Aneurismas y seudoaneurismas de injertos venosos coronarios.
Aneurysms and pseudo aneurysms from coronary venous grafts.
Sergio Franco, MD.(1); Nelson Giraldo, MD.(1); Alejandro Gaviria, MD.(1); Nancy Toro, MD.(2); César Hernández, MD.(3); Alejandro Mármol, MD.(3); Mauricio Duque, MD.(3); Dagnóvar Aristizábal, MD.(3); Ana Múnera, MD.(3); Gustavo Restrepo, MD.(3)
Medellín, Colombia.
(1) Departamento de Cirugía Cardiotorácica, Clínica Medellín, Medellín, Colombia.
(2) Departamento de Radiología, Clínica Medellín, Medellín, Colombia.
(3) Departamento de Cardiología, Clínica Medellín, Medellín, Colombia.
Correspondencia: Gustavo Restrepo M., MD., Clínica Medellín, Departamento de Cardiología, Calle 54 No. 46-27, oficina 507, Teléfonos: 45127308 - 45117378, Medellín, Colombia, Correo electrónico: grm@interpla.net.co
Los aneurismas y seudoaneurismas de injertos de vena safena aortocoronarios, son una complicación inusual de la cirugía de revascularización miocárdica. En este reporte se presenta el caso de un paciente de género masculino de 61 años de edad, quien sufrió un infarto del miocardio de la pared inferior 14 años atrás. La angiografía coronaria mostró enfermedad severa de dos vasos. Se realizó anastomosis de la arteria mamaria interna izquierda, al tercio medio de la descendente anterior e injerto de vena safena al tercio distal de la arteria coronaria derecha. En marzo de 2003, consultó por dolor anginoso. La radiografía de tórax reveló una masa paracardiaca derecha. La arteriografía coronaria mostró aneurisma del puente venoso a la arteria coronaria derecha. Durante la evolución presentó hemoptisis masiva; se hizo cirugía y se halló fístula de aneurisma de puente venoso coronario al lóbulo medio del pulmón derecho. En este artículo se hace una revisión de la etiología, los hallazgos clínicos, la metodología diagnóstica y el tratamiento actual de esta entidad. Hasta la fecha de esta publicación se reportan aproximadamente 60 casos en la literatura inglesa.
]]> Palabras clave: aneurisma coronario, seudoaneurisma coronario, injerto venoso coronario, aneurisma coronario.Aorto-coronary aneurysms/pseudo aneurysms from saphenous vein grafts are an unusual complication of myocardial revascularization surgery. We report the case of a 61 years old male patient who had suffered an inferior wall myocardial infarction 14 years before. Coronary angiography showed severe two-vessel disease. Anastomosis of the left internal mammary artery to the mid third left anterior descendant artery and saphenous vein grafting to the distal third of the right coronary artery, were performed. In March 2003 he complains of anginous pain. Chest X ray showed a right paracardiac mass. Coronary arteriography revealed an aneurysm of the venous bypass graft to the right coronary artery. During the evolution, the patient presents massive hemoptysis, requiring emergency surgery. A fistulous communication from the aneurysm in the venous coronary bypass to the middle right pulmonary lobule was found. This article reviews etiology, clinical findings, diagnostic methodology and actual treatment of this entity. Up to this publication’s date approximately 60 cases have been reported in the English literature.
KEY WORDS: coronary aneurysm, coronary pseudo aneurysm, venous coronary graft, coronary aneurysm.
Introducción
Los aneurismas aortocoronarios de injertos de safena, son una complicación inusual de la cirugía de revascularización miocárdica. En este reporte se presenta el caso de un paciente de género masculino de 61 años de edad, quien tenía como antecedente una cirugía de revascularización miocárdica 14 años atrás. En el proceso diagnóstico se encontró aneurisma del puente venoso a la coronaria derecha, el cual presentó hemoptisis masiva durante la evolución y requirió cirugía de emergencia con diagnóstico de fístula de aneurisma de puente venoso al lóbulo medio. En este artículo se revisa la etiología, los hallazgos clínicos, la metodología diagnóstica y el tratamiento actual de esta entidad.
Metodología
Se efectuó una revisión en MEDLINE de la literatura médica en inglés que agrupara las palabras aneurisma o seudoaneurisma de injertos coronarios con safena. Se incluyeron todos los casos como reportes o como revisión del tema. Se encontraron 50 publicaciones que reúnen aproximadamente 60 casos entre 1975 y 2004. Los hallazgos clínicos principales, la etiología, la metodología diagnóstica y el tratamiento recomendado concuerdan con el caso descrito en esta revisión y permiten realizar la discusión y las recomendaciones que aquí se expresan.
Presentación del caso
Paciente de 47 años con historia de hiperlipidemia y tabaquismo, hospitalizado en 1989 por angina inestable, en la que se documentó enfermedad coronaria severa de dos vasos. Se realizó cirugía de revascularización miocárdica con puente venoso a coronaria derecha y puente de arteria mamaria interna izquierda a la arteria descendente anterior. En el 2002 fue hospitalizado de nuevo por angina inestable, en la que se demostró oclusión de las arterias descendente anterior y coronaria derecha en el tercio medio, con lesión proximal en el puente de vena safena a la arteria coronaria derecha, por lo cual recibió manejo médico. Ante la persistencia de los síntomas de angina seis meses más tarde, se realizó coronagiografía en la que se halló aneurisma en el cuerpo del puente venoso a la coronaria derecha (Figura 1). Debido a problemas económicos el paciente declinó la cirugía e inició manejo médico. Ocho meses más tarde, el paciente continuaba sintomático, por lo cual se realizó ecocardiografía transtorácica/transesofágica (Figura 2) y tomografía computarizada en espiral cardiaca y torácica con detector multicortes (Figura 3), las cuales evidenciaron gran masa (10 x 5 x 6 cm) que producía compresión extrínseca de la aurícula derecha y que era compatible con el aneurisma previamente conocido. Un mes después, el paciente consultó al servicio de urgencias por episodio de hemoptisis masiva y al examen físico se encontró pálido, sudoroso, con pulso de 150/min, presión arterial de 150/90 y ausencia de ruidos respiratorios en la base pulmonar derecha. Con diagnóstico de ruptura del aneurisma del puente venoso y fistulización al lóbulo medio, se llevó de manera urgente a cirugía en la que se encontró ruptura del aneurisma del cuerpo del puente de vena safena a la coronaria derecha, con fístula al lóbulo medio, por lo cual se practicó resección del aneurisma, pericardiectomía, lobectomía segmentaria y neumorrafia. El sexto día postoperatorio se llevó nuevamente a cirugía por dehiscencia del tercio superior de la sutura esternal, la cual se corrigió sin complicaciones, y fue dado de alta en buenas condiciones.
]]>
Discusión
]]> La presencia de aneurismas y seudoaneurismas de injertos venosos aortocoronarios, es una rareza. En 1975, Riahi y colaboradores reportaron el primer caso (1) y en 1999, Kalimi y colaboradores realizaron una revisión de la literatura de los casos informados en la cual reportaron 50 pacientes (2), de los cuales 30 se catalogaron como aneurismas verdaderos y 17 como seudoaneurismas. Hubo tres pacientes que no se catalogaron en alguno de los grupos. Desde la publicación de Kalimi, se reportaron aproximadamente 10 casos adicionales, lo que da un estimativo de 60 casos informados hasta la fecha en la literatura inglesa (3-12).Los aneurismas y seudoaneurismas aparecen como una complicación que puede surgir en cualquier momento de la evolución de una cirugía de revascularización miocárdica (11 días a 21 años) y su tamaño es variable (entre 1 a 13 cm) (3). La historia natural de los mismos se desconoce y la etiología es diversa e incluye la presencia de enfermedad arteriosclerótica del injerto, hiperlipidemia, debilidad estructural a nivel de las válvulas venosas, procesos infecciosos locales, várices del injerto e inadecuada manipulación del injerto durante su extracción (2, 13).
Los seudoaneurismas ocurren con mayor frecuencia en las anastomosis proximal o distal del injerto. Los aneurismas generalmente se presentan de manera tardía, luego de los primeros cinco años de revascularización, y ocurren en el cuerpo o tercio medio del injerto (2). Aunque la sintomatología clínica puede ser variada con síntomas inespecíficos tales como disnea, angina (20%), sensación de presión o dolor retroesternal (25%), hemoptisis (6%), náuseas o vómitos, más del 50% de los casos se reportan como asintomáticos y pasan desapercibidos durante varios años; el único hallazgo puede ser la presencia de una masa mediastinal en la radiografía simple de tórax (2). Hasta 44% de los aneurismas se reportaron en el territorio de las venas colocadas a la arteria descendente anterior (2). No existe un consenso claro en su manejo, el cual incluye observación clínica periódica y embolización con coils o resección quirúrgica con o sin cirugía de revascularización concomitante (2, 4, 13).
El diagnóstico clínico primario es muy improbable y por lo general se requiere la combinación de métodos diagnósticos que incluyen radiografía de tórax, ecocardiografía transtorácica y/o transesofágica, angiografía coronaria, tomografía con reconstrucción tridimensional y resonancia magnética nuclear. El diagnóstico diferencial se da por aneurismas arteriales coronarios (12, 14), tumores del mediastino (linfoma, timoma, quistes del pericardio), tumores broncogénicos, seudoaneurismas en los sitios de canulación axilar o aórtica y tumores dependientes de cámaras cardiacas.
Conclusiones
Aunque la formación de aneurismas o pseudoaneurismas es una complicación inusual de la cirugía de revascularización miocárdica, el diagnóstico clínico inicial no es fácil y deberá sospecharse por la presencia de una masa mediastinal en una radiografía de tórax, en pacientes con historia de cirugía de revascularización miocárdica. Este hallazgo debe confirmarse por ecocardiografía, tomografía computarizada o resonancia magnética nuclear. La angiografía coronaria se realiza para evaluar el paso de contraste a la lesión y para detectar otras lesiones en la circulación nativa o en los injertos previos que puedan requerir reoperación. Aunque no hay consenso en la literatura acerca del tratamiento definitivo, el manejo médico es impredecible pues se desconoce la historia natural de la enfermedad. La embolización con coils sólo se reportó en dos casos (1983 y 1992), uno de los cuales requirió tratamiento quirúrgico posterior; por estas razones la cirugía permanece como el tratamiento primario y definitivo. Durante el procedimiento se debe excluir o resecar el aneurisma y considerar la necesidad de revascularización miocárdica concomitante del territorio ipsilateral o de otros vasos comprometidos.
Bibliografía
1. Riahi M, Vasu CN, Tomatis LA, et al. Aneurysm of saphenous vein bypass graft to coronary artery. J Thorac Cardiovasc Surg 1975; 70: 358-9. [ Links ]
2. Kalimi R, Palazzo RS, Graver M. Giant aneurysm of saphenous vein graft to coronary artery compressing the right atrium. Ann Thorac Surg 1999; 68: 1433-7. [ Links ]
3. Trop I, Sanson L, Cordeau MP, Leblanc P, Thérasse E. Anterior mediastinal mass in a patient whit prior saphenous vein coronary artery bypass grafting. Chest 1999; 115: 572-6. [ Links ]
4. Gupta S, Khan T, Stephenson LW, Cooley D, Schnader J. Clinical conference on management dilemas. A growing vascular mass in the chest. Chest 2000; 118: 1769-1775. [ Links ]
5. Elkington AG, Hall RJ, Mohiaddin RH. Images in cardiology: saphenous vein graft aneurysm presenting as an anterior mediastinal mass. Heart 2002; 88: 86. [ Links ]
6. Dubois CL, Vandervoort PM. Aneurysms and pseudoaneurysms of coronary arteries and saphenous vein coronary artery bypass grafts: a case report and literature review. Acta Cardiol 2001; 56: 263-7. [ Links ]
7. Sutherland D, Block PC. Images in clinical medicine. Aneurysm of a saphenous-vein bypass graft. N Engl J Med 2001; 344: 1139. [ Links ]
8. Bansal RC. Echocardiographic diagnosis of an asymptomatic aneurysm of a saphenous vein graft. J Am Soc Echocardiogr 2002; 15: 661-4. [ Links ]
9. Lacombe P, et al. Aneurysms of saphenous vein grafts as late complication of coronary artery bypass surgery: successful exclusion by percutaneous transcatheter embolization. Eur Radiol 2002; 12: 915-9. [ Links ]
10. Kusagawa H, et al. Surgical repair of a pseudoaneurysm derived from a nine-year-old saphenous vein graft after coronary artery bypass. Jpn J Thorac Cardiovasc Surg 2002; 50: 129-32. [ Links ]
11. Botero M, Martin TD, Lobato EB. Pseudoaneurysm of a saphenous vein graft after coronary artery bypass graft surgery: differential diagnosis of a right atrial mass. J Cardiothorac Vasc Anesth 2001; 15: 614. [ Links ]
12. Anfinsen OG, Aaberge Lars, Geiran O, Smith HJ, Aakhus S. Coronary artery aneurysms mimicking cardiac tumor. Eur J Echocardiogr 2004; 5: 308-12. [ Links ]
13. Le Breton H, Pavin D, Langanay T, Roland Y, Leclercq C, Beliard JM. Aneurysms ans pseudoaneurysms of saphenous vein coronary artery bypass grafts. Heart 1998; 79: 505-8. [ Links ]
14. Aqel RA, Zoghbi GJ, Iskandrian A. Spontaneous coronary artery dissection, aneurysms, and pseudoaneurysms: a review. Echocardiography 2004; 21: 175-82. [ Links ] ]]>