1 Grupo Sociedad y Salud, Subdirección de Investigación, Instituto Nacional de Salud, Bogotá, D.C., Colombia
2 Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, D.C., Colombia
Recibido:05/12/07; aceptado:30/10/08
Introducción. La tasa de mortalidad de menores de cinco años es un indicador del estado de salud de la población en general, que refleja en forma directa el nivel de vida y el grado de desarrollo de un país.
Objetivo. Determinar y analizar la tendencia de la mortalidad en menores de cinco años en Colombia, entre 1985 y 2004, según causas reducibles o evitables.
]]> Materiales y métodos. Es un estudio descriptivo y retrospectivo. Las fuentes de información fueron las bases de datos de las defunciones registradas y las proyecciones de población del Departamento Administrativo Nacional de Estadística de 1985 a 2004; el indicador utilizado fue la tasa de mortalidad por causas reducibles.Resultados. En niños menores de un año, la mortalidad reducible por “diagnóstico y tratamiento médico precoz†ocupó el primer lugar en todos los años con más del 50% de las defunciones; y en los niños de uno a cuatro años, el subgrupo “otras importantes reducibles†correspondió a más del 40% de las defunciones, debido principalmente a las muertes por enfermedades del aparato respiratorio.
La tasa de mortalidad por causas reducibles disminuyó en 34% en menores de un año y, en los niños de uno a cuatro años, 23%.
Conclusiones. La tasa de mortalidad por causas reducibles en menores de cinco años ha disminuido. Sin embargo, entre 77% y 80% se podría reducir; situación que amerita un análisis más profundo de las estrategias utilizadas en salud pública, especialmente frente a las enfermedades prevenibles de la infancia.
Palabras clave: mortalidad infantil, tasa de mortalidad, atención primaria de salud, diagnóstico precoz, promoción de la salud, desnutrición energética.
Introduction. The infant-mortality rate in children aged less than five is an indicator of the general state of health of a population and directly reflect the quality of life and the level of socio-economic development of a country.
Objective. Avoidable mortality was assessed in preschool children as a reflection of Colombia quality of life and socio-economic development.
Materials and methods. Mortality trends were analyzed in preschool children aged less than five throughout Colombia during a 20-year period from 1985-2004, and focused on mortality causes that were considered avoidable.This was a descriptive, retrospective study; the sources of information were Departamento Administrativo Nacional de Estadística records of deaths and population projections 1985-2004. Mortality rate due to avoidable causes was the statistical indicator.
]]> Results. In children aged less than one, the reducible mortality due to “early diagnosis and medical treatment†occupied the first place amongst causes for every year of the study period and accounted for more than 50% of recorded deaths. In children aged 1 to 4, the category “other important reducible causes†was associated with 40% of recorded deaths—deaths due mainly to respiratory diseases. Over the 20-year period, the avoidable mortality rate decreased by 34% in children aged less than one, in children 1-4, it decreased by 23%.Conclusions. Although the infant-mortality rate in preschool children was reduced, the decrease was small, from 80% to 77%. The situation requires more analysis with respect to strategies in public health, particularly concerning preventable diseases of the infancy.
Key words: infant mortality, mortality rate, primary health care, early diagnosis, health promotion, energy malnutrition.
La tasa de mortalidad de menores de cinco años es considerada como un indicador relevante del estado de salud, no sólo de los menores de cinco años sino de la población en general (1,2). El nivel de alfabetismo de las madres está relacionado con dos aspectos importantes para la salud de los niños: lo preventivo y lo curativo de la mortalidad infantil; el preventivo, en la medida que ayuda a fomentar los buenos hábitos de higiene, y el curativo, porque las madres hacen mejor uso de los servicios de salud (3).
En Colombia las principales causas de muerte en menores de cinco años siguen siendo: la enfermedad diarreica aguda, la infección respiratoria aguda y la violencia. Es así que para el 2002, en Bogotá, por cada 100.000 niños, murieron 6 por enfermedad diarreica aguda y 21 por infección respiratoria aguda. En lo referente al hambre y la malnutrición, en los últimos cinco años, 117 menores de cinco años murieron por desnutrición y 130.000 (13,4%) menores de siete años presentaron desnutrición crónica con recuperación prácticamente imposible, que les produjo daños irreparables. Todas estas causas son evitables (4).
Según los factores determinantes de la mortalidad, en Costa Rica se encontró que las intervenciones del sector salud, como la atención primaria (vacunación, salud rural y comunitaria, participación de la comunidad), en los grupos sociales menos favorecidos han contribuido en el descenso de la mortalidad, especialmente la infantil (5). También se ha encontrado correlación entre las coberturas de agua potable, la disposición adecuada de excretas y la alfabetización, con la tasa de mortalidad en menores de cinco años (6).
Este estudio se planteó ante la necesidad de conocer las principales causas de muerte en menores de cinco años, especialmente aquéllas que se pueden evitar o reducir, para identificar la necesidad de la oportunidad de atención e intervención, y de los avances científicos y tecnológicos en salud. La promoción de la salud y la prevención de las enfermedades, que conduzcan a disminuir o evitar la muerte y servir de base para estudios de intervenciones futuras, se hacen fundamentales.
El objetivo de este estudio fue determinar y analizar la tendencia de la mortalidad en menores de cinco años en Colombia, entre 1985 y 2004, según causas reducibles o evitables.
Materiales y métodos
Es un estudio descriptivo y retrospectivo. Las fuentes de información fueron las bases de datos de las defunciones registradas y las proyecciones de población del Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE) de los años 1985 a 2004. Además, se utilizaron los nacimientos estimados y las defunciones estimadas del estudio “La mortalidad en Colombia en el período 1982-1996†(7) que fueron la base para el ajuste de las defunciones y el cálculo de las tasas de mortalidad.
]]> La agrupación de causas se realizó con base en la equivalencia de causas de defunción de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud, novena revisión, (CIE-9) a la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud, décima revisión, (CIE-10), elaborada por el DANE, teniendo en cuenta que en los años 1985 a 1996 la causa básica estaba codificada con la CIE-9, y en los años 1997 a 2004, con la CIE-10.El procesamiento de la información se realizó con el paquete estadístico SPSS, versión 11.5.
Los indicadores estadísticos manejados fueron:
- La tasa de mortalidad infantil: se define según el manual de las Naciones Unidas para estadísticas vitales:Â
Las defunciones registradas se ajustaron teniendo en cuenta que los registros de defunciones y de nacimientos, para la estimación directa de las tasas de mortalidad, sufren de baja cobertura, lo que puede conducir a estimaciones sesgadas, debido a los errores que se presentan en el numerador (defunciones registradas) y en el denominador (nacimientos registrados). En com-paración con otras fuentes, las tasas obtenidas directamente de los registros son inadecuadas (7,8).
Las defunciones estimadas se obtuvieron con base en las estimaciones provenientes de los censos de población de 1985 y 1993. Una vez obtenidas las defunciones infantiles, se interporlaron y proyectaron para tener estimaciones para todo el período. Para la estimación de las tasas de mortalidad de uno a cuatro años, se estimaron las defunciones como complemento de las proporciones de defunciones de menores de un año en relación con las de menores de cinco años y, además, las que resultan de la aplicación de los métodos de Greville y de las tablas modelo de Coale y Demeny (7). Una vez ajustadas las defunciones registradas, se calcularon las defunciones estimadas, la distribución porcentual y las tasas de mortalidad por subgrupos de causas para los menores de un año y para los niños de uno a cuatro años.
Clasificación de causas
]]> En la clasificación de causas de la mortalidad para el estudio, se tuvo en cuenta la clasificación de causas reducibles de Erika Taucher (9,10), cuyo criterio es que la muerte se puede evitar según la situación de la medicina y del desarrollo tecnológico en la actualidad. Este criterio sigue siendo válido al agrupar las causas de acuerdo con las posibilidades de combatir las enfermedades según distintos tipos de programas, especialmente en los países en vía de desarrollo (11). Siguiendo estos lineamientos, se consideraron los grupos de causas reducibles; unos quedaron iguales a los propuestos por Erika Taucher y otros se modificaron teniendo en cuenta el perfil de salud del país.Los grupos de causas que se manejaron fueron los siguientes (cuadro 1).
1. Causas reducibles:
•  por diagnóstico y tratamiento médico precoz; para los menores de un año se incluyen, además, las causas reducibles por buen control del embarazo y por buena atención del parto;
• por buena alimentación;
• por buenas condiciones de saneamiento, y
• otras causas reducibles importantes.
2. Causas no evitables con el conocimiento científico actual.
]]> 3. Causas desconocidas o mal definidas.Resultados
Mortalidad por causas reducibles en niños menores de un año
• Por diagnóstico y tratamiento médico precoz. En la distribución de las defunciones estimadas en niños menores de un año por causas reducibles, se encontró que la mayor proporción de muertes corresponde a este subgrupo, que pasó de 44,9% en 1985 a 54,8% en el 2004, observándose un ligero aumento (cuadro 2). Las principales causas de muerte en este subgrupo fueron: el síndrome de dificultad respiratoria, otras afecciones respiratorias del feto y del recién nacido, y las infecciones propias del período perinatal, que se incrementaron durante el período estudiado.
La tasa de mortalidad infantil de este subgrupo de causas, aunque disminuyó 6,7% al pasar de 19,17 por 1.000 nacidos vivos en el año 1985 a 17,89 en el año 2004, ocupó el primer lugar durante todo el período (cuadro 3).
• Por buena alimentación. Este subgrupo de causas ocupó el quinto lugar en la mayoría de los años estudiados y la proporción de muertes infantiles disminuyó de 8,7% a 4,8% entre 1985 y 2004. La tasa de mortalidad infantil se redujo a la mitad pasando de 3,7 por 1.000 nacidos vivos en 1985 a 1,56 en el 2004.
]]> • Por buenas condiciones de saneamiento. Este subgrupo de causas comenzó ocupando el tercer lugar y terminó en el quinto lugar. La proporción de defunciones se redujo a la tercera parte pasando de 15,6% a 4,7% entre 1985 y 2004; la tasa de mortalidad infantil por este subgrupo de causas muestra un descenso importante de 6,67 por 1.000 nacidos vivos a 1,55, reduciéndose a la cuarta parte.• Otras causas importantes reducibles. Este subgrupo de causas ocupó el segundo lugar en casi todo el período; la proporción de las defunciones bajó de 20,2% a 12,6%. La tasa de mortalidad infantil por este subgrupo de causas pasó de 8,65 por 1.000 nacidos vivos en 1985 a 4,11 en el 2004, reduciéndose más del 50%.
Mortalidad por causas no evitables con el conocimiento científico actual
Este grupo de causas es el que más cambios presentó: del quinto lugar en 1985 pasó al segundo lugar en 2004, aumentando de 8,2% a 20,5%, especialmente por el incremento de las muertes por anomalías congénitas.
La tasa de mortalidad infantil por este grupo de causas se incrementó en un 91% en los 20 años de estudio: pasó de 3,51 a 6,70 por 1.000 nacidos vivos.
Mortalidad por causas desconocidas y mal definidas
Las tasas de mortalidad por estas causas disminuyeron, ¿siendo más fuerte? a partir de 1998.
Mortalidad por causas reducibles en niños de uno a cuatro años
• Por diagnóstico y tratamiento médico precoz. La variación en la proporción de muertes por este subgrupo de causas es mínima: en 1985 fue de 12,6% y en el 2004 fue de 16,7% (cuadro 4). Las causas que más muertes aportaron a este subgrupo fueron las enfermedades del aparato circulatorio, enfermedades del aparato digestivo y otras enfermedades bacterianas.
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La tasa de mortalidad pasó de 57 por 100.000 habitantes en 1985 (cuarto lugar) a 62 en el 2004 (segundo lugar); durante todo el período estudiado ocupó el tercero y el segundo lugar (cuadro 5).
• Por buena alimentación. Este subgrupo de causas de muerte ocupó el cuarto lugar en casi todos los años del estudio; hubo un descenso leve: de 14,4% en 1985 pasó a 11,9% en el 2004. La tasa de mortalidad por este subgrupo de causas disminuyó en 30%, pasando de 63 a 44 por 100.000 habitantes entre 1985 y 2004.
• Por buenas condiciones de saneamiento. La proporción de muertes por este subgrupo de causas se redujo más de la mitad: de 21,0% en 1985 pasó a 9,2% en el 2004. Después de ocupar el segundo lugar durante los años 1985 a 1993, pasó al quinto lugar a partir de 1999. En este subgrupo las enfermedades infecciosas intestinales son las que producen el mayor número de muertes.
La tasa de mortalidad por este subgrupo de causas pasó de 95 por 100.000 habitantes en 1985 a 34 en el 2004, es decir, se redujo casi a la tercera parte.
• Otras causas importantes reducibles. La proporción de muertes por este subgrupo de causas se incrementó de 37,2% a 41,9%, principalmente por las defunciones por enferme-dades del aparato respiratorio y por accidentes causados por sumersión, sofocación y cuerpos extraños.
La tasa de mortalidad por este subgrupo de causas se redujo de 168 a 155 por 100.000 habitantes, entre 1985 y 2004; las tasas de mortalidad más altas se presentaron en los años 1994 y 1999 (189 y 182 por 100.000 habitantes, respectivamente), ocupando siempre el primer lugar en este grupo de edad.
Mortalidad por causas no evitables con el conocimiento científico actual
]]> La proporción de muertes por este subgrupo de causas se incrementó de 7,0% a 16,5% y la tasa de mortalidad se duplicó, pasando de 32 a 61 por 100.000 habitantes entre 1985 y 2004, respectivamente. Este grupo ocupó el quinto lugar en 1985 y en el 2004 pasó a ocupar el tercero. Las muertes por tumores y las anomalías congénitas fueron las más frecuentes.Mortalidad por causas desconocidas y mal definidas
Las tasas de mortalidad por estas causas disminuyeron, especialmente a partir de 1998; lo mismo sucedió en el grupo de menores de un año.
¿Cuánto podría disminuir la mortalidad infantil y de uno a cuatro años, si se eliminaran las causas reducibles?
En menores de un año se encontró que el peso de estas muertes pasó de 89,4% en 1985 a 77,0% en el 2004; estos porcentajes son altos comparados con el peso de las causas no evitables con el conocimiento científico actual y las causas desconocidas y mal definidas. En el grupo de uno a cuatro años, el peso de las muertes por causas reducibles fue de 84,7% en 1985 y de 79,6% en el 2004, situación muy similar a a del grupo anterior (cuadros 2 y 4).
Discusión
Al revisar la mortalidad infantil en el continente, se destaca una reducción aproximada de un tercio al pasar de 36,9 defunciones por 1.000 nacidos vivos en 1980-1985 a 24,8 en 1995-2000 (12). En Colombia se redujo 23% entre 1985 y 2004, al pasar de 43 a 33 por 1.000 nacidos vivos. A pesar de esta reducción, sigue siendo alta en relación con otros países de Latinoamérica. En el 2003, la tasa estimada de mortalidad infantil fue de 16,50 por mil nacidos vivos en Argentina, de 8,25 en Chile y de 7,22 en Cuba; en el 2002, fue de 27,98 en Brasil y de 18,17 en Venezuela.
Por otro lado, para los niños de uno a cuatro años, en Colombia la tasa de mortalidad pasó de 451 a 371 por 100.000 habitantes, es decir, se redujo 17,7% entre 1985 y 2004. Es más alta que la de otros países de Latinoamérica. En el 2003, la tasa de mortalidad por 100.000 habitantes fue de 67 en Argentina y de 39,2 en Chile y, en el 2002, de 62,6 en Cuba, de 162,9 en Brasil y de 94,6 en Venezuela (13).
En Colombia las primeras causas de muerte en los menores de un año fueron las del subgrupo de causas reducibles por diagnóstico y tratamiento médico precoz, debido al incremento de las muertes por síndrome de dificultad respiratoria, otras afecciones respiratorias del feto y del recién nacido y las infecciones propias del período perinatal. En los niños de uno a cuatro años, predominó el subgrupo de “otras causas importantes reduciblesâ€, por el incremento de los accidentes causados por sumersión, sofocación y cuerpos extraños, y las muertes por enfermedades del aparato respiratorio.
Según las experiencias de otros países, estas causas de muerte se pueden reducir por la combinación de múltiples procesos, como el avance de la atención primaria de alto impacto y bajo-costo, los programas de vacunación masiva, la terapia de rehidratación oral, la lactancia materna y el control de la salud en los niños sanos, junto con cambios socioeconómicos y demográficos sostenidos, como el aumento de la cobertura de los servicios básicos, especialmente de agua potable y saneamiento, el aumento de los niveles educativos de la población y el descenso de la fecundidad (14-16).
]]> Cuba posee la tasa de mortalidad infantil más baja en Latinoamérica, asociada al desarrollo social con prioridad de la salud y la educación, la implantación de un sistema nacional de salud que da cobertura al total de la población, un gran desarrollo de la atención primaria y la participación de la población mediante sus organismos en las tareas sanitarias. En Chile, el descenso de la mortalidad infantil (1962-1981) está asociado con el mejoramiento de la atención materno-infantil, la disminución de la fecundidad y la mejoría en materia de nutrición (17).En Brasil se encontró que cerca de un tercio de las muertes fueron consideradas reducibles mediante prácticas adecuadas de diagnóstico y tratamiento; también se observó una relación directa con el perfil socioeconómico, los servicios de salud, el lugar de residencia y el acceso a la asistencia médica (18).
En Colombia el descenso de la mortalidad en niños menores de cinco años está asociado a diversos factores como el mejoramiento del nivel educativo de las mujeres, el desarrollo de la salud pública y un mayor acceso a los servicios de salud y de saneamiento básico. Sin embargo, aún existen brechas geográficas, socioeconómicas y culturales que ocultan muchos fallecimientos infantiles, en su mayoría evitables, que ocurren en los departamentos más apartados, con población rural, indígena y afrocolombiana (19).
Una de las acciones que han contribuido en la reducción de la mortalidad en menores de cinco años, son los programas de vacunación (2,20). Sin embargo, es esencial que sean reforzadas continuamente, porque en Colombia todavía existe una alta proporción de municipios del país con coberturas bajas en el suministro de todos los productos biológicos (21).
Llama la atención el incremento de la tasa de mortalidad por causas no evitables con el conocimiento científico actual, porque se espera que con los avances científicos y tecnológicos se puedan tomar acciones de salud tempranas, para evitar las muertes. Sin embargo, esto puede estar relacionado con el cambio en la Clasificación Internacional de Enfermedades de la novena a la décima revisión (22,23), que permite mejorar el registro y clasificar enfermedades que posiblemente estaban antes en el grupo de causas desconocidas y mal definidas.
En este estudio, se encontró que la mortalidad en menores de cinco años se podría reducir entre 77% y 80% aproximadamente, situación que amerita un análisis más profundo de las estrategias utilizadas en salud pública, especialmente frente a las enfermedades prevenibles de la infancia.
Todas estas actividades se deben orientar bajo la promoción de la salud para la comunidad en general, especialmente en las mujeres en edad reproductiva, educadores, padres de familia y los profesionales del área de la salud.
Se recomienda que estos planteamientos, en lo posible, sean tenidos en cuenta a nivel local, departamental y nacional en las decisiones y en las acciones de salud, especialmente en educación para la promoción de la salud y prevención de la mortalidad. Por consiguiente, es fundamental que no solamente se incluya dentro de las políticas nacionales e internacionales sobre salud, especialmente la alimentación y la problemática de la mortalidad infantil, sino que se cumpla con estos compromisos para garantizar el bienestar de la población infantil; debe garantizarse la existencia de reservas presupuestales anuales para el sostenimiento de los programas sociales.
Agradecimientos
Los autores expresan su agradecimiento a Myriam Ordóñez por su valiosa colaboración en la revisión de este artículo.
]]>Los autores declaran no tener conflicto de intereses con el contenido del manuscrito.
Este estudio se realizó con el apoyo financiero del Instituto Nacional de Salud.
Correspondencia: Albenia Lurán, Grupo Sociedad y Salud, Subdirección de Investigación, Instituto Nacional de Salud, Avenida calle 26 Nº 51 20, zona 6, CAN, Bogotá, D.C., Colombia Teléfono: 220 7700, extensión 303; fax: 220 7700, extensión 255 y 31 aluran@ins.gov.co, albelu125@yahoo.es
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