se encontraron como factores de riesgo para complicación materna el haber tenido complicaciones obstétricas previas. Estas variables contaron con fuerza de asociación (.Tabla 7)..

Dentro de la investigación se exploraron aspectos como patologías de base y antecedentes obstétricos de las maternas del régimen subsidiado de los cuales se encontraron como factores de riesgo la hipertensión arterial crónica (RR= 1,68; IC 95% 1,56-1,81; p = 0,00‡), la infección urinaria recurrente (RR= 1,38; IC 95% 1,17-1,63; p = 0,00§) y la clasificación de Alto Riesgo Obstétrico (RR= 1,48; IC 95% 1,18-1,85; p = 0,00), variable con fuerza de asociación y estadísticamente significativa.

La incidencia de complicaciones en la población materna fue del 60,2%, encontrándose un resultado en cada complicación así: el 19,8% de las maternas presentaron alguna hospitalización y el 50% presentó alguna atención por urgencias durante el tercer trimestre de gestación. El 0,5% de las maternas adolescentes y el 3,5% de las maternas adultas presentaron diabetes gestacional, con diferencias significativas entre adolescentes y adultas.

El diagnostico de Restricción del Crecimiento Intrauterino-RCIU se presentó en el 2,4% de las maternas de la cohorte, el 11,1% presentaron preeclampsia, complicación asociada desde la teoría con múltiples complicaciones en el recién nacido. El 14,2% de las maternas presentaron amenaza de parto pretérmino- APP (en el análisis por grupo de edad se evidencia una mayor proporción en las maternas adolescentes, 15,1% con respecto de las adultas que fue del 13,7%) y el 5,9% del total de maternas efectivamente tuvieron un parto pretérmino, evidenciándose una proporción más alta en adolescentes con respeto de las adultas, 6,3% y 5,7% respectivamente. El 13% de las adolescentes y el 11,8% de las adultas presentaron ruptura prematura de membranas. No se encontraron diferencias entre grupos de edad para ninguna incidencia.

Después de ajustar los datos por medio de un modelo de regresión logística hacia delante condicional, utilizando las variables que debían entrar al modelo según el criterio de Hosmer y Lemeshow, se encontró la atención inadecuada (por criterio de Kessner), identificación en los CPN de al menos una alteración en la cifra tensional, la infección de vías urinarias recurrentes y la clasificación de alto riesgo obstétrico como factores de riesgo asociados con complicación materna. Haber asistido al curso sicoprofiláctico de estimulación prenatal se asoció como factor protector, protegiendo hasta en un 49,7% en la presentación de una complicación ( Hosmer y Lemeshow = 0,970) (Tabla 8).

Discusión

Las cifras para educación básica secundaria son semejantes a las presentadas en la ENDS/2010 [19, 20]. Las proporciones para la educación técnica y profesional en las maternas del estudio estuvieron por debajo de los indicadores nacionales para mujeres en edad fértil [19] y las maternas que no tienen educación formal estuvieron por debajo de los índices presentados para el país que fueron del 1%.

Cifras alentadoras encontradas en la población adolescente fueron las proporciones altas de adolescente en proceso de finalización de la básica secundaria, que indica que una de las líneas de intervención en ellas es la disminución de la deserción escolar, y brindarles la posibilidad para el desarrollo de sus capacidades laborales y planificación del proyecto de vida [3, 21]. Con esto no solo se afectan los indicadores de escolarización de esta población, sino se podría disminuir la presentación de embarazos no planeados y la reincidencia de embarazo en adolescentes, sobre todo si se considera que aproximadamente el 15% de las maternas adolescentes (14 a19 años) ya tenían hijos anteriores [22].

Teniendo en cuenta que cerca el 70% de las maternas de la cohorte se encontraban sin trabajo, que alrededor del 34% de las maternas no contaban con pareja y que casi el 64% de los ingresos familiares de sostenimiento los aporta una persona diferente de la pareja, se hace necesario incluir dentro de las agendas de discusión tanto nacional como internacional las condiciones de protección alimentaria que disminuya vulnerabilidades tanto en los recién nacidos como en sus madres, por lo menos en el primer año de vida. Se debe hablar de alimentación en la materna debido a la transferencia de nutrientes de la leche a los recién nacidos y nutrición en los lactantes una vez se inicie el complemento alimentario. Es fundamental para la discusión de este tema, dejar de pensar dos poblaciones independientes objeto de política pública, sino en que la intervención en una población como las maternas se verá reflejada en el beneficio de los recién nacidos [22-24]. En este aspecto hay que tener especial cuidado con la población adolescente debido a que una proporción alta de estas maternas se encontraban en desnutrición con diferencias estadísticamente significativas entre población adulta y adolecente (adolescentes aprox. 12% Vs adultas aprox. 5% p = 0,005).

El 25% de las maternas presentaron una atención prenatal inadecuada de acuerdo con el criterio de Kessner (ingreso CPN durante el segundo y tercer trimestre de gestación y haber recibido menos de 6 CPN), dentro de los resultados del análisis multivariado se encontró como factor de riesgo asociado para complicación materna el haber tenido atención prenatal inadecuada, resultado que no difiere de las investigaciones de Heaman, Bassani, Sánchez, Gómez, entre otros, en las que se asocia el inadecuado control prenatal con complicaciones tanto maternas como perinatales [24]. Este resultado indica que si bien existen entidades prestadoras de servicios de salud con presencia en toda la ciudad de Medellín, el ingreso a los CPN depende de otras razones entre ellas, la afiliación al sistema de salud colombiano y decisiones de las maternas. Es importante definir estrategias de identificación y captación temprana de gestantes para ingresar a los controles prenatales y programas como “Buen Comienzo” de esta manera se disminuiría la presentación de complicaciones materno-perinatales. Una estrategia básica sería ofrecer el ingreso a CPN de cualquier gestante, en cualquier lugar del territorio colombiano, sin dificultades por el tipo de afiliación.

En la investigación se encontró como factor de riesgo para complicación materna las alteraciones hipertensivas, aspecto que puede ser relevante en la identificación, intervención y seguimiento temprano de las complicaciones maternas-perinatales durante los controles.

La presentación de incidencia de complicaciones en las gestantes estuvo por debajo del 14%, cuyos valores más altos los presenta la amenaza de parto pretérmino y la preeclampsia que se encuentran asociados desde la teoría y los cuales cuentan con una identificación e intervención temprana desde los CPN. En términos generales las asociaciones arrojadas por el análisis multivariado no discute con la teoría establecida en la descripción de complicaciones maternas y perinatales.

Dentro de las limitaciones del estudio se encuentra el tamaño muestral, dado que esto generó intervalos de confianza amplios que limitan la fuerza de asociación de las variables con los factores de exposición.

En conclusión, no se encontraron grandes diferencias entre la población adolescente y adulta, pero sí se identificaron aspectos sociales (relaciones familiares), educacionales y de atención en salud que pueden afectar la salud materno infantil de la población de estudio. Se espera que con esta identificación se comience un trabajo multidisciplinario de articulación de programas y servicios que tengan un impacto positivo en la salud materno-infantil en población vulnerable de la ciudad.

Agradecimientos

A la ESE Metrosalud por el apoyo financiero de esta investigación, por la disposición del personal, donde en todo momento se mostraron prestos para el desarrollo de la investigación.

Al grupo de gestión y políticas de salud de la Facultad Nacional de Salud Pública por el apoyo financiero con recursos de sostenibilidad y el apoyo técnico para el proceso de recolección de la información y construcción de bases de datos.

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*Fuente: Bases de datos preliminares de nacimientos Secretaría de Salud de Medellín, año 2006. El embarazo adolescente se calculó tomando los certificados de nacidos vivos más los certificados de defunciones fetales de mujeres con edades entre 15 y 19 años. Población: proyecciones Medellín 2006-DANE.

†SISBEN: Sistema de Identificación y Clasificación de Potenciales Beneficiarios para los programas sociales.

‡Se tomó el estadístico de Fisher por frecuencia baja del evento.

§Se tomó el estadístico de Fisher por frecuencia baja del evento.