¹ Maestría de Epidemiología, Facultad de Medicina, Universidad Industrial de Santander, Bucaramanga, Colombia

² Grupo de Neuropsiquiatría, Centro de Investigaciones Biomédicas, Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Bucaramanga, Bucaramanga, Colombia

Recibido: 18/12/07; aceptado:23/12/08

Introducción. El trastorno depresivo mayor es la segunda causa productora de discapacidad en Latinoamérica. No hay escalas validadas en Colombia para adolescentes.

Objetivo. Evaluar la validez y la confiabilidad de la escala del Centro de Estudios Epidemiológicos para la Depresión en adolescentes colombianos en edad escolar.

Resultados. Se evaluaron 390 adolescentes con edad promedio de 14,8±1,22 años. La prevalencia de trastorno depresivo mayor fue de 11,5%. El índice de consistencia, o alfa de Cronbach, fue de 0,85. El área bajo la curva según las características receptor operador fue de 0,82 y el punto de corte mayor o igual a 23 mostró una sensibilidad de 73,3%. Se encontró: especificidad de 73,6%, valor diagnóstico positivo de 26,6% y valor diagnóstico negativo de 95,5%. El coeficiente de concordancia de Lin fue de 0,75.

Conclusión. La validez y la confiabilidad de la versión en español de la escala en adolescentes en edad escolar del Centro de Estudios Epidemiológicos para la Depresión, fueron similares a las informadas anteriormente, aunque cambió el punto de corte.

Palabras clave: reproducibilidad de resultados, validez de las pruebas, trastorno depresivo mayor, psiquiatría del adolescente, escalas de valoración psiquiátrica, cribado.

Introduction. Major depressive disorder is the second major cause of adolescent psychological incapacitation in Latin-America. However, scales for detecting these disorders have not been validated for screening adolescents in Colombia.

Objective. The validity and reliability of a Spanish translation of the Center for Epidemiologic Studies (CES-D)-Depression scale was assessed in adolescent students.

Materials and methods. A validation study for a diagnostic scale was performed with a sample of 390 adolescent students from Bucaramanga, Santander Province, in northwestern Colombia. The students were evaluated by two methods: (a) the CPS-depression scale and (b) a semi-structured clinical interview. Three to 28 days after the interview, the scale was re-applied. Criterion validity, internal consistency and test-retest reliability was analyzed.

Results. The mean age was 14.8±1.2 years old. The prevalence of major depressive disorder was 11.5%. Cronbach's alpha was 0.85. The area under the curve produced by the receiver operating characteristic curve was 0.82, and the cut point of ≥23 showed a sensitivity of 73.3%; specificity, 73.6%; positive predictive value, 26.6%, and negative predictive value, 95.5%. Lin's coefficient of concordance was 0.75.

Key words: Reproducibility of results, validity of tests; depressive disorder, major; adolescent psychiatric, psychiatric status rating scales.

La Organización Mundial de la Salud, en el informe del 2001 sobre la carga global de las enfermedades, determinó que el trastorno depresivo mayor era la segunda causa más importante de América Latina y el Caribe en años de vida ajustados en función de la discapacidad (Disability Adjusted Life Years, DALY) (1).

El trastorno depresivo mayor en los adolescentes causa gran malestar clínico y problemas interpersonales, ausentismo escolar y bajo rendimiento (2); también, aumenta el riesgo de abuso de sustancias, las conductas antisociales, las conductas riesgosas tanto sexuales como en la alimentación, los intentos suicidas y los suicidios (3-5); además, se presenta concomitantemente con otros trastornos mentales (6,7). Todo lo anterior demanda una gran utilización de recursos familiares, médicos y sociales (8).

La prevalencia del trastorno depresivo mayor en adolescentes puede variar entre 0,7% y 6,1% (9-11). Su presentación es cada vez más temprana y se evidencia un aumento en su frecuencia (9).

El trastorno depresivo mayor es difícil de detectar, tanto por la diversidad en la presentación de los síntomas (somáticos y psicológicos) como por la dificultad para la expresión de los mismos por razones culturales y emocionales, que incluyen el estigma del diagnóstico. Los adolescentes carecen de introspección de su enfermedad y sus padres no detectan el problema, pues el trastorno depresivo mayor genera síntomas "interiorizados", es decir, con poca manifestación hacia los demás, lo cual lleva a una pobre solicitud de los servicios de salud (12-14). De esta forma, el trastorno depresivo mayor en la adolescencia se diagnostica y trata menos de lo que se podría, a pesar de la existencia de tratamientos efectivos (15). Las consecuencias de estas falencias no son sólo las ya mencionadas, además, están la morbilidad y la disfunción social en la vida adulta (16).

El diagnóstico del trastorno depresivo mayor es complejo e implica la realización de una entrevista por un profesional entrenado. Sin embargo, existen varias escalas "autoinformadas" para tamización, que aumentan la probabilidad de realizar el diagnóstico (17). En la actualidad, existen varias escalas para la detección de síntomas depresivos en población infantil y adolescentes. En la mayoría de los casos, se diseñaron para adultos y, luego, fueron validadas en población menor de 18 años. Entre las más usadas están el inventario de depresión de Beck, la escala "autoaplicada" de depresión de Zung, la escala del Center for Epidemiologic Studies-Depression (CES-D), el inventario de depresión de niños y la escala de depresión de adolescentes de Reynolds (18). La escala CES-D se utiliza para la detección de síntomas depresivos en adolescentes, a pesar de haberse diseñado inicialmente para adultos; posee propiedades psicométricas similares a las escalas utilizadas en menores y tiene la ventaja de que puede usarse sin restricción (18,19). Sin embargo, para su utilización en poblaciones específicas como los adolescentes colombianos, es necesario conocer las propiedades psicométricas y ajustar el punto de corte de acuerdo con las variaciones socioculturales e individuales de la población.

El objetivo de este estudio fue evaluar la validez y la confiabilidad de la escala CES-D en adolescentes, con miras a facilitar la tamización, la detección precoz y el tratamiento temprano del trastorno depresivo mayor.

Materiales y métodos

Se realizó un estudio de validación de una prueba diagnóstica con muestreo transversal (probabilístico). El estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Bucaramanga. Se solicitó el consentimiento informado por escrito de los padres y del estudiante antes de iniciar el estudio.

La escala CES-D se construyó para su uso en estudios epidemiológicos en población general. La selección de los ítems se realizó a partir de diversas fuentes, como la escala de depresión de Zung, el inventario de depresión de Beck y la escala de Raskin, entre otras, y se centró fundamentalmente en componentes cognitivos y conductuales de la sintomatología depresiva, dejando una menor presencia a los síntomas de tipo somático (18).

La escala presenta un rango de calificación de 0 a 60 puntos. Cada pregunta de la CES-D cuantifica la frecuencia e intensidad de los síntomas depresivos con una escala tipo Likert de 0 a 3 puntos. La forma de aplicación es "autoadministrada", seleccionando la respuesta que mejor refleje la situación en la semana previa. Los ítems están formulados en sentido negativo, excepto cuatro de ellos que lo están en sentido positivo, con el fin de controlar el sesgo de respuesta (20). La versión utilizada se tradujo por el método de tradución al original (back-translation) y se hizo la adaptación cultural; este proceso fue descrito en otra publicación (21).

Población de estudio y muestra

La población la constituyeron los adolescentes matriculados durante 2005 en instituciones de educación secundaria de Bucaramanga, aproximadamente 68.000 estudiantes. El tamaño de la muestra se estimó bajo el supuesto de una prevalencia de 10% de trastorno depresivo mayor entre estudiantes, una sensibilidad de 80% y especificidad de 80% de la escala CES-D en adolescentes (22). Para ello, fue necesario estudiar 370 estudiantes; no obstante, debido a la experiencia en investigaciones con poblaciones similares que mostraron una pérdida por no aceptación de los adolescentes o sus tutores del 20%, se hizo un ajuste por este porcentaje.

Procedimiento

Se realizó una prueba piloto con 108 estudiantes de una institución educativa seleccionada por conveniencia, para evaluar la estimación de la prevalencia del trastorno depresivo mayor, la claridad del cuestionario en la población, la validez de apariencia por el grupo de psiquiatras del estudio y otros posibles problemas. La prevalencia observada fue del 10%.

El muestreo que se usó para la selección de los individuos fue de múltiples etapas. La primera etapa correspondió a un muestreo aleatorio estratificado según el nivel económico de los colegios de la ciudad. El nivel bajo correspondió a los estratos 1 y 2, el nivel medio, a estratos 3 y 4, y el nivel alto, a los estratos 5 y 6. De 191 colegios de la ciudad, se escogieron 9 colegios: 3 de nivel bajo, 5 del medio y 1 del alto. Posteriormente, se seleccionó un número de conglomerados proporcional al tamaño del colegio (salones de clase por colegio). Por último, se hizo un muestreo por cuotas seleccionando los adolescentes de 13 a 17 años de cada salón de clase (23).

Los estudiantes contestaron la escala en el salón de clase a manera de "autoinforme" y unas preguntas sobre datos demográficos. A quienes contestaron la escala CES-D se les invitó a asistir a una evaluación clínica por parte de un médico psiquiatra, quien aplicó la entrevista clínica estructurada para los trastornos del eje I del DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), versión clínica como guía de referencia para confirmar los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR (Text Revision) para el trastorno depresivo mayor (24). A esta entrevista se le añadió una pregunta referente a la irritabilidad, pues el DSM-IV tiene este síntoma como adicional cuando se trata de adolescentes.

La identidad del entrevistador y del estudiante se "enmascararon" para el resultado de la escala CES-D. En la sala de espera para la entrevista clínica, se aplicó nuevamente la escala a todos los asistentes para evaluar su reproducibilidad. La entrevista clínica se realizó entre 3 y 28 días después de la aplicación del primer cuestionario. Si el psiquiatra diagnosticaba algún trastorno mental, se le informaba al tutor y éste refería al adolescente al profesional idóneo.

Para el análisis descriptivo se calcularon las frecuencias para las variables cualitativas y se determinaron las medidas de tendencia central y dispersión en función de la distribución de frecuencias (prueba de Shapiro-Wilk). En el análisis de las diferencias en función del trastorno depresivo mayor, se utilizaron la prueba de ji al cuadrado de Mantel-Haenszel o la exacta de Fischer, la t de Student o la de Mann-Whitney, según el caso.

Para establecer la consistencia interna del cuestionario, se estimó el coeficiente α de Cronbach (25). Se calculó el área bajo la curva según las características del receptor operador (Receiver Operating Characteristic, ROC) y su comparación con el método de Sidak (26). De acuerdo con el análisis de la curva ROC, se sugirió el punto de corte (27).

La validez de criterio de la escala CES-D se determinó comparando el resultado de la primera aplicación, considerado como positivo o negativo, con el diagnóstico de trastorno depresivo mayor hecho en la entrevista. Se calcularon la sensibilidad, la especificidad, los valores diagnósticos, la eficiencia y las razones de máxima verosimilitud (28). Además, se estimaron los índices de calidad k (1,0), k (0,0) y k (0,5), correspondientes a la sensibilidad, la especificidad y la eficiencia, respectivamente. Estos estimadores de la calidad de la prueba se obtuvieron de las probabilidades condicionales de los mismos marcadores en función de la prevalencia y el nivel de la prueba. Además, se evalúo la legitimidad de la prueba por medio de la ji al cuadrado (28).

Se evaluó la reproducibilidad prueba-reprueba de la CES-D con el coeficiente de concordancia kappa, el método de límites de acuerdo de Bland y Altman y el coeficiente de concordancia de Lin (29,30). Se estimaron los límites de acuerdo de Bland y Altman, según el tiempo de la segunda aplicación con el test de Bradley-Blackwood (31).

Los formatos se revisaron en forma manual para verificar que estuvieran completos; luego, se digitaron por duplicado en una base de datos controlada electrónicamente y se procesaron en Stata 9 (32). Todas las razones y proporciones se estimaron con sus intervalos de confianza al 95% (IC95%) y se aceptaron como significativas aquellas diferencias cuyo error tipo I fueran inferiores a 5% (p<0,05).

Resultados

En la figura 1 se observa el esquema de captación de adolescentes para el estudio. Completaron la evaluación 217 (55,6%) mujeres y 173 (44,4%) hombres. Las mujeres tenían mayor edad que los hombres (15 años; IC95% 14,9-15,2 Vs. 14,5; IC95% 14,3-14,7; p<0,001). El nivel socioeconómico informado fue bajo en 133 (34,3%) estudiantes; medio, en 227 (58,8%), y alto, en 27 (6,9%). Trescientos cincuenta y un (90,0%) estudiantes estaban matriculados en instituciones públicas. Del total de los estudiantes, 10 (2,56%) estaban en 6º grado, 18 (4,6%) en 7º grado, 92 (23,6%) en 8º grado, 76 (19,5%) en 9º grado, 120 (30,8%) en 10º grado y 74 (18,9%) en 11º grado.

Para la primera aplicación del CES-D, se obtuvo un valor medio de 18,67±8,74 (IC95% 17,80-19,54) y un puntaje que osciló entre 0 y 52 puntos. Para la segunda aplicación, los estudiantes respondieron la escala con una media de 18,62±8,77 (IC95% 17,75-19,49) y una amplitud en el puntaje entre 0 y 47 puntos.

En el cuadro 2 se observan los índices de validez de criterio en la población estudiada con el punto de corte sugerido y, en el cuadro 3, con otros puntos de corte; el área bajo la curva ROC de la primera aplicación fue de 0,815 (IC95% 0,748-0,881). En la figura 2 se compara la curva ROC en los dos momentos de aplicación.

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Al evaluar la legitimidad de la escala CES-D en cada punto de corte, se visualizó que las discrepancias que se pueden presentar entre la escala CES-D y la SCID-I (Structured Clinical Interview for DSM Disorders) en los verdaderos positivos y el producto de la prevalencia y el nivel de la prueba, son superiores al nivel de significancia del 5%; por lo tanto, la escala CES-D se puede utilizar para la determinación del trastorno depresivo mayor como una prueba válida (cuadro 4).

Para los índices de calidad de la escala CES-D, la sensibilidad presentó valores de 0,541±0,349 (mínimo: 0,000; máximo: 1.000), con un kappa máximo de la sensibilidad para el punto de corte ≥10 con concordancia del 100%. El kappa máximo de la especificidad se obtuvo para el punto de corte ≥46 con acuerdo de 100%, que es similar al patrón de referencia (cuadro 4).

La consistencia interna de la escala CES-D medida por el alfa de Cronbach fue de 0,856. La concordancia diagnóstica de la prueba medida por kappa fue 0,65 (IC95% 0,55-0,75) y el coeficiente de correlación de Lin de 0,75 (IC95% 0,71-0,79).

Los niveles de acuerdo en la primera y la segunda aplicación de la escala CES-D se evaluaron con los límites de acuerdo de Blant y Altman. En la figura 3 se puede observar que la línea correspondiente al promedio de las diferencias entre las pruebas fue de 0,097, con un test de Bradley Blackwood de p=0,946. Al evaluar por intervalos de tiempo, tampoco se observó una tendencia que afectara el acuerdo de la segunda y la primera aplicación (<7 días, p=0,644; 7-21 días, p=0,873, y >21 días, p=0,360).

Discusión

El punto de corte de una escala de tamización debe ser ajustado para una población particular (33). El punto de corte tradicional de la escala CES-D es 16, derivado del estudio original Community Mental Health Assessment en adultos estadounidenses (34). Algunos estudios han demostrado que las puntuaciones en adolescentes y adultos jóvenes son mayores debido a factores normativos propios de la edad, como el exceso de síntomas transitorios, interpersonales y anímicos (35,36). A pesar de esto, el punto de corte en adolescentes tardó en establecerse y la CES-D se utilizó para hallar la prevalencia en adolescentes, estimando valores entre 24% y 50% (37-40), lo cual sugiere un gran número de falsos positivos. Sólo una investigación buscó el punto de corte en adolescentes estadounidenses y fue ≥24 (41).

En el caso de los adolescentes colombianos en edad escolar, el punto de corte (≥23) fue mayor que el observado en adultos estadounidenses (≥16) y colombianos (≥20), tal como se esperaba. (21,36) Además, el puntaje promedio de la CES-D en los adolescentes estudiados fue similar al de los adolescentes estadounidenses y superior al hallado en adultos. (21,36,40).

Una prueba de tamización ideal debe tener una sensibilidad por encima del 90%, lo cual no se evidenció en este estudio. Esto podría explicarse por la alta puntuación de síntomas transitorios, anímicos e interpersonales en adolescentes sin trastorno depresivo mayor, posiblemente similar a la puntuación de adolescentes con esta alteración de seriedad leve, que son la mayoría en estudios de población (35,36). Este hecho podría afectar, además, la especificidad. Sin embargo, el cuestionario es útil en la medida que el análisis de la curva receptor operador es bueno, ya que las áreas bajo esta curva superiores a 0,75 indican que la capacidad diagnóstica de una prueba es apropiada (27).

La sensibilidad de la CES-D en otros estudios de población fue superior o similar (60% al 90%) a la presentada en este trabajo, al igual que la especificidad (73% al 94%). El valor diagnóstico positivo fue superior en esta muestra, lo cual se explica por la mayor prevalencia del trastorno depresivo mayor en los adolescentes estudiados (21,41-44).

Dependiendo del punto de corte, la CES-D podría utilizarse como prueba de tamización, con un punto de corte de 23, o de ayuda diagnóstica, con un punto de corte de 30.

Se estima que el coeficiente alfa de Cronbach es bueno cuando se encuentra entre 0,70 y 0,90 (42). En esta muestra estuvo por encima de 0,80, lo cual indica una consistencia interna excelente, como la informada en otras poblaciones tanto de adultos como adolescentes (21,36,39-44).

La reproducibilidad de la prueba fue muy buena. Sin embargo, las condiciones de aplicación de las pruebas no fueron similares y algunos estudiantes durante la primera aplicación, a pesar de las recomendaciones, respondieron la CES-D con interferencia pues se hallaban en el aula de clase; no obstante, en la segunda aplicación en la sala de espera, pusieron mayor dedicación y empeño en sus respuestas. Probablemente, esto también explique la discrepancia en las curvas ROC y en los límites de acuerdo Bland y Alman. Esta discrepancia conduce a recomendar aplicar la CES-D en un ambiente privado que facilite la concentración y el interés del adolescente. Por tanto, se debe preferir la utilización de esta prueba de tamización en la consulta (búsqueda de casos), más que como una herramienta de tamización de población.

Una limitación de este estudio podría ser el intervalo entre las dos aplicaciones, pues en algunos de los estudiantes apenas había trascurrido tres días, lo que podría generar sesgo de memoria y sobrevaloración de la confiabilidad de la prueba. Sin embargo, no hubo diferencias en la tendencia del acuerdo de Bland y Altman en los diferentes intervalos de tiempo de la segunda aplicación con respecto a la primera.

Otra limitación estuvo asociada con el muestreo; la selección en múltiples etapas y el muestreo por cuotas, garantizaron que se conservaran las proporciones de la población objeto, pero no que la muestra fuera probabilística, y el estrato socioeconómico alto no tuvo el poder para reflejar la realidad del comportamiento del trastorno depresivo mayor en este subgrupo de población. Dentro del contexto de una evaluación de pruebas diagnósticas, esto no afectaría la validez externa de los resultados observados, pero la prevalencia no puede generalizarse.

Los autores declaran no tener conflictos de intereses con respecto al estudio.

Centro de Investigaciones Biomédicas, Universidad Autónoma de Bucaramanga.

Correspondencia: German Eduardo Rueda, Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Bucaramanga, Calle 157 Nº 19-55, Cañaveral Parque, Bucaramanga, Colombia Teléfonos: (+57 7) 643 6008 gredu@unab.edu.co

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