Detección de hipoacusia mediante potenciales evocados auditivos troncoencefálicos y otoemisiones acústicas transitorias en ninos (as) del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar. Barranquilla (Colombia), 2009
Hearing loss detection through auditory brainstem evoked potentials and transitory acoustic otoemissions in Children from Instituto Colombiano de Bienestar Familiar (Colombian Family Welfare Institute). Barranquilla (Colombia), 2009
Luz Marina Alonso Palacio1, Alfonso Yepes Rubiano2, Gabriel Alcalá Cerra3, Liliana Alcalá Cerra4, Ana Liliana Ríos5, Elizabeth Suárez Sanjuán6, Sergio Nieves Vanegas7
1 Eco. MSc., MPH. Profesora del Departamento de Salud Pública, Universidad del Norte. Barranquilla (Colombia). lmalonso@uninorte.edu.co
2 Otorrinolaringólogo. Clínica Yepes Porto. Barranquilla (Colombia).
3 MD. Programa de Especialización en Neurocirugía, Facultad de Medicina, Universidad de Cartagena. Cartagena (Colombia).
4 MD. Programa de Especialización en Otorrinolaringología, Facultad de Medicina, Universidad de Cartagena (Colombia).
5 MD. MSC Salud familiar. Docente Salud Pública, Universidad del Norte. Barranquilla (Colombia).
6 Ing. Coordinadora administrativa del proyecto.
]]> 7 Máster en Estadística Aplicada, Corporación Universitaria de la Costa. Barranquilla (Colombia).Correspondencia: Universidad del Norte, Km 5 vía a Puerto Colombia, Barraquilla (Colombia). A.A. 1569. lmalonso@uninorte.edu.co
Fecha de recepción: 6 de enero de 2011 Fecha de aceptación: 15 de febrero de 2011
Resumen
Objetivo: Determinar la prevalência de hipoacusia infantil en una población de 0-5 anos de edad atendida en el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF).
Materiales y Métodos: Estudio descriptivo, con análisis correlacional multivariado; muestra de 300 ninos. Se realizo la caracterización sociodemográfica, ambiental, domiciliaria y de antecedentes patológicos de los padres, prenatales y perinatales del nino(a), senales de factores relacionados con problemas audiológicos. Los ninos(as) fueron examinados(as) clinicamente y se realizo sistematicamente prueba de otoemisiones acústicas transitorias evocadas y potenciales evocados auditivos troncoencefálicos. Los ninos con exámenes anormales fueron reevaluados por audiología y aquellos con alteraciones persistentes fueron estudiados por un otorrinolaringólogo y un neurofisiólogo clinico.
Resultados: La prevalencia de hipoacusia infantil fue de 6,3% tras la primera evaluación y de 2,3% tras la segunda: todos con hipoacusia conductiva, de los cuales dos casos correspondieron a hipoacusia leve y cinco moderados. Las causas de hipoacusia fueron: en cuatro casos, hipertrofia amigdalina y/o disfunción de la Trompa de Eustaquio; en dos ninos, otitis media serosa y/o rinosinusitis aguda; y en un nino se diagnosticó otitis media adhesiva con perforación timpánica.
Conclusiones: Los factores predictores para hipoacusia infantil más prevalentes en la población de estudio fueron medioambientales: cercania con avenidas, exposición a ruidos industriales, basureros y exposición a humo. El análisis de regresión logistica arrojó significancia estadística solo para senales de factores relacionados con problemas audiológicos. La prevalencia de hipoacusia infantil es similar a la descrita en paises desarrollados, de Norteamérica y Europa. Asimismo, todos los trastornos identificados fueron causantes de hipoacusia conductiva.
Palabras clave: Potenciales evocados, tallo cerebral, hipoacusia, sordera, emisiones otoacústicas espontáneas.
Abstract
]]> Objective: To determine the prevalence of infantile hearing loss in a population of 0-5 years old treated in the Instituto Colombiano de Bienestar Familiar (Colombian Family Welfare Institute).Materials and Methods: Descriptive study, with correlational multivariate analysis in 300 children. A sociodemographic, environmental, home, and parental characterization was made as well as the one of the prenatal and perinatal child's background, and signals of factors related to audiological problems. The children were examined clinically and transient evoked otoacoustic emissions and brain-stem auditory evoked potentials were systematically performed. Children with abnormal tests were reevaluated by audiology and those with persistent abnormalities were evaluated by an otolaryngologist and a Clinical Neurophysiologist.
Results: Prevalence of childhood hearing loss was 6.3% after the first evaluation, and 2.3% after the second: all of them with conductive hearing loss, in which two cases were mild, and five moderate hearing loss. The causes of hearing loss were: in four cases tonsillar hypertrophy and/or dysfunction of the Eustachian tube; otitis media and/or rhinoacute sinusitis with effusion were detected in two children; and adhesive otitis media with tympanic membrane perforation in one child.
Conclusions: The most predictive factors for infant hearing loss in the studied population were environmental, including proximity to roads, exposure to industrial noise, landfills, and exposure to smoke. Logistic regression analysis yielded statistical significance only for factors in relation with audiological problems . Prevalence of childhood hearing loss is similar to the one described in developed countries in North America and Europe. All the identified disorders were the cause of conductive hearing loss.
Key words: Evoked potentials, auditory, brain stem, hearing loss, deafness, oto-acoustic emissions.
Introducción
La hipoacusia infantil dificulta la adquisición y utilización del lenguaje, lo cual conlleva a un deficiente desarrollo psicológico, educativo, social e intelectual de los afectados. No oír bien puede llevar al aislamiento y la incomunicación, lo cual provoca limitaciones en la vida social y profesional del nino(a) en el futuro. Su magnitud se encuentra en relación directa con la severidad del dano de la vía auditiva. Olusanya refiere datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) que expresan que esta afección constituye el déficit sensitivo congénito más frecuente en el humano, con una prevalencia de 10% al incluir los casos leves (1). Investigadores como Proops destacan que en la población infantil se presenta en alrededor de 1 a 8 nacidos vivos por cada 1000, y se incrementa a 2,05 a la edad de 9 a 16 anos (2). Anualmente, en el mundo cerca de 6 por cada 1000 nacidos vivos reciben el diagnóstico de hipoacusia congénita, lo que corresponde aproximadamente a 798 000 pacientes; de los cuales el 90% se encuentra en países en vía de desarrollo (3-4).
En Colombia, según los resultados del censo del Departamento Nacional de Estadística (DANE), se encontró una prevalencia de discapacidad auditiva en 5 por cada 1000 habitantes, de los cuales el 8,22% corresponde a población entre 0 y 14 anos (Gobernación del Atlántico) (5). Por consiguiente, la hipoacusia se constituye en un problema de salud pública; especialmente en la población infantil, en la que las repercusiones comunicativas y psicológicas pueden ser profundas.
El pronóstico funcional de los ninos con discapacidad auditiva se encuentra en relación directa con la realización de un diagnóstico y tratamiento oportunos, especialmente en la hipoacusia congénita, que representa cerca del 80% de los casos (6). Un metaanálisis de 17 estudios mostró que los ninos(a) a quienes les fueron realizados un diagnóstico y tratamiento tempranos (por evaluación sistemática) presentaron mejor desarrollo de la capacidad de emisión del lenguaje verbal y en su fluidez (7). Es por ello que en Estados Unidos, Europa y el Reino Unido, entre otras regiones, se han adoptado programas de detección de hipoacusia infantil en todos los menores de tres meses de edad (8); no obstante, en otros países, entre ellos Colombia, la valoración auditiva es realizada solo a ninos con factores de riesgo para hipoacusia, tales como ventilación mecánica por más de cinco días, peso al nacer inferior a 1500 gramos, ictericia neonatal grave, malformaciones craneofaciales, entre otros (9). Este método tiene la desventaja de que el diagnóstico y el tratamiento pueden no ser lo suficientemente oportunos para optimizar a futuro la capacidad de comunicación de los pacientes. Un estudio de Thompson a principio de la década anterior demostró que el examen sistemático aumenta la proporción de infantes con hipoacusia moderada a severa diagnosticados a los 10 meses (57% vs. 14%) en comparación con el examen clínico (8).
En estudios de Johnson se ha descrito que la realización de las pruebas de detección durante el periodo neonatal no es suficiente, ya que cerca del 23% de los pacientes con hipoacusia permanente no logran ser diagnosticados por estas pruebas (10). Por ello, diferentes sociedades científicas, según lo expresado por Harlor, recomiendan la realización repetida de pruebas audiológicas durante la infancia, e incluso en la adolescencia (11).
]]> Por lo anterior se plantea determinar el comportamiento de la hipoacusia infantil en una población a la cual no le han sido realizadas pruebas audiológicas en ningún periodo de su vida.Materiales y métodos
Se realizó un estudio descriptivo, transversal, con análisis correlacional multivariado utilizando regresión logística, en una muestra representativa constituida por 300 ninos entre 0 a 5 anos de edad adscritos al Instituto Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF) de la localidad Norte-Centro Histórico del distrito de Barranquilla (Colombia). La población diana estuvo constituida por todos los ninos del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar residentes en la ciudad de Barranquilla, lo cual constituye cerca de 20 000 ninos, de los cuales alrededor del 60% son menores de 5 anos, según datos generados por comunicación institucional.
En algunos estudios realizados sobre clivaje poblacional por referencias de expertos consultados se estableció un objetivo de compromiso cercano al 28% de participación. Al ingresar este valor al programa Epiinfo Versión 6.1 se obtuvo un tamano poblacional de 12 000 individuos, con un peor resultado esperado de 15% para una muestra determinada de 277 ninos. Al considerar eventuales pérdidas en el seguimiento y negativas de participación, este valor se ajustó a 300 infantes, los cuales fueron escogidos mediante muestreo aleatorio sistemático, dado que se contaba con un listado.
Se disenó y aplicó a los padres y/o acudientes una encuesta que contenía preguntas relacionadas con caracterización sociodemográfica, ambiente domiciliario del nino, senales de factores relacionados con problemas audiológicos, antecedentes patológicos de los padres, así como los antecedentes prenatales y perinatales del nino.
El proceso se realizó en cuatro niveles: tamizaje, confirmation, diagnóstico y tratamiento. En el primer nivel se verificó el estado de salud auditiva, en búsqueda de lesiones localizadas en oído externo (otocerumen, otitis externa, atresia de conducto auditivo, etc.) con el fin de llevar a cabo la prueba en sus niveles óptimos.
La técnica elegida para la detección de la problemática fue la detección de otoemisiones acústicas (OEA) transitorias evocadas, mediante dos dispositivos portátiles y automatizados (Echocheck y Otodynamics Ltd). La prueba se considera superada cuando la diferencia senal-ruido es superior a 6 dB; si está entre 3 y 6 dB, se considera dudosa. También fueron evaluados los pot enciales evocados auditivos tronco-encefálicos (PEAT).
Los ninos(as) con exámenes de OEA y PEAT normales fueron dados de alta, y se informó a la dirección del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar el buen estado de salud auditiva de la población estudiada, al igual que a los padres y/o acudientes, quienes estuvieron pendientes de los resultados. Aquellos que fallaron en las pruebas fueron remitidos nuevamente a OEA y PEAT para descartar una hipoacusia transitoria, tales como las causadas por indisposición del paciente, lesiones agudas autolimitadas, infecciones virales.
Los ninos(as) con alteraciones persistentes en las OEA y/o los PEAT fueron evaluados por un otorrinolaringólogo y un neurofisiólogo clínico, con el fin de determinar la causa subyacente a la deficiencia auditiva.
Los familiares de los ninos(as) en quienes se confirmó hipoacusia fueron informados de las posibilidades terapéuticas, tales como prótesis auditivas, audífonos semiimplantables, implantes cocleares, aparatos vibrotáctiles (diademas y gafas auditivas), etc., y fueron remitidos a su sistema asistencial habitual. Los ninos(as) que presentaron algún otro tipo de infección leve fueron medicados; en algunos se logró extraer objetos extranos del oído respecto a los cuales los padres desconocían su existencia. Los datos fueron tabulados y analizados en SPSS v17, previo control de entrada por el grupo investigador.
]]> ResultadosFueron examinados 300 ninos, de los cuales 161 (53,7 %) eran varones. En cuanto a la distribución por edades, 17% de los ninos tenían 5 anos, 18,7% cuatro, 29,3% tres, 28,7% dos y 6,3% tenían un ano o lo iban a cumplir.
El 82,3% de los menores provenía de familias nucleares, 17% de monoparentales y 0,7% viven con tutores. El 1,7% de los(as) ninos(as) son hijos de madre con alguna enfermedad diagnosticada; entre ellas: anemia (0,7%), enfermedades cardiovasculares (0,7%), endocrinas (0,3%), gastrointestinales (0,3%) y respiratorias (0,3%). Asimismo, el 3% de los(as) ninos(as) son hijos de padres con alguna enfermedad; entre ellas: respiratorias (0,7%), cardiovasculares (0,7%), infecciosas (0,3%), endocrinas (0,3%) y óticas (0,3%).
Fueron examinados diferentes factores relacionados con la aparición de hipoacusia infantil, cuya frecuencia se detalla en la tabla 1.
Tabla 1
Prevalencia de factores predictores médicos y ambientales
Asimismo, la anamnesis y el examen clínico realizados antes de realizar las pruebas diagnósticas revelaron la presencia de diversas enfermedades concomitantes, las cuales no son reconocidas como causa directa de hipoacusia (ver tabla 2).
Tabla 2
Prevalencia de enfermedades relacionadas en los ninos (as) estudiadas (as)
]]>
Comportamiento de la Hipoacusia Infantil
Las manifestaciones clínicas de enfermedad auditiva de la infancia fueron variadas. Las más frecuentemente detectadas fueron la otalgia y la incoherencia del lenguaje verbal. En la tabla 3 se detallan las diferentes manifestaciones de patología auditiva (ver tabla 3).
Tabla 3
Manifestaciones clínicas de hipoacusia en la infancia
De los ninos examinados, 19 (6,3%) fallaron las pruebas de pesquisa y el 93,7% restante se considero que presentaba audición normal. Tras la segunda evaluación, en 7 ninos(as) (2,3%) se demostró alteración en alguna de las dos pruebas aplicadas. Estos ninos(as) fueron remitidos a evaluación por un otorrinolaringólogo y por un neuro-fisiólogo clínico. Todos los ninos(as) presentaban trastornos causantes de hipoacusia conductiva. En cuanto a la severidad, dos casos correspondieron a hipoacusia leve y los restantes moderados.
Figura 1. Proceso de detección de hipoacusia infantil
Tras un acucioso examen clínico y de ayudas diagnósticas se logró identificar la patologia subyacente de la hipoacusia en los ninos(as) afectados(as). En cuatro casos se identificó hipertrofia amigdalina y/o disfunción de la Trompa de Eustaquio; en dos ninos, otitis media serosa y/o rinosinusitis aguda; y en un nino se diagnosticó otitis media adhesiva con perforación timpánica.
]]> En el análisis de regresión logística par a analizar los factores predictores de hipo-acusia, en el modelo final utilizando el método backward (razón de verosimilitud), se logró establecer un coeficiente de Nagel-kerke de 0,91; teniendo en cuenta que el valor máximo es 1, implicó un valor alto para explicar la varianza del modelo y el estadístico de Wald significativo; las variables finales del modelo fueron: escolaridad de la madre, dificultad auditiva reportada en relación con dolor del oído, con valores de p menores de 0,05. Solo estas 2 variables se incluyeron en el modelo final con una apropiada bondad del ajuste.Discusión y conclusion
En diversos países, especialmente en aquellos con alto nivel de desarrollo socioeconómico, se realizan de forma sistemática las pruebas para la detección precoz de la hipoacusia infantil. En Estados Unidos, por ejemplo, la sección de Otorrinolaringología-Cirugía de Cabeza y Cuello del Committee on Practice and Ambulatory Medicine ha apoyado la política de aplicación de pruebas de detección de la hipoacusia en todos los neonatos justo antes de su egreso hospitalario (11). Sin embargo, es reconocido que luego del período neonatal frecuentemente se producen algunos procesos patológicos que pueden conllevar a hipoacusia, motivo por el cual cada vez es recomendada con mayor frecuencia la realización de pruebas audiológicas después del período neonatal (AAP) (12-13), especialmente por la frecuencia de las infecciones óticas y sus complicaciones al transcurrir la infancia (14).
En Colombia, sin embargo, los lineamientos del Ministerio de la Protección Social (9) sugieren la realización de pruebas de detección de hipoacusia infantil solo en aquellos individuos en quienes el riesgo de tener alguna alteración potencialmente tratable sea alto, y así disminuir la tasa de falsos positivos, que puede ser hasta del 8% (15), sus costos y la afección emocional que originan en el núcleo familiar del nino. Existen, sin embargo, regiones de Colombia donde deberían ser aplicadas otras políticas de detección. Por ejemplo, en la zona insular de Providencia, la prevalencia de hipoacusia puede llegar a 1 nino(a) por cada 5000 personas, como consecuencia de la alta frecuencia de trastornos congénitos genéticos, tales como el síndrome de Waar-denburg, según estudios de Lattig (16). Asimismo, en Bogotá, según reportes de Tamayo, también ha sido descrita una alta incidencia de hipoacusia congénita ocasionada por alteraciones genéticas (17). Aun en estas regiones con alta incidencia de sordera congénita la aplicación de pruebas audiológicas no se lleva a cabo de forma sistemática.
Mediante la utilización sistemática de PEAT y OEA aplicada a una muestra de 300 ninos del Instituto del Bienestar Familiar ha sido posible establecer una prevalencia de 2,3% de hipoacusia permanente, es decir, tras la repetición de las pruebas audiológicas. Este protocolo pretende excluir los(as) ninos(as) con causas transitorias de hipoacusia, las cuales usualmente no requieren un estudio extenso, tal como ocurre en las infecciones del tracto respiratorio superior y las otitis medias no complicadas. Aun así, en este estudio las causas de hipoacusia permanente identificadas fueron la hipertrofia adenoamigdalina con disfunción de la Trompa de Eustaquio, la otitis media serosa, la rinosinusitis aguda y la otitis media complicada.
La prevalencia de hipoacusia infantil fue similar a la descrita en los estudios de clivaje en ninos de Norteamérica y Europa, el cual se encuentra alrededor del 3% (Mehra, 2009; Parving, 2003; CDC, 2010; Gaffney, 2010) (18-21).
Asimismo, es similar a la de otras regiones de Suramérica, como Brasil, donde diferentes estudios en neonatos y lactantes encontraron una prevalencia cercana a 1,8% en estudios de Tiensoli y Nivoloni realizados en estos últimos 5 anos (22-23). Cabe resaltar que la población que hemos estudiado es económica y socialmente la menos favorecida, por lo cual su exposición a factores de riesgo relacionados con hipoacusia infantil es mayor que en la población general. Aun así, la prevalencia de esta condición se encontró dentro de lo reportado en los estudios en poblaciones no seleccionadas de países desarrollados.
Dentro de los factores estudiados, las condiciones medioambientales fueron las más prevalentes, seguido por el hecho de vivir junto a vías transitadas, el hacinamiento, la exposición a ruidos industriales, la cercanía a basureros y la exposición a humo. Llama la atención las variables que resultaron significativas en el análisis de regresión logística, tales como el reporte que dieron los padres que los ninos(as) habían presentado molestias audiológicas, específicamente dolor, lo cual es un llamado de atención a las comunidades respecto a que deben estar pendientes de estas senales y no ignorarlas. Cabe resaltar la frecuencia de factores relacionados para hipoacusia por trauma acústico o enfermedades infecciosas del oído medio e interno.
La población estudiada hace parte de los grupos sociales más vulnerables, cuyos hogares usualmente se encuentran en vecindades de zonas urbanas industriales emisoras de ruidos y polución. En Colombia, según estudios de Gómez, no existe legislación que reglamente la producción de ruido en el medio urbano, por lo cual grandes comunidades y sus infantes se encuentran en riesgo de hipoacusia por trauma acústico (24-25).
Fueron detectados siete casos de hipoacusia infantil persistente, todos conductivas y potencialmente corregibles. Las principales causas de hipoacusia conductiva en la infancia son las infecciones del oído, la disfunción de la Trompa de Eustaquio y la hipertrofia amigdalina. En este estudio se corroboró la frecuencia de estas afecciones como causa de hipoacusia en la infancia.
]]> Por otro lado, no se detectó ningún caso de hipoacusia neurosensorial, posiblemente por el tamano de la muestra y la baja prevalencia de esta afección, la cual es cercana a 1 por cada 1000 ninos, según datos estadounidenses (26).Un 35,3% de los ninos presentó alguna manifestación clínica relacionada con hipo-acusia; dentro de ellas las más frecuentes fueron la otalgia, la sensación de obstrucción del oído y los trastornos para la compresión del lenguaje verbal. La prevalencia de estos síntomas es desproporcionada en relación con el número de casos detectados. Este estudio concluye que la presencia de problemas audiológicos en esta población es baja, pero la significancia clínica que tiene la prevención de esta afección es importante.
Agradecimientos: Al Departamento de Investigaciones y Proyecto de la Universidad del Norte y a la fonoaudióloga Sara Patricia Barceló Mendoza, doctora en Audiología, por sus aportes para el desarrollo de este proyecto.
Conflicto de intereses: Ninguno. Financiación: Departamento de Investigationes y Proyectos, Universidad del Norte, Barranquilla (Colombia). Grupo de Investigación: Grupo Uni- Departamento de Salud Pública. Categoria A1 en Colciencias.
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