Validez de la escala breve de Zung para tamizaje del episodio depresivo mayor en la población general de Bucaramanga, Colombia

Adalberto Campo, Luis Alfonso Díaz, Germán Eduardo Rueda

Grupo de Neuropsiquiatría, Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Bucaramanga, Bucaramanga, Colombia.

Introducción. Las escalas breves para identificar trastornos depresivos conservan la utilidad de las escalas extensas como instrumentos para tamizaje. Sin embargo, no se cuenta con una escala de estas características validada en población general colombiana.

Objetivo. Diseñar una escala abreviada de la escala de Zung para depresión para tamizaje de episodio depresivo mayor en adultos residentes en la comunidad general.

Materiales y métodos. A partir de la aplicación de la escala de Zung de veinte items se tomaron los diez items que mostraron la mayor correlación con la puntuación total. A estos items escogidos se les determinó la validez de constructo y la validez de criterio.

Resultados. Los diez items escogidos mostraron una consistencia interna de 0,803, un único factor principal que explicaba el 36,6% de la varianza y sensibilidad de 95,5%, especificidad de 70,3%, kappa media de Cohen de 0,415 y 0,898 de área bajo la curva receptor-operador.

Conclusiones. La escala abreviada de Zung muestra propiedades psicométricas similares a la escala extensa que permiten la utilización como instrumento de tamizaje en población adulta general.

Palabras clave: estudios de validación, tamizaje masivo, población urbana, adulto.

Introduction. Brief scales for identiying depressive disorder are as useful as long scales for screening. However, a validated scale with these characteristics is not avalaible in Colombia.

Objective. To design a brief Zung’s self-rating depression scale in order to screen major depressive episodes among adults dwelling in the general community.

Materials and methods. After filling-out the 20-item Zung’s self-rating depression scale, the ten items with the higher correlation with total score were selected. Construct and criterion validity were computed for these ten items.

Results. The ten chosen items showed an internal consistency of 0,803, one factor that accounted for 36,6% of the variance; sensitivity was 95,5%; specificity, 70,3%; Cohen’s kappa, 0,415; and area under receptor-operator curve, 0,898.

Conclusions. The brief Zung’s self-rating depression scale exhibits psychometric properties similar to the long version. This brief scale can be used as a screening device in the general population.

Key words: validation studies, mass screening, urban population, adult.

La categoría diagnóstica de trastornos depresivos incluye el trastorno depresivo grave, el trastorno distímico, los trastornos depresivos no específicos (trastorno depresivo leve, trastorno depresivo leve recurrente y trastorno disfórico premenstrual), así como los trastornos depresivos debidos a condiciones médicas o inducidos por el uso de sustancias (1). El trastorno depresivo mayor es el más prevalente en la población general colombiana. Sin embargo, la mayoría de las personas no consulta por estos síntomas (2,3). De la pequeña proporción de personas que informa estas manifestaciones, un número reducido se identifica en la consulta médica general (4).

El trastorno depresivo mayor es el más discapacitante de los trastornos depresivos y deteriora en forma importante la calidad de vida, implica una alta carga de enfermedad (5), e incrementa significativamente el riesgo de presentar comorbilidad médica. Las personas deprimidas presentan, por ejemplo, una mayor frecuencia de enfermedades cardiovasculares que las no deprimidas (6), muestran una pobre adherencia a los tratamientos de enfermedades de larga evolución como la diabetes o la hipertensión arterial (este grupo de pacientes sigue con menor frecuencia las prescripciones médicas) (7) y se ausentan con más frecuencia de los sitios de trabajo, lo que tiene un impacto negativo en la economía de las naciones (8).

Las escalas son instrumentos útiles para la identificación de posibles casos de trastorno depresivo mayor en grandes poblaciones. Se dispone de varias escalas para el tamizaje (9). Sin embargo, en Colombia la escala de Zung para la depresión es la más usada porque no es necesario comprar los formatos (no está sujeta a derechos de autor) y es la más conocida, ya que se usó en los primeros estudios nacionales de salud mental por la facilidad al diligenciarla (10, 11).

Para abreviarlas incluso más, se ha propuesto el tamizaje con "escalas" de uno o dos componentes (19-21). Esta estrategia parece muy atractiva. No obstante, este tipo de instrumentos "ultrabreves" tiene varias limitaciones psicométricas. Primero, es muy poco factible que un único componente o una escala con menos de tres componentes abarque con suficiencia un constructo tan complejo como el concepto actual de episodio depresivo grave (22). Segundo, la confiabilidad de un solo componente es muy pobre si se com-para con escalas con un número razonable de componentes (23).

Recientemente se propuso una versión abreviada de diez componentes de la escala de Zung para la depresión. Se observó que esta escala reducida conservaba las propiedades psicométricas (validez de constructo y de criterio) de la escala de veinte componentes. Sin embargo, esta versión se construyó a partir del patrón de respuesta de un número reducido de estudiantes universitarios, en su mayor porcentaje de sexo femenino (24). Es importante la validación en diferentes grupos poblacionales porque la validez y la confiabilidad de una escala varía según la población en que se usa (25).

Así mismo, es útil disponer de una escala abreviada con probada validez de constructo y de criterio para tamizar el trastorno depresivo más frecuente en la población general colombiana. Este es el primer paso para mejorar el proceso de identificación de posibles casos y, en conse-cuencia, aumentar el número de personas con tales síntomas adecuadamente tratadas, lo que podría reducir las consecuencias negativas asociadas con la presencia de este trastorno. Aunque la escala de Zung se diseñó para cuantificar la gravedad de un episodio depresivo en personas hospitalizadas, en personas residentes en la comunidad general sin diagnóstico formal de episodio depresivo mayor muestra un comportamiento y unas limitaciones similares a las que exhibe la escala para la depresión del Centro de Estudios Epidemiológico (CES-D) (9). Este último instrumento se diseñó para investigar el trastorno depresivo mayor en personas residentes en la comunidad (26).

En un par de informes precedentes se presentó la validez de constructo y de criterio de la escala de Zung en la población general colombiana (Campo-Arias A, Díaz-Martínez LA, Rueda-Jaimes GE. Factor analysis of the Zung’s self-rating depresión scale in the general population from Bucaramanga, Colombia: a gender comparison. Enviado para publicación).

El objetivo de este trabajo fue validar (validez de constructo, validez de criterio y consistencia interna) una versión abreviada de diez componentes de la escala de Zung para la depresión en una muestra de adultos de la población general de Bucaramanga.

Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Bucaramanga. Todos los participantes dieron su consentimiento por escrito después de conocer y entender los objetivos del estudio.

Se tomó una muestra probabilística y representativa de 266 personas adultas de la población general residente en el área urbana de la ciudad de Bucaramanga con base en el censo de predios del Plan de Ordenamiento Territorial. Se excluyeron las personas iletradas. Se hacía un listado de las personas elegibles en cada hogar y posteriormente se elegía una mediante un listado de números aleatorios. Si la persona escogida al azar no se encontraba, se establecía una cita telefónicamente. El grupo estudiado estuvo conformado por 152 mujeres (57,1%); la edad estaba comprendida entre los 18 y 65 años (promedio 37,4 años, DE = 13,1); el promedio de escolaridad formal fue de 9,8 (DE = 4,7) años; 52,2% eran trabajadores y 56,8% mantenían una relación de pareja estable (casados o en unión libre). Se seleccionaron al azar 355 predios con una reposición por posibles pérdidas del 20%, de los cuales 26 se encontraron desocupados. Se excluyeron 14 personas por sus limitadas habilidades para la lectura y la escritura, 16 no fueron localizadas después de tres citas y 33 se negaron a participar.

Considerando las recomendaciones de Chmura (28), se necesitaba una muestra mínima de 260 personas para una prevalencia actual de EDM de 15% basada en la prevalencia del episodio depresivo grave en la región (29); la sensibilidad esperada era de 90% y la especificidad, de 75%.

La escala de Zung para la depresión consta de 20 componentes que indagan la presencia de síntomas durante las dos semanas previas. Es una escala en la que cada componente presenta cuatro opciones de respuesta: nunca, a veces, casi siempre y siempre. A cada componente se le da una puntuación de uno a cuatro, 50,0% en sentido positivo y 50,0% en sentido inverso. La puntación total puede oscilar entre 20 y 80 con un punto de corte de 40 para los síntomas depresivos de importancia clínica (12). El rendimiento operativo de la escala con un punto de corte de 40 aparece publicado en otro artículo (27).

La aplicación de la escala de Zung y el diagnóstico definitivo de episodio depresivo mayor fueron realizados uno a continuación del otro de manera enmascarada e independiente por parte de dos profesionales entrenados y estandarizados para los efectos, quienes verificaron esto en el sitio de residencia del entrevistado.

Para los propósitos del presente estudio, el diagnóstico de episodio depresivo mayor con base en la entrevista estructurada del eje I del Manual Diagnóstico y Estadístico de la Asociación Psiquiátrica Americana (SCID-I) se estableció como el patrón de oro o estándar de referencia (30).

Para escoger los componentes que formarían la nueva versión se fueron eliminando aquellos que tuviesen una correlación lineal de Pearson inferior a 0,5 con respecto a la puntuación total de la escala. A pesar de que esta medida tiene sus limitaciones para variables ordinales, muestra una relación importante con la "comunalidad" y el coeficiente de cada componente de una solución de factores; generalmente, los componentes que exhiben una baja correlación de Pearson presentan, igualmente, una pobre comunalidad y aportan muy poco a los factores (23,31,32). Para cada versión con menor número de componentes se determinaba la curva de las características de receptor operador (ROC), y se la comparaba con la curva de la versión de 20 componentes mediante la prueba de DeLong, DeLong y Clarke-Pearson (33); si no era estadísticamente distinta, se procedía a eliminar el siguiente componente. Este procedimiento se realizó hasta que la diferencia fue significativa (p < 0,05), lo cual se presentó en la versión de nueve componentes, por lo que se adoptó la versión de diez componentes.

Validez de constructo. A los diez componentes elegidos se les determinó la consistencia interna mediante el coeficiente de alfa de Cronbach (34). Para validar el constructo, es decir, para conocer los posibles factores o dominios de la escala, se extrajeron los componentes principales. Este proceso se inició con la aplicación de la prueba de la esfericidad de Bartlett para establecer las características de la matriz de los coeficientes (35). Para estimar la correlación de los componentes con el constructo explorado se realizó la prueba de adecuación de la muestra de Kayser-Meyer-Olkin (36). Se verificó un análisis de factores por el método de componentes principales. Se definieron como factores principales los que mostraron valores propios mayores de 1,40 (esto para evitar el exceso de factores que se pueden identificar cuando se toma el criterio de 1,0 &#091;23,37&#093;), y estaban formados por un número mínimo de tres componentes después de la rotación oblicua en caso de ser necesaria. La rotación oblicua se aplicó porque se consideraba por anticipado que los síntomas que caracterizan un episodio depresivo grave están altamente relacionados (38). Se siguieron los mismos criterios para la selección de los componentes del estudio colombiano antes citado con el fin de tener una comparación más confiable (24).

Los datos se procesaron en el paquete estadístico STATA 9,0 (40).

La escala abreviada de Zung para la depresión conserva todas las propiedades psicométricas de la escala original. El mejor punto de corte para estudios en la población general es de 20, y conserva una alta sensibilidad y una buena especificidad.

La escala abreviada de Zung propuesta en el presente estudio muestra una buena validez de constructo y de criterio. Similar a la versión corta presentada por Díaz et al., esta adaptación mostró una buena consistencia interna y un único factor importante que daba cuenta de algo más de un tercio de la varianza (24). Así mismo, estas versiones comparten nueve de los diez componentes, lo que sugiere que este grupo de componentes es el más sensible para identificar posibles casos de episodio depresivo mayor en la población general (31). Los componentes en discrepancia, "haber tenido palpitaciones" y "se ha sentido útil y necesario" (componente 8 en esta versión abreviada diseñada con base en los datos de una muestra de la población general, y componentes 15 en la versión propuesta a partir de los resultados en estudiantes universitarios, respectivamente), plantean la siguiente pregunta: ¿cuál de estos componentes se debería utilizar en próximas investigaciones o procesos de tamizaje? Los datos sugieren que el componente 8 incorporado en la presente versión abreviada se comporta mejor en personas con un amplio rango de edad y una escolaridad promedio, tal como sucede en la población general, en tanto que el componente 15 incluido en la versión anterior de diez mostraría más sensibilidad en adultos jóvenes con mayor escolaridad. Es necesario confirmar esta hipótesis.

Sin duda esto corrobora que el desempeño de una escala y de un componente especial se ve fuertemente influenciando por las características de la población que diligencia el instrumento (25). En éste es importante resaltar que tanto la consistencia interna como el porcentaje de la varianza explicada por los factores fueron similares a los informados para la versión de 20 componentes (Campo-Arias A, Díaz-Martínez LA, Rueda-Jaimes GE. Factor analysis of the Zung’s self-rating depression scale in the general population from Bucaramanga, Colombia: a gender comparison. Enviado para publicación). La consistencia interna de ambas versiones estuvo por encima de 0,80. Se estima que este coeficiente es bueno cuando se encuentra entre 0,70 y 0,90 (41). No obstante, tal vez sea más diciente lo encontrado en la versión abreviada que se propone debido a que el valor de alfa de Cronbach es menos preciso cuando una escala tiene muchos componentes (por lo general, más de 20) (42). Con relación a los factores identificados, en las mejores condiciones se espera que éstos den cuenta de al menos el 50% de la varianza (23). No obstante, los factores tanto de la versión de 20 componentes como de la versión de 10 explican algo más del 35% de la varianza (Campo-Arias A, Díaz-Martínez LA, Rueda-Jaimes GE. Factor analysis of the Zung’s self-rating depression scale in the general population from Bucaramanga, Colombia: a gender comparison. Enviado para publicación). Esto probablemente se deba a la baja "comunalidad", inferior a 0,30, mostrada por algunos componentes. Sin duda, los componentes excluidos presentaban valores inferiores. Esta situación se presenta cuando se extrae un único factor. Como la comunalidad de cada componente es igual a la suma de los cuadrados del componente de cada factor, ésta se reduce en forma dramática cuando se identifica un solo factor que explica menos del 50% de la varianza (23,31). Cuando propuso la escala que lleva su nombre para determinar la gravedad de un episodio depresivo en personas hospitalizadas, Zung expuso que ésta abarcaba tres dominios, a saber, síntomas del estado de ánimo, síntomas cognoscitivos y síntomas vegetativos (12). El constructo actual de un episodio depresivo según la Asociación Psiquiátrica Americana está conformado por la presencia diaria y durante la mayor parte del día en el curso de al menos dos semanas de por lo menos uno de dos síntomas principales (estado de ánimo deprimido y disminución del interés por actividades que se consideran placenteras, o anhedonia) y de por lo menos otros cuatro síntomas secundarios o asociados (aumento o disminución de peso, insomnio o hipersomnio, agitación o entorpeci-miento psicomotor, fatiga o pérdida de energía, ideas de minusvalía o de culpa excesiva, dificultad para concentrarse o indecisión y pensamientos de muerte o ideación o intento suicida) (1). La versión de 10 componentes presentada incluye los síntomas principales y la mayor parte de los síntomas considerados secundarios de un episodio depresivo mayor (1). Se conservan los síntomas que están presentes incluso en los episodios de gravedad leve a moderada. Síntomas más graves como las ideas recurrentes de muerte o el intento suicida se observan en los casos de mayor gravedad y se identifican con relativa facilidad con un instrumento de tamizaje o en una consulta médica habitual (43). El objeto del tamizaje en la depresión sería excluir a las personas no deprimidas y reconocer tempranamente los casos por debajo del umbral o leves en aquellas que tienen una prueba positiva (dado que aproxi-madamente sólo uno de cada tres positivos según la escala presentan realmente un episodio depresivo mayor), con el propósito de iniciar una intervención temprana para evitar los costos emocionales y sociales de un episodio depresivo de mayor gravedad (44).

Adicionalmente, esta versión conserva un número significativo de componentes con puntuación reversa. Esta característica de la puntuación es relevante para evitar el sesgo de marcar las respuestas siempre a la derecha (45).

Sin duda, un instrumento de menor número de componentes tiene mejor aceptación en la población general. El diligenciamiento será más fácil para personas con habilidades limitadas de lectoescritura, en personas con limitaciones cognoscitivas relacionadas con diferentes entida-des clínicas no diagnosticadas en la comunidad general, y en individuos con escasa disposición de tiempo. Es necesario tener presente que la identificación de casos de trastorno depresivo grave en la población general tiene un impacto realmente significativo si ello incrementa en forma proporcional el número de personas adecuada-mente tratadas por este trastorno (46).

Probablemente, las propiedades mostradas por la versión abreviada en esta población sólo puedan extrapolarse a la región andina colombiana. Las escalas presentar cambios significativos en las propiedades psicométricas relacionadas con factores culturales. De la misma forma, es prudente hacer algunas modificaciones lingüísticas a los componentes para adaptarlos a las características del lenguaje de cada región del país (47). Es dable que una parte de las diferencias encontradas en la prevalencia de síntomas depresivos en Colombia se deba más a un sesgo inducido por el instrumento que a diferencias reales explicadas por otros factores (genéticos o ambientales).

Quedan por definir dos propiedades importantes para la evaluación de la confiabilidad de una prueba: primero, la reproducibilidad de la escala, sea la original o la abreviada, y segundo, la sensibilidad al cambio. Se conoce que la escala original de Zung tiene poca sensibilidad al cambio, por lo que no se recomienda para estudios de seguimiento (51). De tal suerte, se espera una alta correlación "prueba reprueba" con esta escala. En mujeres universitarias colombianas Campo et al. observaron que la escala de 20 componentes mostraba una excelente reproducibilidad (r = 0,848) (52).

Se concluye que la escala abreviada de Zung para la depresión es un instrumento con una alta sensibilidad, una buena especificidad, una excelente consistencia interna y una importante homogeneidad. Es mandatorio ajustar el punto de corte para cada población. Se necesita verificar las propiedades psicométricas de esta versión abreviada en otras regiones colombianas y en otros países.

Esta escala abreviada y validada, con el rendimiento establecido, determina que en condiciones de baja prevalencia, un puntaje inferior a 20 puntos virtualmente descarta la existencia de un episodio depresivo mayor.

Ningún conflicto de intereses que declarar.

Este trabajo lo financió la Dirección de Investigaciones de la Universidad Autónoma de Bucaramanga (Código 2105). Actualmente, Adalberto Campo trabaja además con la Universidad de Santander, la Universidad del Sinú en Cartagena y la Universidad de Cartagena.

Correspondencia:

Adalberto Campo, Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Bucaramanga, Calle 157 No 19-55, Cañaveral Parque, Bucaramanga, Colombia.

Recibido: 28/09/05; aceptado: 06/07/06

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