A propósito del consenso para el manejo de las disfunciones tiroideas mínimas
About the consensus for the management of thyroid minimal dysfunctions
Carlos Hernández-Cassis1, Claudia K. Vogel1, John Maxwell McKenzie1, Carlos Cure Cure2, Patricio López-Jaramillo3, Guido Lastra4
1 University of Miami, Miller School of Medicine, Department of Medicine, Division of Endocrinology, Diabetes & Metabolism, Miami, FL, USA. Universidad de Miami, Miller School of Medicine. Correspondencia: Division of Endocrinology, Diabetes & Metabolism. Department of Medicine, University of Miami, Miller School of Medicine, 1450 NW 10th Avenue, suite 3054. Miami, Fl, 33136
2 Universidad Metropolitana, Barranquilla (Colombia).
3 Instituto de Investigaciones, Fundacion Cardiovascular, Bucaramanga (Colombia).
4 Universidad Nacional de Colombia, Endocrinología y Medicina Nuclear.
El hipotiroidismo subclínico y sus consecuencias clínicas ha sido objeto de debate científico por espacio de varias décadas. A raíz de la publicación de la declaración de consenso acerca de la disfunción tiroidea subclínica en el año 2005, realizada por la Sociedad Americana de Endocrinologìa (The Endocrine Society), la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (AACE) y la Asociación Americana de la Tiroides (ATA) se abrió un nuevo espacio para los endocrinólogos en el manejo de algunas disfunciones tiroideas que no habían sido tenidas en cuenta dentro del campo de accion terapéutico. Los autores hacen un recuento de cómo se produce el cambio en los paradigmas y en el enfoque diagnostico y terapéutico. Luego hacen un recuento de algunas de las experiencias desarrolladas en Colombia. Finalmente sugieren algunos derroteros a partir de su propia experiencia y también basados en logros científicos de otras fuentes obtenidos en otros campos de la Endocrinologìa moderna.
Palabras claves: Hipotiroidismo.
Abstract
Subclinical hypothyroidism and its clinical consequences have been debated during several decades. With the publication of the Consensus Declaration about subclinical thyroid dysfunction by the Endocrine Society, the American Association of Clinical Endocrinologists (AACE), and the American Thyroid Association (ATA), a new field was open for endocrinologist in the management of some long ignored thyroid dysfunctions that did not have any therapeutic solution. The authors describe the paradigm shift and the changes in the diagnostic and therapeutic approaches. Later they recount some experiences developed in Colombia, S.A. Finally, they suggest some guidelines from their own experience and from other sources obtained in different fields of modern endocrinology.
Key words: Hypothyroidism.
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Fecha de recepción: 5 de mayo de 2007
Fecha de aceptación: 19 de junio de 2007
A raíz de la publicación de la Declaración de Consenso acerca de la disfunción Tiroidea Subclínica publicada tiempo atrás, en el 2005 (1), fue evidente el desacuerdo entre este consenso y el obtenido en la Conferencia de Manejo realizada en septiembre del 2002 (2). Se detectaron tres áreas grises de desacuerdo, puesto que en el 2002 no se recomendaba: 1) prueba de tamizaje rutinario para hipotiroidismo subclínico en la población general, 2) tamizaje rutinario en busca de hipotiroidismo subclínico para mujeres que se encuentran en embarazo o que planean embarazarse, y 3) tratamiento rutinario de pacientes con hipotiroidismo subclínico que presenten niveles de TSH de 4.5 a 10 mU/ litro. Este cambio fue claramente explicado y analizado.
Este nuevo consenso estuvo basado en el principio de que ausencia de evidencia no es evidencia de ausencia y sigue los preceptos de la medicina basada en evidencia (MBE), en la cual las recomendaciones deben sustentarse en buena evidencia, luego en evidencia aceptable y finalmente en la opinión de los expertos. Por lo tanto, este último consenso avala el tamizaje rutinario del hipotiroidismo subclínico en la población general y en las mujeres durante la evaluación preembarazo o una vez que el embarazo ha sido diagnosticado. Asimismo, recomienda la medición de anticuerpos antiperoxidasa (anti-TPO) como un valioso recurso adicional en la evaluación de los pacientes con hipotiroidismo subclínico. Finalmente, el consenso aconseja que la mayoría de pacientes con hipotiroidismo subclínico y algunos de aquellos con hipertiroidismo subclínico deben ser tratados. Estuvieron de acuerdo con el consenso anterior en que mientras no se disponga de mayor evidencia científica, la mejor atención médica continúa siendo el combinar "el juicio clínico con las preferencias del paciente" (2).
El hipotiroidismo subclínico ha sido una preocupación de los clínicos y de los tiroidólogos por más de 65 años (3). Después del descubrimiento de la hormona liberadora de tirotropina (TRH) (4, 5) se propuso una nueva clasificación de hipotiroidismo basada en la respuesta de la tirotropina (TSH) al TRH (6) y las publicaciones acerca de hipotiroidismo subclínico se incrementaron sustancialmente (7-12). La controversia acerca de este tema no ha sido nueva (13).
En Colombia (Suramérica), las cosas no han sido diferentes. Conocida como un área bociogénica desde la época de la Colonia en el siglo XVIII (14, 15), Colombia fue el primer país del mundo que intentó oficialmente yodizar la sal bajo la supervisión del científico francés Jean Baptiste Boussingault, evento que terminó en una intoxicación masiva con yodo en 1830 (16). La yodación de la sal comenzó en nuestro país en 1951 (17).
Los estudios de hipotiroidismo subclínico comenzaron en Colombia en 1978 con el advenimiento de las pruebas provocativas con TRH (18, 19). Varios estudios fueron publicados posteriormente (20-27). Para nuestra sorpresa, la suplementación de yodo en la ciudad de Barranquilla fue encontrada deficiente (28, 29), tendencia que parece estar ocurriendo también en otras partes (30, 31). Esta deficiencia de yodo puede tener múltiples implicaciones para la salud pública. Cuando esta deficiencia es severa, las repercusiones clínicas son indiscutibles, y por lo tanto no son objeto de este artículo. Sin embargo, en deficiencias leves o moderadas, las consecuencias son más sutiles, y una de ellas es el hipotiroidismo subclínico, el cual abarca una variedad de consecuencias clínicas que transcienden varias especialidades médicas (32-40). El retardo en el crecimiento y la baja talla pueden ser otra consecuencia del mismo problema y el tratamiento con hormonas tiroideas una alternativa a la suplementación con yodo para ayudar a los niños a recuperar su talla normal (41). Existe información científica que sugiere que el verdadero rango de normalidad para el TSH es mucho más estrecho que el valor aceptado hasta hoy en día (42-45), y se ha llegado a proponer 3 mU/l como límite superior normal. También se ha planteado que debido a la amplia variación de los valores de hormonas tiroideas entre distintos individuos, en contraposición al estrecho margen de variabilidad dentro de cada individuo (46-49), el diagnóstico de las disfunciones tiroideas depende en forma considerable de la posición en que se encuentra el punto de ajuste hormonal para T3 y T4 del individuo dentro de los rangos de referencia del laboratorio utilizado (49).
La experiencia obtenida con la diabetes mellitus de que los valores obtenidos a través de las pruebas basales y de las pruebas provocativas (en este caso la prueba de tolerancia a la glucosa o curva de glicemia) no necesariamente detectan al mismo tipo de disfunción metabólica y, por lo tanto, a los mismos individuos (50, 51), nos debería hacer pensar en la posibilidad de agregar herramientas adicionales al armamentarium diagnóstico de las disfunciones tiroideas, algo que era muy bien conocido en el pasado (52). Quizá exista un papel para la prueba de TRH después de todo. Aquellos que no conocen el pasado están condenados a repetirlo.
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