1 Â Hospital Universitario San Vicente de Paúl, Medellín, Colombia
2 Â Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia
Institución donde se realizó el trabajo: Hospital Universitario San Vicente de Paúl, Medellín Colombia.
Recibido: 28/07/08; aceptado:04/11/08El síndrome de Jarcho-Levin es una displasia esquelética con alteraciones en la morfogénesis vertebral y en la segmentación costal, que se manifiesta con hemivertebras, fusión vertebral o agenesia vertebral, y fusión costal. Esta entidad también se ha denominado displasia-disostosis espóndilo-costal o espóndilo-torácica.
En este artículo se presentan cuatro casos evaluados en el Hospital Universitario San Vicente de Paúl, Medellín, Colombia. Tres tienen origen familiar en el suroeste del departamento de Antioquia y uno en Medellín, lo que podría estar relacionado con un alelo con acentuada frecuencia en esta población.
]]> En este artículo se describen las características clínicas y radiológicas, y las complicaciones más importantes, entre las cuales podemos citar la presencia de enfermedad pulmonar restrictiva, con necesidad permanente de oxígeno en todos los pacientes y, en uno, hipertensión portal de etiología por esclarecer, lo cual no se ha reportado como manifestación de este síndrome.Palabras clave: patrón de herencia, frecuencia de los genes, anomalías congénitas, columna vertebral, costillas, hipertensión portal.
Jarcho-Levin’s syndrome is a skeletal dysplasia with changes in the morphogenesis and costal vertebrae segmentation. It is manifested by hemivertebrae, fused vertebral bodies, absent vertebrae or fused ribs. This entity has also been called spondylo-costal or spondylo-thoracic dysplasia-dysostosis.
This paper presents four cases evaluated at the Hospital University San Vicente de Paúl, Medellín, Colombia. Three had family origins in southwestern Antioquia and one in Medellin, indicating the possibility of a predisposing genetic allele with elevated frequency in this population.
The clinical and radiological manifestations were described, a well as the most notable complications, such as restrictive lung disease with permanent oxygen requirement (all 4 patients) and portal hypertension etiology (1 patient). The latter has not been reported previously as a manifestation of this syndrome.
Key words: inheritance patterns, gene frequency, congenital abnormalities, spine, ribs; hypertension, portal.
El síndrome de Jarcho-Levin fue descrito por primera vez en 1938 (1) y, hasta la fecha, sólo se han reportado cerca de 400 casos en la literatura mundial (2) y uno en Colombia (3). Este síndrome se manifiesta con tórax corto, debido a múltiples malformaciones vertebrales y costales que, en la mayoría de los casos, desencadenan insuficiencia respiratoria y muerte neonatal temprana (4). Es una enfermedad poco frecuente que se ha conocido con diferentes nombres a través de la historia, entre los cuales están disostosis-displasia espóndilo-torácica, espóndilo-costal o costo-vertebral (4).
Se caracteriza por múltiples malformaciones vertebrales con defectos de segmentación, que incluye ausencia de vértebras, hemivértebras o vértebras fusionadas, y malformaciones costales con fusión de los elementos posteriores de las costillas, por lo que se ha denominado displasia espóndilo-torácica o tórax en forma de cangrejo. También pueden encontrarse anormalidades intrínsecas de fusión y bifurcación en las costillas, por lo que se le ha denominado displasia espóndilo-costal (5,6). Los pacientes se caracterizan fenotípicamente por tener tórax corto, occipucio prominente, fascies peculiar, cuello corto, protuberancia abdominal, pobre tono de los músculos abdominales, y dedos y brazos normales (7).
]]> La patogénesis se relaciona con defectos en la segmentación vertebral durante la embriogénesis temprana, entre la cuarta y sexta semana, con anormalidades secundarias en el tórax y tronco (4). Se han reportado mutaciones en varios genes que podrían estar relacionados. Bulman et al. (8) encontraron mutaciones en DLL3 en el locus 19q13, en cuyas familias existía un patrón de herencia autosómico recesivo; este gen tiene un rol crítico en la vía de señalización del notocordio y la formación del esqueleto axial humano.Whittock et al. (9) demostraron la heterogeneidad en esta alteración, al reportar una familia también con un patrón de herencia autosómico recesivo con mutación en el gen MESP2, gen factor de trascripción helix-loop-helix fenotipo similar a las familias con mutación en DLL3; Corner et al. (10) reportaron mutaciones en este gen en familias de origen puertorriqueño. Sparrow, por su parte, en el 2006 (11), también reportó mutaciones en el gen LFNG, importante en la vía de señalización del notocordio en una familia con similares características.
Clasificación
Se ha propuesto una clasificación para estos pacientes (4) que ha sido útil para establecer el pronóstico y el riesgo de recurrencia:
•  Displasia espóndilo-torácica: entidad letal, más frecuente en descendientes puertorriqueños, aunque se ha reportado en todos los grupos étnicos; se hereda en forma autosómico-recesiva y se caracteriza por fusión posterior de todas las costillas a la unión costo-vertebral en forma bilateral, además, segmentación y formación defectuosa de las vértebras que le dan al tórax la forma de un cangrejo. La muerte ocurre en el periodo neonatal o en la infancia temprana por insuficiencia respiratoria, neumonía o enfermedad pulmonar restrictiva con hipertensión pulmonar grave (2-5,12).
•  Displasia espóndilo-costal: tiene un mejor pronóstico, con 56% de supervivencia a los seis meses de edad y es más frecuente en caucásicos (2). Se caracteriza por malformaciones vertebrales y costales. Las costillas son más anchas, con fusión asimétrica y bifurcaciones. Se relaciona frecuentemente con malformaciones del tubo neural y hernias inguinales. La inteligencia es normal en la mayoría de los casos (2,5). Los pacientes que sobreviven presentan escoliosis progresiva, alteraciones de las raíces nerviosas, disfunción neurológica y compromiso de la médula espinal con paraplejia secundaria (4).
Reportamos cuatro casos atendidos en el Hospital Universitario San Vicente de Paúl de Medellín, con las características descritas en el síndrome de Jarcho-Levin, dos de los cuales tienen origen común en el municipio de Andes y otro en el de Urrao, ambos pertenecientes al suroeste de Antioquia, y uno de Medellín, capital del departamento.
Caso 1
Se trata de un paciente de 10 meses de edad, de sexo masculino, producto del cuarto embarazo, de padres nacidos en Andes, Antioquia, primos hermanos entre sí. Las ecografías prenatales fueron reportadas como normales. Nació por parto vaginal, con un peso de 3.000 g y talla de 47 cm.
Desde el nacimiento se evidencio tórax y cuello cortos, hernias inguinales bilaterales y dificultad respiratoria. Fue hospitalizado en el periodo perinatal, por un corto tiempo. Después de ser dado de alta, tuvo múltiples consultas y nuevas hospitalizaciones por síndrome bronco-obstructivo agudo, la mayoría de las veces, por infección viral; ha necesitado oxígeno en forma permanente desde los seis meses y hasta el momento no ha manifestado déficit neurológico. Se le tomó una tomografía computadorizada de columna con reconstrucción en 3D en el que se encontraron hemivértebras, ausencia de varios cuerpos vertebrales, agenesia de varias costillas y fusión en la porción posterior de varias de ellas (figura 1). El ecocardiograma fue normal. Los huesos largos y el cráneo eran normales, y no se encontraron malformaciones en otros sistemas.
]]> Caso 2Se trata de un paciente de tres años y medio de edad, de sexo femenino, con padres consanguíneos, oriundos de Andes, Antioquia, y con antecedentes de un hermano fallecido con esta misma entidad. Una ecografía prenatal reportó alteraciones en la configuración de las vértebras. Nació por parto vaginal a las 34 sema-nas, con un peso 1.170 g y una talla de 37 cm.
Desde el nacimiento hasta los seis meses de vida presentó episodios de neumonía recurrente, en la mayoría de los casos con hospitalización; requiere oxígeno permanente. Actualmente, tiene un desarrollo psicomotor normal, sin déficit neurológico, pero en el examen físico se evidencia hepatoesplenomegalia con estudios que muestran hipertensión portal, de causa aún no clara. Se tomó tomografía axial de columna con reconstrucción en 3D en la cual se reportaron múltiples hemivertebras (figura 1).
Caso 3
Se trata de un paciente de tres meses de edad, de sexo masculino y padres consanguíneos, oriundos de Medellín, con el antecedente de un hermano medio fallecido con esta misma entidad en el periodo perinatal. La ecografía prenatal fue reportada como normal. Nació por cesárea con peso en peso de 2.030 g y una talla de 38 cm. Se observó cuello y tórax cortos, y abdomen ligeramente distendido. Presentó un cuadro de dificultad respiratoria progresiva en los primeros 15 días de vida. En la actualidad, necesita oxígeno permanente. La ecocardiografía fue normal. En la radiografía de tórax se observó apiñamiento de vertebras cérvico-torácicas y fusión costal posterior, además de hemivértebras lumbares (figura 3).
Caso 4
Es un paciente de tres meses de edad, de sexo femenino, procedente del municipio de Urrao, sin antecedentes de consanguinidad, ni familiares afectados. Nació por parto espontáneo, con un peso de 2.600 g y una talla de 39 cm. Se evidenció cuello y tórax cortos desde el nacimiento. Hasta el momento no había tenido hospitalizaciones por dificultad respiratoria. El ecocardiograma no mostró sin alteraciones y en la radiografía de tórax se encontraron hemivértebras, fusión y agenesia vertebral, al igual que fusión costal (figura 4).
Discusión
]]> El síndrome de Jarcho-Levin es una displasia esquelética, cuyas alteraciones se expresan en la columna torácica y las costillas. Se han reportado algunos casos con malformaciones cardiacas, urinarias, hernia diafragmática, hernia inguinal y defectos del tubo neural (4-6,13). En nuestros casos, los únicos hallazgos asociados fueron hernia inguinal (caso 1) e hipertensión portal (caso 2).El antecedente familiar y personal es de gran ayuda para el diagnóstico de esta entidad, aun desde el periodo prenatal, dado que ecográficamente se pueden encontrar anormalidades en la segmen-tación torácica vertebral y en la conformación de las costillas. Su patrón de herencia es autosómico recesivo, por lo que el riesgo de tener un hijo afectado es de 25% para la pareja, sean o no padres consanguíneos (2). Por lo tanto, la asesoría genética es indispensable en estas familias (2).
El diagnóstico prenatal por ecografía puede realizarse en forma tan temprana como las 12 y 16 semanas de gestación. Los criterios para el diagnóstico ecográfico son vértebras con pobre formación (que no respetan la distribución axial), costillas posteriores fusionadas o indistinguibles, columna vertebral corta e irregular, tronco corto, longitud de las costillas normal y abdomen protuberante (2,7,12,13). El cariotipo del líquido amniótico, generalmente, es normal (14).
Un paciente con tórax corto es un reto diagnóstico para el médico, dado que sus alteraciones pueden estar a nivel pulmonar o de la caja torácica. En las displasias esqueléticas el tamaño de la caja torácica y del tronco definen la letalidad de la entidad (15). Al evaluar la caja torácica es importante detallar la presencia de todas las vértebras y costillas; posteriormente, se debe identificar que el tamaño y la articulación de éstas sean adecuados.
En el síndrome de Jarcho-Levin el número de estructuras óseas es insuficiente y su articulación no es adecuada, lo que repercute en un menor tamaño de la caja torácica con un importante componente restrictivo (16) y una profunda disminución de la distensibilidad pulmonar, lo que puede llevar a insuficiencia respiratoria y muerte debido a la hipoplasia pulmonar. También, se puede presentar con hipertensión pulmonar. Esto tiene implicaciones en el manejo ventilatorio cuando estos pacientes llegan a insuficiencia respiratoria, ya que se requieren presiones inspiratorias pico altas en la vía aérea, con mayor probabilidad de barotrauma y consecuentes neumotórax y neumomediastino (5). El pronóstico vital en cada caso particular depende del grado de restricción torácica.
Para establecer el diagnóstico con mayor certeza, la tomografía de alta resolución de la columna con reconstrucción tridimensional en el periodo postnatal, puede ser de gran ayuda (13).
Entre los diagnósticos diferenciales se deben tener en cuenta, la displasia disegmentaria, la displasia congénita espóndilo-epifisiaria, el síndrome VACTERL (anomalías vertebrales, ano imperforado, malformaciones cardiacas, fístula tréqueo-esofágica y displasia del radio) y la asociación COVESDEM (defectos de segmen-tación costo-vertebral con mesomelia) (4).
Llama la atención que tres de los casos reportados tienen una relación geográfica con los municipios de Andes y Urrao (figura 5), ambos localizados en el suroeste del departamento de Antioquia (17), población con característico origen caucá-sico y amerindio, la cual se ha relacionado con múltiples efectos fundadores, dado que esta zona permaneció aislada geográficamente del resto del departamento durante gran parte de los siglos XIX y XX (18). La presencia de cuatro casos de esta enfermedad tan poco reportada en el mundo puede indicar uno de estos efectos fundadores y una mutación en alguno de los genes descritos debe tener una frecuencia elevada en esta población.
Certificamos que durante la realización del artículo no se presentaron conflictos de interés; los dos autores estamos de acuerdo con el contenido del texto y éste no ha sido publicado anteriormente.
No requirió financiación.
Correspondencia: Jorge Hernán Montoya, Calle 64 No. 51D-154, Medellín, Colombia Teléfono: (0574) 4441333, extensión 2559; fax: (0574) 4441333, extensión 2558. jhmv@elhospital.org.co
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