Bases conceptuales del diagnóstico de intolerancia a lactosa, hipolactasia y mala digestión de lactosa
Conceptual basis of the diagnosis of lactose intolerance, hypolactasia and lactose maldigestion
Daniel Villanueva Torregrosa1, Evelyn Mendoza Torres2, Lourdes Varela Prieto3, José Villarreal Camacho4
1 M.Sc, D.Sc. Docente investigador del Programa de Medicina Universidad Libre seccional Barranquilla (Colombia).
2 M.Sc. Docente investigadora del Programa de Medicina Universidad Libre seccional Barranquilla (Colombia).
3 M.Sc. Docente del Programa de Medicina Universidad Libre seccional Barranquilla (Colombia).
4 M.Sc. Docente investigador. Universidad Libre seccional Barranquilla (Colombia). Del Programa de Medicina y director de GRUBIOPAT.
Correspondencia: Daniel Villanueva Torregrosa. Universidad Libre seccional Barranquilla, Facultad de Ciencias de la Salud. Km 7, carretera a Puerto Colombia. Barranquilla (Colombia). Tel: 3673800 Ext: 242; Fax: 3599782. danielvillanueva@unilibrebaq.edu.co danvito@hotmail.com
Fecha de recepción: 17 de junio de 2014
]]> Fecha de aceptación: 8 de septiembre de 2014Resumen
Se revisa la fisiopatología de hipolactasia, mala digestión de lactosa e intolerancia a lactosa para aclarar confusiones conceptuales y puntualizar diagnósticos. La lactasa es la enzima que digiere la lactosa de la leche, liberando galactosa y glucosa. En adultos con fenotipo Hipolactasia Primaria Tipo Adulto (No persistencia de Lactasa), la actividad enzimática es el 10 % de la máxima, propia de la infancia; en los de fenotipo Persistencia de Lactasa se mantiene elevada. En europeos, los fenotipos están estrechamente asociados al polimorfismo C/T-13910; por consiguiente, su genotipificación constituye prueba diagnóstica; no así en caribeños colombianos por presentar moderada asociación. El diagnóstico directo de hipo-lactasia/persistencia es el enzimático; un índice lactasa/sacarasa< 0,3 indica hipolactasia. Mala digestión de lactosa, la incapacidad de digerir cierta cantidad, se evalúa con la prueba de hidrógeno en el aliento o con la de tolerancia a lactosa, las cuales permiten inferir si el sujeto es probable persistente (digestor) o probable hipolactásico (mal digestor). Intolerancia a lactosa es el síndrome clínico digestivo que, tras ingerirla, puede sobrevenir por causa de hipolactasia o de mala absorción de glucosa-galactosa; se diagnostica si al excluir la leche de la dieta durante dos semanas el cuadro desaparece y luego, al restituirla, reaparece. Mala absorción de lactosa es una irrealidad fisiológica porque la lactosa no se absorbe. No existe sinonimia entre hipolactasia, mala digestión de lactosa e intolerancia a lactosa. Son estados fisiopatológicos diferentes, no siempre asociados entre sí. La comprensión de la identidad conceptual de cada uno es fundamental para diagnosticarlos acertadamente.
Palabras clave: hipolactasia, persistencia de lactasa, mala digestión de lactosa, intolerancia a lactosa, lactasa.
Abstract
The pathophysiology of hypolactasia, lactose maldigestion and lactose intolerance are reviewed to clarify conceptual confusions and convey precise diagnoses. Lactase is the enzyme that helps to digest milk lactose, releasing galactose and glucose. While in adults with primary adult-type hypolactasia phenotype, the enzyme activity reaches 10% of the maximum observed in childhood, in individuals with lactase persistence phenotype, the activity remains high. In Europeans, phenotypes are closely associated with C/T-13910polymorphism; therefore, genotyping may be used as a diagnostic test. However, this is not possible in Colombian Caribbean population due to the existence of moderate association genotype-phenotype. The direct diagnosis ofhypolactasia/persistence consists of an enzymatic method; a lactase/sacarase index<0.3 indicates hypolactasia. Lactose maldigestion, the inability to digest a certain amount of lactose, is evaluated through application of either breath hydrogen or a lactose intolerance test, which allow to infer whether the individual might be a lactase persistent (digester) or hypolactasic (maldigester). Lactose intolerance is the clinical digestive syndrome that may appear following ingestion of lactose, due to hypolactasia or to glucose-galactose malabsorption. A subject is considered to be intolerant to lactose when symptoms disappear as milk is excluded from the diet for two weeks, and reappear upon its restoration as part of his diet. "Lactose malabsorption" is a physiological misnomer because lactose is not absorbed as such. Hypolactasia, lactose maldigestion and lactose intolerance are not synonyms. They involve different pathophysiological states, which are not always associated with each other. Understanding each of these three concepts is critical for a correct diagnosis.
Keywords: hypolactasia, lactase persistence, lactose maldigestion, lactose intolerance, lactase.
Introducción
En la naturaleza, la leche de los mamíferos, excepto la de los pinnipedos (foca, morsa), es la única fuente de lactosa (1).
La lactosa no es absorbida en la mucosa intestinal; se absorben sus dos monosacáridos constituyentes (galactosa y glucosa), cuando son liberados por la acción digestiva de la enzima lactasa al hidrolizar, principalmente en el yeyuno, el enlace b-glicosídico que los une (2-4).
]]> La actividad de la enzima es máxima durante la infancia; pero durante la adultez persiste elevada solo en individuos con fenotipo persistencia de lactasa, una tercera parte de la humanidad. En las dos terceras partes restantes, a partir del destete y con programación genética ocurre una progresiva disminución de la actividad de la enzima hasta alcanzar en la adultez solo el 10 % en relación con la de la infancia; estos individuos presentan el fenotipo no persistencia de lactasa, también llamado hipolactasia primaria tipo adulto (HPTA) (5 -7).La capacidad de un individuo para digerir la lactosa se evalúa mediante pruebas bioquímicas que, tras la ingestión del azúcar, permiten establecer si ocurre digestión o mala digestión; en este último caso se infiere que la capacidad enzimática del sujeto es insuficiente para digerir la dosis de la prueba y, por lo tanto, se le clasifica como maldigestor (8,9).
La lactosa no digerida en el yeyuno hace tránsito hacia el intestino grueso, donde la flora bacteriana colónica puede fermentarla, produciendo ácidos, gases y toxinas que, en conjunto, desencadenan un cuadro clínico fastidioso, caracterizado por manifestaciones gastrointestinales, tales como distensión y dolor abdominal, flatulencia, náuseas y diarrea, las cuales constituyen el síndrome denominado intolerancia a la lactosa (10-12). El intolerante elude el fastidio del cuadro rechazando la ingesta láctea; así se priva de nutrientes como vitaminas, fósforo y calcio, este último indispensable para el metabolismo óseo (13-15).
El diagnóstico acertado de intolerancia a la lactosa constituye una necesidad en la práctica médica por la aversión a la leche, la frecuencia del cuadro, la incomodidad que produce y por el traslapamiento de sus síntomas con los de algunas enfermedades gastrointestinales (16-18). Sin embargo, existen inconsistencias diagnósticas originadas por la confusión conceptual entre "malabsor-ción de lactosa", hipolactasia, mala digestión de lactosa e intolerancia a lactosa. Este nombre es usado incorrectamente como sinónimo de los anteriores.
Este problema, identificado en la literatura (19-23), se aborda en este artículo. Se hace una revisión de los conceptos y se enfatizan las bases moleculares de su fisiopatología y métodos diagnósticos para mostrar la identidad de cada estado fisiopatológico.
Características de la lactasa intestinal
La enzima es codificada por el gen lactasa, lct, localizado en la posición 21 del brazo largo del cromosoma 2 (2q21) (24). El gen lct, con un tamaño de 50 kb y 17 exones (25), solo se expresa en células del borde en cepillo de la mucosa del intestino delgado, mayoritariamente en el yeyuno medio, donde la enzima se ancla en la membrana de los enterocitos de las microvellosidades, mirando hacia la luz intestinal (26). Por este detalle se le singulariza con el nombre de "lactasa intestinal".
El producto inicial de la expresión del gen es un zimògeno de 220 kd, que luego de clivaje proteolítico y glicosilación se convierte al final en una enzima bifuncional, ya que tiene dos sitios activos en la única cadena polipeptídica de 150 kd (27,28). Las dos actividades enzi-máticas son: la Lactasa (ec.3.2.1.108), para hidrolizar lactosa; y la Hidrolasa de Floricina (ec. 3.2.1.62), para hidrolizar cerebrósidos (glicoesfingolípidos). El nombre completo de la molécula en español es Lactasa-Floricín Hidrolasa, en inglés: Lactase-Phlorizin Hy-drolase (lph); sin embargo, el nombre usado comúnmente es lactasa (en inglés "lactase").
Sus características bioquímicas fueron dilucidadas por Lau hk (29), así: su pH óptimo es 6,0; su Km para la lactosa es 20 mM; su Vmax es 20 u/mg de proteína (1 u = 1 micromol/ min); es una b-Galactosidasa con especificidad restringida para la galactosa y el enlace b-glicosídico, pero flexible para el aglicón. Por esto, aunque su sustrato fisiológico es la lactosa, hidroliza otros b-galactósidos, como los análogos de lactosa Galactosil-Xilosa, Lactulosa, Lactitol y 3-metil-Lactosa (figura 1). Es diferente de las b-Galactosidadas de microrganismos y de otras b-Galactosidasas humanas; pero en humanos es igual tanto en individuos hipolactásicos como en individuos lactasa-persistentes (25).
Fisiopatologìa de la deficiencia de lactasa
]]> En 1963, Dahlqvist et al. (30) y Auricchio et al. (31), investigando independientemente, al encontrar baja actividad lactasa intestinal en adultos sanos cuya historia clínica no reflejaba alactasia congénita, concluyeron que se trataba de una "deficiencia de lactasa" surgida después del nacimiento. Hoy, la denominación aplica tanto para la ausencia de la actividad enzimática (Alactasia) como para su disminución, que puede ser primaria (hpta) o secundaria (32, 33).Alactasia
La alactasia congénita es considerada la verdadera deficiencia de lactasa por tratarse de un error innato de metabolismo. Clínicamente se caracteriza por la aparición de un cuadro consistente en diarrea acuosa, deshidratación y pérdida de peso, en el neonato, después de ser amamantado (34). El cuadro y la determinación de la actividad enzimática son clave diagnóstica. El tratamiento consiste en retirar de la dieta la lactosa durante toda la vida. Bioquímicamente, el error innato se explica por mutaciones del gen lct que generan sustituciones de aminoácidos en la estructura primaria provocando pérdida total o casi total de la actividad lactasa (0-10 u/g proteína); mientras que las otras disa-caridasas y la morfología de la mucosa son normales (35).
Hallazgos recientes de nuevos casos de mutaciones en Italia (2009) y en Japón (2012) desmienten que la alactasia esté confinada en Finlandia, como se creía, e insinúan que más casos se hallarán en otras partes del mundo (36, 37).
Hipolactasia Secundaria
Consiste en la disminución de la actividad de la lactasa como consecuencia de estados patológicos que cursan con daño del borde en cepillo de la mucosa intestinal; por lo tanto, esta hipolactasia es transitoria y puede revertirse cuando cesa la patología a la cual es inherente (38, 39). La enfermedad inflamatoria intestinal, la enfermedad celíaca, la enfermedad de Whipple, el síndrome carcinoide, la fibrosis quística, la gastropatía diabética, la enteropatía por vih, el Kwashiorkor, el síndrome de Zollinger-Ellison, el uso de fármacos (ejemplo, colchicina), la enteritis aguda y las infecciones parasitarias causadas por Giardia lamblia y Ascaris lumbricoides son ejemplos de patologías causantes (40-42). El diagnóstico directo se hace mediante la determinación de la actividad enzimática en biopsia intestinal; las otras disacaridasas también se afectan. Su frecuencia es mayor en población escolar de países en vía de desarrollo porque el parasitismo intestinal y la desnutrición la favorecen.
Hipolactasia Primaria Tipo Adulto (HPTA) o No persistencia de Lactasa
Concepto y nomenclatura. Las denominaciones hipolactasia primaria tipo adulto (hpta) y No persistencia de lactasa, por identificar el mismo estado biológico, son sinónimos. En contraposición, las denominaciones mala absorción de lactosa, mala digestión de lactosa e intolerancia a lactosa no son sinónimos de aquellas, ni son sinónimos entre sí (tabla 1).
La expresión "mala absorción de lactosa" es fisiológicamente impropia porque la lactosa no se absorbe (2, 3, 21). Y no es sinónimo de hpta porque el declinamiento de la enzima no afecta la fisiología del proceso de absorción, sino la del proceso de digestión; tan es así que si el hipolactásico no recibe lactosa sino sus monosacáridos, los absorbe, salvo que padezca de mala absorción de glucosa-galactosa, entidad clínica que compromete el transporte de estos azúcares sin participación alguna de la lactasa intestinal (42).
El concepto de mala digestión de lactosa es diferente del de hpta (tabla 1). Esta, por su carácter genético, es una condición independiente y permanente, unida al individuo; aquella es un estado circunstancial dependiente de la cantidad de lactosa que se ingiere. Hay hipolactásicos digestores y los hay mal digestores. Un individuo hipolactásico sería digestor frente a una cantidad de lactosa inferior a su umbral digestivo, y viceversa.
]]> Intolerancia a lactosa no es lo mismo que hpta (tabla 1). Esta es la causa y corresponde a un fenotipo; aquella es la consecuencia y corresponde a un síndrome clínico. Según Kaur et al., lahipolactasia constituye la base molecular de la intolerancia (43). Hay hipo-lactásicos intolerantes y los hay tolerantes.Genética y frecuencia. A diferencia de la hipolactasia secundaria, la hpta es irreversible, por tratarse de una condición genética. En efecto, las investigaciones de Sahi et al. (44) y Lisker et al. (45) demostraron que se hereda como rasgo autosómico recesivo, mientras que el fenotipo opuesto, persistencia de lactasa, se hereda como rasgo autosómico dominante.
Se ha establecido que el fenotipo No persistencia de lactasa es el más común en la humanidad (aproximadamente 65 %) y que su distribución universal guarda relación con la etnia y la geografía.
Las publicaciones de Cuatrecasas et al. (46), Flatz (47), Swallow and Hollox (48) y Mattar (49) recogen evidencia que muestra que el fenotipo lactasa persistencia es común en poblaciones con historia de pastoreo y consumo de leche y que su frecuencia es alta en Europa noroccidental (descendientes de caucasianos), en el noroccidente de Asia subcontinental y en algunas tribus nómadas pastoriles africanas.
Por su parte, el fenotipo hpta es predominante en aborígenes de Australia y de América, en el este, sur y Pacífico asiático, en el África ecuatorial, en Europa mediterránea y en la cuenca del Caribe. En Colombia, Alzate et al. (50) y Angel et al. (51), con metodologías diferentes, reportaron prevalencia de hpta de 38 y 56 %, respectivamente.
Identificado el hecho biológico de la persistencia de altos niveles de lactasa en la vida adulta de unas personas pero no en la de otras, la atención se orientó hacia la búsqueda de explicación de su mecanismo y de su significado evolutivo. A partir de la observación de correspondencia entre el fenotipo persistencia de lactasa y el hábito cultural del consumo de leche surgió la Hipótesis Histórico-Cultural según la cual ante la presión cultural actuó la selección positiva a través de variaciones genéticas en favor de su consumo como ventaja nutricional (52-54).
Polimorfismos No persistencia (HPTA)/ Persistencia. De la hipótesis se pasó al laboratorio. Skovbjerg et al. (55) no encontraron diferencia fisicoquímica ni inmunológica entre las enzimas aisladas de individuos lactasa persistentes y la obtenida de individuos hipolactásicos. Boll et al. (25) no hallaron diferencia entre el gen aislado de sujetos hipolactásicos y el aislado de sujetos lactasa persistentes. Pero Enattah et al. (56) y Kuokkanen et al. (57) sí descubrieron la explicación molecular cuando al examinar material genético situado por fuera de lct, corriente arriba, identificaron polimorfismos de nucléotidos únicos (snps, Single Nucleotide Polymorfism) que de manera consistente se correlacionan con los fenotipos Persistencia/No persistencia. Se trata de los snps c/t-13910 y g/a-22018, localizados en los intrones 9 y 13 del gen mcm6 (Minichromosome Maintenance Complex).
Las correlaciones halladas fueron así: los individuos con genotipos homocigotos cc-13910 y GG-22018 presentaron bajos niveles de lactasa (No persistentes); los de genotipos homocigotos TT-13910 y AA-22018 presentaron altos niveles de la enzima (Persistentes). Los heterocigotos CT-13910 y G/A-22018 presentaron niveles intermedios (Persistencia). De este resultado se infiere que los alelos T-13910 y A-22018 están presentes en todos los individuos con lactasa persistencia, mientras que están ausentes en los no persistentes. La correlación del SNP C/T-13910 fue 100 % y la del G/A -22018 fue 97 % (56).
La interpretación del hallazgo en el contexto evolutivo es: para el snp c/t-13910, la presencia del genotipo ancestral cc-13910 indicaría hpta; una alteración en la secuencia, al sustituir citosina por timina, en uno o en ambos alelos, daría lugar a los genotipos ct-13910 y tt-13910, hoy indicativos de persistencia de lactasa. Para el polimorfismo g/a-22018, la presencia del genotipo ancestral gg-22018 indicaría hpta; mientras que la sustitución por adenina, en uno o en ambos alelos, daría lugar a los genotipos ga-22018 y aa-22018, hoy indicativos de persistencia.
En armonía con la hipótesis histórico-cultural, el descubrimiento de Enattah et al. (56) y Kuokkanen et al. (57) indicaría: primero, que en la evolución genética pudo ser clave un fragmento de adn de tamaño apreciable que no solo involucra a lct sino a muchos más, entre ellos los portadores de los snps estudiados; segundo, que actuó la presión selectiva en favor del fenotipo persistencia de lactasa, de tal manera que de la primigenia universalidad con hpta surgió una fracción con persistencia; y, por último, que el responsable de que en algunas poblaciones la enzima se siga produciendo después de la lactación es el alelo dominante, el de persistencia, *P (54).
]]> Sin embargo, pronto se observó que, en contraste con la amplia frecuencia del alelo *T-13910 en Europa, su frecuencia es muy baja en poblaciones del África Sub-Sahara, de la península arábiga y de Sudán, a pesar de ser persistentes. Como respuesta, tres estudios revelaron nuevas variantes: T/G13915, G/C-14010 y C/G-13907; las dos primeras asociadas con lactasa persistencia en diferentes poblaciones africanas (58-60). La conclusión fue que el alelo *T-13910 no es responsable universal de persistencia y, por consiguiente, la geno-tificación del snp c/t-13910, propuesta como estrategia diagnóstica de hpta (61-63), es válida solo para aquellas poblaciones en las cuales se demuestra una estrecha correlación genotipo/fenotipo.Estudios de frecuencia del alelo *T-13910 han sido reportados en varios países de todo el mundo, mayoritariamente en países de Europa (12) y de África (15), según lo reseñan Mattar et al. en revisión de este año 2012 (49 ). La alta frecuencia y la estrecha correlación genotipo/fenotipo son características en los países europeos, tanto que el alelo es identificado en la literatura como el alelo europeo. Curiosamente, hasta donde sabemos, solo un estudio se ha realizado en Estados Unidos. En el contexto de los países iberoamericanos, los estudios realizados en descendientes caucasianos de Chile (64) y Brazil (65,66) concluyeron que la genotipi-ficación de la variante c/t-13910 sí es válida como instrumento diagnóstico en sus países; en cambio, nosotros concluimos que la moderada correlación genotipo/fenotipo hallada (0,68) no valida la aplicación en colombianos mestizos-caribeños (67-69). Otros estudios nuestros, cuyos resultados aún no hemos publicado, evidencian que en aborígenes de la Sierra Nevada de Santa Marta y en palen-queros descendientes de africanos tampoco es válida la genotipificación como método diagnóstico.
Fisiopatología de la intolerancia a la lactosa
Intolerancia a la lactosa es la respuesta sintomática digestiva que puede producirse cuando los niveles de lactasa intestinal no son suficientes para digerir el disacárido ingerido o cuando, aunque se produce la digestión, es defectuosa la absorción de los monosacáridos resultantes (glucosa y galactosa), por déficit de transportadores (2, 3, 39, 70). El disacárido no digerido o los monosacáridos no absorbidos son fermentados por la microflora colónica anaeróbica, la cual produce: ácidos, como fórmico, acético, propiónico, butírico y láctico; gases, como dióxido de carbono (co2), hidrógeno (h2) y metano (ch4); y moléculas extrañas para el humano, toxinas, como ace-taldehído, acetoína, 2-butanodiol, diacetilo, etanol y propanodiol (10,11).
La presencia de los ácidos explica el dolor abdominal, porque al bajar el pH del lumen intestinal aumenta el peristaltismo y hay distensión de las asas intestinales. La aparición de los gases explica la liberación de flatos, la distensión abdominal, los eructos y el meteorismo. El acumulamiento de moléculas pequeñas: ácidos, lactosa y/o monosacáridos no digeridos y toxinas bacterianas, ejerce efecto osmótico con la atracción de agua y electrolitos hacia la luz intestinal, lo cual explica la diarrea acuosa.
Avances recientes en el conocimiento de las bases moleculares de la intolerancia indican que las toxinas bacterianas podrían alcanzar el torrente circulatorio y serían responsables de manifestaciones sistémicas como cefalea, letargia y vértigo que a veces acompañan al cuadro intestinal, caracterizado por la trilogía flatulencia, diarrea y dolor abdominal (71, 72).
Sin embargo, la sintomatología intestinal no es patognomónica de la intolerancia a la lactosa; puede deberse a deficiencia de otra disacaridasa, a malabsorción intestinal de carbohidratos, a sobrecrecimiento bacteriano intestinal o al síndrome de intestino irritable (11, 73, 74); luego es importante un diagnóstico diferencial adecuado. Por otro lado, se tendrá en cuenta que la intolerancia a la lactosa es diferente de intolerancia a la leche de vaca, resultante de alergia a la caseína (75), aunque la primera puede exacerbar los síntomas alérgicos (76).
Cada individuo tiene un umbral de tolerancia/intolerancia que depende no solamente de la actividad de la enzima sino también de otros factores, como la dosis de lactosa, el vaciamiento gástrico, el tiempo de tránsito intestinal y el tipo y cantidad de la flora bacteriana intestinal (11, 77,78). Por esto, un individuo hipolactásico puede ser tolerante o intolerante; y uno maldigestor, igual. Hay fuerte evidencia de que la mayoría de malos digestores no experimentan los síntomas de intolerancia después de consumir pequeñas cantidades de lactosa (8, 10, 16, 71, 79 - 82).
Diagnóstico de hipolactasia, mala digestión de lactosa e intolerancia a lactosa
Diagnóstico enzimático de Hipolactasia
]]> El método directo, considerado el "estándar de oro", fue publicado por Dahlqvist en 1970 (83). Consiste en la medición de la actividad lactasa en biopsias de mucosa intestinal. Originalmente las muestras se obtenían del ligamento de Treitz mediante un sonda per-oral provista de una cápsula tipo Crosby-Kugler, cuya localización se hacía en pantalla radioscòpica; hoy existe menor invasividad y complejidad al obtener biopsias duodenales mediante endoscopia. El homogeneizado de la biopsia, fuente de la enzima, se incuba con lactosa, como sustrato, y luego se determina, enzimàticamente, glucosa o galactosa. Mediciones mayores o iguales a 10 U/g proteína indican persistencia de lactasa y mediciones inferiores indican hipolactasia, sin especificar si se trata de la HPTA o de hipolactasia secundaria (84). Para diferenciarlas se determina la actividad de la sacarasa. Puesto que en hipolactasia secundaria se altera la morfología de la mucosa, todas las disacaridasas se hallarán disminuidas; en cambio, en HPTA la disminución es selectiva y solo afecta a la lactasa, localizada hacia el ápice de la célula absortiva. Un índice lactasa/sacarasa< 0,3 es indicativo de HPTA (84). Si el resultado es el promedio de dos o más muestras, de diferentes sitios, se aminora la objeción que se hace al método por reflejar la actividad lactasa de un punto específico de la mucosa. Este método es el único que universalmente determina si un individuo es alactásico, hi-polactásico o persistente.En Colombia, Angel et al. (85) hicieron un estudio de prevalencia de HPTA determinando lactasa en biopsias de tercera porción de duodeno, obtenidas de pacientes con indicación clínica de endoscopia digestiva alta.
Un avance reciente es la validación de un nuevo método consistente en determinar cualitativamente la actividad lactasa en biopsias duodenales. La biopsia, sin homogeneiza-ción, es incubada con lactosa en un "plato" ya provisto de reactivos que, en contacto con la glucosa liberada, desarrollan un color si el individuo es persistente, y viceversa (86).
Diagnóstico genético de hipolactasia
La genotipificación como estrategia diagnóstica molecular de HPTA surgió recientemente (61-63). Se fundamenta en la existencia, en ciertas poblaciones raciales, de SNPs estrechamente asociados a Persistencia/No persistencia (HPTA), y consiste en la identificación del alelo responsable de la persistencia o de la HPTA. Es un método no invasivo, directo, con alta sensibilidad y especificidad, pero no es universal, ya que su aplicación es viable solo en las poblaciones raciales donde se demuestre la correlación estrecha genotipo/fenotipo, tal como ha ocurrido con europeos del norte (SNPs C/T-13910 y G/A-22018) (56) y con ciertas poblaciones de africanos (SNP T/G-13915) (87).
Este método, aplicado a infantes, tiene importancia predictiva porque indica si el futuro adulto será o no será hipolactásico (88); y aplicado a adultos sospechosos de hipolactasia tiene el valor de aclarar si se trata de HPTA o de hipolactasia secundaria; adicionalmente, la demostración de genotipos asociados con persistencia excluye que los síntomas se deban a hipolactasia.
La obtención del ADN puede ser a partir de sangre o de otra muestra idónea y la detección del polimorfismo se puede hacer de diferentes maneras (63, 89, 90). En Colombia, los grupos pioneros en estudios de genotipificación del polimorfismo C/T-13910, el Grupo de Errores Innatos de Metabolismo de la Universidad Javeriana y el nuestro hemos aplicado la técnica PCR/RFLP (PolymeraseChainReaction/ Restriction Fragment Length Polymorphism), consistente en la amplificación del fragmento que lo contiene, la siguiente digestión con endonucleasas de restricción y, finalmente, la identificación de los alelos a través del reconocimiento de los fragmentos resultantes, así: cuando en el sitio de restricción está el alelo T-13910, en la digestión se obtienen dos productos: uno de 201 pb y otro de 177 pb; pero si está presente el alelo C-13910, en lugar de T-13910 solo se obtiene un producto de 201 pb (68, 69).
Diagnóstico de mala digestión de lactosa
Los dos métodos más comunes son la prueba de hidrógeno en el aliento y la prueba de tolerancia a lactosa. El primero tiene una especificidad de 89-100 % y una sensibilidad de 69-100 %; el segundo tiene una especificidad de 77-96 % y una sensibilidad de 76-94 % (3). Con ellos se evalúa la capacidad digestiva del individuo frente a determinada carga oral de lactosa, pero queda la incertidumbre de lo que ocurriría con dosis inferiores o superiores. La dosis ideal para reflejar la realidad será la más próxima a las condiciones fisiológicas. Algunos autores consideran que la lactosa contenida en 250 mL de leche, 12,5 g, es la cantidad ideal (91).
Los métodos destinados al diagnóstico de mala digestión resultan métodos indirectos de diagnóstico de hipolactasia porque no miden la actividad de la enzima lactasa sino que la infieren. Los individuos "malos digestores" son probables hipolactásicos y los individuos "digestores" son probables persistentes (91,92). Además, la mala digestión no está asociada necesariamente a intolerancia (93).
]]> La prueba de hidrógeno en el aliento. El fundamento se resume así: dado que el hidrógeno no se produce durante el metabolismo humano (94), su aparición en el aliento, después de la administración oral de una carga de lactosa a una persona en ayuno, es el reflejo de la actividad de la flora bacteriana colónica sobre la lactosa no digerida; en consecuencia, un aumento de hidrógeno en el aliento (prueba positiva), por encima de un valor basal, es indicativo de mala digestión. El consenso de Roma, realizado en 2010, recomienda: muestras cada media hora durante cuatro horas (tres para niños), punto de corte de 20 ppm y una dosis de 25 g, ya que una dosis de 50 g, ideada para europeos del norte, se aleja de la realidad y desencadena síntomas, puesto que corresponde a la lactosa contenida en un litro de leche (95).La sencillez de la prueba y su carácter no invasivo la favorecen; el tiempo de duración y la administración de lactosa la desfavorecen. Los antibióticos pueden originar falsos negativos por disminuir la flora bacteriana intestinal productora de hidrógeno y la presencia de cepas bacterianas productoras de CH4 por consumir el H2. Son factores que originan falsos positivos: fumar, porque el humo del cigarrillo contiene hidrógeno; el sueño, porque al producir hipoventilación se aumenta el H2 espirado y al producir hipomotilidad aumenta el tiempo de fermentación; el sobre-crecimiento bacteriano, por razones obvias; y la aspirina, por producir hipomotilidad intestinal al disminuir las prostaglandinas. Adicionalmente, la ingesta de leguminosas y de verduras produce aumento del H2 basal espirado (95).
La prueba de tolerancia a la lactosa. Es el otro método indirecto y tiene la siguiente fundamentación: un aumento de la glicemia, por encima de un valor basal en ayunas, después de la ingestión de una carga de lactosa, refleja la capacidad del individuo para digerirla eficientemente; por lo tanto,el sujeto es categorizado como "digestor" y se asume que es lactasa persistente. Opuestamente, si la glicemia no sube, el individuo será categorizado "mal digestor" y se asume que tiene hpta (19).
En la práctica, previa determinación de la glicemia en ayuno, el sujeto ingiere 250 mL de una solución de lactosa al 10 % (25 g) y, luego, cada media hora, durante dos horas, se le cuantifica la glicemia por métodos convencionales enzimáticos. Un aumento igual o superior a 20mg/mL, en cualquiera de las muestras obtenidas, con respecto a la medición inicial, indica que el sujeto es digestor de lactosa. La prueba también se puede hacer determinando galactosa en vez de glucosa; en tal caso, para inhibir la conversión hepática de galactosa en glucosa se recurre a la administración de etanol al sujeto (49).
Como la glicemia, en este caso, depende no solo de la lactasa intestinal liberadora de glucosa en el intestino, sino de la absorción intestinal, del vaciamiento gástrico y de una compleja regulación hormonal, y, además, como el procedimiento es cruento y predisponente de síntomas por la ingestión de lactosa, ha sido cuestionado.
Por otro lado, con respecto a la sangre, hay factores que pueden influir en el resultado, como por ejemplo: el tipo de anticoagulante, el tiempo que transcurre entre el sangrado y la separación del plasma, la temperatura de conservación y el uso de plasma o suero en las determinaciones. Finalmente, la mala absorción intestinal de carbohidratos y la diabetes pueden falsear los resultados. Por las limitaciones descritas, el método no es un buen instrumento para evaluar hpta.
La especificidad de la enzima es restringida para la galactosa y el enlace |3-glicosídico pero flexible para el aglicón.
Evaluación in vivo de lactasa intestinal
]]> De cara al futuro está en fase de desarrollo un método de valoración de lactasa in vivo, en cuya gestación participó uno de nosotros. Consiste en administrar por vía oral un análogo de lactosa, Galactosil-xilosa, que conserva intacta la galactosa y el enlace P-glicosídico, propios de la lactosa, y solo varía en el aglicón, que es una molécula de xilosa; la lactasa reconoce el análogo como sustrato y lo hidroliza produciendo galactosa y xilosa (96 y 97). Esta se absorbe por la mucosa intestinal, no se metaboliza en el hígado, no se reabsorbe por los riñónes y aparece en orina, mientras que la galactosa es metabolizada por el hígado. Los sujetos lactasa persistentes deberían eliminar mucho más xilosa que los individuos hipolactásicos; esta hipótesis debería demostrarse con un estudio de correlación xilosa eliminada/ actividad enzimática en biopsia, asunto aún no publicado.La bondad de este método radicaría en su aproximación a la realidad fisiológica, ya que reflejaría la actividad de toda la mucosa intestinal; además, la cantidad de análogo que se administra (2 gramos) probablemente no producirá intolerancia. Su desventaja radicaría en su incapacidad de discriminar entre hipolactasia primaria e hipolactasia secundaria.
Determinación de azúcares reductores en heces
Su fundamento fisiopatológico consiste en que la presencia de azúcares reductores en heces después de la ingesta de lactosa es indicativa de mala digestión. En efecto, la flora bacteriana fermenta la lactosa no digerida en el yeyuno, produciendo glucosa más galactosa. Los tres azúcares son reductores, y esta propiedad química se identifica con la prueba de Benedict, que comercialmente circula como pastillas de "Clinitest R". Esta prueba es poco sensible y específica; si da positiva, sugiere mala digestión de lactosa (98). Como complemento se mide, mediante tiras reactivas, el pH de las heces; porque valores inferiores a 6,0 son indicativos de mala digestión. El fundamento de esta prueba es la producción de ácidos, como consecuencia de la acción fermentadora de las bacterias colónicas sobre la lactosa no digerida en el yeyuno.
Finalmente, en la orina se puede determinar galactosa, con ayuda de una tira reactiva, después de la ingestión de lactosa y de la administración de etanol. Arola et al. en 1982 desarrollaron este método, pero el uso de alcohol genera reservas para aplicarlo (99).
Diagnóstico de Intolerancia
La clave está en tener en cuenta que el cuadro clínico de intolerancia a carbohidratos es inespecífico; por consiguiente, se puede rastrear el azúcar sospechoso de provocarlo con una prueba y contraprueba; así, si se sospecha de la lactosa, se excluye la leche de la dieta durante dos semanas y luego se restituye. Si al excluirla el cuadro desaparece y al restituirla reaparece, lo más probable es que se trata de intolerancia a lactosa. La tarea siguiente será determinar si se debe a malabsorción o a mala digestión, lo cual se aclara con la ingesta de leche deslactosada o de una mezcla que contenga los monosa-cáridos, glucosa y galactosa; si con estos no aparecen los síntomas, es indicativo de que la intolerancia es por déficit digestivo, y viceversa. En caso de hipolactasia, diferenciar si se trata de hpta o de secundaria.
Conclusión
No existe sinonimia entre hipolactasia, mala digestión de lactosa e intolerancia a lactosa. Son estados fisiopatológicos diferentes, no siempre asociados entre sí. La comprensión de la identidad conceptual de cada uno es fundamental para diagnosticarlos acertadamente.
Conflicto de interés: ninguno.
]]> Financiación: Universidad Libre Seccional Barranquilla.Referencias
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