(1) Grupo de Ciencias Neurovasculares, Fundación Cardiovascular de Colombia.
(2) Universidad Industrial de Santander.
Correspondencia: Federico A. Silva Sieger, MD. Calle 155A No. 23-58, Tercer piso. Instituto de Investigaciones, Fundación Cardiovascular de Colombia. Floridablanca, Colombia. Teléfono: 577-6399292. Ext.: 308-345. Fax: 577-6392744. Correo electrónico: fsilva@fcv.org
]]> Recibido: 27/09/06. Aprobado: 09/10/06.Introducción: la enfermedad cerebrovascular constituye un problema de salud pública mundial. En Colombia es la cuarta causa de muerte en la población adulta y genera una alta discapacidad en estos pacientes.
Objetivo: describir algunos resultados obtenidos por el grupo de Ciencias Neurovasculares de la Fundación Cardiovascular de Colombia.
Desarrollo y conclusiones: la enfermedad cerebrovascular es una entidad con una alta prevalencia en la población colombiana y genera discapacidad mental, motora y del lenguaje. Es necesaria la implementación de unidades de cuidado neurovascular con personal entrenado, protocolos definidos, tratamientos adecuados y tecnología de punta. En Colombia deben imponerse este tipo de unidades dentro del cuidado básico de los pacientes para disminuir la morbilidad, mortalidad y discapacidad generada en estos pacientes. La Fundación Cardiovascular de Colombia es pionera en la implementación de este tipo de cuidados.
Palabras Clave: enfermedad cerebrovascular isquémica, epidemiología, fisiopatología, unidades de ictus.
Introduction: cerebrovascular disease constitutes a worldwide public health problem. In Colombia, it is the fourth leading cause of death in the adult population and generates high disability in these patients.
Objective: to describe some results obtained by the Neurovascular Sciences group from the Colombian Cardiovascular Foundation.
Development and conclusions: cerebrovascular disease has a high prevalence in the Colombian population and generates mental, motor, and language disabilities. The implementation of neurovascular care units with trained personnel, defined protocols, adequate treatments and high technology, are necessary. This kind of units must be imposed in Colombia as a basic care for these patients in order to decrease morbidity, mortality and disability. The Colombian Cardiovascular Foundation is pioneer in the implementation of these care units.
Key words: cerebrovascular ischemic disease, epidemiology, physiopathology, ictus unities.
Introducción
]]> La Organización Mundial de la Salud, define la enfermedad cerebrovascular como el rápido desarrollo de signos focales o globales de compromiso de la función cerebral, con síntomas de veinticuatro horas o más de duración o que lleven a la muerte, sin otra causa que el origen vascular (1). La importancia de la enfermedad cerebrovascular se basa en su alta tasa de recurrencia, el impacto sobre la calidad de vida, la discapacidad que produce y su alto índice de mortalidad (2-5).El estudio de la enfermedad cerebrovascular se ha dirigido a entender tanto los mecanismos moleculares y fisiopatológicos de la isquemia cerebral y la muerte neuronal, su recuperación y estrategias de intervención farmacológica, así como el comportamiento clínico y epidemiológico. Colombia ha sido uno de los países pioneros en los estudios poblacionales de la enfermedad cerebrovascular en Latinoamérica (6-15) (Figura 1). Sin embargo, aunque se ha podido profundizar en el conocimiento poblacional de esta enfermedad y en el aporte de nuevas estrategias terapéuticas agudas y de mantenimiento, aún no se logra un cambio sustancial en la frecuencia y en la discapacidad generada en la población. Esto hace que la mejor alternativa de intervención sea la prevención a través del control de los factores de riesgo, la educación de la población sobre signos tempranos y la necesidad de acortar los tiempos de atención en estos pacientes.
A partir de los estudios epidemiológicos previos sobre enfermedad cerebrovascular en Colombia, se diseñó un estudio transversal y multicéntrico, que permitiera obtener evidencia acerca del impacto de los factores de riesgo clásicos y emergentes, en una muestra de población colombiana con enfermedad cerebrovascular isquémica (FREC-VI). Este esfuerzo permitió, además, la estructuración de una cohorte, que en el mediano plazo debe aportar información adicional acerca del seguimiento y futuro de este tipo de pacientes.
Durante este proceso se ha crecido desde las perspectivas de la investigación y la asistencia clínica, hasta lograr un grupo de investigación en ciencias neurovasculares, hoy reconocido y clasificado en categoría B por COLCIENCIAS, y la apertura de la primera unidad de cuidado neurovascular en el país. En este artículo se describen algunos resultados obtenidos por el grupo de Ciencias Neurovasculares de la Fundación Cardiovascular de Colombia.
Patogénesis de la isquemia cerebral
El pronóstico de los pacientes con enfermedad cerebrovascular depende de la extensión de la lesión o la severidad de la isquemia, y los mecanismos lesivos fisiopatológicos posteriores. Una interrupción del flujo sanguíneo cerebral y por ende, la carencia de oxígeno y glucosa, genera la activación de vías metabólicas protectoras y lesivas en las neuronas, que pueden terminar en muerte celular.
La necrosis y muerte neuronal se produce cuando hay una reducción en el flujo sanguíneo por debajo de 10 mL/100 g/min. El área afectada de manera irreversible (centro necrótico), se rodea por una zona en la que la isquemia cerebral es menos marcada; ésta se conoce como zona de penumbra. Aunque las neuronas en esta zona se encuentran en un «silencio eléctrico», pueden recuperarse, y son el objetivo directo de las estrategias terapéuticas actuales, que por medio de la neuroprotección buscan disminuir el tamaño del centro necrótico impidiendo la muerte neuronal en la zona de penumbra (16).
Los primeros cambios en el territorio comprometido por la isquemia están precedidos por una disminución del ATP celular, lo que lleva a la activación de la glucólisis anaerobia, la acidosis y la falla de las bombas de intercambio iónico dependientes de ATP (16). Este proceso va seguido de acumulación de iones de potasio (K) en el espacio extracelular y de sodio (Na) en el espacio intracelular, con lo que se altera el potencial de membrana de las neuronas. Debido a esto, la célula se mantiene despolarizada por medio de un proceso conocido como despolarización anóxica; en el mismo proceso se produce la entrada de calcio (Ca) a las neuronas, y se da inicio al proceso de apoptosis neuronal. Además de los mecanismos mencionados, se activan enzimas (caspasas), genes (bax, bcl-2 y bcl-xl) y se liberan citocinas proinflamatorias (IL-1, TNF-a), involucradas en el proceso apoptótico (16-18).
]]> En una muestra del estudio FREC-VI (Estudio de Prevalencia de Factores de Riesgo para enfermedad cerebrovascular isquémica en la población colombiana), se encontró una elevación significativa de interleuquina 6 (IL6) y PCR en pacientes con enfermedad cerebrovascular isquémica comparada con controles sanos; aunque en este estudio los niveles de FNT-a y fibrinógeno eran mayores en los casos, no se observó una diferencia significativa. Es importante resaltar que se encontró una asociación de riesgo para enfermedad cerebrovascular con un odds ratio (OR) de 8,39 (IC 95% 1,38-50,6) para PCR, 1,45 (IC 95% 1,07-1,95) para IL6 y 1,11 (IC 95% 0,99-1,23) para TNF-a. Adicionalmente, se observó una correlación significativa entre los niveles de PCR e IL6 y un mayor grosor de la íntima media de la arteria carótida externa derecha (19).Epidemiología de la enfermedad cerebrovascular
La incidencia de enfermedad cerebrovascular varía en las diferentes poblaciones estudiadas; se presenta más en hombres, en población de raza negra, y aumenta exponencialmente con la edad (20-26).
En Latinoamérica se reporta una incidencia para enfermedad cerebrovascular entre 0,89-1,83/1.000 (8;9;27;28). En un estudio realizado en Sabaneta, Antioquia, en una población de 13.588 sujetos de la misma región (9), se encontró una incidencia anual ajustada por edad y género de 0,89/1.000. En este estudio, el comportamiento en cuanto a género y edad fue similar al de otras poblaciones, si bien fue mayor en el género masculino (1,1/1.000 vs. 0,61/1.000) y se triplicó sobre los 60 años. Sin embargo, se requieren estudios adicionales que permitan obtener un dato de incidencia de la enfermedad cerebrovascular en Colombia.
Por otro lado, las cifras de prevalencia de enfermedad cerebrovascular reportadas en Latinoamérica, están en un rango de 1,7 a 6,5/1.000 (8, 29). En Colombia se han realizado múltiples estudios de prevalencia de enfermedades neurológicas, en cuya mayoría se ha utilizado el protocolo de la Organización Mundial de la Salud para estudios epidemiológicos de enfermedades neurológicas (30). Los resultados de tales estudios muestran amplias diferencias en las cifras de prevalencia para enfermedad cerebrovascular (Figura 1).
Es importante resaltar que la enfermedad cerebrovascular es la tercera causa de muerte en países desarrollados después de la enfermedad coronaria y el cáncer (31, 32), y se ha estimado que entre 10% y 40% de los pacientes mueren antes de recibir atención médica (32). La curva de mortalidad secundaria a enfermedad cerebrovascular ha mostrado una tendencia a disminuir en los últimos años (5). La caída en la tasa de mortalidad llega hasta el 7% en los países desarrollados, comportamiento que no se ha observado en países Latinoamericanos en desarrollo (33). La disminución en las curvas de mortalidad en los últimos años en los países desarrollados, puede explicarse por los avances en el cuidado y tratamiento agudo de las personas con enfermedad cerebrovascular (34-36) y por la intervención de medidas de prevención y control sobre los factores de riesgo (3).
En Colombia la mortalidad por enfermedad cerebrovascular, ocupa el cuarto lugar y ocasionó el 6,7% del total de muertes en 2005 (37). La mortalidad observada en el estudio de Sabaneta fue 16,2/100.000 habitantes (9). En pacientes con enfermedad cerebrovascular isquémica, los datos de seguimiento del estudio FREC-VI, mostraron una mortalidad a dos años de 30,7% (datos no publicados).
Factores de riesgo
Se han logrado identificar como factores de riesgo independientes para enfermedad cerebrovascular la hipertensión arterial, la enfermedad cardiaca isquémica y arrítmica, la diabetes mellitus, la enfermedad valvular cardiaca y el abuso de alcohol. Estos factores son el blanco en las estrategias de prevención de la enfermedad cerebrovascular. El estudio de casos y controles (FREC-VI), actualmente en curso en cinco ciudades, ha permitido, por primera vez, obtener un perfil de los factores de riesgo para enfermedad cerebrovascular isquémica en Colombia (38). Los principales factores de riesgo en un análisis preliminar, se resumen en las figuras 2 y 3.
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Unidades de cuidado cerebrovascular
Hoy en día es evidente que intervenir de manera temprana en el ictus mediante reperfusión del tejido cerebral, tratamientos y estrategias de neuroprotección y rehabilitación temprana, cambia significativamente el pronóstico de los pacientes (39-42) con enfermedad cerebrovascular. En este sentido, surge la necesidad de ubicar esta enfermedad como una emergencia, la cual requiere para su atención del reconocimiento como tal y de personal médico y de apoyo debidamente entrenado, así como de protocolos actualizados e infraestructura, que en conjunto es lo que hoy en día constituyen las unidades de cuidado cerebrovascular o también llamadas unidades de ictus o stroke.
En los años 70, surgen las unidades de ictus ante la necesidad de tener un cuerpo médico entrenado en el manejo especializado de la enfermedad cerebrovascular (43-45); su efectividad ha sido demostrada al observar una reducción en la mortalidad del 17% (OR 0,83; IC 95% 0,69-0,98), de la dependencia en 30% (OR 0,75; IC 95% 0,59-0,83), y de la institucionalización posterior en 25% (OR 0,75; IC 95% 0,65-0,87) (46-49).
Como parte del consenso elaborado por la American Stroke Association para el manejo de la enfermedad cerebrovascular, se insiste en la organización de un sistema de educación, capacitación y entrenamiento de la comunidad general y hospitalaria sobre este tema (50).
A este respecto, una unidad de ictus es un sistema organizado, enfocado en el manejo temprano y el cuidado adecuado de los pacientes con enfermedad cerebrovascular. Estas unidades deben estar equipadas con lo necesario para el tratamiento de un paciente de cuidados intensivos e intermedios y deben asegurarle monitoreo electrocardiográfico continuo, ventiladores, bombas de infusión, acceso a tomografía computarizada, resonancia magnética nuclear y Doppler transcraneal de manera oportuna en el momento de la urgencia. De otro lado, el recurso humano de estas unidades debe estar conformado por un equipo médico y paramédico multidisciplinario entrenado y educado para manejar la enfermedad cerebrovascular, siguiendo de manera estricta protocolos previamente diseñados sobre la evidencia disponible. Además, se debe generar una cultura de investigación y actualización continuada.
La Fundación Cardiovascular de Colombia se ha convertido en la primera institución en el país en crear una unidad de ictus, con equipos de última tecnología y recurso humano altamente capacitado para el manejo del evento agudo de estos pacientes.
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