Mapa de cuidados para pacientes sometidos a procedimientos en servicios de medicina nucleara
Care map for patients under nuclear medicine procedures
Cayetano Fernández Solab; José Granero Molinac; Gabriel Aguilera Manriqued
a. Trabajo realizado en el año 2004 en el Complejo Hospitalario Torrecárdenas de Almería (España) con el auspicio de la Unidad de Calidad y Cuidados de la Dirección Enfermera. El Servicio Andaluz de Salud y el Departamento de Enfermería de la Universidad de Almería prestaron apoyo material y financiero para la suscripción a bases de datos bibliográficas y adquisición de bibliografía.
]]> b. Diplomado en Enfermería. Licenciado en Humanidades. Enfermero Supervisor, Hospital Torrecárdenas, Almería, España. Profesor Colaborador, Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud, Universidad de Almería. España. E-mail: cfernan@ual.es.c Diplomado en Enfermería. Licenciado en Humanidades. Profesor Colaborador. Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud. Universidad de Almería. España. E-mail: jgranero@ual.es.
d. Diplomado en Enfermería. Licenciado en Psicología. Profesor Titular. Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud. Universidad de Almería. España. E-mail: gaguiler@ual.es.
RESUMEN
Objetivo: desarrollar un instrumento que facilite la sistematización, registro y continuidad del cuidado en servicios de medicina nuclear. Metodología: investigación desarrollada durante 2004 en el servicio de Medicina Nuclear en un Hospital de Almería, España. A partir de la revisión bibliográfica y de la práctica clínica, se realizó búsqueda de problemas de enfermería y de colaboración y se procedió a la estandarización y codificación del lenguaje según taxonomías NANDA, NOC y NIC. Luego de la valoración inicial, focalizada por necesidades básicas, se formularon diagnósticos de enfermería y de complicaciones; y las intervenciones asociadas a los diagnósticos y a problemas de colaboración. Finalmente se realizó seguimiento, evaluación e informe de continuidad de cuidados. Resultados: los diagnósticos de enfermería prevalentes fueron: conocimientos deficientes, temor, interrupción de la lactancia materna y riesgo de lesión. Los resultados esperados, expresados según taxonomía NOC, fueron: Conocimientos del procedimiento, Autocontrol del miedo Lactancia materna: Destete y Control del riesgo; y las Intervenciones de enfermería: Enseñanza del procedimiento, Disminución de la ansiedad, Supresión de la lactancia, Manejo ambiental de seguridad e Intervenciones asociadas a problemas de colaboración. Conclusión: el mapa de cuidados facilita el trabajo, utiliza el proceso de enfermería y ayuda a registrar las intervenciones practicadas en pacientes sometidos a procedimientos en servicios de medicina nuclear.
Palabras clave: diagnóstico de enfermería, atención ambulatoria/MT, evaluación en enfermería, proceso de enfermería, protección radiológica, rol de la Enfermera, medicina nuclear.
ABSTRACT
]]> Objective: the development of a tool that provides the systematic, registration and care continuity in the nuclear medicine services. Methodology: this research was developed during 2004 as a result of the creation of the Nuclear Medicine Service in the Torrecárdenas Hospital, in Almeria, Spain. A nursing problem review was undertaken from the data that captured in the bibliography review and clinical practice. It was carried through consent techniques, a language standarization and its codification following the NANDA, NOC and NIC taxonomies. Starting from an initial valuation for focus basic needs, it described nursing diagnoses, complications and the associated interventions to the nursing diagnose and the collaboration problems. Finally, the evaluation and the care continuity report were established. Results: tables with data for the initial evaluation were compiled of the main nursing diagnoses (Deficient knowledge, Fear, Breast-feeding Interruption, and Injury Risk) related to the hoped results, expressed according to NOC taxonomy (Knowledge: Procedure, Fear Self-control; Breast-feeding: Weaning and Risk Control) and the nursing intervention (teaching: procedure, nervous tension decrease, breast-feeding suppression, environmental management: security, etc.); as well as the intervention associated to the collaboration problems. Conclusion: this care map provides the work using a nursing process. It also helps to register in a easy way the interventions made to patients with nuclear medicine procedure.Key words: nursing diagnosis, ambulatory care/MT, nursing assessment, nursing process, radiation protection, nurse’s role, nuclear medicine.
INTRODUCCIÓN
La medicina nuclear ha sido, durante mucho tiempo, desconocida tanto para pacientes como para enfermeras (1-2); sin embargo, se está incorporando de manera creciente a los hospitales. Los pacientes que acuden a esos servicios requieren cuidados de enfermería, derivados tanto de la diversidad de exploraciones con características particulares, como de patologías susceptibles de ser estudiadas y/o tratadas con estos procedimientos. Tradicionalmente las actuaciones del profesional de enfermería han estado ligadas a problemas de colaboración y al propio desarrollo de la exploración, quedando los cuidados relacionados con los problemas de enfermería en un segundo plano o en manos de enfermeras de otros niveles asistenciales (3). No obstante, los cuidados de enfermería en medicina nuclear experimentan desde los años 90 un notable avance, acompañado de una paulatina adaptación de la propia enfermería para dotarlos de calidad y un carácter propio (4). Una vez que las enfermeras empiezan a centrar su praxis en los cuidados de enfermería, se hace preciso sistematizar su método de trabajo para ofrecer una asistencia de calidad.
Los distintos manuales de procedimientos de medicina nuclear (5-6) se centran en una visión global desde una perspectiva multidisciplinar dominada por el lenguaje médico; por lo que, aun siendo muy útiles para la función que pretenden, no sirven para sistematizar el trabajo de enfermería. Esa misma línea sigue la mayoría de los artículos relativos a un procedimiento específico (7-11): proporcionan buenas explicaciones del procedimiento, de los fundamentos físicos y clínicos de la exploración y de los cuidados de enfermería (generalmente secuenciados en preparación del paciente, realización del procedimiento y recomendaciones post-intervención), pero carecen de una estandarización del lenguaje de enfermería.
Sin embargo, podemos convenir con Castrillón en que el logro del desarrollo disciplinar y la profesionalización de la práctica de la enfermería requieren, entre otras exigencias, “construir estándares para las intervenciones de enfermería e instrumentos para evaluar la calidad del cuidado que brinda enfermería” (12). En este sentido, las instituciones sanitarias reclaman de sus profesionales el rigor científico y la excelencia profesional, siempre teniendo en cuenta que el paciente es el centro del sistema sanitario público. En este marco, una de las premisas básicas de la gestión sanitaria insiste en la necesidad de “implantar la normalización en la práctica enfermera, mediante el establecimiento de un lenguaje común” (13); así mismo, se establece la necesidad de garantizar la continuidad de cuidados y asistencia, evitando su fragmentación. Por tanto, el Plan de Cuidados es entendido como una propuesta de mínimos, adaptable por cada enfermera a la peculiaridad de cada paciente, de manera que se garanticen unos cuidados personalizados y empáticos. Además, facilita el registro del trabajo del profesional de enfermería, así como de su contribución a la salud. Algo que, como afirma Ochoa (14), ha de hacerse extensivo a “todos los escenarios de su práctica profesional” para evidenciar ante las autoridades sanitarias su influencia positiva sobre la calidad de los cuidados, los costos y los resultados y, de esa manera, influir en las políticas, las finanzas y las prácticas en salud.
La peculiaridad aludida de estos servicios (diversidad de exploraciones y de patologías), añadida a la corta estancia de los pacientes, dificulta disponer de herramientas estandarizadas de sistematización y registro del trabajo; el plan de cuidados para cada tipo de procedimiento o patología multiplicaría innecesariamente los mismos, haciéndose necesaria una herramienta que recoja la multiplicidad de intervenciones de enfermería y facilite su registro.
]]> Esta propuesta se enmarca en el Modelo de la Satisfacción de las Necesidades Básicas, de Henderson (15). Como sostienen López y Guerrero (16), el uso de modelos y teorías de enfermería para orientar el quehacer profesional proporciona ventajas evidentes, como el aumento de la racionalidad y la disminución de la intuición, nos provee de una unidad de lenguaje y de propósito que favorece la continuidad y eficiencia del cuidado. Luís y colaboradoras (17), identifican las siguientes ventajas de este modelo: es uno de los más conocidos, define la función de la enfermera, adoptada por el Consejo Internacional de Enfermería (C.I.E.); es coherente con nuestros valores culturales, al tiempo que emplea una terminología de fácil comprensión para describir los conceptos; incluye, como parte de la actuación de la enfermera, el papel de colaboración con otros profesionales de la salud; ofrece una imagen de unicidad de la persona, conceptuando al ser humano como un todo compuesto por varios aspectos que interactúan entre sí; reconoce en la persona la posesión de un potencial de cambio, de afrontamiento, de interrelación con los demás y con su entorno, unido a las competencias para ocuparse de sus propios cuidados; y permite usar las taxonomías de diagnósticos (NANDA), de resultados (NOC), y de intervenciones (NIC).El objetivo de este trabajo es desarrollar un instrumento que facilite la sistematización, registro y continuidad del cuidado en servicios de medicina nuclear a partir de la valoración inicial según necesidades básicas propuesta por Virginia Henderson, que recoja:
• Los diagnósticos de enfermería prevalentes en el paciente sometido a procedimientos de medicina nuclear, según la taxonomía II de la North American Nursing Association (NANDA) (18).
• Un lenguaje estandarizado según la Clasificación de las Intervenciones de Enfermería (NIC) (19), en respuesta a diagnósticos de enfermería y problemas de colaboración.
• Indicadores de Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC) (20), que a su vez sirvan como criterio de evaluación de la eficacia de las intervenciones de enfermería.
• La interrelación entre las tres taxonomías NANDA, NOC y NIC (NNN) (21), para los diagnósticos de enfermería, intervenciones y resultados esperados.
METODOLOGÍA
El trabajo se realizó en el año 2004, antes de la apertura del Servicio de Medicina Nuclear en el Hospital Torrecárdenas, para que las enfermeras dispusieran desde el inicio de un instrumento para planificar y registrar el cuidado. Por lo tanto, sólo fue sometido a validación teórica, está pendiente su validación en la práctica clínica, la cual se hará cuando las enfermeras dispongan de un bagaje clínico suficiente. Participaron junto al equipo investigador, tres enfermeros asistenciales expertos en la materia, con experiencia profesional en servicios de radiología, entre los 16 y 23 años (media 21.3 años). Todos asistieron a un taller de formación sobre estandarización del lenguaje enfermero en servicios de radiología.
]]> ValoraciónTeniendo en cuenta los aspectos más relevantes del Modelo de Necesidades Básicas de Virginia Henderson (13,15), y dadas las características del servicio y de los pacientes, se insistió, en cada caso, en las necesidades alteradas por la situación del paciente, o por las características de la exploración. Para ello se definieron los criterios a valorar en cada necesidad y a focalizar conforme al siguiente procedimiento:
— Distribución de las 14 necesidades en tres grupos de trabajo, formados cada uno por un miembro del grupo investigador y una enfermera asistencial.
— Análisis interpretativo por cada grupo de trabajo de los siguientes documentos:
• Manuales de procedimientos de Medicina Nuclear (5-6).
• Revisión bibliográfica sobre procedimientos y cuidados a pacientes sometidos a exploraciones de medicina nuclear (7-11, 22).
— Cada grupo define y prioriza los criterios a valorar en cada necesidad y asegura la factibilidad de su aplicación en la práctica asistencial habitual. Igualmente define los criterios de focalización para cada grupo de exploraciones.
— Búsqueda de consenso del grupo investigador sobre los criterios previamente definidos en cada subgrupo, incluyendo en el cuestionario de valoración sólo aquellos criterios que alcanzan un 80% de consenso.
— Definición para cada criterio de valoración de los siguientes aspectos:
• Objetivo. Qué información se pretende obtener con la valoración del criterio.
]]> • Proceso. Fuentes de información y métodos de obtención.• Codificación. Método correcto para registrar cada respuesta.
En la tabla 1 aparece un ejemplo de los criterios para la valoración de la Necesidad de Eliminar.
Tabla 1. Objetivo, proceso y codificación de los criterios de valoración de la Necesidad de Eliminación.
Diagnóstico
Se presentan los diagnósticos de enfermería descritos con mayor frecuencia en la bibliografía revisada, adaptando su formulación a la terminología estandarizada. En primer lugar, a la luz de los datos de la valoración, se identificarán los diagnósticos que procedan ciñéndose a su definición y a sus factores de relación o de riesgo. Para considerar la inclusión de cada uno se ha procedido a una verificación en base a cuatro criterios:
1. Definición: a qué nos referimos al utilizar esa etiqueta diagnóstica. Comprobar que el problema encontrado queda caracterizado con la definición del diagnóstico que figura en la Taxonomía de la NANDA.
2. Factores de relación: cada grupo elige los factores relacionados, preferentemente, de entre aquellos que figuran en la NANDA y que pueden ser abordados de manera autónoma por la enfermera.
3. Manifestaciones: para considerar el diagnóstico, sus manifestaciones (si no es de riesgo) estarán en las características definitorias de la NANDA, y no serán síntoma de un problema más general o que exija el concurso de otros profesionales para su solución (17).
]]> 4. Confirmación: como sugieren Morilla y Morales (23), se confirmará el diagnóstico únicamente si en alguna de las escalas correspondiente de la NOC se obtiene una puntuación igual o inferior a 2.Finalmente se procedió a la búsqueda de consenso de todo el grupo investigador sobre los criterios previamente definidos en cada subgrupo, incluyendo en el mapa de cuidados sólo aquellos criterios que alcanzan un 80% de consenso.
Las complicaciones potenciales y los problemas de colaboración incluidos en el documento son las más frecuentes en algunos de los procedimientos, debiendo añadirse aquellas que puedan presentarse en un procedimiento concreto.
Planificación/ejecución
Para planificar los cuidados se propone la estandarización del lenguaje de enfermería, expresando las intervenciones según la taxonomía NIC. Para la inclusión de las intervenciones, el grupo investigador procede mediante:
1. Análisis interpretativo de los manuales de procedimientos (5-6) y artículos sobre cuidados y exploraciones (7-11, 22) para extraer las actividades atribuidas a enfermería.
2. Agrupación de esas actividades según respondan a problemas que enfermería puede tratar de manera autónoma, en colaboración con otros profesionales, o a exigencias de la institución, para garantizar una atención de calidad a todos sus pacientes (estas últimas sugeridas por el Departamento de Calidad y Cuidados de la Dirección Enfermera del Hospital Torrecárdenas).
3. Estandarización y codificación de esas actividades expresándolas en términos de la Taxonomía NIC. Para la elección de una intervención se requiere que, después de comprobar la definición de la misma en la NIC (19), y de las actividades que incluye, exista un 80% de consenso en el grupo formado por investigadores y enfermeras asistenciales acerca de la coincidencia entre la intervención elegida y las actividades descritas en la bibliografía referida.
Seguimiento/Evaluación
Para el seguimiento y evaluación del grado de cumplimiento de los objetivos de cuidados relacionados con los diagnósticos de enfermería, se propone la utilización de los indicadores NOC que, como se ha dicho, también sirven para la confirmación diagnóstica. Se utilizarán, por tanto, como criterios de resultados utilizando la misma gradación que figura en la NOC (tabla 2). Cada uno de los indicadores habrá de medirse en la valoración inicial (para la confirmación diagnóstica si se obtiene una puntuación igual o inferior a 2), y durante la evaluación, con posterioridad a las intervenciones de enfermería, para evaluar la eficacia de las mismas.
]]> Para facilitar la interpretación de la escala el grupo investigador, mediante técnicas de consenso descritas en los apartados anteriores, define los criterios para otorgar la puntuación del indicador. Se detallan aquí, a modo de ejemplo, las empleadas para la valoración y evaluación de los indicadores del grupo “1814 Conocimiento: Procedimiento” de la NOC (20).Tabla 2. Escala de medida de los criterios de resultados del mapa de cuidados
181402. Explicación del propósito del procedimiento
1. Ninguna: El paciente desconoce por qué o para qué le han pedido la exploración así como las alternativas (ejemplo: “no sé, me la ha pedido el médico”).
2. Escasa: El paciente da una vaga explicación del propósito del procedimiento (por ejemplo: “para ver qué tengo”).
3. Moderada: El paciente explica quién solicitó la exploración y conoce la finalidad de la misma, ignorando las alternativas y las razones de su elección.
4. Sustancial: El paciente explica con precisión quién solicitó la exploración, con qué finalidad, así como alguna de las alternativas (por ejemplo: “me dijeron que es mejor que el escáner”).
5. Extensa: El paciente explica con precisión quién solicitó la exploración, con qué finalidad, qué alternativas diagnósticas le ofreció y por qué prefirió ésta (por ejemplo: “el endocrinólogo me pidió esta gammagrafía para estudiar un nódulo que tengo en la tiroides. La alternativa que me ofreció fue la punción para biopsia y preferí ésta por ser menos cruenta”).
]]> RESULTADOS
Mapa de cuidados
0. Datos de identificación (Tabla 3)
Tabla 3. Filiación y datos clínicos del paciente
1.Valoración inicial (tabla 4)
Tabla 4. Valoración inicial por necesidades básicas
Criterios de focalización: La necesidad de respirar adquiere mayor relevancia en pacientes sometidos a estudios de perfusión pulmonar o con patología respiratoria. La valoración de la necesidad de nutrición e hidratación, en aquellos sometidos a estudios renales u óseos, así como en pacientes diabéticos cuando la preparación previa requiera períodos de ayuno que aconsejen modificar las pautas de fármacos antidiabéticos. La valoración de la necesidad de eliminación ha de centrarse en la vía de eliminación del radiofármaco utilizado (fecal para el galio, renal para el tecnecio y el yodo); igualmente resulta de interés determinar el volumen vesical máximo en niños sometidos a cistogammagrafía. La movilidad se valorará en todos los estudios, y especialmente en pacientes agitados o niños pequeños. La necesidad de descanso/sueño tiene más sentido en estudios de perfusión cerebral. Las necesidades de seguridad y de comunicarse pueden ser obviadas cuando no se requieren medidas de protección especiales con posterioridad a la exploración, pero adquieren relevancia cuando se utilizan dosis terapéuticas así como en pacientes agitados, alérgicos o epilépticos. Las necesidades de creencias/valores y aprendizaje serán valoradas en todos los pacientes; la primera incluye las manifestaciones físicas y psíquicas que les produce la experiencia (como temor), la segunda, el nivel de conocimientos acerca del procedimiento o experiencias previas similares.
]]> 2. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA /PROBLEMAS DE COLABORACIÓN00126 Conocimientos deficientes (medicina nuclear) “carencia o deficiencia de información cognitiva relacionada con un tema específico”.
Factores de relación:
• Falta de exposición.
• Mala interpretación de la información.
• Poca familiaridad con los recursos para obtener la información.
00148 Temor. “respuesta a la percepción de una amenaza que se reconoce conscientemente como un peligro”.
Factores de relación:
• Separación del sistema de soporte.
• Falta de familiaridad con la experiencia.
]]> • Estímulos fóbicos00105 Interrupción de la lactancia materna. “Interrupción del proceso de lactancia materna debido a la incapacidad del niño para mamar o la inconveniencia de que lo haga”
Factores de relación:
• Contraindicaciones para la lactancia materna
• Enfermedad de la madre o del niño.
• Necesidad de destetar bruscamente al niño.
00035 Riesgo de lesión. “Riesgo de lesión como consecuencia de la interacción de las condiciones ambientales con los recursos adaptativos y defensivos de la persona”.
Factores de riesgo:
• Químicos (fármacos)
• Físicos (radiaciones ionizantes).
]]> • Internos. Función bioquímica (tormenta tiroidea)Complicaciones potenciales
• Reacción anafiláctica (especificar) ________________________
• Hipoglucemia
• Hiperglucemia.
• Hipotensión arterial
• Otra (especificar) ______________________________________________.
3. INTERVENCIONES
Se presenta una lista de intervenciones, agrupadas según respondan a un diagnóstico de enfermería, sean comunes a todos los pacientes atendidos en el centro o estén asociados a un problema de colaboración (asociadas al procedimiento, a la situación del paciente y a complicaciones). Han de planificarse en cada procedimiento sólo aquellas que tengan que ser ejecutadas para su desarrollo (por ej. irrigación vesical para una cistogammagrafía, hidratación en la preparación del paciente en estudios renales); y las que respondan a un diagnóstico de enfermería abierto a ese paciente (por ejemplo enseñanza/procedimiento).
Los cuidados al ingreso se refieren a la acogida del paciente en la unidad, presentación de los profesionales, familiarización del paciente con las estancias y equipos de la unidad y valoración inicial. La documentación consistirá en abrir la historia de enfermería o demandarla si ya existiera en hospitalización, para incorporarle a ella nuestras intervenciones siguiendo esta guía. Especial relevancia adquiere la protección de los derechos del paciente, debiéndose asegurar su intimidad y obtener su consentimiento informado. La planificación al alta incluye el informe de continuidad de cuidados en el domicilio cuando éstos sean precisos (medidas especiales de radioprotección); si el informe se dirige a Atención Primaria, se indicarán los diagnósticos que permanecen abiertos (p. ej. riesgo de lesión). Las guías del sistema sanitario proporcionan información al paciente sobre los niveles de asistencia donde debe acudir ante dudas o complicaciones, incluyendo la forma de contactar con el servicio de medicina nuclear.
]]> Los cuidados asociados a los diagnósticos de enfermería se presentan de manera más detallada, relacionados con el diagnóstico correspondiente y con el objetivo esperado. Enseñanza/Procedimiento ha de incluir información sobre el procedimiento, su duración, la importancia de mantener la posición, programación y condiciones en que ha de acudir a las siguientes sesiones (en su caso).Los cuidados e intervenciones asociadas a los problemas de colaboración incluyen los relacionados con la situación clínica del paciente y sus complicaciones como cuidados cardiacos agudos, cuidados del embolismo pulmonar, vigilancia, mantenimiento de dispositivos de acceso venoso; y a aquellos asociados al procedimiento, como colaboración con el médico, irrigación vesical, administración de fármacos por distintas vías, flebotomía, muestra de sangre venosa. En algunas de estas intervenciones se debe ampliar la información registrada, especificando el nombre del fármaco administrado, dosis, lugar de la flebotomía, pauta de hidratación recomendada, tipo de dieta prescrita, concentración y flujo de oxígeno.
Intervenciones comunes a todos los pacientes de la institución. Tabla 5
Tabla 5. Intervenciones de enfermería comunes en toda la institución
Intervenciones asociadas a los diagnósticos de enfermería. Tabla 6.
Tabla 6. Relación entre diagnósticos de enfermería, resultado esperado e intervenciones
Intervenciones asociadas con problemas de colaboración (situación clínica del paciente, ayuda en el procedimiento, complicaciones). Tabla 7
Tabla 7. Intervenciones asociadas a problemas de colaboración.
]]>
SEGUIMIENTO/EVALUACIÓN
El seguimiento y evaluación tienen lugar en el servicio de medicina nuclear mientras el paciente permanezca allí. En pacientes ingresados en habitaciones de tratamiento u hospitalización, el seguimiento y evaluación se realiza en el lugar de hospitalización; y en pacientes ambulatorios puede ser útil la consulta telefónica para proporcionar apoyo, información y enseñanzas, para obtener datos objetivos sobre la evolución y para la evaluación de las intervenciones planificadas en la consecución de los objetivos terapéuticos y de cuidados.
Para el registro de las intervenciones o incidencias se utiliza la historia de enfermería del paciente hospitalizado, abriendo los diagnósticos pertinentes, planificando las intervenciones y registrando el seguimiento del paciente. Si éste carece de historia, se abrirá en el servicio de medicina nuclear, para lo cual puede ser de especial utilidad el instrumento que aquí se propone.
En los casos en que el seguimiento del paciente se realice en otro nivel asistencial, se debe remitir un informe de continuidad de cuidados en el que figuren aquellos diagnósticos de enfermería y problemas de colaboración que permanezcan abiertos y demás información relevante para el correcto seguimiento del paciente.
DISCUSIÓN
]]> McDonagh (1) centra la actuación de enfermería en servicios de medicina nuclear en la preparación del paciente para la prueba diagnóstica, explicando la necesidad de administración del radiofármaco, sesiones y duración, diferencias de la gammacámara con el tubo de Rayos x, haciéndole notar que la primera no emite radiación, etc. Otro pilar de esta actuación es, para la autora, “disminuir la aprensión”, ayudándole a desechar la aterradora idea de que permanecerá confinado en un espacio cerrado, ofreciéndole la posibilidad de que durante la exploración alguien permanezca con él. El tercer elemento está en el consejo para la interrupción de la lactancia tras la administración del isótopo y en descartar el embarazo. Todo ello encaja con los diagnósticos de enfermería que aquí proponemos, como Conocimientos deficientes (medicina nuclear), Riesgo de lesión, Interrupción de la lactancia materna y Temor.
Pese a que algunos autores (1-4) hablan del diagnóstico de enfermería Ansiedad, nosotros creemos más acertado Temor, pues la definición y los factores de relación se ajustan más a las manifestaciones emocionales que con mayor frecuencia presentan los pacientes que se someten a este tipo de procedimientos (18-21, 24). No se ha de olvidar que la aprensión o ansiedad a la que alude con frecuencia la literatura tiene un origen identificable (el entorno tecnológico y desconocido, el pinchazo, los resultados); también McDonagh (1) y Sanchos (11) relacionan la sensación que experimenta el paciente con estímulos fóbicos, factor de relación del temor (18). En todo caso, la principal intervención que la literatura propone en uno y otro diagnóstico es la misma: Disminución de la ansiedad (10, 21-25).
Donde sí existe unanimidad es en la necesidad de explicar el procedimiento para subsanar el déficit de conocimientos que en muchas ocasiones opera como factor etiológico de otros problemas como ansiedad o temor. Así, no podemos olvidar que situaciones habituales para nosotros, son nuevas y generadoras de un temor infundado para el paciente y sus familiares (4, 26). La información al paciente ha de cuidarse desde distintos estadios del proceso asistencial, no únicamente en el servicio de medicina nuclear. La mayoría de los autores se refieren a la información que se proporciona en estos últimos servicios, sin embargo Sanz (8) deja claras las responsabilidades (muchas veces obviadas) de cada servicio: demandante, hospitalización, Medicina Nuclear. Pensamos que la enfermera de medicina nuclear ha de valorar la cantidad de información que el paciente ha recibido y su nivel de compresión de la misma, formulando, si procede, el diagnóstico de Conocimientos deficientes, que puede resultar pertinente toda vez que, con frecuencia, el paciente no ha recibido la información necesaria o la ha interpretado mal (24).
Entre los factores de riesgo (físicos) del diagnóstico Riesgo de lesión de la NANDA, no se suelen incluir las radiaciones ionizantes (18,24). Sin embargo, Kozier y colaboradoras consideran un medio ambiente seguro “cuando la probabilidad de enfermedad o lesión debida a los factores de éste se reducen tanto como sea posible” (27). Definen una serie de elementos que deben ser tenidos en cuenta para mantener un medio ambiente seguro, entre los que nosotros destacaremos la “ausencia de peligros especiales tales como (…) la radiación (…)” (27). Navarro y Novel (28) encuentran en la educación sanitaria un instrumento primordial para prevenir este tipo de riesgos, e insiste también en la necesidad de conocer y asegurarel cumplimiento de la legislación vigente en esta materia. Aunque inicialmente relacionamos el riesgo de lesión con las radiaciones ionizantes, Pérez Mouré (7) sostiene que también puede estarlo en factores ambientales dentro de la sala de exploración (caídas o golpes). Más dudosa es la formulación de este diagnóstico relacionándolo con agentes químicos u hormonales (5-6), en referencia a la “tormenta tiroidea” desencadenada como complicación relativamente frecuente del tratamiento de irradiación de la tiroides. En este sentido, Luis (24) desaconseja explícitamente relacionar este diagnóstico con factores de riesgo internos como la alteración de la función bioquímica. Esta posición nos parece acertada, por cuanto la enfermera no puede actuar de manera autónoma una vez desencadenada la sintomatología, ni emprender intervenciones que la eviten. No obstante, nosotros mantenemos este factor de riesgo porque la enfermera puede enseñar al paciente a detectar los síntomas indicativos y proporcionar información de cómo actuar y dónde acudir en caso de que tales síntomas aparezcan. Una vez diagnosticada, la “tormenta tiroidea” pasa a ser una complicación cuya resolución exige el concurso de otros profesionales.
En algunos procedimientos (dosis terapéuticas, excreción láctea del radiofármaco) se ha de proceder a la interrupción de la lactancia materna con una duración variable. McDonagh (1) habla de 48 h para tecnecio (99mTc); Pérez Moure (7), debido a que una parte de la Fluordexosiglucosa (18F-FDG) se elimina por vía láctea, propone un período de 24 h; Serena (6) propone la supresión previa de la lactancia en algunos procedimientos. En todo caso, esta situación, sin estar explícitamente indicada, puede ser consecuencia de las medidas de radioprotección a terceros (no acercarse a niños o embarazadas) (5-6). La actuación de enfermería va desde enseñar a la madre el manejo de sistemas de extracción y conservación de la leche materna, hasta formular el diagnóstico de Interrupción de la lactancia materna (18, 24), planificando las intervenciones adecuadas en cada caso, que diferirán en función de que la madre desee suspender la lactancia pasando a alimentación con fórmula o reanudarla tras el periodo de seguridad.
Los protocolos de radioprotección pueden indicar medidas de aislamiento en los procedimientos terapéuticos (5-6, 8). En este caso, podría formularse el diagnóstico Riesgo de soledad (NANDA 00054), definido como riesgo de experimentar una vaga disforia, actuando como factor de riesgo el aislamiento físico que requieren algunos procedimientos terapéuticos con isótopos radiactivos y la falta de contacto con personas o cosas percibidas como importantes o significativas (18). La utilización de este diagnóstico resulta dudosa si atendemos a los criterios de uso que propone Luis (24), pues en este caso el riesgo se debe exclusivamente a factores situacionales no modificables, circunstancia que desaconseja el uso de esta etiqueta. Además, no se trata de falta de recursos o habilidades para la interacción social, sino de un aislamiento impuesto por motivos de protección radiológica.
En esas circunstancias de aislamiento también cabría el diagnóstico de enfermería Déficit de actividades recreativas (NANDA 00097) (Disminución de la participación en actividades recreativas de ocio) Tanto las características definitorias recogidas en la propia NANDA (los pasatiempos habituales no pueden realizarse en el hospital), como el factor de relación (entorno desprovisto de actividades recreativas) (18), son característicos de estos tratamientos en medicina nuclear. Pensamos que la enfermera, de manera autónoma, puede intervenir para tratar estos problemas si aparecen; de hecho, intervenciones de enfermería como manejo de la radioterapia (NIC 6600), que se define como “ayudar a un paciente a comprender y minimizar los efectos secundarios de un tratamiento con radiación”, incluyen actividades como ofrecerle al paciente actividades recreativas (19). El proceder sin más al aislamiento del paciente es una intervención relacionada con un problema de colaboración.
CONCLUSIONES
]]> La herramienta que proponemos recoge de manera bastante amplia las posibilidades, es de fácil manejo y está dotada de la flexibilidad suficiente para personalizar el plan de cuidados de manera individualizada. Sus beneficios han de notarse tanto en el paciente, que se beneficia de un estándar cuidador, como en la enfermera, que tiene acceso a un instrumento que recoge todos los datos y permite una planificación racional de sus intervenciones. De esa manera se puede responder a la exigencia de utilizar un lenguaje común y garantizar la continuidad de cuidados en todo el proceso asistencial. La codificación de los diagnósticos, las intervenciones y los resultados, facilita su incorporación a programas informáticos de planificación y gestión de cuidados.
Entre las limitaciones, destaca la dificultad de recoger de manera escueta la amplia gama de intervenciones que la enfermera ejecuta en los servicios de medicina nuclear, así como la de realizar una valoración completa y desarrollar el proceso de enfermería para todos los pacientes que diariamente atiende (máxime cuando trabaja con pacientes ambulatorios cuya permanencia en el servicio es muy corta). Así mismo sería preciso diseñar y realizar estudios para la validación del instrumento en la práctica clínica, toda vez que, como se ha dicho, únicamente ha sido sometido a validación teórica.
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Cómo citar este artículo: Fernández Cayetano C, Granero Molina J, Aguilera Manrique G. Mapa de cuidados para pacientes sometidos a procedimientos en servicios de medicina nuclear. Invest Educ Enferm. 2009;27(1):118-129.
Recibido: Abril 17 de 2007. Envío para correciones: Febrero de 2009. Aprobado: Febrero 23 de 2009
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