Factores relacionados con la adherencia al tratamiento farmacológico para el VIH/SIDA

Factors related to adherence to pharmacological treatment for HIV/AIDS

María Teresa Varela Arévalo¹, Olga Lucía Gómez Gutiérrez², Héctor Fabio Mueses Marían³, Jaime Galindo Quintero³, Inés Constanza Tello Bolívar³

¹Grupo de investigación Salud y Calidad de Vida, Pontificia Universidad Javeriana Cali (Colombia).
² Escuela de Salud Pública, Universidad del Valle. Cali (Colombia).
³Grupo de investigación Educación y Salud en VIH/SIDA, Corporación de Lucha Contra el Sida.

Correspondencia: María Teresa Varela. Calle 18 n° 118 -250. Pontificia Universidad Javeriana, Facultad de Humanidades y Ciencias Sociales, Edificio El Samán, 3^er piso, oficina 3-49. mtvarela@javerianacali.edu.co

Fecha de recepción: 8 de septiembre de 2012 Fecha de aceptación: 9 de noviembre de 2012

Resumen

Palabras clave: Adherencia al tratamiento, VIH, sida, factores asociados, tratamiento antirretroviral.

Abstract

Objective: To establish prevalence of adherence to pharmacological treatment and its related factors in HIV/AIDS diagnosed patients from a health care center in Cali (Colombia).
Method: The study design was observational cross-sectional. The sample was composed of 127 HIV/AIDS diagnosed patients under antiretroviral treatment controlled at a health care center, randomly sampled. The Adherence to Treatment for HIV/AIDS Questionnaire was used in order to assess the output variable (adherence to pharmacological treatment). To measure the exposition variables (personal, illness and treatment, social and health care system factors) a self-report questionnaire and a medical history format were designed.
Results: The prevalence of pharmacological treatment adherence was 84%. The analysis of the adherence related factors show that patients with less opportunity to adhere to pharmacological treatment were those younger than 40 years old, of low socio-economic status, who perceive any barrier for treatment, taking more than 4 antiretroviral tablets daily, and those women with HIV infected partner or child.
Conclusions: The results of the study show an outline to redirect interventions aimed to improved adherence to pharmacological treatment in order to control the infection, promote patients' quality of life, diminish the social impact and the economic cost of its manage and its complications.

INTRODUCCIÓN

En los últimos años, la infección por VIH/ sida ha tenido un gran impacto en el panorama mundial de las enfermedades infecciosas, por lo cual se ha constituido en un importante problema de salud pública, dada su alta prevalencia, su morbi-mortalidad asociada y el costo de sus complicaciones.

Las últimas cifras mencionan que en el mundo hay 34 millones de personas con VIH/sida (1); en Latinoamérica se han registrado aproximadamente 1,4 millones de personas viviendo con la infección (1) y en Colombia se registran 171 504 personas infectadas entre 15 y 49 años, y laprevalencia es del 0,7 (2-4).

En el Valle del Cauca (Colombia) se ha establecido una prevalencia por autorreporte de 0,06%, y se señala además que de las personas afectadas, recibieron tratamiento para el VIH/sida, entre 2000 y 2005, el 26 % de los pacientes afiliados al régimen contributivo, el 43 % de régimen subsidiado y el 26% de no afiliados (5).

En múltiples estudios, informes mundiales y guías de atención se ha mencionado que un aspecto fuertemente relacionado con la alta ocurrencia de la morbi-mortalidad y las complicaciones del VIH/sida es el inadecuado control de la infección. Aunque actualmente existe una amplia disponibilidad de fármacos antirretrovirales con eficacia comprobada, se estima que un alto porcentaje de los pacientes diagnosticados bajo tratamiento no logra una disminución de su carga viral y un aumento en sus células CD4 (6-9).

De manera sistemática, los estudios han dado cuenta de la importancia de la adherencia al tratamiento para el logro de los objetivos terapéuticos propuestos, enfatizando en que la efectividad de los antirretrovirales no depende únicamente de una adecuada decisión terapéutica, sino también de la decisión del paciente de controlar su enfermedad (10-12). En ese sentido, se ubica como una variable mediadora de gran importancia para el éxito terapéutico en el caso de la infección por VIH/sida (13,14).

Respecto a la adherencia al tratamiento, la Organización Mundial de la Salud (OMS) (6) ha señalado la necesidad de lograr una mejor comprensión de sus determinantes para que puedan desarrollarse intervenciones efectivas que aborden las barreras para el control de la infección. Para tratar de dar respuesta a esta situación se han realizado múltiples estudios en el mundo que buscan identificar los factores personales (6,15 - 29) de la enfermedad y del tratamiento (15,18- 20, 23-25, 30-33) sociales-interpersonales (15,17-19, 21, 22, 27, 28, 33, 34) y del sistema de salud (15, 27, 35, 36) asociados a la adherencia al tratamiento en la infección por VIH/sida.

Un estudio de revisión de las investigaciones en el tema (13) señala que los resultados de las investigaciones han sido poco concluyentes, debido en parte a las dificultades para evaluar los comportamientos de adherencia al tratamiento; para evaluar los factores de tipo personal y social de la enfermedad y el tratamiento y del sistema de salud que podrían estar relacionados; y para comparar los resultados de varios estudios debido a la divergencia en las formas de medición utilizadas.

Teniendo en cuenta lo anterior, y especialmente que en Colombia existen pocos estudios al respecto, se realizó este estudio, que pretendió establecer la prevalencia de adherencia al tratamiento farmacológico en pacientes diagnosticados con VIH/sida controlados en una institución de salud de la ciudad de Cali, e identificar su relación con factores de tipo personal y social-interpersonal, de la enfermedad y tratamiento y del sistema de salud.

Se realizó un estudio observacional transversal. La población estuvo conformada por 788 personas diagnosticadas con VIH/sida, atendidas en una institución de salud de la ciudad de Cali, mayores de edad, que estuvieran en tratamiento antirretroviral al menos desde hace 6 meses y que aceptaran voluntariamente participar en el estudio.

El marco muestral estuvo constituido por 563 pacientes. Se calculó un tamaño de muestra de 134 personas, esperando encontrar una adherencia cercana al 25 - 35 % y ajustando por un 15 % de no respuesta.

Se seleccionaron todos los pacientes que cumplían con los criterios de inclusión atendidos en la institución durante dos meses.

Instrumentos

Para evaluar la variable "resultado" (adherencia al tratamiento) se utilizó la subescala de Adherencia farmacológica del Cuestionario de adherencia al tratamiento para el VIH/sida (CAT-VIH) 37, compuesta por cinco preguntas con escala de respuesta tipo likert, que indaga aspectos relacionados con el tratamiento antirretroviral, la asistencia a citas médicas y la realización de exámenes de laboratorio.

El cuestionario fue validado en población de mujeres con VIH/sida de la ciudad de Cali y adaptado para hombres y mujeres en este estudio. La versión modificada fue sometida a evaluación por parte de jueces expertos.

Para la medición de las variables de exposición se utilizó el Cuestionario de factores relacionados con la adherencia al tratamiento para el VIH/sida (CFR-AT VIH), construido para el estudio, y un Formato de datos de la historia clínica.

Las variables de exposición evaluadas fueron: Factores sociodemográficos (edad, sexo, estrato socioeconómico, estado civil, nivel educativo, ocupación principal, lugar de residencia, personas con las que vive e ingresos familiares); factores personales (conocimientos sobre el VIH/sida, creencias sobre el tratamiento antirretroviral, autoeficacia, estrategias de afrontamiento, percepción de barreras para el tratamiento, satisfacción con el tratamiento y presencia de síntomas de ansiedad, depresión y estrés); factores de la enfermedad y del tratamiento (efectos molestos del tratamiento, complejidad del régimen terapéutico, comorbilidad con infecciones oportunistas y enfermedades crónicas, carga viral y conteo de CD4); factores sociales-interpersonales (pareja e hijos con VIH/sida, apoyo social percibido y relación médico-paciente); y factores del sistema de salud (afiliación al sistema de salud y acceso a medicamentos y pruebas).

Procedimiento

El estudio cumplió con todos los aspectos éticos de acuerdo con la Resolución 008430 de 1993 del Ministerio de Salud, según la cual se clasificó como una investigación con riesgo mínimo. Se obtuvo el consentimiento informado de los participantes y se garantizó total confidencialidad. La investigación se llevó a cabo una vez se obtuvo la aprobación de los comités de ética de las instituciones involucradas.

Plan de análisis

Los datos fueron analizados con los software SPSS (17) y Stata (9). Se realizó un análisis exploratorio de los datos. Se calculó el puntaje de adherencia farmacológica y se dicotomizó, considerando como punto de corte el percentil 90. Posteriormente se calculó la prevalencia de adherencia farmacológica con sus respectivos intervalos de confianza del 95 %. Se estimaron ORs e intervalos de confianza del 95% para establecer relaciones entre las variables de exposición y la variable resultado. Se realizaron regresiones logísticas para los análisis múltiples en cada subgrupo de factores, teniendo en cuenta solo aquellos que estuvieron relacionados con la adherencia al tratamiento farmacológico en el análisis univariado. Se controló por posibles confusores y modificadores del efecto y se realizó diagnóstico de la regresión.

RESULTADOS

Descripción de la muestra

En el estudio participaron 127 personas con VIH/sida. En la tabla 1 se presentan las características de los participantes, en contraste con las personas elegibles que no participaron. Al respecto se observa que no existían diferencias significativas entre ambos grupos.

De los participantes, el 76 % eran hombres, con una edad promedio de 42,5 años (DE=9,9). La mayoría pertenecía a los estratos socioeconómicos bajo y medio; con un nivel educativo inferior al bachillerato, empleados o independientes, con ingresos mensuales entre 1 y 2 salarios mínimos mensuales. La mayoría tenía un conteo de CD4 superior a 200 células/ mm3 y carga viral menor a 40 copias/ml (ver tabla 2).

La prevalencia de adherencia fue del 84.3 % (IC95 % 76.7-90.1). Al analizar cada comportamiento de adherencia, el 98 % de los sujetos afirmó que se toma todos los medicamentos antirretrovirales que le formuló el médico; el 69 % se los toma en los horarios indicados y el resto presenta fallas con los horarios; el 89 % reporta que se los toma siempre en las dosis indicadas; el 95 % afirma que siempre asiste a las citas médicas programadas y el 100 % reporta que siempre se realiza los exámenes médicos.

Factores relacionados con la adherencia al tratamiento farmacológico

En el análisis univariado, los factores que presentaron una relación con la adherencia al tratamiento farmacológico, a un nivel de significancia de 0.25, fueron la edad (OR=3.9; p=0.01), el sexo (OR=0.5; p=0.197), el estrato socioeconómico (OR=4.7; p=0.018), el conocimiento sobre el VIH/sida (OR=0.56; p=0.247), la percepción de barreras para el tratamiento (OR=6.56; p=0.001), la presencia de indicadores de ansiedad (OR=0.36; p=0.195), el estrés (OR=2.04; p=0.145), el número de pastillas que toman los pacientes diariamente (OR=3.6; p=0.062) y tener pareja o hijos diagnosticados con VIH/sida (OR=2.43; p=0.083).

El análisis múltiple de los factores sociodemográficos relacionados a un nivel de significancia menor o igual a 0.15 fueron la edad (OR=3.16; p=0.043) y el estrato socioeconómico (OR=4.68; p=0.023). En el modelo de los factores personales, los que estuvieron relacionados fueron la percepción de barreras para el tratamiento (OR=8.27; p=0.002), la ansiedad (OR=0.17; p=0.054) y el estrés (OR=2.47; p=0.151). Para los demás subgrusubgrupos de factores no se realizaron análisis múltiples, considerando que solo una o ninguna de las variables del subgrupo tuvieron relación con la adherencia a un nivel de significancia de 0.25 en el análisis univariado.

En el modelo múltiple con todos los factores se incluyeron la edad, el estrato socioeconómico, la percepción de barreras para el tratamiento, la ansiedad, el estrés, tener un familiar con VIH/sida y el número de pastillas diarias. La evaluación del modelo mostró que no existía colinearidad entre las variables. No obstante, se observó la presencia de confusión en la asociación entre adherencia al tratamiento y tener un familiar con VIH/ sida, en presencia de la variable "edad". La comparación del OR crudo (2.4) y el ajusta-do (1.8) mostró una variación en la magnitud de la asociación del 35 %. La confusión fue controlada en el modelo, dado que este estaba ajustado por la variable "edad". Adicionalmente, se encontró modificación del efecto en la asociación entre la adherencia al tratamiento y tener un familiar con VIH/ sida en los estratos de la variable "sexo del paciente". De esta manera, en el grupo de mujeres, quienes tienen algún familiar con VIH/sida tienen 11 veces la oportunidad de no adherir que quienes no tienen algún familiar con VIH/sida. En el grupo de los hombres, quienes tienen algún familiar con VIH/sida tienen 17 % menor oportunidad de no adherir que quienes no tienen algún familiar con VIH/sida, lo que muestra una heterogeneidad (chi2= 3.36; p=0.0667). A partir de estos resultados se decidió incluir en el modelo final un término de interacción entre las variables "tener familiar con VIH/sida" y "sexo". El modelo final de factores relacionados con la adherencia al tratamiento se muestra en la tabla 3.

Los resultados muestran que los pacientes menores de 40 años tienen 3,5 veces la oportunidad de no adherir a la terapia farmacológica que los que tienen 40 años o más. Los pacientes de estratos socioeconómicos bajos tienen 5 veces la oportunidad de ser no adherentes a la terapia farmacológica que los de estratos medios o altos. Quienes perciben barreras para el tratamiento tienen 8 veces la oportunidad de ser no adherentes al tratamiento que quienes no perciben ninguna barrera. Igualmente, los pacientes que toman 5 o más pastillas diarias tienen 6 veces la oportunidad de ser no adherentes al tratamiento que quienes toman entre 2 y 4 diariamente. Los hombres que tienen algún familiar con VIH/sida tienen 93 % menor oportunidad de no adherir que las mujeres con algún familiar diagnosticado; los hombres sin familiar con VIH/sida tienen 90 % menor oportunidad de no adherir que las mujeres con algún familiar diagnosticado; y las mujeres que no tienen familiares con VIH/sida tienen 95 % menor oportunidad de no adherir que aquellas con algún familiar diagnosticado.

La evaluación del modelo final mostró que este tiene un buen ajuste a los datos (Hosmer-Lemeshow chi2=4.37; p=0.737).

DISCUSIÓN

La mayoría de estudios similares muestran porcentajes inferiores de adherencia farmacológica que los reportados en este estudio (15, 17, 30, 32, 35, 38).

En Colombia es poco lo que se conoce sobre la adherencia en personas diagnosticadas con VIH/sida. Sin embargo, la investigación de Arrivillaga y cols. (39) con mujeres con VIH/sida de cinco ciudades indica que la adherencia fue del 57 %.

Algunos estudios que muestran proporciones similares de adherencia a las de este estudio son los de Chesney y cols. (23) y Spire y cols. (21), quienes encontraron prevalencias del 89 y 73%.

La alta prevalencia de adherencia farmacológica encontrada en este estudio podría deberse al impacto positivo de las intervenciones que realiza la institución para promover el control de la infección en los pacientes y mejorar su calidad de vida, teniendo en cuenta que esta orienta sus acciones desde un modelo de atención integral para el VIH/ sida, que incluye la consulta especializada, el abordaje interdisciplinario, servicios farmacéuticos, grupos de apoyo y laboratorio clínico. Lo anterior podría favorecer el acceso de los pacientes al tratamiento y facilitar el seguimiento de sus comportamientos de adherencia.

Si bien podría pensarse que el porcentaje de adherencia al tratamiento farmacológico en este estudio no es completamente comprable con el de las demás investigaciones, considerando que incluyó aspectos que los demás estudios no evaluaron (como la asistencia a las citas médicas y la realización de exámenes de control), el punto de corte para clasificar a los pacientes como adherentes o no adherentes fue lo suficiente-mente exigente (percentil 90), de tal manera que para que un paciente fuera considerado como adherente debía cumplir con todos los aspectos del tratamiento farmacológico.

Con respecto a los factores que podrían estar relacionados con la adherencia, se encontró que quienes tienen menor oportunidad de adherir al tratamiento farmacológico son los pacientes menores de 40 años, de estrato socioeconómico bajo, que perciben barreras para el tratamiento, que toman más de 4 pastillas diarias y las mujeres con pareja o hijos con VIH/sida.

La adherencia en los mayores de 40 años podría ser mejor debido a que los hábitos de autocuidado, en general, tienden a aumentar con la edad. Usualmente los jóvenes piensan que a su edad la probabilidad de enfermar es baja, mientras que al entrar a la adultez aumenta la percepción de riesgo con relación a su salud, y por tanto aumentan las medidas de prevención, entre ellas la adherencia al tratamiento (17,18, 21).

Asimismo, se encontró que los pacientes de estrato socioeconómico bajo tuvieron mayor oportunidad de no adherir al tratamiento farmacológico que los de estrato alto, lo cual respalda los resultados de los estudios previos. Este dato es bastante similar al encontrado en el estudio con mujeres colombianas con VIH/sida, en el que la oportunidad de adherirse al tratamiento fue menor en las de posición social baja (39). Si bien todos los pacientes de la institución evaluada en este estudio pertenecían al régimen contributivo o subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud, y debido a esto tenían acceso a los medicamentos antirretrovirales, es posible que sus difíciles condiciones económicas puedan obstaculizar el transporte hasta la institución para reclamarlos, para asistir a las citas médicas o para realizase los exámenes de control.

En cuanto a los factores personales evaluados, solo se encontró relación entre la percepción de barreras para el tratamiento y la adherencia farmacológica. Al respecto, quienes percibían barreras para el tratamiento (dificultad para comprender las instrucciones médicas, no tener quien le recuerde la toma de medicamentos, temor a que otros se den cuenta de su diagnóstico, dificultades económicas, distancia larga entre el hogar y la institución que lo atiende) tuvieron mayor oportunidad de no adherir al tratamiento que quienes no percibieron ninguna barrera. La percepción de barreras podría reflejar obstáculos que no necesaria-mente están presentes, pero que son considerados como reales por el paciente, lo cual dificulta la decisión de asumir un comportamiento adherente y de mantenerlo en el tiempo.

Por otro lado, en cuanto a los factores de la enfermedad y el tratamiento, la oportunidad de no adherir al tratamiento farmacológico es mayor en quienes toman cinco o más pastillas diarias, lo cual coincide con varios estudios que han señalado la alta complejidad del régimen terapéutico como un importante obstáculo para la adherencia al tratamiento (15, 20, 21, 24, 34).

Es posible que el número de pastillas que un paciente debe ingerir afecte su rutina diaria y su estilo de vida, lo cual podría amenazar el mantenimiento del comportamiento de toma de medicamentos. En esta medida, los medicamentos antirretrovirales que implican menores dosis o tomas diarias parecerían ser una buena alternativa para favorecer la adherencia al tratamiento.

Con respecto a los factores sociales-interpersonales, la adherencia al tratamiento farmacológico se relacionó con tener algún familiar diagnosticado con VIH/sida (pareja o hijos) en las mujeres.

Este resultado es similar al encontrado por Arrivillaga y cols. (39) y puede explicarse por el rol de cuidadoras que asumen las mujeres, a partir del cual desplazan su atención y cuidados a sus hijos, procurando la adherencia al tratamiento de estos, mientras dejan de lado su propio cuidado. Adicionalmente, estas mujeres enfrentan diversos eventos estresantes, debido a que están sobrecargadas con la responsabilidad del cuidado de sus familias en términos económicos, de aseo del hogar, de crianza de los hijos, entre otros. Así, las mujeres que afrontan el doble reto de ser pacientes y además cuidadoras del hogar y de sus hijos infectados deben manejar diversas dificultades que afectan la adherencia al tratamiento (40-42).

Por último, ninguno de los factores del sistema de salud evaluados estuvo relacionado con la adherencia farmacológica. Esto podría deberse a que todos los pacientes de la muestra eran atendidos en una misma institución que brinda atención integral de alta calidad a todos sus usuarios, inde pendientemente de su régimen de afiliación al sistema. En esta misma medida, los pacientes generalmente no tienen dificultades para obtener sus medicamentos y realizarse los exámenes médicos de control. Por tanto, la relación de los factores del sistema de salud con la adherencia al tratamiento debería ser abordada en futuros estudios que incluyan todos los posibles regímenes de afiliación y diferentes instituciones prestadoras de servicios de salud.

Dado que existen pocos estudios similares que aborden la adherencia al tratamiento para el VIH/sida, los resultados de este estudio podrían constituir un referente importante para la comprensión de este fenómeno, y podrían servir de base para explorarlo en otras instituciones de salud que atienden pacientes con VIH/sida.

No obstante, se reconocen como limitaciones de este estudio su diseño transversal, que no permite ver asociaciones causales entre los factores evaluados y la adherencia al tratamiento; asimismo, al ser el instrumento un cuestionario de autoinforme, es necesario considerar que puede ser susceptible al sesgo de reporte, de manera que los pacientes podrían haber sobreestimado sus comportamientos de adherencia.

Dado que solo se evaluó una institución de salud y que no se incluyeron en el estudio pacientes vinculados y no afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud, se limita la posibilidad de generalización de los resultados. Respecto a esto se recomienda realizar nuevos estudios que amplíen la muestra.

Con el fin de mejorar el alcance de este estudio sería pertinente realizar un abordaje de la adherencia a partir del enfoque de determinantes sociales en salud, que permita evaluar factores de naturaleza social y contextual, que bien podrían tener una mayor influencia que factores individuales e interpersonales. Metodológicamente, se recomienda realizar estudios con diseños longitudinales que permitan evaluar causalidad. Asimismo, tener en cuenta variables como el tiempo bajo tratamiento antirretroviral.

Si bien las estrategias utilizadas y el tipo de atención brindada por la institución a los pacientes parecen estar teniendo el efecto esperado en cuanto al tratamiento farmacológico, para prevenir los bajos niveles de adherencia se recomienda que las intervenciones se focalicen en los grupos más vulnerables, entre ellos las mujeres que tienen pareja y/o hijos diagnosticados con VIH, los pacientes menores de 40 años, de estrato socioeconómico bajo, los que presentan comorbilidades con otras enfermedades infecciosas y aquellos que toman más de 4 pastillas diarias como parte del tratamiento antirretroviral.

Dichas intervenciones podrían trabajar sobre la percepción de barreras para el tratamiento y los conocimientos sobre el VIH y el tratamiento. En términos de la percepción de barreras, se recomienda enseñar al paciente estrategias para organizar y manejar sus horarios y rutinas para la toma de medicamentos, favorecer el desarrollo de habilidades para planear y resolver problemas con la toma de sus medicamentos, así como para buscar apoyo social, motivarlo a consultar a su médico las dudas que tenga al respecto, entre otras. El énfasis estaría en aprender a manejar aquellas barreras que se le presenten.

En cuanto a mejorar los conocimientos sobre la enfermedad y los tratamientos, se recomiendan intervenciones educativas que superen el enfoque de transmisión de información, y se centren en promover la comprensión real y el aprendizaje del paciente sobre lo que implica la enfermedad, el porqué y para qué de los tratamientos, y el valor de sus hábitos de salud para contribuir a la obtención de los resultados terapéuticos deseados.

Asimismo, las intervenciones deben apuntar al mejoramiento o mantenimiento de una adecuada relación entre los profesionales de la salud y los pacientes; aspecto que facilitará que el paciente consulte las dudas sobre los medicamentos o pida ayuda cuando su adherencia esté siendo afectada por algún factor. Dichas intervenciones deben ser evaluadas, con el fin de establecer su efectividad.

Agradecimientos

Los investigadores agradecen especialmente a las personas que participaron en el estudio, a los asistentes de investigación que colaboraron en la recolección de la información (Carolina Duarte Alarcón, Paula Andrea Hoyos Hernández, Felipe Arenas Ortiz) y al personal de la institución donde se llevó a cabo el estudio que facilitó el contacto con los participantes.

Financiación: Este estudio fue financiado por la Pontificia Universidad Javeriana de Cali (Departamento de Ciencias Sociales, Facultad de Humanidades y Ciencias Sociales), la Corporación de Lucha contra el Sida y la Escuela de Salud Pública de la Universidad del Valle.

Conflicto de interés: Ninguno.

Financiación: Pontificia Universidad Javeriana.

(1) Joint United Nations Programme on HIV/ AIDS, World Health Organization. Global Report. Unaids Report on the Global Aids Epidemic, 2012. Disponible en: http://www.kff.org/hivaids/upload/3030-17.pdf.         [ Links ]

(2) Ministerio de la Protección Social de Colombia y ONUSIDA. Plan nacional de respuesta ante el VIH y el sida. Colombia, 2008 - 2011. Disponible en: http://www.unfpacolombia.org/home/unfpacol/public_htmlfile/plan_vihsida2008.pdf.         [ Links ]

(3) Ministerio de la Protección Social de Colombia. Resumen de situación de la epidemia por VIH/SIDA en Colombia, 1983 a 2009. Disponible en: http://mps.minproteccionsocial.gov.co/VBeContent/library/documents/DocNewsNo19386DocumentNo12129.PDF.         [ Links ]

(4) Secretaría de Salud Pública del Valle del Cauca. Sin título. Disponible en: http://www.valledelcauca.gov.co/publicaciones.php?id=3649. 2006.         [ Links ]

(5) Tovar LM, Arrivillaga M. VIH/SIDA y determinantes sociales estructurales en municipios del Valle del Cauca-Colombia. Rev Geren y Pol Sal 2011; 10 (21): 112 -123.         [ Links ]

(6) Organización Mundial de la Salud [OMS]. Adherencia a los tratamientos a largo plazo: pruebas para la acción. Disponible en: http://www.paho.org/Spanish/AD/DPC/NC/ncadherencia.htm. 2004.         [ Links ]

(7) Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA - ONUSIDA, Organización Mundial de la Salud [OMS]. Situación de la epidemia de SIDA. Disponible en: http://data.unaids.org/pub/EPISlides/2007/2007_epiupdate_es.pdf. 2007         [ Links ]

(8) Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA. Informe anual del ONUSIDA. Conoce tu epidemia. Disponible en: http://data.unaids.org/pub/Report/2008/jc1535_annual_report07_es.pdf. 2008.         [ Links ]

(9) Ministerio de la Protección Social de Colombia y ONUSIDA. Plan nacional de respuesta ante el VIH y el sida. Colombia, 2008-2011. Disponible en: http://www.onusida.org.co/Plan_Nacional_2008_2011.pdf. 2008.         [ Links ]

(10) Caicedo HA. Adherencia en VIH/sida. Aspectos conceptuales, investigación y práctica. Conferencia I Jornada de Enfermería y VIH/sida. Disponible en: http://salud.univalle.edu.co/pdf/conferencia_enfermeria/adherencia_vih_sida.pdf.         [ Links ]

(11) Ortiz M, Ortiz E. Psicología de la salud: una clave para comprender el fenómeno de la adherencia terapéutica. Rev Méd Chile 2007; 135: 647 - 52.         [ Links ]

(12) Secretaría de Salud de México (2005-2006). Guía de manejo antirretroviral de las personas que viven con el VIH/SIDA. 2ª ed.         [ Links ]

(13) Varela MT, Salazar IC, Correa D. Adherencia al tratamiento en la infección por VIH/sida. Consideraciones teóricas y metodológicas para su abordaje. Rev Act Col Psic 2008; 11(2): 101 - 113.         [ Links ]

(14) Varela MT, Salazar IC, Correa D, Duarte C, Tamayo JA, Salazar AE. La evaluación integral de la adherencia al tratamiento en mujeres con VIH/SIDA: validación de un cuestionario. Rev Col Med 2009; 40(4): 386-397.         [ Links ]

(15) Catz SL, Kelly JA, Bogart LM, Benotsch EG, McAuliffe TL. Patterns, correlates, and barriers to medication adherence among persons prescribed new treatments for HIV disease. J Health Psychol 2000; 19(2): 124-33.         [ Links ]

(16) Ickovics JR, Meade CS. Adherence to HAART among patients with HIV: breakthroughs and barriers. AIDS Care 2002; 14(3): 309 - 18.         [ Links ]

(17) Gordillo V, Del Amo J, Soriano V, Gonzalez J. Sociodemographic and psychological variables influencing adherente to antiretroviral therapy. AIDS 1999; 13 (13): 1763-69.         [ Links ]

(18) Murphy DA, Marelich WD, Hoffman D, Steers WN. Predictors of antiretroviral adherence. AIDS Care 2004; 16(4): 471-84.         [ Links ]

(19) Godin G, CoTé J, Naccache H, Lambert LD, Trottier S. Prediction of adherence to antiretroviral therapy: a one-year longitudinal study. AIDS Care 2005; 17(4): 493-504.         [ Links ]

(20) Mocroft A, Youle M, Moore A, Sabin CA, Madge S, Cozzi Lepri A, Tyrer M, Chaloner C, Wilson D, Loveday C, Johnson MA, Phillips AN. Reasons for modification and discontinuation of antiretrovirals: results from a single treatment centre. AIDS 2001; 15: 185-94.         [ Links ]

(21) Spire B, Duran S, Souville M, Leport C, Raffi F, Moatti JP. The APROCO Cohort Study Group. Adherence to highly active antiretroviral therapies (HAART) in HIV-infected patients: from a predictive to a dynamic approach. Soc Sci Med 2002; 54: 1481-96.         [ Links ]

(22) Carballo E, Cadarso-Suarez C, Carrera I, Fraga J, De la Fuente J, Ocampo A, Ojea R, Prieto A. Assessing relationships between health-related quality of life and adherence to antiretroviral therapy. Qual Life Res 2004; 13: 587-99.         [ Links ]

(23) Chesney MA, Ickovics JR, Chambers DB, Gifford AL, Neidig J, Zwickl B, Wu AW. Self-reported adherence to antiretroviral medications among participants in HIV clinical trials: The AACTG Adherence instruments. AIDS Care, 2000; 12(3): 255-66.         [ Links ]

(24) Sternhell PS, Corr MJ. Psychiatric morbidity and adherence to antiretroviral medication in patients with HIV/AIDS. Aust N Z J Psychiatry 2002; 36: 528 - 33.         [ Links ]

(25) Ammassari A, Antinori A, Aloisi MS, Trotta MP, Murri R, Bartoli L, Monforte AD, Wu A W, Starace F. Depressive symptoms, neurocognitive impairment, and adherence to highly active antiretroviral therapy among HIV-infected persons. Psychosomatics 2004; 45 (5): 394 -402.         [ Links ]

(26) Kalichman SC, Rompa D, DiFonzo K, Simpson D, Austin J, Luke W, Kyomugisha F, Buckles F. HIV treatment adherence in women living with HIV/AIDS: research based on the information-motivation-behavioral skills model of health behaviour. J Assoc Nurses AIDS Care 2001; 12(4): 58-67.         [ Links ]

(27) Kumarasamy N, Safren SA, Raminani SR, Pickard R, James R, Krishnan S, Solomon S, Mayer K. Barriers and facilitators to antiretroviral medication adherence among patients with HIV in Chennai, India: a qualitative study. AIDS patient care 2005; 19(8): 526-37.         [ Links ]

(28) Luszczynska A, Sarkar Y, Knoll N. Received social support, self-efficacy, and finding benefits in disease as predictors of physical functioning and adherence to antiretroviral therapy. Patient Educ Couns 2007; 66: 37 -42.         [ Links ]

(29) Tucker JS, Orlando M, Burnam A, Sherbourne CD, Kung FY, Gifford AL. Psychosocial mediators of antiretroviral nonadherence in HIV-positive adults with substance use and mental health problems. J Health Psychol 2004; 23 (4): 363 - 70.         [ Links ]

(30) Remor E. Valoración de la adhesión de al tratamiento antirretroviral en pacientes VIH+. Psicothema 2002; 4(2): 262 -67.         [ Links ]

(31) Molassiotis A, Lopez-Nahas V, Chung WY, Lam SW. A pilot study of the effects of a behavioural intervention on treatment adherenee in HIV-infected patients. AIDS Care. 2003; 15(1): 125-35.         [ Links ]

(32) Glass TR, De Geest S, Weber R, Vernazza PL, Rickenbach M, Furrer H, Bernasconi E, Cavassini M, Hirschel B, Battegay M, Bucher HC. Swiss HIV Cohort Study. Corre-lates of self-reported nonadherence to antiretroviral therapy in HIV-infected patients: the Swiss HIV cohort study. J Acquir Immune Defic Syndr 2006; 41(3): 385 - 92.         [ Links ]

(33) Berg MB, Safren SA, Mimiaga MJ, Grasso C, Boswell S, Mayer KH. Nonadherence to medical appointments is associated with increased plasma HIV RNA and decreased CD4 cell counts in a community-based HIV primary care clinic. AIDS Care 2005; 17(7): 902-7.         [ Links ]

(34) Abel E, Painter L. Factors that influence adherence to HIV medications: perceptions of women and health care providers. J Assoc Nurses AIDS Care. 2004; 14(4): 61 - 9.         [ Links ]

(35) Murphy DA, Sarr M, Durako SJ, Moscicki AB, Wilson CM, Muenz LR. Barriers to HAART adherence among human immunodeficiency virus-infected adolescents. Archives of Pedriatic & Adolescent Medicine 2003; 157: 249-55.         [ Links ]

(36) Ingaramo R, Vita N, Bendersky M, Arnolt M, Bellido C, Piskorz D, Lindstrom O, Garcia A, Manssur R, Marigliano E, Hauad S, Donato A, Santana M. Hipertensión arterial. Estudio nacional sobre adherencia al tratamiento (ENSAT). Revista de la Federación Argentina de Cardiología 2005; 34(1): 104 - 11.         [ Links ]

(37) Varela MT, Salazar IC, Correa D, Duarte C, Tamayo JA, Salazar AE. La evaluación integral de la adherencia al tratamiento en mujeres con VIH/SIDA: validación de un cuestionario. Rev Col Med 2009; 40(4): 386-397.         [ Links ]

(38) Hosek SG, Harper GW, Domanico R. Predictors of medication adherence among HIV-infected youth. Health Med 2005; 10(2): 166-79.         [ Links ]

(39) Arrivillaga M, Ross M, Useche B, Alzate ML, Correa D. Social position, gender role and treatment adherence among Colombian women living with HIV/AIDS: social determinants of health approach. Pan Am J Public Health 2009; 26(6): 502 - 510.         [ Links ]

(40) Gurung R, Taylor S, Kenemy M, Myers H. HIV is not my biggest problem: the impact of HIV and chronic burden on depression in women at risk for AIDS. J Soc Clin Psychol 2004; 23(4): 490-511.         [ Links ]

(41) Hudson AL, Lee KA, Portillo CJ. Symptom experience and functional status among HIVinfected women. AIDS Care 2003; 15(4):483-492.         [ Links ]

(42) Hackl KL, Somlai Am, Kelly JA, Kalichman SC. Women living with HIV /AIDS: the dual challenge of being a patient and caregiver. Health Soc Work 1997; 22(1): 53-62.         [ Links ]