Sara Mendoza P.^a

Viviane Jofré A.^b

Sandra Valenzuela S.^c

[a] Enfermera, Dra(c) en Enfermería, Profesora Asociada Departamento de Enfermería Universidad de Concepción, Concepción Chile. smendoza@udec.cl

[b] Enfermera, Dra(c) en Enfermería, Profesora Asociada Departamento de Enfermería Universidad de Concepción, Concepción Chile. vjofre@udec.cl.

[c] Enfermera, Dra en Enfermería, Profesora Asociada Departamento de Enfermería Universidad de Concepción, Concepción Chile. svalenzu@udec.cl.

Recibido: 23 de agosto de 2004
Aprobado: 1 de marzo de 2006

Cómo citar este artículo: ]]> Mendoza P.S, Jofré A.V, Valenzuela S.S, La toma de decisiones en salud y el modelo conceptual de Ottawa. Invest. educ. enferm 2006; 24(1): 86-92

RESUMEN

Objetivo: Realizar un análisis del Modelo de Toma de Decisiones en Salud de Ottawa, planteado por la enfermera canadiense Annette M. O’Connors, como una estrategia para resolver conflictos decisionales en salud. Se plantea su utilidad en la intervención que hace enfermería en la comunidad y la familia. Se concluye que el conflicto decisional surge frente a la toma de decisiones y los profesionales de la salud deben adoptar un rol protagónico en él, desarrollando habilidades para apoyar a sus pacientes o usuarios en los conflictos que deben enfrentar, teniendo el Modelo de toma de decisiones de Ottawa como un referencial útil para ayudarles, especialmente a las mujeres, a asumir un rol más activo en las decisiones que afectan su propia salud.

Palabras clave: Conflicto decisional, Toma de decisiones en salud, Marco Conceptual de Ottawa.

Decision-making in health and the Ottawa decision-support framework

ABSTRACT

This article analyses the Ottawa Decision-support Framework proponed by the Canadian nurse Annette M. O´Connors to help strategic decision-making in Health and its usefulness in the nurses´intervention in the family and the community.

When conflicting opinions have to be considered before making a decision, the nursing professionals should assume a protagonist part. Therefore they have to develop abilities to support their patients when they face conflicts. The Ottawa Decision Support Framework is a very useful reference to help people, especially women, when they should assume a more active part in decisions that affect their health.

Key Words: Decisional conflict, Decisions-making in health, Ottawa Decision-support framework.

INTRODUCCIÓN

Pero, así como muchos pacientes desean desempeñar un papel activo en las decisiones de su asistencia sanitaria, otros no se comportan de la misma forma, situación que favorece la existencia de modelos dinámicos de decisiones, que recorren grados de interacción y adaptación entre los pacientes/usuarios y los profesionales, según las circunstancias en salud que se enfrenten.

El conocido modelo paternalista de la salud, situado en uno de los extremos, sustenta un accionar en donde el clínico tiene los saberes necesarios para el diagnóstico y los administra según su juicio, mientras cree poder interpretar las preferencias de sus pacientes. Este modelo opera cuando los usuarios o pacientes no participan de la toma de decisiones sobre su salud. El modelo de decisión informada, en el extremo opuesto, opera cuando el profesional expone al paciente las opciones diagnósticas y terapéuticas disponibles y sus posibles cursos de acción con los resultados esperables, información a la que el paciente incorpora sus expectativas, valores y decide la alternativa que mejor se le adapta. El modelo de decisiones compartidas se ha introducido últimamente como una opción intermedia entre los dos anteriores; en él la información no fluye sólo de un lugar, sino que las decisiones se adoptan de manera conjunta, una vez que el paciente dispone de la información necesaria^2,3. Algunos estudios revelan que el proceso de toma de decisiones compartido es más aceptado por personas jóvenes y con mejores niveles de educación, y aunque se sigue sosteniendo que muchos pacientes no desean involucrarse en él, existe bastante evidencia científica que quieren estar informados respecto del impacto del tratamiento de su enfermedad⁴.

Aunque las relaciones médico-paciente han ganado en madurez, no están exentas de dificultades, ya que el paciente, que ahora asume una responsabilidad ante su vida y enfrenta diferentes opciones respecto a su salud, no siempre tiene a su alcance las evidencias necesarias sobre las ventajas o desventajas de las alternativas^5,6 que están en juego en la decisión.

Las causas que en la actualidad se identifican como responsables de la deficiente toma de decisiones en salud por parte de los usuarios/pacientes son:

 a) El acceso insuficiente a información basada en evidencias

 b) La escasa participación en las decisiones que afectan su propia salud o la de su familia, y

 c) Los limitados conocimientos y habilidades que tienen los profesionales de la salud para apoyar la toma de decisiones, en salud de los pacientes/usuarios⁷.

Mientras la ciencia médica alcanza soluciones sorprendentes y los medios de comunicación informan constantemente sobre la aparición de nuevos diagnósticos y terapias, y aunque en la actualidad las diferentes organizaciones sociales hacen esfuerzos por entregar distintas alternativas de elección, los sistemas sanitarios no ofrecen información comparable sobre las opciones disponibles ante un determinado problema de salud, como si su accionar fuese el único, exacto y adecuado para todos los individuos.

Existen muchas situaciones críticas de salud que obligan a los individuos a enfrentar decisiones complejas: los pacientes terminales y sus familias, por ejemplo, a diario se enfrentan a opciones límites que en el contexto del término de una vida, se vuelven abrumadoras⁸; frente al riesgo de sufrir una enfermedad cardiovascular, un paciente diabético debe decidir si toma aspirina o no9; o frente a la necesidad de cuidados médicos, una cuidadora informal siempre toma la decisión errada de postergar su propia salud para no descuidar al otro^10-12.

Así mismo se ha visto que un gran porcentaje de la población, sobre todo mujeres, se ven enfrentadas constantemente a decidir sobre tratamientos quirúrgicos o de control de la natalidad, y sus conflictos decisionales aumentan cuando poseen menos información de las alternativas, son de mayor edad o no tienen a quien recurrir para que apoye su proceso¹⁶.

O’Connors, Jacobsen y Stacey¹⁷ definen el “conflicto decisional” como la incertidumbre acerca de cuál alternativa escoger cuando las diferentes alternativas significan riesgos, pérdidas o rechazo a los valores personales. La primera manifestación del conflicto decisional es la expresión verbal de la incertidumbre frente a una decisión y sus resultados posibles. Para estas autoras, las manifestaciones de conflicto varían entre un individuo y otro y las más comunes son:

- Incertidumbre acerca de la opción

- Preocupación acerca de resultados no deseados

- Vacilar entre opciones

- Posponer la decisión

- Cuestionar los valores personales involucrados en la decisión

- Preocuparse por la decisión

- Mostrar síntomas y señales de angustia y tensión.

- De la propia decisión cuando se enfrentan las ventajas y desventajas de la alternativa elegida.

- De factores externos que rodean una decisión difícil, entre los que se encuentran:

* Falta de conocimiento acerca de las opciones disponibles

* Expectativas no realistas acerca de los probables resultados de las diferentes opciones

* Poca claridad sobre el deseo personal de los resultados de la alternativa elegida

* Percepciones no claras de otros involucrados en la decisión

* Presión social para escoger una alternativa

* Falta de apoyos personales

* Falta de seguridad en sí mismo

Las fuentes de conflicto se manejan generalmente con intervenciones clínicas que pueden ser de tres tipos: a) Cuidado estándar: La elección está basada en una fuerte evidencia de la efectividad y de la intervención existe consenso general sobre su validez, por ejemplo: Uso de antibióticos ante la infección bacteriana; b) Guía: Es una intervención ante la cual, tanto el equipo de salud como los usuarios pueden tener dudas, a pesar de que la evidencia acerca de sus resultados es conocida, ejemplo: autoexamen de mamas; c) Opciones: Una intervención ha tenido resultados conocidos o desconocidos, ejemplo: uso de la terapia hormonal de reemplazo.

El modelo de Toma de decisiones en salud de Ottawa provee conocimientos específicos respecto a los procesos y conflictos decisionales¹⁸; este modelo apunta específicamente a empoderar y apoyar a las personas en el ejercicio de sus derechos en salud.

Modelo de Toma de Decisiones en Salud de Ottawa

Este referencial teórico, planteado por la enfermera canadiense Annette M. O’Connors, fue creado para ayudar a los usuarios que se enfrentan a una situación que les significa un conflicto decisional y consiste en: a) valorar las necesidades o determinantes de las decisiones; b) proveer apoyo a la toma de decisiones y c) evaluar el proceso de toma de decisión y sus resultados (esquema 1). Este modelo tiene la ventaja de que puede aplicarse al conjunto de personas involucradas en el proceso, es decir, al usuario (individuo, pareja, familia) y los profesionales de salud.

Tabla 1: Decisiones relacionadas con aspectos médicos, quirúrgicos o cambios de estilos de vida que pueden crear conflictos decisionales.

Fuente: Ejemplo de decisiones potencialmente difíciles que pueden generar conflicto decisional, Carpenito 1997¹⁹, revisado por O’Connors 1998^20.

Esquema 1: Marco Conceptual de Ottawa

Fuente: Documento Taller “Toma de decisiones en Salud” 23 al 27 de Julio, 2001, Escuela de Enfermería, Pontificia Universidad Católica de Chile²¹.

Según el esquema, la valoración de necesidades es necesaria para entender el contexto del proceso de la toma de decisiones y para identificar los determinantes que no son óptimos, ya que con esta información pueden seleccionarse y llevarse a cabo las intervenciones más apropiadas. En esta primera etapa del modelo se trata de identificar factores que pueden ser negativos para el proceso de toma de decisiones y que pueden residir en la percepción de los propios usuarios, de las personas que los rodean o en los recursos personales y externos al proceso.

La segunda etapa del modelo enfatiza el apoyo que se debe brindar en la toma de decisiones y que supone la preparación del paciente y del profesional para tomar la decisión y estructurar un seguimiento a la intervención. En esta etapa se debe plantear como objetivo mejorar el proceso de decisión, adaptando el tipo de apoyo a las necesidades de los participantes, lo cual consiste en: a) proveer información acerca de la situación de salud del usuario/paciente, opciones y resultados; b) realineamiento de las expectativas, que incluye la descripción de los resultados, incluyendo las probabilidades asociadas; c) clarificar los valores, describiendo los resultados para evaluarlos correctamente y d) incrementar las habilidades en el proceso de toma de decisión, otorgando guía y consejo en los diferentes pasos de la deliberación. El apoyo debe considerar, además, las características de los participantes, ya que las intervenciones tienen que ser flexibles para abarcar las preferencias individuales de participación en la toma de decisión.

La última etapa del modelo, es decir la evaluación del apoyo a la toma de decisión, separa la evaluación del proceso de la evaluación de los resultados, porque no siempre buenas decisiones dan como producto buenos resultados, los cuales van a depender de los valores personales de los usuarios/pacientes. Este marco conceptual define como decisión óptima aquella que es informada, consistente con los valores personales y con la que los participantes pueden expresar su satisfacción. Se puede determinar evaluando si las intervenciones incrementaron el conocimiento, las expectativas realistas, la concordancia entre los valores personales y las opciones, disminuyeron el conflicto decisional y mejoraron la implementación de la decisión y la satisfacción con el proceso de toma de decisión.

Instrumentos del Modelo de Ottawa

Se desarrolló, además, una versión corta de esta escala (pictograma) para facilitar su administración e interpretación y reducir su complejidad, empleando un lenguaje fácil, señales gráficas y respuestas simples útiles para valorar el conflicto decisional en grandes grupos de población. Esta versión reducida tiene la ventaja de que sus resultados pueden ser interpretados rápidamente. Si se ha marcado el circulo de “Sí”, en todos los ítems, el conflicto decisional es bajo. La incertidumbre y los factores que contribuyen al conflicto pueden ser detectados chequeando los ítems que han sido marcados con el círculo “No” o “Inseguro”. Si se detecta un conflicto decisional, se puede utilizar la versión larga para identificar más detalles acerca del problema y planear intervenciones adecuadas.

La Guía de Ottawa es un instrumento que permite valorar las necesidades y/o planear el apoyo a la toma de decisiones. Aquí se incluye una planilla de balance decisional, ejercicios de clarificación de valores y la guía de valoración y planeamiento propiamente tal. Utilizando la guía, los profesionales trabajan con los usuarios para recolectar la información, definir el problema de decisión, identificar los resultados deseados, planear las intervenciones y evaluar el progreso.

Su reciente aplicación y validación en la población chilena, a través de un proyecto de intercambio de transferencia tecnológica entre Canadá y Chile a cargo de profesionales de enfermería, ha permitido extender a diferentes regiones de Chile, desde Canadá y Estados Unidos, los conceptos y herramientas decisionales que este modelo propone, experiencia que ha evidenciado utilidad y aplicabilidad, sobre todo en mujeres que viven situaciones de pobreza²³.

CONCLUSIONES

Todas las personas están obligadas en algún momento de su vida a tomar decisiones en salud, y cuando las alternativas no están claras, surge el conflicto decisional como una situación de incertidumbre en la que el paciente se debate entre la desinformación y la falta de apoyo para elegir la opción acorde con sus valores personales.

Los profesionales de la salud deben adoptar un rol protagónico en los procesos de decisión en salud, desarrollando habilidades para apoyar a sus pacientes o usuarios en los conflictos que ellos deben enfrentar.

En tiempos en que las decisiones de salud se desarrollan en un modelo compartido entre pacientes y profesionales, el Modelo de Toma de Decisiones de Ottawa, desarrollado por O’Connors, es un referente útil para ayudar a las personas, especialmente a las mujeres, a asumir un rol más activo en las decisiones que afectan su propia salud y la de sus familias, focalizando el apoyo decisional en sus propias necesidades, valores y preferencias.

El Modelo de Ottawa requiere un cambio en las actitudes y aptitudes de todos los actores involucrados, pues obliga a los profesionales a disponer de todas y las más actuales evidencias científicas y a desarrollar habilidades de comunicación que permitan un proceso de interacción más efectivo con los usuarios. Así mismo las herramientas de valoración de necesidades y planeamiento de los apoyos que utiliza este modelo de atención, permiten que las personas se involucren participativa e informadamente en la resolución de sus conflictos de salud.

Finalmente se enfatiza la utilidad de este modelo y se recomienda su utilización en las intervenciones que enfermería desarrolla en la comunidad y las familias, pues proporciona experiencias que en un corto plazo se traducen en un manejo autónomo de la salud de los individuos. Para enfermería significa una herramienta eficaz que permite planificar un cuidado acorde con los valores de los sujetos, interpretar con instrumentos más específicos las necesidades reales de la población y resguardar el derecho a decidir en salud.

1. Cataldi Amatriaian RM. La autonomía en la toma de decisiones médicas. Revista de la Sociedad de Medicina Interna de Buenos Aires. ­[Publicación periódica en línea] 2003. Jul – Sept [Citada 2004 Agos 9]; 3(3):[3 pantallas]. Se encuentra en: http://www.smiba.org.ar/med_interna/vol_03/03_03_03.htm.         [ Links ]

2. Meneu R. La perspectiva de los pacientes. GCS [Publicación periódica en línea] 2002. [Citada 2004 Nov 22]; 4(1):[5 pantallas]. Se encuentra en http://www.iiss.es/gcs/gestion11.pdf .        [ Links ]

3. Charles C, Gafni A, Whelan T. Decision-making in the physician-patient encounter: Revisiting the shared treatment decision-making model. Soc. Sci. med 1999;49(5):651-661.        [ Links ]

4. Frosch DL, Kaplan RM. Shared decision making in clinical medicine: Past research and future directions. Am. j. prev. med 1999;17(4):285-294.        [ Links ]

5. Kassier JP. Incorporating patient’s preferences into medical decisions. N. Engl. j. med 1994;3330(26):1895-1896.        [ Links ]

6. O’Connors AM, Rostom A, Fiset V, Tetroe J, Entwistle V, Llewellyn-Thomas H, et al. Decision aids for people facing health treatment or screening decisions: Systematic review. BMJ 1999;319(7212):731-734.        [ Links ]

7. O’Connors AM, Jacobsen MJ, Stacey D. An evidence-based approach to managing women’s decisional conflict. J. obstet. gynecol. neonatal nurs 2002;31(5):570-581.        [ Links ]

8. Murray MA, Miller T, Fiset V, O’Connors A, Jacobsen MJ. Decision support: Helping patients and families to find a balance at the end of life. Int J Palliat Nurs 2004;10(6):270-277.        [ Links ]

9. Montori VM, Bryant SC, O’Connors AM, Jorgensen NW, Walsh EE, Smith SA. Decisional attributes of patients with diabetes: The aspirin choice. Diabetes care 2003;26(10):2804-2809.        [ Links ]

10. Sánchez B. La experiencia de ser cuidadora de una persona en situación de enfermedad crónica. Invest. educ. enferm 2001;19(2):36-50.        [ Links ]

11. Murillo S. ¿Quién cuida a la cuidadora?: Repartir el cuidado para no descuidarnos. MyS [Publicación periódica en línea] 1996. [Citada 2001 Abr 12]; 6(2):[2 pantallas]. Se encuentra en : http://mys.matriz.net/mys06/articulos/art_06_02.html.         [ Links ]

12. García Calvente MM. Los cuidados informales desde la perspevtiva familiar. En: Ponce JA, Muriel R, Gómez de Terreros I. Salud, infancia, adolescencia y sociedad. 2 ed. Sevilla: Sección de Pediatría Social AEP; 1999. pp. 62-76.        [ Links ]

13. Halms M, Penque S, Doll N, Beahrs M. Women and cardiac rehabilitation: Referral and compliance patterns. J. cardiovasc. nurs 1999;13(3):83-92.        [ Links ]

14. Mendoza PS, Figueroa FM. Creencias en salud y adherencia de pacientes hipertensos controlados en centros de salud de la comuna de Concepción-Chile. Cienc. enferm 1998;4(1):63-76.        [ Links ]

15. O’Connors AM, Stacey D, Rovner D, Holmes Rovner M, Tetroe J, Llewellyn Thomas H, et al. Ayudas en la toma de decisiones sobre tratamientos o procedimientos diagnósticos. Biblioteca Cochrane [Publicación períodica en línea] 2004. [Citada 2005 Oct 6]; (2):[78 pantallas]. Se encuentra en: http://cochrane.bireme.br/cochrane/show.php?db=es_reviews&mfn=&id=_ID_CD001431-ES&lang=es&dblang=es.

16. O’Connors AM, Drake ER, Wells GA, Tugwell P, Laupacis A, Elmslie T. A survey of the decision-making needs of Canadians faced with complex health decisions. Health expect 2003;6(2):97-109.        [ Links ]

17. O’Connors AM, Jacobsen MJ, Stacey D. An evidence-based approach to managing women’s decisional conflict. J. obstet. gynecol. neonatal nurs 2002;31(5):570-581.         [ Links ]

18. O’Connors AM, Jacobsen MJ, Stacey D. An evidence-based approach to managing women’s decisional conflict. J. obstet. gynecol. neonatal nurs 2002;31(5):570-581.        [ Links ]

19. Carpenito LJ. Decisional conflict. En: Nursing diagnosis: Application to clinical. Philadelphia: JB Lippincott.; 2000. pp. 312-321        [ Links ]

20. O’Connors AM. Elecciones y decisiones en salud: Una alianza entre profesionales y usuarios, aplicando transferencia tecnológica Canadiense Chilena. Santiago de Chile: Pontificia Universidad Católica de Chile; 2001. p. 23.         [ Links ]

21. O’Connors AM. Validation of a decisional conflict scale. Med. decis. mak 1995;15(1):25-30.        [ Links ]

22. O’Connors AM. Validation of a decisional conflict scale. Med. decis. mak 1995;15(1):25-30.        [ Links ]

23. Jofré AV, Mendoza PS. Toma de decisiones en salud en mujeres cuidadoras informales. Cienc. enferm 2005;11(1):37-49.         [ Links ] ]]> 1 2003 . Ju 3 3 3 2 2002 4 1 1 3 1999 49 5 5 651-661 4 1999 17 4 4 285-294 5 1994 3330 26 26 1895-1896 6 1999 319 7212 7212 731-734 7 2002 31 5 5 570-581 8 2004 10 6 6 270-277 9 2003 26 10 10 2804-2809 10 2001 19 2 2 36-50 11 1996 6 2 2 2 pantallas 12 1999 2 62-76 13 1999 13 3 3 83-92 14 1998 4 1 1 63-76 15 2 16 2003 6 2 2 97-109 17 2002 31 5 5 570-581 18 2002 31 5 5 570-581 19 2000 312-321 20 2001 23 21 1995 15 1 1 25-30 22 1995 15 1 1 25-30 23 2005 11 1 1 37-49