Clínica Cardiovascular Santa María, Medellín, Colombia.
Correspondencia: Gloria Franco, Clínica Cardiovascular Santa María, Calle 78B No. 75-21, Medellín, Colobmia. Teléfono (574) 4454186, correo electrónico: gfranco@congregacionmariana.org.co
Recibido: 17/04/06. Aprobado: 20/05/07.
Material y métodos: se presenta un ensayo clínico controlado, en el cual se evalúa una técnica menos invasiva para la extracción de la vena safena interna, en comparación con la técnica estándar de nuestra institución, para lo cual se tomaron 200 pacientes en el grupo de intervención y 400 pacientes en el grupo control.
Resultados: la tasa de infección intrahospitalaria de la safenectomía en el grupo de intervención, fue del 0,5% en comparación con el 4% en el grupo control, lo que produce un valor de RR=0,125 con un intervalo de confianza del 95% de 0,016-0,916 sustancialmente menor en el grupo de estudio; el valor de RRA fue de 3,5% y el de NNT fue de 28, lo que indica que con esta técnica se evita una infección en cada 28 pacientes que van a cirugía.
Además, se halló que los pacientes del grupo de intervención tienen una estancia hospitalaria significativamente menor que los controles; las medias fueron 7,39 ± 5,882 días para el grupo de intervención y 8,64 ± 8,55 días para el grupo control.
Conclusiones: se puede concluir que la técnica de safenectomía menos invasiva es segura, y fácil de aprender, y ofrece una gran ventaja desde el punto de vista de la morbilidad asociada a la herida quirúrgica en las piernas.
Palabras clave: cirugía, enfermedad arterial coronaria, safenectomía, infección.
Background: The internal saphenous vein, despite all its limitations, remains the most used duct for myocardial revascularization. However, the complications regarding the extraction of the vein are a big problem in terms of morbidity, length of hospital stay and costs.
Material and methods: We present a controlled clinical assay, evaluating a less invasive technique for obtaining the saphenous vein in comparison with the standard technique previously used in our institution. For this purpose, we took 200 patients who underwent surgery and 400 patients in the control group.
Results: in hospital saphenectomy infection rate was 0.5% compared to 4% in the control group, resulting a RR=0.125 value with a confidence interval of 95% of 0.016 – 0.916 significantly smaller in the study group: the RRA value was 3.5% and the NNT was 28 which means that with this technique one case of infection is avoided in every 28 patients who undergo surgery.
Furthermore, we found that patients who underwent surgery have significant less hospital stay than those in the control group. Mean stay was 7.39 ± 5.8 days for the intervened group and 8.64 ± 8.55 days in the control group.
]]> Conclusions: We can conclude that the less invasive saphenectomy technique is safe, easy to learn and offers a great advantage in regard to the morbidity associated to the surgical wound of the legs in coronary artery bypass surgery.Key words: surgery, coronary arterial heart disease, saphenectomy, infection.
Introducción
A pesar de que con el paso del tiempo más autores informan sobre las desventajas del uso de la vena safena interna como conducto para la revascularización miocárdica, ésta aún es el estándar de tratamiento, por la facilidad de obtención y la baja ocurrencia de complicaciones luego de su extracción.
De otro lado, cuando hay complicaciones asociadas a la safenectomía, los pacientes tienden a tener problemas importantes, especialmente aquellos relacionados con el control metabólico, la función renal y sobre todo, las consecuencias funcionales y cosméticas desencadenadas por la pérdida de piel y tejido celular subcutáneo, o incluso problemas tan severos como la pérdida anatómica de la extremidad comprometida.
Aunque en las diversas fuentes bibliográficas de cirugía cardiovascular no abundan los informes concernientes a las complicaciones de la safenectomía, sí se sabe que la frecuencia de las mismas oscila entre 1% y 25% (1) y que, con frecuencia, los autores no tienen en cuenta las infecciones superficiales entre las complicaciones de la revascularización miocárdica (2).
En los inicios de la cirugía de revascularización miocárdica, la safenectomía se realizaba con una incisión que iba en forma continua desde la ingle hasta el tobillo y que tenía morbilidades tan altas como del 43%. Con el advenimiento de la técnica de los túneles subcutáneos, se pudo reducir la frecuencia de complicaciones (3), pero aún así, la infección era un problema importante del procedimiento. Es por esto que cada vez las incisiones empezaron a ser más pequeñas, los túneles más largos, y las casas productoras de instrumental comenzaron a ofrecer separadores provistos de fuentes de luz para facilitar la intervención.
Como consecuencia de lo anterior y con la aparición de las técnicas endoscópicas avanzadas, se desarrollaron varias formas de realizar la safenectomía endoscópica. Estas técnicas han mostrado ventajas al disminuir las complicaciones quirúrgicas en los pacientes, pero tienen como desventaja fundamental los altos costos que generan el uso de un instrumental especializado y los dispositivos para grabar en video (4).
Los detractores de las técnicas endoscópicas mencionan que aunque éstas tienen menos complicaciones locales, tienen el riesgo de lesionar en forma importante el endotelio de la vena y por consiguiente, la permeabilidad de los puentes venosos se puede ver afectada. No obstante, algunos estudios demuestran lo contrario, tanto en lo que se refiere a la estructura endotelial (5), como en la permeabilidad en el corto plazo (6).
Una solución intermedia entre la disección con puentes y la disección endoscópica, es la disección menos invasiva no endoscópica, que tiene como ventaja el uso de incisiones muy pequeñas y en menor cantidad, lo que ha demostrado tener una menor incidencia de complicaciones y menores costos en la intervención, dependiendo del instrumental utilizado (7).
]]> Se han señalado diversos factores de riesgo para la infección de la safenectomía en cirugía de coronarias, como la obesidad, la diabetes mal controlada, el tiempo de hospitalización antes de la cirugía, la enfermedad arterial oclusiva crónica de los miembros inferiores, el tiempo que permanece la herida abierta, el uso de balón de contrapulsación, la inestabilidad hemodinámica intra o post-operatoria y el uso de medicamentos vasoconstrictores (8). También se ha señalado que la mayoría de las complicaciones aparecen entre la primera y segunda semanas de realizada la operación (9).En los últimos años en nuestra institución se ha realizado la técnica de los puentes subcutáneos, en la cual la primera incisión se hace, generalmente, en la unión del tercio medio con el tercio distal de la pierna, con múltiples incisiones de 5 a 7 cm de longitud a lo largo de la extremidad, dejando puentes subcutáneos de 2 a 3 cm. Con esta técnica se obtenía una vena de buena calidad con un porcentaje de infección intrahospitalaria de alrededor del 5%.
A pesar de lo anterior, en algunos grupos de pacientes la morbilidad era mayor, por lo que se decidió empezar a realizar un ensayo clínico controlado, aplicado a todos los pacientes de cirugía de revascularización miocárdica de la institución, un procedimiento menos invasivo versus la técnica tradicional.
Descripción de la técnica quirúrgica
Se practica una primera incisión de 2 a 3 cm a una distancia variable del maléolo interno. Luego de hacer la disección del tejido subcutáneo y de identificar la vena, se levanta la piel con un separador de Farabeuf y se hace la disección de la vena y sus ramas a través de un puente subcutáneo de unos 10 cm de longitud.
Las ramas de la vena se ligan con seda 4/0 en su extremo proximal y con clips de acero inoxidable en su extremo distal.
Terminada la disección en el primer puente, se practica una segunda incisión en donde éste termina y se repite el procedimiento en toda la extremidad, hasta obtener la longitud necesaria de vena safena interna.
Luego de extraer la vena, se le introduce en su extremo distal una aguja de oliva esférica y se dilata con solución salina heparinizada. Durante la dilatación se identifican las ramas que hayan quedado sin controlar y se ligan con seda 4/0 o se suturan con polipropileno 7/0.
El control de los extremos proximal y distal de la safena, se realiza con sendas transfixiones de seda 2/0. En este momento comienza el cierre de las heridas así:
- Tejido celular subcutáneo: sutura en dos planos con polipropileno 2/0.
]]> - Piel: sutura intradérmica de puntos continuos con polipropileno 3/0.El procedimiento termina con la cobertura de las heridas con gasa y el vendaje de la extremidad con una venda elástica, que se cambia el primer día post-operatorio por medias anti-embólicas en toda la extensión de ambas extremidades.
Materiales y métodos
Se tiene como objetivo evaluar una nueva técnica quirúrgica propuesta en nuestra institución para definir si realmente impacta la morbilidad por infección en la safenectomía y por ende, el número de días de hospitalización post-quirúrgicos.
Tipo de estudio
Se diseñó un ensayo clínico controlado en el cual el grupo de intervención lo constituyeron todos los pacientes a quienes se les realizó una revascularización miocárdica; se excluyeron los pacientes con cirugía valvular asociada. Ya que la intervención tiene como fin beneficiar al paciente, no se puede tomar un grupo control prospectivo, puesto que no sería ético; por lo tanto, se toma como grupo control aquellos pacientes sometidos al mismo tipo de cirugía, tomados en forma retrospectiva hasta completar el tamaño de la muestra.
Tamaño de la muestra
Para calcular el tamaño de la muestra, se toma como principal parámetro la proporción de infecciones de safenectomía en ambos grupos y se utiliza el módulo «STAT CALC» del EPIINFO que hace uso de la fórmula dada por Joseph L. Fleiss (10) para tamaño muestral, la cual requiere los siguientes parámetros:
- Proporción de pacientes con safenectomía infectada en el grupo control: se obtiene de la información de la base de datos de cirugía de la institución: 5% (intrahospitalario).
- Proporción de pacientes con safenectomía infectada en el grupo de intervención: se espera que esta técnica sea similar a las técnicas endoscópicas, por lo que se asume que el porcentaje de infecciones de la safenectomía sea de 0,5%,
]]> - Los valores de 1-a (probabilidad de que si se halla diferencia, ésta se cumpla en la población) y de 1-b (probabilidad de que si no se halla diferencia, este hecho sea real en la población) son 0,95 y 0,8 respectivamente.- La proporción entre el grupo de intervención y el grupo control se toma de 1:2 debido a que la diferencia a detectar es pequeña y se tiene una buena cantidad de controles con muy buena calidad de información (base de datos de cirugía de la institución).
Al reemplazar los anteriores valores en el módulo STAT CALC, se obtiene un tamaño de 200 pacientes para el grupo de intervención y de 400 pacientes para el grupo control.
Recolección de la información
Los pacientes van ingresando al estudio en forma dinámica (a medida que se presenta el procedimiento quirúrgico); su información se consigna en la base de datos diseñada en ACCESS; en ésta se registra:
- Información general del paciente: fecha de cirugía, edad, género y factores de riesgo cardiovascular.
- Luego del alta se consignan los datos de complicaciones y fecha de alta.
Criterios de inclusión
Como se definió inicialmente, se incluirán todos los pacientes admitidos en la institución para revascularización miocárdica como único procedimiento, principalmente para que los grupos sean comparables.
Criterios de exclusión
]]> Se excluirán los pacientes que mueran durante la hospitalización y que durante el tiempo de hospitalización no hayan tenido infección en la safenoctomía (si durante la hospitalización post-quirúrgica hay infección en la safenoctomía, se deja al paciente en el estudio).Resultados
Análisis estadístico
Se recolectaron 200 pacientes en el grupo de intervención y 400 pacientes como control. La información se analizó mediante el paquete estadístico SPSS versión 13.
Estadística descriptiva
Las condiciones demográficas de los pacientes, como de edad y género, al igual que los factores de riesgo preoperatorios y el riesgo de mortalidad calculado con la función de riesgo propia de la institución, se describen en las tablas 1 y 2.
Las variables continuas como edad y riesgo de mortalidad en la cirugía, se definieron con la media y desviación estándar y se consideró que no había diferencia significativa mediante la prueba T para muestras independientes. La tabla 2 muestra estos resultados.
El evento a estudiar, en este caso la infección de la safenectomía durante la estancia hospitalaria, se presenta en la tabla 3.
La comparación de los tiempos de estancia hospitalaria en ambos grupos, se realizó mediante la prueba T para variables independientes. La tabla 4 muestra sus resultados.
El estadístico que utiliza esta prueba es la T de Student y su valor fue de 2,044 con un valor de p= 0,041.
Discusión
Medición del efecto de la intervención
Los pacientes del grupo control tuvieron infecciones de safena en un 4%; entre tanto, los del grupo de intervención tuvieron infección de la safenectomía en un 0,5% lo que da un riesgo relativo de 0,5/4=0,125 con un intervalo de confianza de 0,016-0,916. El valor del intervalo de confianza que no atraviesa el 1 al igual del valor de p obtenido al cruzar las variables, indican que hay una diferencia significativa a favor del grupo de intervención.
El valor de reducción del riesgo absoluto (RRA) será igual a 4%-0,5%=3,5% y el número de pacientes que hay que tratar para lograr que uno disminuya su riesgo de infección es 1/RRA = 1/0,035 = 28; esta cifra significa que esta nueva técnica quirúrgica evita una infección cada 28 pacientes que se llevan a cirugía de bypass coronario.
Hay otra variable que se impacta con la intervención, y es el número de días de estancia post-operatoria; la media del grupo control es de 8,64 ± 8,55 días y la del grupo de intervención es de 7,39 ± 5,882 días. El estadístico que define si esta diferencia es significativa es la T de Student con un valor de 2,044 y un valor de p= 0,041, lo que dice que esta diferencia es significativa y por lo tanto se disminuye la estancia post-quirúrgica.
]]> Todos los anteriores resultados se basan en el seguimiento del paciente durante su estancia hospitalaria, por lo que no se pueden sacar conclusiones de lo que sucede al alta del paciente. No obstante, se utilizan estos datos, no para medir cuántas son las infecciones o estancia de uno u otro grupo, sino para definir si estos valores apoyan el hecho de que la intervención evaluada es mejor que la técnica clásica que se venía aplicando. Por ello se concluye que estos datos apoyan que la técnica evaluada es mejor y que disminuye las infecciones durante la hospitalización al igual que el número de días de estancia hospitalaria. Es importante anotar que se excluyeron los pacientes que murieron durante la hospitalización debido a que en muchas ocasiones la mortalidad en la unidad de cuidado intensivo y en el post-operatorio inmediato, distorsiona el dato de la estancia hospitalaria.Conclusiones
1. La safenectomía menos invasiva es una técnica fácil de aprender y de realizar.
2. La tasa de infección intrahospitalaria de la safenectomía es significativamente menor en los pacientes sometidos a la técnica menos invasiva.
3. Al realizarla con instrumental quirúrgico convencional, nuestra técnica de safenectomía es reproducible en cualquier centro hospitalario y no aumenta los costos del procedimiento.
Bibliografía
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