ARTÍCULO ORIGINAL

doi: http://dx.doi.org/10.7705/biomedica.v35i0.2472

Contribución de los autores:

Recibido: 11/07/14; aceptado: 25/03/15

Introducción. Las intoxicaciones debidas a plaguicidas son un importante problema de salud pública a nivel mundial, debido a la morbilidad y mortalidad que producen. En Colombia no se conocen con exactitud las cifras sobre la mortalidad debida a intoxicaciones con plaguicidas.

Objetivo. Estimar la tendencia de las tasas de mortalidad debidas a intoxicación con plaguicidas en Colombia entre 1998 y 2011.

Materiales y métodos. Se hizo un estudio descriptivo que utilizó la información de las bases de datos de las defunciones registradas como intoxicación accidental, intoxicación autoinfligida intencionalmente, agresión con plaguicidas e intoxicación de intención no determinada, así como las proyecciones de población de 1998 a 2011 y el índice de ruralidad. Se calcularon las tasas crudas, específicas y ajustadas por edad, la tendencia de las tasas y el coeficiente de Spearman. La tendencia se analizó mediante regresión de puntos de inflexión.

Resultados. Se registraron 4.835 muertes para una tasa ajustada por edad de 2,38 muertes por 100.000 habitantes. Las tasas más altas se registraron para las intoxicaciones autoinfligidas, en áreas rurales, entre hombres y entre los 15 y los 39 años de edad. La tendencia fue decreciente desde el 2002. Las tasas en los municipios, ajustadas por intoxicación accidental y agresión, se correlacionaron significativamente con el índice de ruralidad de los municipios menos rurales.

Conclusión. Las tasas de mortalidad debidas a intoxicación con plaguicidas, presentaron un discreto descenso entre 1998 y 2011. Se deben ajustar y reforzar las medidas conducentes a disminuir la exposición a plaguicidas y prevenir las intoxicaciones para, así, reducir la mortalidad.

Palabras clave: plaguicidas/toxicidad, mortalidad, envenenamiento, estadísticas vitales, Colombia.

doi: http://dx.doi.org/10.7705/biomedica.v35i0.2472

Mortality due to pesticide poisoning in Colombia, 1998-2011

Objective: To estimate the trend of mortality rate due to pesticide poisoning in Colombia between 1998 and 2011.

Materials and methods: We carried out a descriptive analysis with the database reports of death as unintentional poisoning, self-inflicted intentional poisoning, aggression with pesticides, and poisoning with non-identified intentionality, population projections between 1998 and 2011, and rurality indexes. Crude and age-adjusted mortality rates were estimated and trends and Spearman coefficients were evaluated.

Results: A total of 4,835 deaths were registered (age-adjusted mortality rate of 2.38 deaths per 100,000 people). Mortality rates were higher in rural areas, for self-inflicted intentional poisoning, in men and in age groups between 15 and 39 years old. The trend has been decreasing since 2002. Municipality mortality rates due to unintentional poisoning and aggression correlated significantly with the rurality index in less rural municipalities.

Conclusions: Mortality rates due to pesticide poisoning presented a mild decrease between 1998 and 2011. It is necessary to adjust and reinforce the measures conducive to reducing pesticide exposure in order to avoid poisoning and reduce mortality.

Key words: Pesticides/toxicity, mortality, poisoning, vital statistics, Colombia.

doi: http://dx.doi.org/10.7705/biomedica.v35i0.2472

Las intoxicaciones por plaguicidas son un importante problema en salud pública a nivel mundial debido a la morbilidad y la mortalidad que producen (1). Los plaguicidas son sustancias que se han empleado para prevenir, destruir, repeler o mitigar plagas, tanto en la agricultura como en la lucha contra los vectores. Su uso ha traído beneficios, pero también ha producido riesgos para el hombre, los animales y el ambiente.

En 1985, Jeyaratnam, empleando los datos de Sri Lanka, estimó que se presentaban, aproximadamente, 2,9 millones de casos de intoxicación aguda por plaguicidas y alrededor de 220.000 muertes cada año en los países desarrollados (2). Posteriormente, Gunnell y Eddleston estimaron que ocurrían cerca de 300.000 muertes al año debidas a intoxicación intencional, solamente en zonas rurales de China y el sudeste asiático (3). A pesar de los problemas en la estimación de la carga mundial de la intoxicación por plaguicidas, Bertolote también consideró que anualmente ocurrían millones de casos de intoxicaciones por plaguicidas, de los cuales cientos de miles podían resultar en muertes en países de bajos y medianos ingresos (1). En el 2010, en el estudio de carga global de la enfermedad, se estimaron en 180,4 (IC 95% 130,1-239,9 ) las muertes causadas por todo tipo de intoxicaciones, para una tasa de mortalidad ajustada por edad de 2,6 por 100.000 (IC 95% 1,9-3,5); además, se observó que entre los 15 y 49 años de edad, el 1,2 % de las 5´741.344 muertes en hombres se había debido a intoxicaciones, en tanto que el 0,9 % de las 3´496.480 muertes en mujeres había correspondido a intoxicaciones (4). A pesar de las limitaciones de i nformación sobre la mortalidad debida a intoxicaciones, gran parte de estas muertes se han asociado con el suicidio (5).

Ningún plaguicida es inocuo, la exposición a cualquiera de ellos puede producir efectos nocivos para la salud que, dependiendo de su gravedad, pueden llevar a la muerte (6). Dicha exposición se ha asociado con la exposición laboral y con las intoxicaciones accidentales o intencionales, sin embargo, muchas veces se reportan como de intención no determinada (7,8). En general, los plaguicidas están al alcance de muchas personas y se usan con facilidad. En Colombia, se produjeron, durante el 2012, 10´375.831 de kg y 35´331.443 de litros de plaguicidas químicos para uso agrícola, se vendieron 11´821.674 kg y 29´165.352 litros y se importaron 22´743.884 kg y 38´914.463 litros; además, entre el 2010 y el 2012 la producción, la venta y la importación en kilogramos disminuyeron, mientras que la producción y las importaciones en litros aumentaron (9).

Materiales y métodos

Se hizo un estudio descriptivo para determinar la tendencia de las tasas de mortalidad por intoxicación con plaguicidas en Colombia, entre 1998 y 2011. Los datos se extrajeron de los registros de los certificados individuales de defunción consolidados en las bases de datos sobre mortalidad del Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE).

En Colombia, los médicos legistas o los funcionarios designados por la autoridad competente son los encargados de elaborar los certificados de defunción en los casos de muertes debidas a causa externa o violenta (homicidios, suicidios, accidentes de tránsito, otros accidentes, como caídas desde la propia altura, electrocuciones, quemaduras, mordeduras, ahogamientos y envenenamientos, entre otros), con base en la necropsia del médico legista (18,19). En el DANE, la información contenida en los certificados de defunción es sometida a diversos procedimientos que aseguran su calidad (18). La selección y la codificación de la causa básica de muerte, siguen las normas de la décima revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) (20). Con base en dichos datos y códigos, se examinaron las causas básicas de defunción debidas a intoxicación accidental por plaguicidas (X48), intoxicación por plaguicida autoinfligida intencionalmente (X68), agresión con plaguicidas (X87) e intoxicación por plaguicida de intención no determinada (Y18) (20). Los datos sobre población se obtuvieron de las proyecciones de población del DANE para el periodo 1998-2011 (21).

Se utilizó el índice de ruralidad del Informe Nacional de Desarrollo Humano, 2011 (22), el cual se elaboró en el 2005 mediante la técnica estadística de "componentes principales", incorporando la densidad de la población y la distancia promedio a ciudades de más de 100.000 habitantes. El indicador, que corresponde a una medida continua y cuyo grado aumenta en la medida en que lo hace el puntaje, se restringió a valores entre 0 y 100. Con base en él, Osorio clasificó los municipios en más rurales (820) y menos rurales (302) y ese listado fue el que finalmente se empleó en el presente estudio (23 ).

Las variables consideradas fueron: el año de registro de la defunción, la población total por año, el número de muertes, la edad, el sexo, el área donde había ocurrido la defunción (indicando si la muerte había sucedido en la cabecera municipal, entendida como área urbana o en el centro poblado o rural dis perso, entendido como área rural), el código de la causa básica de defunción, la forma en que se había determinado la causa de la muerte y el índice de ruralidad.

Se calcularon tasas crudas de mortalidad por grupos de edad, sexo y área de residencia. Las tasas se expresaron en muertes por 100.000 personas al año. Los grupos de edad se consideraron por quinquenios.

Para comparar la evolución de la mortalidad en el tiempo, se calcularon las tasas de mortalidad año por año desde 1998 hasta el 2011. Las tasas de mortalidad se ajustaron por edad y sexo mediante el método directo, empleando la población nacional por quinquenios del censo del 2005 (24).

Las tendencias de la mortalidad por intoxicación con plaguicidas, incluidos los eventos de intoxicación accidental, intoxicación autoinfligida intencionalmente, agresión e intoxicación de intención no determinada, se evaluaron empleando el análisis de regresión de puntos de inflexión de Poisson ( joinpoint ) (25). Las tasas de mortalidad se ajus taron por edad y por sexo, para las áreas urbana y rural, y se calculó el cambio promedio anual.

Los criterios para caracterizar las tendencias observadas fueron los siguientes: con un cambio promedio anual mayor de 0 y con significación estadística, la tendencia se interpretó como en aumento; con un cambio promedio anual menor de 0 y con significación estadística, se consideró que la tendencia era hacia la reducción; si el cambio promedio anual estaba entre -0,5 y +0,5% y sin significación estadística, la tendencia se juzgó como estable, y si el cambio promedio anual era menor de -0,5 % o mayor de 0,5 % y sin significación estadística, se juzgó que la tendencia no registraba cambios significativos (aumento o descenso). El nivel de significación estadística se fijó como menor de 5 % (26).

La información obtenida se procesó en hojas de cálculo de Microsoft Excel ® y se analizó con el programa Joinpoint Regression ® (25).

El estudio cumplió con los requisitos éticos establecidos en la Resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud, cuyo artículo 11 clasifica este tipo de estudios como investigaciones "sin riesgo".

Resultados

Entre 1998 y 2011, se presentaron 4.835 muertes relacionadas con intoxicaciones por plaguicidas, para un promedio anual de 345 muertes. La causa de la muerte se estableció mediante necropsia en el 79,4 % de los casos, mediante la información de la historia clínica en el 12,5 % de los casos, y mediante el interrogatorio de los familiares o testigos en el 5,4 % de ellos. Al considerar las áreas de las muertes, en el área urbana, la necropsia se empleó en el 79,5 % de las defunciones y la información de la historia clínica en el 15,4 %, y en el área rural, la necropsia se utilizó en el 79,3 % de las muertes, la información de la historia clínica en el 6,1 % y el interrogatorio a los familiares o testigos en el 11,2 %. El 59,8 % (2.891) de las defunciones relacionadas con intoxicaciones por plaguicidas ocurrió en hombres. El promedio de edad fue de 41,8 años para hombres y de 28,2 años para mujeres. La relación entre hombres y mujeres fue de 1,5:1. El 83,6 % (4.042) de las muertes se debió a intoxicación autoinfligida intencionalmente, el 11,4 % (553), a intoxicación de intención no determinada, el 4,6 % (224), a intoxicación accidental, y el 0,3 % (16), a agresiones con plaguicidas.

La tasa cruda de mortalidad anual promedio para todas las intoxicaciones por plaguicidas durante el periodo de estudio fue de 0,81 muertes por 100.000 (0,98 para hombres y 0,64 para mujeres). Para la intoxicación autoinfligida intencionalmente, la tasa fue de 0,68; para intoxicación accidental, de 0,04; para agresión con plaguicidas, de 0,003, y para intoxicación de intención no determinada, de 0,09. La tasa de mortalidad anual promedio ajustada por edad para todas las intoxicaciones con plaguicidas durante el periodo, fue de 2,38 por 100.000 (2,86 para hombres y 1,91 para mujeres). De 1998 a 2011, la tasa de mortalidad ajustada por edad para todas las intoxicaciones con plaguicidas presentó una disminución total de 2,1 % en la población general.

Las tasas de mortalidad más altas para todas las muertes debidas a intoxicación con plaguicidas, se registraron en el 2002 y el 2003; para las intoxicaciones autoinfligidas , en el 2002 y el 2003; para las de intención no determinada, en el 2008 y el 2009, y para las intoxicaciones accidentales, en el 2001 (cuadro 1). En cuanto al área de residencia, en el área rural se reportaron las tasas de mortalidad ajustadas por edad más altas para todas las intoxicaciones con plaguicidas y, en particular, para las intoxicaciones autoinfligidas, con picos en el 2002 y el 2009 (figura 1).

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El análisis de regresión de puntos de inflexión demostró que las tasas de mortalidad ajustadas por edad y sexo para todas las intoxicaciones con plaguicidas, tuvieron un ascenso entre 1998 y el 2002, con un cambio promedio anual de 9,3 % (p>0,05), mientras que entre el 2002 y el 2011 registraron un descenso, con un cambio promedio anual de -2,3 % (p>0,05). Las tasas de mortalidad de la intoxicación autoinfligida intencionalmente entre 1998 y el 2002, presentaron un ascenso, con un cambio promedio anual de 11,6 % (p<0,05), mientras que entre el 2002 y el 2011 la tendencia fue al descenso, con un cambio promedio anual de -3,3 % (p<0,05); las tasas de mortalidad para intoxicación de intención no determinada entre 1998 y el 2011 aumentaron, con un cambio promedio anual de 3,7 % (p<0,05), en tanto que las tasas de mortalidad de la intoxicación accidental registraron un descenso entre 1998 y el 2011, con un cambio promedio anual de -2,3 % (p>0,05) (figura 2).

La tendencia de las tasas de mortalidad de la intoxicación accidental ajustadas por edad y sexo, no presentó cambios. La tendencia de las tasas de mortalidad por intoxicación autoinfligida intencionalmente, fue en aumento entre 1998 y el 2002 para las mujeres y las áreas rurales. La tendencia de las tasas de mortalidad por intoxicación de intención no determinada, mostró un aumento entre 1998 y el 2011 en hombres, en mujeres y en las áreas urbanas (cuadro 2).

Las tasas específicas de mortalidad para todas las intoxicaciones fueron más altas entre los 15 y los 24 años, en hombres entre los 25 y los 29 años y de 80 años y más de edad, y en mujeres entre los 15 y los 24 años de edad (cuadro 3).

El análisis de las tasas de mortalidad debida a intoxicación con plaguicidas ajustadas por edad a nivel municipal, demostró que las causadas por intoxicación accidental y agresión tuvieron una correlación significativa con el índice de ruralidad en los municipios menos rurales (cuadro 5). Durante los 14 años de estudio, las tasas de mortalidad ajustadas por edad en los municipios variaron entre 0,06 y 13,55 muertes por 100.000. En los municipios más rurales se encontraron las tasas de mortalidad más altas.

Discusión

En Colombia, la tendencia de las tasas de mortalidad debida a intoxicaciones con plaguicidas ajustadas por edad entre 1998 y 2011, tuvo ligeros cambios, variando entre 0,64 (1999) y 0,94 (2002 y 2003) muertes por 100.000, lo que no evidenció una tendencia en particular que fuera estadísticamente significativa. Las tasas más altas correspondieron al grupo de intoxicaciones con plaguicidas auto- infligidas intencionalmente, grupo en que los más afectados fueron los hombres a partir de los 20 años de edad. Estos hechos resaltan la importancia de este evento en el país, el cual se considera evitable y afecta principalmente a la población en edad productiva, sobre todo si se tiene en cuenta que en los países en desarrollo los plaguicidas priman como los agentes responsables de las muertes por intoxicación , mientras que en los países desarrollados los productos farmacéuticos son los responsables más comunes (27). Igualmente, en el periodo de estudio, el suicidio por envenenamiento (30,3 % de las muertes en el periodo) ocupó el segundo lugar entre todas las defunciones debidas a suicidio (datos sin publicar).

Las variaciones en las tasas de mortalidad por intoxicaciones con plaguicidas en Colombia fueron pequeñas, pero resultaron mayores a las reportadas en Japón (32) y Estados Unidos (33,34), aunque menores a las informadas en Taiwán (35) y Brasil (36). La mayoría de las muertes debidas a intoxicaciones autoinfligidas intencionalmente, pueden ser consecuencia de la disponibilidad de plaguicidas en el hogar, comprados ya sea por la propia víctima o alguno de sus familiares para usarlos en actividades agrícolas o en el control doméstico de plagas (37).

Las tasas de mortalidad por intoxicaciones con plaguicidas en el país fueron más altas en el área rural, con un mayor peso de la mortalidad por intoxicaciones autoinfligidas intencionalmente, lo que también se ha evidenciado en algunos países asiáticos como Corea del Sur (29), Sri Lanka (38), Taiwán (39) y China (40), en hechos probablemente relacionados con las actividades laborales de tipo agrícola, con el fácil acceso a los plaguicidas y el escaso control que sobre ellos se ejerce, a lo que se añaden aspectos de la vida rural como son el bajo nivel socioeconómico, las barreras para acceder y utilizar los servicios de salud, la cultura rural, y las actitudes de la comunidad hacia la enfermedad y la búsqueda de ayuda (41). Diversos estudios han demostrado la relación entre los problemas de salud mental y las tasas de suicidio en áreas rurales donde es difícil tener acceso a los servicios de salud. Algunos autores han señalado que las altas tasas de suicidio en las áreas rurales se deben a una combinación de factores socioeconómicos, psicológicos y culturales comunes en estas regiones (42).

En este estudio, la frecuencia de muertes por intoxicación con plaguicidas fue mayor entre los hombres, tal como se ha reportado en otras partes del mundo (43-45), circunstancia que se ve favorecida en las áreas rurales donde existe un mayor acceso a los plaguicidas empleados en las actividades agrícolas (46).

Las tasas de mortalidad más altas se encontraron en los grupos de 15 a 39 años de edad, tanto en hombres como en mujeres, los cuales agrupan a una gran parte de la población económicamente activa. En Colombia, se ha informado que las tendencias en las tasas de mortalidad por suicidios en hombres mostraron tasas específicas más elevadas en los grupos de 20 a 29 años de edad, entre 1985 y 2002 (47). Además, teniendo en cuenta que esas tasas fueron más altas en el área rural, los resultados parecen indicar una relación directa entre las labores agrícolas y la exposición a plaguicidas, como lo informaron Chang, et al. , quienes encontraron que en las áreas con mayor proporción de personas ocupadas en actividades agrícolas, se reportaban las tasas más altas de mortalidad por intoxicación con plaguicidas auto-infligida intencionalmente (39).

Teniendo en cuenta que la clasificación de la zona de residencia como urbana o rural solo hace énfasis en el número de habitantes en cada área, se utilizó el índice de ruralidad, el cual considera la densidad de la población y la distancia a los centros urbanos más grandes como medidas de aproximación a la actividad económica (22). Por ello, dicho índice puede ser una herramienta útil en la clasificación de los municipios del país a la hora de establecer políticas públicas diferenciadas y orientadas a la superación de las brechas en salud que se presentan en las regiones y los municipios. Sin embargo, el indicador no arrojó claridad sobre la representación del nivel global de la ruralidad, como lo señalaron Lee, et al. , debido probablemente a que el indicador estimado para Colombia es más una medida de aproximación a la actividad económica, mientras que el planteado por dichos autores se limitaba a las características de los cultivos (48).

Con respecto a la época del año en que ocurre el evento, en Colombia el mayor número de casos ocurrió en las épocas de vacaciones y de festividades, a diferencia de otros países en los que el comportamiento fue estacional. De todas maneras, estos periodos coinciden con las épocas en las que se tiene fácil acceso a los plaguicidas, lo que pudo propiciar actos impulsivos resultantes en la intoxicación autoinfligida intencionalmente por la ingestión de estas sustancias. En algunos estudios se ha señalado que existe un mayor riesgo de problemas mentales, principalmente la depresión, en personas que han estado expuestas a plaguicidas (36,49-54), lo que favorecería conductas tendientes al suicidio por su ingestión. Estas conductas se ven favorecidas por la asequibilidad de los plaguicidas en los países en desarrollo, especialmente en las áreas rurales en donde son de uso común, lo que, de cierta manera, facilita su consumo en los periodos de crisis en la vida cotidiana (55,56), sobreviniendo la muerte debido a la gran letalidad asociada con su ingestión (57).

Entre las limitaciones de este estudio, figuran las relacionadas con la calidad de la información utilizada que, a pesar de provenir de la fuente oficial del país, puede tener problemas de cobertura (subregistro) y de contenido (clasificación de los casos). Dado que se desconoce el nivel de subregistro, no fue posible corregir las tasas de mortalidad debidas a este evento, lo que puede dificultar la interpretación de su tendencia.

En el país se han hecho pocos estudios que reporten la cobertura del certificado de defunción. En el 2003, Mathers, et al., señalaron que la cobertura de dicho certificado en Colombia era de 79 % (58), mientras que el DANE registró un 90,1 % para el 2002, indicando que existían diferencias entre departamentos y distritos (59).

En cuanto al contenido, en lo concerniente a las muertes por intoxicación con plaguicidas en el país aún no se ha evaluado la calidad de la información sobre las causas de muerte, hecho que no ha permitido dar cuenta de la concordancia, los falsos positivos y los falsos negativos reportados como parte de esta información.

También debe señalarse que, además de la fuente de información empleada aquí (DANE), existe otra que depende del Sistema de Vigilancia Epidemiológica del Centro de Referencia Nacional sobre Violencia del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, que en la actualidad aún no se ha articulado, y posiblemente maneje datos diferentes.

Por otra parte, el análisis tiene limitaciones derivadas del cálculo del cambio promedio anual, que supone un cambio constante durante los intervalos de tiempo. Debido al diseño descriptivo del presente análisis, se deben realizar estudios adicionales que permitan evaluar la asociación entre la exposición a plaguicidas y la intoxicación que lleva a la muerte, así como clasificar las muertes de intención no determinada y profundizar en el conocimiento de los factores asociados al evento, con el fin de aportar más información que sustente la implementación de políticas públicas en este campo. Asimismo, la ausencia de información completa sobre la situación laboral de la población fallecida por intoxicación con plaguicidas, restringió el análisis.

En conclusión, entre 1998 y el 2011, se registraron 4.853 muertes relacionadas con la intoxicación por plaguicidas. La tendencia de las tasas de mortalidad durante el periodo de estudio presentó un discreto descenso que no fue estadísticamente significativo. La intoxicación autoinfligida se identificó como la causa principal de muerte por intoxicaciones debidas a plaguicidas. Las mayores tasas de mortalidad se registraron en las zonas rurales, entre los 15 y 39 años de edad y entre hombres. Estas conclusiones deben considerarse con cautela por las posibles limitaciones debidas al subregistro y el contenido de los datos.

A partir de los resultados mencionados, se deben plantear y reforzar las acciones conducentes a reducir la exposición a plaguicidas y prevenir las intoxicaciones derivadas de su ingestión o exposición para, así, disminuir los niveles de mortalidad. Estas acciones pueden incluir la actua lización de las políticas de disponibilidad y uso de plaguicidas encaminadas hacia la restricción, las cuales podrían conducir a una reducción significativa en la mortalidad debida a intoxicación autoinfligida como ha sucedido en Finlandia y Sri Lanka (28,61), o intervenciones para modificar las prácticas inseguras en el manejo, almacenamiento, manipulación y eliminación de los plaguicidas, así como la disposición final de los envases vacíos, lo que podría disminuir las intoxicaciones derivadas de la ingestión de sustancias contaminadas con plaguicidas y, por lo tanto, sus consecuencias mortales y no mortales.

Los autores declaran que no existe conflicto de intereses.

Correspondencia: Pablo Chaparro-Narváez, Observatorio Nacional de Salud, Instituto Nacional de Salud, Avenida Calle 26 N° 51-20, Bloque B, oficina 208, Bogotá, D.C., Colombia Teléfono: (571) 220 7700, extensión 1389 pchaparro@ins.gov.co

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