doi: http://dx.doi.org/10.7705/biomedica.v33i2.651
ARTÍCULO ORIGINAL
1Departamento de Medicina Preventiva y Social, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, D.C., Colombia
2Subdirección de Investigaciones, Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá, D.C., Colombia
3Consultorios Médicos Universitarios, Hospital Universitario de San Ignacio, Bogotá, D.C., Colombia
]]> 4Fundación Neumológica Colombiana, Bogotá, D.C., Colombia5Unidad de Neumología, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, D.C., Colombia
6Grupo de Investigación Clínica, Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá, D.C., Colombia
7Unidad de Neumología, Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá, D.C., Colombia
Lugar de ejecución: Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá, D.C., Colombia
Contribución de los autores:
Luz Helena Alba, Natalia Camacho, Javier Gómez y Raúl Murillo: escritura del protocolo de investigación, documento de alcance y objetivos, búsqueda de la literatura.
Juan Sebastián Castillo: orientación metodológica en la aplicación de la metodología ADAPTE y búsqueda de la literatura. Luz Helena Alba y Raúl Murillo: escritura del presente artículo.
Todos los autores calificaron la ‘evidencia’, realizaron la extracción de datos e intervinieron en diferentes fases del proceso de adaptación de la guía nacional, y revisaron el manuscrito.
Recibido: 20/02/12; aceptado:08/11/12
Objetivos. Generar recomendaciones de práctica clínica sobre eficacia y seguridad del tratamiento para la cesación de la adicción al tabaco en adultos colombianos.
Materiales y métodos. Se hizo una adaptación basada en la metodología ADAPTE. Se buscaron guías de práctica clínica en Medline, EMBASE, CINAHL, LILACS y Cochrane. Se evaluó la cesación a seis meses para consejería breve e intensiva, terapia de reemplazo nicotínico, bupropión, vareniclina, clonidina, nortriptilina, acupuntura, hipnosis, homeopatía y la combinación de tratamientos. Se utilizó el German Instrument for Methodological Guideline Appraisal (DELBI) para evaluar las guías de prácticalínica. Se seleccionaron las guías con puntaje mayor de 60 % en rigor metodológico y aplicabilidad en Colombia. Las preguntas sin evidencia fuerte se llevaron a consenso.
Resultados. Se encontraron 925 referencias, se preseleccionaron 17 guías de práctica clínica y se escogieron 5 para adaptación. La consejería breve e intensiva, la terapia de reemplazo nicotínico, el bupropión, la nortriptilina y la vareniclina son eficaces en la cesación de tabaquismo (incrementó 5,1 % a 22,7 %). Los tratamientos alternativos no tienen eficacia demostrada en la cesación. El uso simultáneo de diferentes formas de terapia de reemplazo nicotínico es la única combinación con eficacia demostrada (OR 1,9; 95%: 1,3-2,7).
Conclusiones. Existen diversas alternativas con eficacia demostrada para dejar de fumar. Los incrementos en las tasas de cesación son variables y la duración del efecto necesita mayor seguimiento. Para aplicar la consejería breve e intensiva en Colombia, se deben usar formatos estándar. Se requieren evaluaciones económicas para valorar el impacto y seleccionar las mejores intervenciones en el contexto colombiano.
Palabras clave: tabaco, tabaquismo, nicotina, cese del tabaquismo, cese del uso de tabaco, guías de práctica clínica como asunto
doi: http://dx.doi.org/10.7705/biomedica.v33i2.651
Recommendations for smoking cessation in Colombia
Introduction: Chronic diseases represent the greatest burden of disease in Colombia for which smoking is the major risk factor.
Objectives: To provide clinical practice recommendations based upon efficacy and safety of smoking cessation therapies for Colombian adults.
]]> Materials and methods: An adaptation of clinical practice guidelines (CPG) based on the ADAPT methodology was performed. We searched CPG on Medline, EMBASE, CINAHL, LILACS, and Cochrane databases. Six months’ cessation rates were appraised for brief and intensive counseling, nicotine replacement therapy (NRT), bupropion, varenicline, clonidine, nortriptyline, acupuncture, hypnosis, homeopathy, and combined treatments. CPG were evaluated with DELBI and selected when having a score above 60% for methodological rigor of development and applicability to the Colombian health system. Formal consensus was performed for questions without strong evidence.Results: 925 references were found, 17 CPG were pre-selected and 5 selected for adaptation. Brief and intensive counseling, NRT, bupropion, nortriptyline, and varenicline are effective for smoking cessation (cessation rates augment 5.1%-22.7%). Alternative therapies have not demonstrated cessation efficacy. Concomitant use of different NRT is the only combination with demonstrated efficacy (OR 1.9, 95%CI 1.3-2.7).
Conclusions: Several alternatives for giving up tobacco smoking have confirmed efficacy. The absolute difference in cessation rates is variable among therapies and duration of effect requires further research. Brief and intensive counseling necessitate standardized formats for their implementation in Colombia. Economic evaluations are required to assess costs and benefits and to select the most suitable interventions for Colombia.
Key words: tobacco, smoking, nicotine, smoking cessation, tobacco use cessation products, practice guideline as a topic.
doi: http://dx.doi.org/10.7705/biomedica.v33i2.651
El tabaco es la primera causa de discapacidad y muerte por enfermedad crónica prevenible, y es responsable de alrededor de 4,9 millones de muertes cada año a nivel mundial. Se espera que para el año 2020 ocurran 8,4 millones de muertes asociadas a este factor si no se toman medidas para su control; los países en desarrollo soportarán la mayor carga, con más del 70 % de las defunciones proyectadas (1).
En Colombia mueren anualmente cerca de 20.000 personas por causas atribuibles al cigarrillo (2) y las enfermedades crónicas, con los problemas de origen cardiovascular a la cabeza, representan hoy la principal causa de muerte y años de vida saludable perdidos (3). Los datos de la Encuesta Nacional de Salud 2007 sugieren que se ha presentado una reducción en las prevalencias de tabaquismo en el país, con cifras reportadas de 12,8 % en adultos (4); no obstante, no es posible tener certeza frente a las tendencias debido a que las metodologías de los estudios previos son diferentes.
Hay datos que demuestran que las medidas más efectivas para el control del tabaquismo se encuentran en el nivel de las políticas públicas y corresponden al incremento de precios, el control total de la publicidad y el patrocinio, y la reglamentación sobre espacios libres de humo, entre otras (5). Estas medidas han sido promovidas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) mediante el Convenio Marco para el Control del Tabaquismo (6) y, recientemente, el gobierno colombiano promulgó una nueva legislación por la cual se adoptan las medidas contempladas en el convenio marco de la OMS, incluyendo la cesación (7).
Los tratamientos de cesación adquieren relevancia en el terreno de la salud pública, habida cuenta de que la mayoría de las acciones descritas se dirigen a reducir la demanda de tabaco en jóvenes mediante la prevención de la iniciación en el hábito de fumar, pero tienen un limitado efecto entre quienes ya son fumadores. Se han evaluado diferentes alternativas terapéuticas para dejar de fumar, incluyendo diversas formas de consejería y tratamientos farmacológicos (8); además, algunos tratamientos empíricos se han vuelto de uso extendido como apoyo a la cesación.
La información que sustenta las intervenciones para la cesación ha sido compilada en un número importante de guías de práctica clínica; no obstante, los métodos para elaborar guías siguen en permanente evolución, sin que exista una metodología estándar, lo que hace que la mayoría de estos ejercicios se vean con limitaciones a la luz de los parámetros actuales. Además, intervenciones como la consejería varían ampliamente en sus definiciones y su abordaje entre guías, igual que las combinaciones de tratamientos, haciendo frecuente encontrar diferencias que no son fáciles de conciliar en estos aspectos entre las guías publicadas.
]]> Por otra parte, la magnitud del efecto clínico para algunas intervenciones podría no reflejarse en una efectividad real en la rutina de los servicios de salud, situación usualmente no analizada debido, entre otras razones, a que la evaluación económica ha sido prácticamente inexistente para la construcción de guías. En consecuencia, el Instituto Nacional de Cancerología de Colombia inició la construcción de una guía de práctica clínica que propone la adaptación de recomendaciones clínicas a partir de las guías previamente publicadas, sumada a un análisis económico, para generar recomendaciones definitivas ajustadas al contexto colombiano. En el presente manuscrito se presentan los resultados del proceso de adaptación de recomendaciones clínicas a partir de una revisión sistemática de la literatura científica.Materiales y métodos
Se conformó un equipo multidisciplinario con participación de expertos en medicina preventiva, neumología, salud pública y epidemiología clínica, pertenecientes a distintas instituciones públicas y privadas.
Debido a la cantidad de guías de práctica clínica existentes sobre el tema y a la gran calidad de varias de ellas, se hizo un proceso de adaptación utilizando la propuesta metodológica de la colaboración ADAPTE (9), sugerida para uso en Colombia por la guía metodológica para el desarrollo de guías del Ministerio de Salud y Protección Social (10).
El proceso de adaptación comprendió las fases de preparación, adaptación y revisión. En la etapa de preparación, se conformó el grupo de trabajo y se definieron el objetivo y el alcance de la guía. Durante la adaptación se establecieron las preguntas clínicas de interés, se hizo una revisión sistemática de guías de práctica clínica, se unificaron los sistemas de calificación de recomendaciones procedentes de las guías seleccionadas, se llevó a cabo un consenso formal de expertos y se consolidó un documento preliminar.
Búsqueda de la literatura científica
Se buscaron guías de práctica clínica en idiomas inglés, español, portugués y francés, en las bases de datos Medline (a través de Ovidsp™ - enero 1950 a junio 2010), EMBASE (enero 1947 a junio 2010), CINAHL, LILACS y Cochrane (anexo 1). Se hizo también una búsqueda manual ampliada en sitios electrónicos de quienes desarrollan y compilan guías de práctica clínica y en sitios especializados en tabaco. Además, se incluyó literatura gris identificada mediante comunicaciones personales y referenciación cruzada de documentos encontrados.
La población objeto fueron hombres y mujeres adultos mayores de 20 años, fumadores actuales, entendiendo como tal toda persona que ha fumado más de 100 cigarrillos en la vida y ha consumido cualquier cantidad de cigarrillos durante el último mes. Se excluyeron guías de práctica clínica dirigidas a población adolescente, mujeres embarazadas o en período de lactancia, personas con trastornos de salud mental o trastornos de adicción a otras sustancias psicoactivas, así como guías dirigidas a poblaciones especiales como pacientes hospitalizados.
Las intervenciones clínicas evaluadas comprenden la consejería breve e intensiva, medicamentos (sustitutos de nicotina, bupropión, vareniclina, clonidina, nortriptilina), tratamientos alternativos (acupuntura, hipnosis, homeopatía) y la combinación de medicamentos y de estos con la consejería. No se incluyeron intervenciones en fase de investigación. Los resultados clínicos primarios evaluados fueron tasas de cesación a seis meses y seguridad de las intervenciones.
Debido a la aparición reciente de nuevos medicamentos, se seleccionaron las guías publicadas a partir de enero de 2005 y la búsqueda de guías se actualizó a diciembre de 2011.
]]> Para la selección inicial de la literatura científica, se leyeron los títulos y los resúmenes de forma pareada, identificando los manuscritos relacionados con las intervenciones y criterios mencionados; luego, se procedió a obtener el texto completo.Calificación de la evidencia
Las guías que cumplieron criterios de inclusión fueron evaluadas de manera independiente por un experto clínico y uno metodológico, con el instrumento DELBI (German Instrument for Methodological Guideline Appraisal) (11). Los dominios evaluados comprenden alcance y objetivos de la guía, participación de diferentes actores en su elaboración, rigor metodológico en el desarrollo, claridad en la presentación del documento, aplicabilidad general, independencia editorial del grupo de trabajo y aplicabilidad en el contexto colombiano. Para la calificación, se utilizó una escala de 0 a 100, y para seleccionar las guías que se adaptarían, se estableció como punto de corte un puntaje mayor de 60 % en los dominios de rigor metodológico y aplicabilidad en el contexto colombiano.
En los tópicos de tratamientos alternativos y combinación de medicamentos, se incluyeron estudios primarios complementarios a la información procedente de guías de práctica clínica, empleando para su evaluación los parámetros de SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) (12) y homologando los niveles de evidencia y grados de recomendación con los del proceso de adaptación (cuadro 1).
Adaptación de la guía
El proceso incluyó la comparación de recomendaciones entre guías, la evaluación de su pertinencia al contexto, la evaluación de su vigencia en la literatura y el grado de aceptabilidad y aplicabilidad (9). Se incluyeron los siguientes tópicos: eficacia y seguridad de la consejería corta e intensiva; eficacia y seguridad del tratamiento con sustitutos de nicotina, bupropión, vareniclina, nortriptilina y clonidina; eficacia y seguridad del tratamiento con combinación de medicamentos y el uso de medicamentos con consejería; y eficacia y seguridad de los tratamientos alternativos (hipnoterapia, acupuntura y homeopatía).
Se unificaron los sistemas de calificación de las guías seleccionadas para lograr comparabilidad en la fuerza de la recomendación, acorde con las equivalencias presentadas en el cuadro 1. El nivel de evidencia de las intervenciones fue catalogado como fuerte o débil, dependiendo de si la recomendación se encontraba sustentada en evidencia experimental de calidad apropiada o procedía de estudios con un riesgo de sesgo importante.
Consenso de expertos
]]> Las preguntas para las que no se encontró un nivel de evidencia fuerte fueron llevadas a consenso formal de expertos. El consenso de expertos tuvo participación de especialistas clínicos, salubristas, representantes de la sociedad civil organizada, e instituciones públicas y privadas.El método formal de consenso incluyó la presentación de evidencia y de la propuesta de recomendaciones, su discusión y su votación cerrada e iterativa. Se trabajaron preguntas sobre el tipo de profesionales que deben brindar la consejería corta e intensiva, la pertinencia de utilizar un modelo estándar de consejería corta para el país, el modelo de consejería corta que se debe emplear, el entrenamiento apropiado para dar consejería y la dosis adecuada para la prescripción de vareniclina.
Se llevó a cabo un máximo de tres rondas de discusión y votación de cada pregunta. Para evaluar el grado de acuerdo con cada recomendación, se registró la votación individual en cada ronda en una escala ordinal de 9 puntos. Se asumió el consenso con una votación en el rango intercuartílico 8-9 y se empleó un criterio estadístico de diferencia entre medianas con la prueba de Kruskal-Wallis para las preguntas con dos o más distractores. Solo los profesionales que utilizan la tecnología correspondiente participaron en la votación de cada pregunta.
Resultados
Inicialmente se seleccionaron 17 guías de práctica clínica (figura 1) (13-29). Ocho guías cumplieron los estándares de calidad definidos (puntaje mayor de 60 % en los dominios de rigor metodológico y aplicabilidad en el contexto colombiano) (figura 2) (13-19,22); tres de las ocho guías fueron excluidas por diferentes razones, quedando finalmente cinco guías para la adaptación (cuadro 2) (13-17). Las recomendaciones sobre intervenciones breves contenidas en la guía sobre este tema del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) estaban contenidas en la guía del mismo instituto dirigida de manera más amplia a la cesación de tabaquismo en cuidado primario (14,22). La guía del Royal Australian College of General Practitioners fue desarrollada en 2004 y presenta una actualización en 2007; sin embargo, esta actualización es de carácter narrativo y no muestra un análisis crítico de la ‘evidencia’ (18). La guía del Registered Nurses’ Association of Ontario está dirigida exclusivamente a enfermeras y no incluye manejo farmacológico (19).
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A su vez, el consenso tuvo 50 participantes. Las preguntas sobre el tipo de profesional que realiza la tamización y la consejería breve, sobre el uso de un modelo estándar para la consejería breve y sobre la necesidad de entrenamiento para quien brinda la consejería, tuvieron consenso con una mediana de votación de 8,0, 8,5 y 9,0, respectivamente (rangos intercuartílicos: 8-9, 8-9 y 9-9). El uso del modelo de las cinco “aes” en consejería breve, tuvo una mediana de votación de 8 frente a 5 para el modelo ABC (rangos intercuartílicos: 5-9 y 2-8, respectivamente; p<0,05). La prescripción de vareniclina con títulos progresivos a partir de 0,5 mg/ día, tuvo una mediana de votación de 8,5 frente a 1,0 para la prescripción estándar de 2 mg/día y, de 5,0, para la prescripción estándar de 1 mg/día (rangos intercuartílicos: 6-9, 1-2 y 1-8,5, respectivamente; p<0,05). La recomendación de consejería intensiva ofrecida por cualquier profesional con entrenamiento no tuvo consenso (mediana de votación: 7 con rango intercuartílico de 6-9).
Evidencia de los tratamientos de cesación de la adicción al tabaco
Las recomendaciones derivadas del proceso de adaptación y del consenso se resumen en el cuadro 3.
Consejería
La consejería para la cesación de la adicción al tabaco es una actividad comunicativa entre el profesional de la salud y el paciente, que promueve el diálogo y el desarrollo de capacidades para dejar de fumar. La consejería breve tiene una duración de menos de 10 minutos, mientras que la consejería intensiva supone tiempos de contacto de más de 10 minutos por sesión e, idealmente, cuatro o más sesiones. Además, se describe como intervención breve la identificación sistemática de los fumadores (tamización) (14).
La tamización de fumadores en todos los encuentros con pacientes, independientemente de su motivo de consulta, incrementa las tasas de intervención sobre pacientes fumadores (27,1 %; OR=3,1; IC95%: 2,2-4,2), pero no tiene efecto sobre la tasa de abandono del tabaquismo (OR=2,0; IC95%: 0,8-4,8) (13).
La consejería corta ha mostrado incrementos de las tasas de cesación a seis meses que fluctúan entre 2,1 % y 5,1 % en ensayos clínicos. La ‘evidencia’ sobre esta forma de consejería se evalúa en relación con su aplicación por parte del médico, sin que exista ‘evidencia’ suficiente sobre su aplicación por otros profesionales; no obstante, en la guía NICE se recomienda que a todos los fumadores se les sugiera dejar de fumar a menos de que existan razones para no hacerlo, como la presencia de condiciones específicas (enfermedad mental) o motivos de consulta que no permitan esta intervención (intenso dolor, fiebre, vómito, etc.) (22).
]]> Un metaanálisis realizado por Fiore, et al. (13), anota que el consejo menor de tres minutos no incrementa las tasas de abstinencia (OR=1,3; IC95%: 1,01-1,6), mientras que aquel entre tres y diez minutos muestra un incremento de 5,1 % (OR=1,6; IC95%: 1,2-2,0). De la misma forma, las intervenciones intensivas mostraron en este análisis mayor efectividad que la consejería breve, con un incremento de 6,1 % (tasas de abstinencia de 22,1 % y 16,0 %, respectivamente. RR=2,3; IC95%: 2,0-2,7), al igual que en la revisión realizada por el NICE (RR=1,4; IC95%: 1,2-1,6) (13,14).La valoración del tiempo total de contacto, calculado como el número de sesiones que se llevaron a cabo multiplicadas por su duración, muestra un incremento progresivo de las tasas de cesación hasta en 17,4 %, con nivel máximo hacia los 300 minutos, luego de lo cual no se observan beneficios adicionales (grupos de análisis: 1-3, 4-30, 31-90, 91-300 y más de 300 minutos; OR de 1,4; 1,9; 3,0; 3,2 y 2,8, respectivamente; 95%: 1,1-1,8; 1,5-2,3; 2,3-2,8; 2,3-4,6 y 2,0-3,9). Igualmente, el número de sesiones muestra una relación entre dosis y respuesta con incremento hasta de 12,3 % en las tasas de cesación (grupos de análisis: 0-1, 2-3, 4-8, >8 sesiones. OR de 1,4, 1,9 y 2,3, respectivamente; IC95%: 1,1-1,7; 1,6-2,2; 2,1-3,0) (13).
Medicamentos
Fiore, et al., hicieron un metaanálisis basado en 80 estudios y encontraron tasas de abstinencia a seis meses con el uso de la terapia de reemplazo nicotínico entre 19,0 % (goma de mascar) y 26,7 % (atomizador nasal); e incrementos absolutos con respecto al placebo entre 5,2 % y 12,9 %, respectivamente (OR: 1,5 y 2,3; IC95%: 1,2-1,7 y 1,7-3,0) (13). En otras revisiones sistemáticas se respalda el reemplazo nicotínico como primera línea de tratamiento, con incrementos de la probabilidad de cesación entre 1,5 y 2,0 veces en comparación con placebo (30). Por otra parte, ninguna de las formas de reemplazo nicotínico ha demostrado superioridad sobre las otras (13-17).
Las cinco guías seleccionadas recomiendan el bupropión de liberación lenta (bupropión ST, sustainedrelease) como medicamento de primera línea para la cesación (13-17). En un metaanálisis de Cochrane basado en 36 estudios con 11.000 personas, se compara el bupropión SR con el placebo y se demuestra que las tasas de abstinencia a seis meses se duplican (17 % Vs. 9%; RR: 1,69; IC95%: 1,53-1,85) (31). Los metaanálisis de Wu, et al., y el realizado por Fiore, et al., para la guía correspondiente, respaldan los resultados descritos con variaciones menores en sus resultados (13,32).
Fiore, et al., presentan un metaanálisis en el que valoran las tasas de abstinencia a seis meses usando 2 mg de vareniclina al día (cinco estudios) y 1 mg al día (tres estudios), comparada con el placebo (13). Las tasas de abstinencia usando 1 mg al día duplican aquellas obtenidas con el placebo (25,4 % Vs. 13,8 %; OR=2,1; IC95%: 1,5- 3,0) y los resultados tienden a ser mejores con la dosis de 2 mg al día (33,2 % Vs. 13,8 %; OR=3,1; IC95%: 2,5-3,8); sin embargo, no se observaron diferencias significativas entre las dos dosis, hallazgo corroborado en una revisión sistemática reciente (OR=1,25; IC95%: 1,0-1,5) (33). Debido al reporte de casos en los que se documentaron efectos neuropsiquiátricos y cardiovasculares relacionados con la toma de esta medicación (incremento del riesgo de eventos cardiovasculares en personas con enfermedad de base estable de 0,24 %; OR=1,72; IC95%: 1,1-2,7) (34), se recomienda documentar la historia tanto de salud mental como cardiovascular en los pacientes a los que se les piensa prescribir y usar la mínima dosis efectiva según la respuesta clínica de cada sujeto (35). El consenso de expertos recomendó iniciar el uso de vareniclina con 0,5 mg/día, titulando progresivamente esta dosis según la respuesta del paciente y sin exceder de 2 mg/día.
Las guías del Ministerio de Salud de Nueva Zelandia y la del Deutch Institute for Health Care-CBO, recomiendan el uso de nortriptilina como tratamiento de primera línea para la cesación del tabaquismo (15,17). Las tasas de abstinencia reportadas a seis meses son similares a las obtenidas con otros medicamentos ampliamente utilizados (22,5% Vs. 10 % con placebo; OR=1,8; IC95%: 1,3-2,6) (36). En un metaanálisis realizado por Hughes, et al. (cuatro estudios), también se corrobora que las tasas de cesación duplican las obtenidas con placebo (OR=2,34; IC95%: 1,61-3,4) (31). La nortriptilina causa sedación, estreñimiento, retención urinaria y otros efectos secundarios menores; no obstante, los ensayos clínicos que evalúan su uso en terapia de cesación no han reportado efectos secundarios mayores (17,36).
La guía de Fiore, et al., y la del Ministerio de Salud de Nueva Zelandia, recomiendan el uso de clonidina como alternativa de segunda línea dado que ha demostrado ser eficaz (abstinencia a seis meses comparada con placebo 25 % Vs. 13,8 %; OR=2,1; IC95%: 1,2-3,7) (13), pero ha demostrado igualmente una frecuencia importante de hipertensión arterial de rebote y cefalea. Por esta razón, se debe usar bajo supervisión médica, siempre y cuando no esté contraindicada (13,15,37).
Combinación de tratamientos
A pesar de que se han estudiado diversas combinaciones de medicamentos (13-17), hasta el momento solo el uso de parches de nicotina (usados por más de 14 semanas) con chicle o atomizador nasal ha demostrado ser superior al uso del parche como monoterapia (OR=1,9; IC95%: 1,3-2,7) (13). Esta combinación debe usarse en personas con un alto nivel de dependencia a la nicotina o que hayan tenido falla terapéutica con el uso de monoterapia (13,14). La información disponible es insuficiente para recomendar el uso combinado de otros medicamentos para la cesación (13-17).
]]> Por otro lado, la administración simultánea de consejería (breve o intensiva) asociada a la medicación, es más efectiva que el uso de medicación aislada (27,6% Vs. 21,7%; OR=1,4; IC95%: 1,2-1,6) (13). Igual que para la consejería sola, existe una relación entre dosis y respuesta, entre las tasas de abstinencia y el número de sesiones de consejería llevadas a cabo en combinación con el uso de medicación (13).Tratamientos alternativos
La acupuntura y otras técnicas relacionadas (acupresión, terapia láser, electroestimulación) no han demostrado ser superiores al placebo (38); por tanto, las guías revisadas recomiendan no ofrecer esta opción (13-15,17).
La evidencia no muestra beneficios netos de la hipnosis para mejorar las tasas de cesación a largo plazo (13-15,17,39,40); sin embargo, los estudios son escasos, de calidad deficiente, por lo que el consenso de expertos consideró que no existe evidencia suficiente que respalde el uso de la hipnosis como tratamiento para la cesación de la adicción al tabaco.
El uso de medicamentos homeopáticos ha sido menos estudiado. La guía del Deutch Institute for Health Care-CBO buscó información sobre preparaciones herbales y medicamentos homeopáticos, sin encontrar estudios controlados. En ausencia de datos para valorar la eficacia de esta intervención, no se justifica el uso de esta opción terapéutica en los fumadores (17).
Aspectos prácticos del tratamiento
Evaluación de la dependencia
La evaluación inicial del grado de dependencia a la nicotina no es un requisito para empezar el tratamiento de cesación (13,14,17). Sin embargo, en algunos estudios se ha encontrado que un alto nivel de dependencia se asocia a mayor riesgo de recaídas (41,42); por lo tanto, aunque no existe acuerdo respecto a una única forma de medir esta variable, su consideración es importante para orientar al clínico respecto al plan terapéutico más apropiado para cada paciente (15,16). Debido a que la adicción al tabaco es una enfermedad crónica, frecuentemente, en las personas más dependientes va a ser necesario realizar múltiples intentos antes de que el sujeto pueda dejar de fumar (13).
Intervenciones en consejería
No existe información sobre la eficacia de formas específicas de consejería corta y no hay análisis que muestren que una forma específica de consejería corta sea más eficaz que otras (13-15,17). Sin embargo, el consenso de expertos recomendó adoptar un modelo estándar para este tipo de intervención y sugirió adoptar el modelo de las “cinco aes”: averiguar el uso de tabaco; aconsejar dejar de fumar; analizar la disposición para dejar de fumar en el corto plazo; apoyar al paciente en el intento de cesación y acordar el seguimiento (13). El modelo está diseñado para ser aplicado en tres minutos; no obstante, su duración podría ser mayor, pues el apoyo al paciente (A4) puede implicar la prescripción de medicamentos y la decisión sobre sesiones adicionales.
]]> Cuando el tiempo es corto o no se cuenta con el entrenamiento apropiado, Fiore, et al., proponen un modelo que usa componentes de la entrevista motivacional denominado el modelo de las “cinco eres” (razones para parar, riesgos por continuar fumando, recompensas al dejar de fumar, reparos o barreras para suspender y repetición del mensaje de cesación) (13,43).Por otra parte, la información sobre el efecto de la utilización del modelo de las fases de cambio (precontemplación, contemplación, preparación, acción y mantenimiento) en relación con otra intervención o con el cuidado habitual, es insuficiente (14,44).
Como se mencionó previamente, la consejería intensiva es efectiva y, por consiguiente, se debe ofrecer a todos los pacientes fumadores que quieran dejar de fumar (13-14). Aunque existen diferentes alternativas para esta intervención, la modalidad con mejores datos y la más utilizada es la resolución de problemas y la generación de habilidades en el fumador, con tasas de cesación que alcanzan el 16,2 % (OR=1,5; IC95%: 1,3-1,8) (13).
La idea de esta intervención es entrenar a los fumadores para identificar las situaciones que incrementan la probabilidad de fumar (consumo de licor, compartir con amigos fumadores, eventos estresantes, etc.) y desarrollar habilidades para afrontarlas (13).
Elección de medicamentos y tiempo de duración del tratamiento
Para la elección del medicamento y la dosis adecuada para cada paciente, se deben considerar las preferencias de la persona (uso oral, aplicación tópica, chicles, etc.), la historia clínica médica y neuropsiquiátrica para evaluar posibles contraindicaciones, los efectos secundarios de cada sustancia y consideraciones como el grado de dependencia a la nicotina, experiencias previas de cesación y costo del producto, entre otras (13,45). La eficacia de la mayoría de medicamentos ha sido probada a tres y seis meses (13-17); sin embargo, en algunos fumadores la persistencia de los síntomas de abstinencia, la historia de recaídas o el deseo de recibir el fármaco por más tiempo, justificarían extender el tratamiento farmacológico (13).
Discusión
A pesar de las medidas adoptadas, el tabaquismo continúa siendo un problema de salud pública, especialmente en los países de bajos y medianos ingresos. Si bien las acciones en el nivel político son las más efectivas para su control, estas son las de más difícil implementación en países en desarrollo, en donde la capacidad de cabildeo (lobbying) y la influencia de la industria del tabaco son más fuertes.
Los programas de cesación se proponen en el Convenio Marco de la OMS como una de las medidas que contribuyen en el control de este problema (6), debido a la existencia de suficiente información sobre la eficacia de las intervenciones, tal como se corrobora en la revisión adelantada en el presente trabajo (13-17). No obstante, el análisis revela algunas particularidades que merecen tenerse en cuenta para la toma de decisiones en el contexto colombiano.
En primer lugar, existen variaciones importantes en la magnitud del efecto para distintas intervenciones y, en algunos casos, los estudios muestran un bajo incremento de las tasas de abstinencia a pesar de las diferencias estadísticas (cuadro 3). En consecuencia, el efecto clínico y la repercusión en el control de la adicción podrían ser escasos para algunos tratamientos, como la consejería breve y el reemplazo nicotínico, los que en general muestran incrementos de la abstinencia entre 2 y 15 % (cuadro 3).
]]> Uno de los aspectos más críticos en la evaluación de la terapia de reemplazo nicotínico es la duración del efecto. Para la presente guía se utilizó la cesación a seis meses. Las tasas de abstinencia mas allá de los 12 meses en estudios que utilizan el reemplazo nicotínico se mantienen; no obstante, las recaídas tras 12 meses de cesación no muestran diferencias con el placebo y, en general, se estima que el beneficio neto del reemplazo nicotínico a largo plazo está sobreestimado alrededor de un 30 % (46).Además, el seguimiento de cohortes de población muestra tasas de abstinencia variables, en algunas ocasiones sin diferencia en la recaída entre quienes utilizaron el reemplazo nicotínico y quienes no lo usaron (47,48), y de hecho, con mayores recaídas en fumadores con elevada dependencia frente a quienes no recibieron reemplazo nicotínico. Las cohortes analizadas tienen altas tasas de abandono del tratamiento; aun así, sus datos aportan información sobre el comportamiento de los programas de cesación en el campo de la salud pública. Consecuentemente, sus hallazgos generan inquietud frente a la variabilidad en la población incluida en los ensayos clínicos, en donde la presencia de fumadores crónicos o con alta dependencia no ha sido suficientemente clara. Además, se ha revisado el escaso cumplimiento de las indicaciones terapéuticas, que sugieren el uso de reemplazo nicotínico por, al menos, seis semanas y la percepción equivocada sobre la magnitud del efecto para este tratamiento que lleva a desestimular a muchos de los fumadores por no encontrar alivio en corto tiempo o en la intensidad esperada (48-50).
En relación con la consejería, existe gran variabilidad en las técnicas y condiciones específicas en las que se ha evaluado, lo que abarca diferentes tipos de proveedor, diferentes formatos y diferentes medios de comunicación. Estas circunstancias no alcanzan a ser analizadas en este manuscrito, pero es claro que afectan la eficacia y deben tenerse en cuenta al momento de implementar este tipo de intervención (13-17).
En general, las divergencias reportadas en la literatura científica llevan a la necesidad de contemplar los estudios económicos y los usos alternos para estas tecnologías. Como se anotó anteriormente, las evaluaciones económicas para la generación de guías de práctica clínica han sido escasas; no obstante, este ejercicio resulta indispensable debido a las dudas que se generan por la baja magnitud de las tasas de cesación, la duración del efecto clínico y los costos que pudieran estar asociados a la implementación y sostenimiento de un programa de salud pública basado en ellas.
En relación con usos alternos, se ha estudiado el papel de la terapia de reemplazo nicotínico como promotora de la cesación y los tratamientos de prevención de la recaída (45). La terapia de reemplazo nicotínico ha sido evaluada en pacientes que no quieren dejar de fumar o manifiestan dificultad para iniciar un tratamiento de cesación, encontrándose un incremento significativo en las tasas de abstinencia a los 12 meses en estudios agregativos (RR=2,06; IC95%: 1,3-2,1); no obstante, la magnitud del efecto sigue siendo modesta (abstinencia 5,3 % Vs.. 3,2 % en los grupos de intervención y control, respectivamente) (51). Además, en algunos estudios en los que se revisan diversas formas de tratamiento para la prevención de recaídas (consejería, terapia de reemplazo nicotínico, bupropión), no se encuentra un efecto significativo para ninguna de los tratamientos analizados (52).
Contrario a lo descrito para la consejería y la terapia de reemplazo nicotínico, la información sobre el tratamiento farmacológico con otros agentes no ha tenido mayor controversia, a pesar de que el incremento en las tasas de abstinencia al compararse con el placebo son similares a los reportados para el reemplazo nicotínico y la consejería intensiva; no obstante, es de anotar que las tasas de abstinencia son ligeramente mayores para el tratamiento farmacológico (hasta del 30 %) (13-17). Cuatro medicamentos que han probado ser eficaces se encuentran disponibles en Colombia: el que reemplaza la nicotina, el bupropión, la vareniclina y la clonidina. Además, en la revisión llevada a cabo se confirmó la evidencia sobre la eficacia de la nortriptilina, un medicamento de bajo costo que no está disponible en el mercado colombiano.
De otra parte, es de resaltar la falta de eficacia de la combinación del reemplazo nicotínico con bupropión, debido a que la combinación descrita es de uso extendido en nuestro medio. En estudios recientes se ha evaluado nuevamente esta combinación, encontrándose tasas de abstinencia mayores con su uso conjunto después de una semana (46,5 Vs. 37,7; Wald: 3,74; OR=0,69; p=0,05) cuando se compara con la monoterapia (bupropión SR), pero estas diferencias no se mantienen a los 6 y 12 meses de seguimiento (53).
Como se observa, pese a la eficacia demostrada de las distintas opciones terapéuticas (13-17), la recaída y la observancia del tratamiento siguen siendo retos importantes en los tratamientos de cesación (13). El desarrollo de alternativas, como las vacunas terapéuticas, las nuevas moléculas, la combinación de medicamentos, la reducción progresiva del consumo y el uso de medicamentos en pacientes no motivados, constituyen campos de investigación en desarrollo.
Los hallazgos sobre los tratamientos alternativos indican la necesidad de desalentar el uso de aquellos que no hayan sido suficientemente estudiados o que hayan demostrado no tener eficacia (10-13). En un metanálisis reciente se recomienda el uso de acupuntura e hipnoterapia, contradiciendo resultados previos; sin embargo, los autores describen una calidad de los estudios deficiente, una elevada heterogeneidad y un intervalo de confianza no significativo en ambos casos (54). Recientemente, se ha publicado información sobre el cigarrillo electrónico, encontrándose que no tiene efecto en la cesación y sí induce riesgos para la salud; esta alternativa no se incluyó en el análisis, debido a la escasa investigación sobre el tema y y a que no se considera un tratamiento de cesación (55).
La abundante literatura científica indica la intensa actividad de investigación sobre el tema y la existencia de un importante número de guías de práctica clínica indica la relevancia de este tópico para la atención en salud en diversas regiones del mundo. Nuestro ejercicio es el primero en hacerse bajo una metodología estándar de adaptación, lo cual representa ahorro de tiempo y recursos, pero tiene varias desventajas, entre las que se destaca la dependencia de la calidad de las guías publicadas para la generación de recomendaciones. En esa medida, la evaluación cuidadosa de las guías encontradas y la adaptación independiente para cada pregunta, son elementos fundamentales, corroborados en el hecho de que las recomendaciones no se originaron de una sola guía sino que cada una debió adaptarse de diversas fuentes dependiendo de la calidad de las mismas referida de manera específica a cada una de las preguntas que orientaron el análisis.
]]> Como se anotó, las guías finales fueron seleccionadas teniendo en cuenta su adaptabilidad al sistema de salud colombiano; no obstante, la implementación de las recomendaciones puede encontrar barreras, como la no inclusión de los medicamentos o la indicación para la cesación en el Plan Obligatorio de Salud, la falta de disponibilidad de medicamentos, como la nortriptilina, en el mercado nacional, las dificultades para estandarizar el ejercicio y seguimiento de la consejería, y el bajo nivel de entrenamiento en el tema durante la formación de pregrado (56). Por ello, es deseable trazar un plan de implementación como se sugiere de forma general para todas las guías de práctica clínica.
Agradecemos a Felipe Zamora, Mónica Ballesteros y Daniel Anzola, el apoyo recibido en el componente metodológico de la guía durante diferentes fases del proceso; a Horacio Giraldo, por sus importantes aportes en el componente clínico durante la fase inicial del proyecto.
Nelson Páez ha recibido patrocinio de Pfizer, Astrazeneca, Glaxo y Bayer para la asistencia a congresos científicos y ha participado en estudios patrocinados por AstraZeneca, Bayer y Schering- Plough. Plutarco García-Herreros recibió patrocinio de Pfizer para la asistencia a congresos. Los restantes autores no declaran conflictos de interés.
Teléfono: (571) 320 8320, extensión 2843 lalba@javeriana.edu.co
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