Servicio de Métodos Diagnósticos no Invasivos de la Fundación Cardiovascular de Colombia, Floridablanca, Santander, Colombia.
Correspondencia: Carlos A. Luengas MD. Servicio de Métodos Diagnósticos no Invasivos. Fundación Cardiovascular de Colombia, Calle 155 A No. 23-58, Urbanización El Bosque, Sector E-1. Floridablanca, Santander, Colombia.
Recibido: 27/09/06. Aprobado: 09/10/06.
Palabras clave: ecocardiografía transesofágica, estenosis mitral, valvulotomía percutánea con balón, comunicación interauricular, Amplatzer, disección aórtica, stent intra-aórtico.
Transesophageal echocardiography has had an important development in the last years, allowing its wide use, and a better definition of the structure and functionality of the heart and great vessels. In this article we make a short description of this diagnostic method in the interventionist management of pathologies such as mitral stenosis, atrial septal defect and aortic dissection in the Colombian Cardiovascular Foundation during the last years. Surgery is not the method to use in some of them now, so that morbidity, intrahospital stay and incapacity are considerably reduced.
Key words: transesophageal echocardiography, mitral stenosis, percutaneous valvulotomy with balloon, atrial septal defect, Amplatzer, aortic dissection, intra-aortic stent.
El desarrollo de la ecocardiografía transesofágica constituye uno de los más importantes avances tecnológicos en la evaluación no invasiva de las estructuras cardiacas, los grandes vasos y su funcionalidad. El ecocardiograma transtorácico convencional, con frecuencia puede estar limitado por una pobre ventana acústica transtorácica, particularmente en presencia de obesidad de patología pulmonar, que curse con aumento del tamaño de tórax, en pacientes con soporte ventilatorio mecánico y en el post-operatorio de cirugía torácica.
Desde 1976, cuando se hicieron los primeros ensayos con las nuevas generaciones de endoscopios a los cuales se les adherían transductores elementales de ultrasonido que hicieron posible tomar medidas solamente de la raíz aórtica y observar la movilidad de la válvula mitral, la introducción dentro del esófago o el estómago de transductores con mayor resolución, permitió, gracias a la contigüidad con las estructuras cardiacas, analizar de manera cada vez más precisa su anatomía y comportamiento funcional (1). Se pasó de transductores monoplanos a biplanos (2) y luego a omniplanos, con lo que mejoró de manera definitiva la capacidad de análisis, y su uso se extendió no solamente al diagnóstico sino también al apoyo en algunos procedimientos intervencionistas en los últimos años (3, 4).
Estenosis mitral y valvulotomía percutánea con balón
La estenosis mitral en el paciente adulto es, en la mayoría de los casos, el resultado de la progresión de la fiebre reumática. Con menor frecuencia en nuestro medio, esta patología obedece a cambios fibrodegenerativos y calcificación como suele verse en pacientes ancianos en otros países.
El engrosamiento progresivo de las valvas, la reducción de la movilidad de los velos con fusión de sus comisuras, el engrosamiento y la retracción del aparato subvalvular y finalmente, la calcificación de todas estas estructuras constituyen los cambios morfológicos y dinámicos que dan como resultado una limitada apertura de la válvula, con incremento progresivo de la presión en la aurícula izquierda y en el sistema pulmonar. La intervención quirúrgica de la válvula en forma cerrada o abierta, ha sido el tratamiento convencional utilizado en los últimos sesenta años. Habitualmente, es necesaria la sustitución de la válvula por una prótesis, de las cuales se han desarrollado diversos modelos biológicos o mecánicos, con buenos resultados a mediano y largo plazo pero con un costo adicional dado por la presencia de un cuerpo extraño dentro del organismo, lo cual significa manejo con anticoagulación oral permanente, profilaxis antibiótica, mayor riesgo de infecciones, etc.
Hacia mediados de la década de los ochenta, aparecieron los primeros informes de dilatación exitosa de la válvula con balón a través de abordaje percutáneo, y en los siguientes años la técnica se perfeccionó utilizando doble balón o balones de mejor diseño (5, 6). Es indispensable hacer una cuidadosa evaluación previa de las características anatómicas y funcionales de la válvula, con lo cual una calificación baja la hace buena candidata a dicho procedimiento disminuyendo el riesgo de complicaciones. Con esta intervención se logra incrementar el área de la válvula estenótica, reducir la presión en la aurícula izquierda y el sistema pulmonar, mejorar la clase funcional y en general, postergar por años la necesidad de una cirugía de sustitución valvular. El abordaje se efectúa a través de la vena femoral hasta la aurícula derecha. Se punciona el septum interatrial para pasar el dispositivo hacia la aurícula izquierda. Se coloca el balón entre los velos de la válvula mitral utilizando los diámetros ajustados del anillo valvular y finalmente se insufla el balón. El registro continuo del procedimiento con eco transesofágico, es de una ayuda invaluable pues suministra información indispensable que no se obtiene con la fluoroscopia que se utilizaba en forma convencional (7, 8). En la Fundación Cardiovascular de Colombia se ha venido realizando dicho procedimiento desde hace aproximadamente nueve años, siempre apoyado con ecocardiografía transesofágica. Se han presentado complicaciones como hemopericardio, punción aórtica y regurgitación residual severa en menos del 1% de los casos (Figuras 1 y 2).
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Comunicación interauricular y cierre con dispositivo
La comunicación interauricular es la cardiopatía congénita de mayor prevalencia. Predomina en mujeres y existen tres variedades: ostium primum, seno venoso y ostium secundum que es la más frecuente.
Se caracteriza por el paso de volumen de cavidades izquierdas a derechas y su repercusión depende de la duración y la magnitud del cortocircuito y de la respuesta del lecho pulmonar. Un gran cortocircuito puede llevar finalmente a hipertensión pulmonar secundaria, con lo cual el cortocircuito se invierte y el pronóstico empobrece. El manejo tradicional ha sido el cierre quirúrgico bien sea directo, si el defecto es pequeño, o bien utilizando parches de dacrón, gorotex o más frecuentemente de pericardio. Esto significa que se debe realizar una cirugía con circulación extracorpórea con un riesgo de mortalidad que en los primeros años alcanzó a ser hasta del 12% (9).
El cierre percutáneo se describió por primera vez en 1976 y fue desarrollado en parte con el ánimo de disminuir la morbimortalidad del procedimiento quirúrgico. En los años recientes, la innovación de las últimas generaciones del dispositivo Amplatzer, ha permitido que su aplicación se haya extendido de manera considerable. Este dispositivo está conformado por una red de nitinol rellena de dacrón y dos discos unidos por un tallo. El tallo ocluye el defecto y los discos se adhieren a ambos lados del septum interauricular (Figura 3). Previo al implante, se efectúa un ecocardiograma transesofágico para medir de forma precisa el tamaño de la solución de continuidad. La distancia que debe existir entre ésta y las venas cavas, las válvulas aurículo-ventriculares, la vena pulmonar superior derecha y el seno coronario debe ser superior a 5 ó 7 mm, con lo cual se garantiza un adecuado apoyo entre los discos del dispositivo y los muñones remanentes del septum. Ante la ausencia de muñones de dicha magnitud, el implante del dispositivo no se puede llevar a cabo y el paciente deberá ir a cirugía. El procedimiento se realiza bajo anestesia general, por vía femoral y con el apoyo de la ecocardiografía transesofágica. Se realiza una nueva medición del diámetro del defecto con un catéter balón y luego, seleccionando un dispositivo con un diámetro de 1 a 2 mm superior, se procede a su despliegue. Con el ecocardiograma transesofágico se evalúa la adecuada posición y que su liberación no obstruya las estructuras vecinas (10-12).
Stent intraórticos para corrección de disección y aneurismas de aorta torácica
La disección aórtica consiste en el desprendimiento de la capa íntima del vaso dando lugar a la formación de dos luces. La verdadera, que continúa llevando el flujo sanguíneo y la falsa, que carece de flujo. El adelgazamiento de la pared aórtica puede conducir a su ruptura, con lo cual todo el flujo sanguíneo aórtico se pierde en unos minutos y el paciente fallece. El desprendimiento de la íntima puede propagarse en sentido distal ocluyendo parcialmente la luz del vaso o la emergencia de vasos colaterales con la subsecuente isquemia a dicho nivel (13).
Existen factores de riesgo como cambios degenerativos dados por aterosclerosis, hipertensión, isquemia, desórdenes genéticos, congénitos, trauma, procedimientos quirúrgicos y procesos inflamatorios, que predisponen. De acuerdo con su localización se clasifican en tipo A que van desde la raíz aórtica y tipo B que parten desde la aorta descendente.
La disección aguda de la aorta torácica representa una emergencia médica y quirúrgica con una mortalidad que puede alcanzar el 50% para las primeras 48 horas.
El diagnóstico temprano se lleva a cabo con eco transesofágico el cual tiene una especificidad del 98% y sensibilidad del 99%. El tratamiento médico solo, puede llevar a un alto riesgo de ruptura o de progresión de la disección. Para la disección tipo B la mortalidad con tratamiento médico puede ser del 20% y con tratamiento quirúrgico del 35% (13).
]]> Con frecuencia los pacientes portadores de esta patología son de edad avanzada y se consideran de alto riesgo quirúrgico por la presencia de múltiple comorbilidad como hipertensión, enfermedad coronaria, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, falla cardiaca y obesidad. Debido a este pobre pronóstico y alta mortalidad, hay una interesante modalidad de tratamiento que ha venido ganando aceptación: el implante de stent intra-aórtico en el sitio de entrada de la disección. El procedimiento significa corto tiempo operatorio, baja estancia hospitalaria, evitar toracotomía con la morbilidad derivada de la misma, bajo riesgo de complicaciones inherentes a la derivación aórtica, paraplejía, etc. (14, 15). La información que suministra el ecocardiograma transesofágico durante el procedimiento (diámetro del vaso, origen de la disección, evaluación del adecuado implante del dispositivo, colapso de la luz falsa, determinación de gradientes y función ventricular) hace que este tratamiento sea más confiable y seguro (Figuras 6, 7 y 8).
Bibliografía
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