P90) fue significativamente más alta en ambos géneros (p=0,020 niños; p=0,0450 niñas), que con el índice de masa corporal (>P95).]]>
P90) was significant higher in both genders (p=0.020 boys; p=0.045 girls) than with body mass index (>P95).]]>
(1) Grupo de Investigación en Factores de Riesgo Cardiovasculares. Universidad de Caldas. Manizales, Colombia.
(2) Docente Facultad de Ciencias para la Salud. Departamento Clínico Quirúrgico. Grupo de Investigación en Factores de Riesgo Cardiovasculares - FRICAVA-, Universidad de Caldas. Manizales, Colombia.
(3) Secretaría de Salud Pública de Manizales. Manizales, Colombia.
Recibido: 23/05/2007. Aceptado: 07/03/2008.
Introducción: en adultos y en niños, la circunferencia de la cintura como indicador de masa grasa intra-abdominal, se correlaciona de manera más directa con el riesgo de enfermedad cardiovascular y con un perfil lipídico aterogénico, que la obesidad, determinada por el índice de masa corporal.
Objetivo: caracterizar la circunferencia de la cintura en los niños y escolares del Programa de Nutrición de Manizales.
Materiales y métodos: estudio descriptivo.
Población de estudio: 10.720 niños y escolares de ambos géneros, de instituciones públicas urbanas y rurales de Manizales.
Variables y análisis: edad, género, estatura, peso y circunferencia de la cintura. En cada género se compararon medianas de la cintura con diferente clasificación de la estatura (U de Mann Whitney), proporciones de bajo y alto índice de masa corporal (chi2) y promedios de la circunferencia de la cintura en niños con índice de masa corporal bajo y normal (U de Mann Whitney). La correlación con la cintura se estimó separada por género. Se aceptó como significativo todo valor de p<0,05.
Resultados: en la mayoría de los grupos etáreos la cintura de las niñas fue inferior a la de los niños. La correlación entre cintura y peso, estatura, índice de masa corporal y edad fue directa y estadísticamente significativa (p=0,000).
Conclusiones: la cintura fue significativamente menor (p=0,000000) entre quienes tenían detención o retraso del crecimiento y en aquellos con índice de masa corporal bajo (p=0,000). La prevalencia de obesidad con la cintura (>P90) fue significativamente más alta en ambos géneros (p=0,020 niños; p=0,0450 niñas), que con el índice de masa corporal (>P95).
Palabras clave: circunferencia de la cintura, índice de masa corporal, escolares, pre-escolares, adolescentes, grasa abdominal, obesidad, Colombia.
OBJECTIVE: characterize waist circumference in school children from the Manizales Nutrition Program.
MATERIALS AND METHODS: descriptive study.
COHORT STUDY: 10720 children from both genders of Manizales public urban and rural institutions.
VARIABLES AND ANALYSIS: age, gender, height, weight and waist circumference. Mean waist measures were compared in each gender with different classification of height (Mann Whitney U), low and high body mass index proportions and mean waist circumference in children with low body mass index and normal (Mann Whitney U). Correlation with waist was estimated separate by gender. All value of p<0.05 was considered significant.
RESULTS: in most age groups girl's waist was inferior to that of boys. Correlation between waist and weight, height, body mass index and age was direct and statistically significant (p=0.000).
CONCLUSIONS: waist was significant smaller (p=0.000000) between the ones who had growth detention or delay and in those with low body mass index (p=0.000). Obesity prevalence in the waist (>P90) was significant higher in both genders (p=0.020 boys; p=0.045 girls) than with body mass index (>P95).
KEY WORD: waist circumference, body mass index, school and preschool children, adolescents, abdominal fat, obesity, Colombia.
Introducción
La prevalencia de obesidad infantil se duplicó en los últimos veinte años y se acompañó del advenimiento de la epidemia de diabetes tipo 2 y de consecuencias potencialmente devastadoras por enfermedad cardiovascular (1). Datos del Grupo Internacional de Trabajo en Obesidad (International Obesity Task Force), indican que 22 millones de niños menores de 5 años ya presentan sobrepeso u obesidad (2). En los Estados Unidos, uno de cada cuatro niños de 6 a 12 años de edad que presenta sobrepeso, tiene intolerancia a la glucosa y el 60% de ellos tiene por lo menos un factor de riesgo para enfermedad cardiovascular (3). En los adultos, las medidas de circunferencia de la cintura como indicador de masa grasa intra-abdominal, se correlacionan de forma directa con el riesgo de enfermedad cardiovascular y con un perfil lipídico aterogénico, que la obesidad, determinada por el índice de masa corporal (4-6). Aún continúan en estudio los riesgos de salud asociados con una distribución excesiva de grasa abdominal en niños. El Estudio Cardiológico de Bogalusa (Bogalusa Heart Study) demostró que la distribución de la grasa abdominal, determinada por la circunferencia de la cintura, en niños de 5 a 17 años, se asoció con concentraciones anormales de triglicéridos, lipoproteínas de baja densidad, lipoproteínas de alta densidad e insulina (7, 8).
]]> La transición nutricional que se observa en la región de las Américas es evidente también en colombianos menores de 17 años (9). En 2005, el sobrepeso de los niños entre 0 y 4 años fue de 3,1%, en los de 5 a 9 años de 4,3% y en los que tenían entre 10 y 17 años, de 10,3% (9). El sedentarismo (10), entre otros, es uno de los factores que podría explicar este fenómeno, dado que 56,3% de los niños colombianos entre 5 y 12 años, dedicó más de dos horas diarias a la televisión (9, 11, 12).A la situación de sobrepeso de los colombianos, se adiciona la del retraso en el crecimiento, pues aunque ha disminuido en los últimos diez años, sigue siendo un problema de nutrición pública (9) debido al riesgo que implica para diferentes problemas de salud (13). En un individuo con baja estatura y sobrepeso en la infancia, se puede potenciar la aparición de enfermedades crónicas en la vida adulta, al igual que la presencia de síndrome metabólico en la vida temprana (7, 14-17).
En diversos contextos, se plantea que la circunferencia de la cintura es una medida antropométrica que predice varias enfermedades crónicas (7, 16, 18-20). Su relación directa y significativa con el peso y el índice de masa corporal, le confieren atributos para utilizarse como medida de tamizaje de individuos con riesgo de enfermedades cardiovasculares (21-23).
Varios investigadores (10, 18, 24-34), publicaron diversos puntos de corte y percentiles de la circunferencia de la cintura para la edad en escolares y adolescentes. En Colombia no existen propuestas al respecto para esta población. Por esto, entre otras razones, se realizó este estudio que tuvo como objetivo caracterizar la circunferencia de la cintura en niños y escolares de 1 a 16 años, de ambos géneros, pertenecientes al Programa de Nutrición de Manizales, con el fin de aportar información adicional en la vigilancia nutricional y en la promoción de la salud y de la vida del escolar.
Materiales y métodos
Estudio de tipo descriptivo, cuya población estuvo conformada por 10.720 niños y escolares entre 1 y 16 años, de instituciones públicas del área urbana y rural de Manizales, correspondientes al 31,5% de los usuarios del Programa de Nutrición del municipio de Manizales. Las variables estudiadas fueron: edad, género, estatura, peso y circunferencia de la cintura. Con el peso y la estatura se calculó el índice de masa corporal y con la estatura, el índice de estatura para la edad. Para las respectivas clasificaciones antropométricas del estado nutricional de los escolares, se utilizó la población de referencia del CDC 2000. Personal capacitado y supervisado por nutricionistas de las instituciones que conforman el Comité Intersectorial de Seguridad Alimentaria y Nutricional de Manizales, fue el encargado de obtener las medidas antropométricas. Para la toma de estas medidas, se siguieron las técnicas propuestas por Lohman y colaboradores (35).
Análisis
La edad se organizó en cinco categorías: 1 a 3 años, 4 a 6 años, 7 a 9 años, 10 a 12 años y 13 a 16 años. En cada género se analizó la normalidad de las variables antropométricas con la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Las variables antropométricas se describieron por género y grupo etáreo con la media, la desviación estándar y los percentiles [5, 25, 50, 75 y 95], y las variables cualitativas, con frecuencias absolutas y relativas. Se compararon las medianas de la circunferencia de la cintura entre los escolares de cada género con diferente clasificación de la estatura para la edad (Prueba U de Mann Whitney), al igual que las proporciones de índice de masa corporal bajo y con exceso de peso (chi2). Se aceptó como significativo todo valor de p<0,05. La correlación (Spearman) entre la circunferencia de la cintura con las demás variables antropométricas y con la edad, se estimó separada por cada género y edad. Se calculó el coeficiente de determinación (R2) para el peso y la circunferencia de la cintura en niños y niñas.
El índice de masa corporal por edad y género, se clasificó con los siguientes puntos de corte percentilares: <P25 (bajo), >P25 y <P85 (normal), >P85 y <P95 (sobrepeso) y >P95 (obesidad) (36). La estatura para la edad se clasificó con puntaje Z <-3 como detención del crecimiento, puntaje Z 3-3 y <-2 (retraso del crecimiento), puntaje Z >-2 y <+2 (normal), y aquellos con puntaje Z >+2, se clasificaron como altos para la edad. La circunferencia de la cintura se clasificó como alta, a partir del percentil 90 de cada edad y género (19, 34).
Para el procesamiento y tratamiento estadístico de los datos, se utilizó el programa SPSS versión 12,0 y para el cálculo de la estatura para la edad y el índice de masa corporal, se usó Epiinfo 2002.
]]> ResultadosDel total de niños y escolares evaluados 21,4% (n=2.297) tenía entre 1 y 5 años, 77,9% (n=8.350), estaba entre 6 y 10 años, y 0,7% tenía entre 11 y 16 años (n=74). El 56,1% (n=6.012) de los escolares era de género masculino y 43,9% (n=4.709), femenino.
En los niños y escolares de ambos géneros, casi todas las variables presentaron asimetría positiva, con excepción de la estatura, que fue negativa (Figuras 1, 2, 3 y 4).
La descripción de las variables antropométricas se presenta en la tabla 1 (Media ± DS), y los percentiles de la circunferencia de la cintura por edad y género, en la tabla 2. El peso, la estatura, la circunferencia de la cintura y el índice de masa corporal de los niños y escolares (n=10.720), fueron significativamente diferentes por género (p=0,000).
El promedio de la circunferencia de la cintura fue significativamente más alto en los niños entre 4 y 12 años en comparación con el de las niñas, al igual que el índice de masa corporal, en los menores de 6 años (Tabla 1).
En la mayoría de los grupos etáreos, las medianas de la circunferencia de la cintura de las niñas fueron inferiores a las de los niños (p=0,000) (Tabla 2). El mayor incremento en la circunferencia de la cintura (P50), en ambos géneros, se presentó en los primeros 6 años (6 cm), aproximadamente un centímetro por año, con menor incremento entre los escolares de 9 a12 años. Los niños aumentaron en total 12 cm de cintura y las niñas, 11 cm (Tabla 2), por debajo de lo que publicó el NHANES III (24,7 cm en niños y 23,4 cm en niñas).
La diferencia entre el P25 y el P75 de la cintura, en ambos géneros, fue de 5 cm hasta los 6 años; a partir de allí, las niñas incrementaron su cintura por encima de la de los niños. El aumento entre el P50 y el P90 de la circunferencia de la cintura, por edad, fue mínimo de 7 cm, en ambos géneros (Tabla 2).
La correlación bi-variada en cada género entre la circunferencia de la cintura y el peso (r=0,834 niños, r=0,801 niñas), la estatura (r=0,686 niños, r=0,638 niñas), el índice de masa corporal (r=0,645 niños, r=0,637 niñas) y la edad (r=0,565 niños, r=0,518 niñas), fue directa, estadísticamente significativa (p=0,000) y más alta con el peso. El peso explicó la circunferencia de la cintura en 70% (R2) en los niños, y en 64% (R2), en las niñas.
La detención del crecimiento se presentó en 1,7% de los niños, mientras que el retraso del crecimiento fue de 8,0%; la normalidad en la estatura para la edad fue de 89,6% y sólo 0,7% de los escolares presentó estatura alta para la edad. En ambos grupos, la circunferencia de la cintura fue significativamente menor (p=0,000000) entre quienes tenían detención (niños=50,8 cm, niñas=51,4 cm) o retraso del crecimiento (niños=52,9 cm, niñas=51,6 cm), en comparación con la circunferencia de la cintura de quienes tenían estatura normal (niños=56,3 cm, niñas=54,4 cm), o eran altos para la edad (niños=61,1 cm, niñas=56,2 cm).
Se encontró sobrepeso, según el índice de masa corporal, en 8,2% de los niños (n=489) y en 8,3% (n=383) de las niñas. Se evidenció obesidad en 5,3% (n=316) de los niños y en 3,4% (n=159) de las niñas. En ambas clasificaciones no hubo diferencias significativas por género (p>0,05), al igual que en la proporción de bajo peso (p>0,05), en ambos grupos (niños=22,4% y niñas=22,6%). El percentil 50 de la circunferencia de la cintura, en los menores de 12 años, de ambos géneros, con bajo índice de masa corporal, fue significativamente menor (p=0,000) que en aquellos que tenían índice de masa corporal normal (Tabla 3). La mayor diferencia en la circunferencia de la cintura de escolares con índice de masa corporal bajo y normal, se observó en los niños, excepto, en los de 7 a 9 años, pues ésta fue similar a la de las niñas (-3,5 cm) (Tabla 3).
]]> En las tablas 4 y 5 se presentan las medianas de la circunferencia de la cintura de este estudio para cada edad y género, y las de los estudios publicados en diversos países. Entre los niños y escolares manizaleños de género masculino, el percentil 50 fue inferior al que reportan todos los estudios, a excepción del realizado en niños británicos. En las niñas fue mayor que el de los británicos entre 5 y 10 años y que el publicado por Freedman y colaboradores (1999) para niños de 5 años; en el resto de las edades la mediana fue menor que la de los otros estudios.La obesidad clasificada con la circunferencia de la cintura y con el índice de masa corporal, se presenta en la tabla 6. En ambos grupos la prevalencia de obesidad con el criterio de la cintura, fue significativamente más alta que con el índice de masa corporal (niños: p=0,020; niñas: p=0,0450).
Discusión
La acumulación excesiva de grasa subcutánea y visceral a nivel central, ha surgido como un importante factor predictivo de complicaciones metabólicas y de efectos adversos para la salud. El síndrome metabólico se ha relacionado con esta condición y, a su vez, con la diabetes tipo 2 y con la enfermedad cardiovascular en hombres y en mujeres adultos (37-39); de manera similar, la grasa a nivel central ha incrementado el riesgo metabólico y cardiovascular en niños y en adolescentes (19, 40, 41). La grasa visceral puede evaluarse con exactitud mediante técnicas como la tomografía axial computarizada (42), pero no es factible el uso de estas técnicas en estudios epidemiológicos o en la clínica, para identificar a los individuos con obesidad abdominal. Así pues, la circunferencia de la cintura es una medida antropométrica simple y efectiva que puede ayudar a tamizar la obesidad abdominal en adultos (43-47) y en niños (48), y también puede ser un mejor indicador de riesgo de enfermedad cardiovascular, que el índice de masa corporal en adultos (49) y en niños (50). En niños, la circunferencia de la cintura es mejor indicador de grasa visceral que el índice de masa corporal (51).
En las dos décadas pasadas, la prevalencia de obesidad evaluada con el índice de masa corporal, incrementó notablemente entre niños y adolescentes estadounidenses (52, 53); no obstante, es menos conocida la tendencia secular en obesidad abdominal en los Estados Unidos, a pesar de que los datos de la encuesta Nacional de Salud y Nutrición III (NHANES III) demuestran un aumento promedio en la circunferencia de la cintura en niños en ese país (54). Otros como Inglaterra (25, 55, 56), Australia (57) y España (58) reportaron también un incremento significativo en la circunferencia de la cintura de niños y adolescentes.
En concordancia con los hallazgos de este estudio, en el publicado por Fernández y colaboradores (2004) (32), realizado en niños norteamericanos de diferente origen racial, al igual que lo encontrado en otras investigaciones (10, 23, 31, 55, 59-63), la circunferencia de la cintura presentó una distribución anormal: fue más alta en los niños que en las niñas e incrementó con la edad.
Los puntos de corte para la circunferencia de la cintura, propuestos por los distintos investigadores como indicador de riesgo de alteraciones metabólicas, son diversos. Mientras unos proponen diferentes percentiles y promedios (18, 19, 24-26, 29, 33, 34, 48, 50, 59-61, 64-66), otros plantean como punto de corte 1,3 ó 2 desviaciones estándar de la media (28, 31). Por tal razón, se compararon las medianas de la circunferencia de la cintura de la población estudiada con las reportadas en escolares de diferente origen racial. Sin aplicar procedimientos estadísticos, se puede observar que la mediana de la cintura de los niños y escolares de Manizales, de ambos géneros, fue inferior a la de casi todos los estudios referenciados (8, 18, 32, 62, 64); la excepción se vio con la de los niños británicos (24). Ahora bien, al evaluar los incrementos totales de la mediana de la cintura en cada estudio referenciado, estos fueron inferiores en los niños y niñas manizaleños tanto entre los de 2 y 11 años como entre quienes tenían entre 6 y 11 años.
La cintura (P50) de los niños manizaleños entre 1 y 12 años se incrementó en 12 cm y la de las niñas en 11 cm; no obstante, los incrementos en cada género fueron distintos por grupo de edad. Similar al comportamiento reportado por Soar y colaboradores, en su estudio realizado en escolares brasileros (23), entre los primeros 6 años, en ambos géneros, se aumentó la cintura en 1 cm/año, luego, hasta los 9 años, el aumento por año disminuyó a 0,7 cm en niños y a 0,6 cm en las niñas; hacia los 12 años, el incremento fue de 0,5 cm/año en niños y de 0,4 cm/año en niñas. El comportamiento de la cintura de las niñas y de los niños estudiados entre 6 y 11 años, fue diferente al de los estudios NHANES III, Freedman y colaboradores (1999) y Hirschler y colaboradores (2005) (7, 18, 64), lo cual posiblemente se explica por los procesos de maduración sexual en cada población. Esto justifica aún más la necesidad de contar con referencias propias separadas por género y edad.
Los incrementos entre los percentiles 50 y 90 de la cintura, en cada edad, fueron similares entre los niños y las niñas estudiados de 2 (5,0 cm), 5 (5,5 cm), 6 (5,0 cm), 8 (7,0 cm) y 10 (7,0 cm) años. El percentil 90 en los niños manizaleños fue inferior al del NHANES III, excepto en quienes tenían 2, 3 y 5 años; en las niñas entre 2 y 5 años, los valores del P90 fueron menores a los del NHANES III (64).
La correlación significativa (p=0,000) y positiva entre la circunferencia de la cintura con el peso y la estatura encontrada en este estudio, también la publicaron otros investigadores (18, 23, 31, 63, 67). De igual forma, el menor tamaño de la cintura entre quienes tenían problemas de crecimiento y de peso, y la dualidad de la malnutrición que se describe en la población colombiana (9, 15, 30, 66, 68-72), sustentan con mayor fuerza la inclusión de la circunferencia de la cintura en la vigilancia nutricional del escolar. Por tanto, no es suficiente la intervención nutricional sólo a los niños con desnutrición aguda (bajo peso para la estatura), sino también a aquellos con desnutrición crónica (retraso o detención del crecimiento) que pueden llegar a presentar exceso de peso y, por consiguiente, alteraciones metabólicas que se asocian con baja estatura para la edad y obesidad central.
]]> En 2005, Freedman y colaboradores (30, 73), con respecto al estudio de Bogalusa, describieron que el índice de masa corporal en la niñez, se asocia con adiposidad en la vida adulta. Este concepto encierra enorme importancia, si se tiene en cuenta que la medida de la circunferencia de la cintura es muy fácil de obtener y es económica, y que su importancia interpretativa está bien definida como una relevante fuente de información científica.Varios autores aseveran que el índice de masa corporal, sólo puede subestimar la proporción de obesidad (13, 25, 50, 74, 75) y que no es suficiente como indicador de riesgo de alteraciones metabólicas, porque no discrimina la masa grasa de la magra en un individuo (7, 18, 26, 50, 76-81), por lo cual la evaluación antropométrica debería complementarse con la circunferencia de la cintura. En este estudio, la prevalencia de obesidad estimada con la circunferencia de la cintura, duplicó, en ambos géneros, la que se obtuvo con el índice de masa corporal. De acuerdo con Fernández-Britto y colaboradores (30), la circunferencia de la cintura puede utilizarse como señal aterosclerótica temprana, con el propósito de encontrar en niños y jóvenes, supuestamente sanos, aquellas señales que puedan y deban tratarse y evitarse, y que hagan referencia a la amplia gama de patologías que se originan y se asocian con la aterosclerosis. A pesar de ello, todavía no hace parte del protocolo de evaluación nutricional y de salud de los escolares y adolescentes en diversos países y en Colombia (30, 82, 83).
Conclusiones
El niño con obesidad central no recibe atención médica y nutricional especializada en los programas dirigidos al escolar, pues la obesidad todavía no se considera como indicador de atención prioritaria en salud. No obstante, es claro el hecho de que un niño con obesidad central, y posteriormente un adulto obeso, desarrollará una serie de patologías asociadas que van desde la resistencia a la insulina (diabetes mellitus tipo 2) hasta la enfermedad cardiovascular.
Recomendaciones
- Incluir la circunferencia de la cintura en la vigilancia nutricional del escolar para tamizar a aquellos con obesidad central como marcador de riesgo de enfermedad cardiovascular.
- Intervenir con actividad física regular a los niños beneficiarios de la complementación alimentaria que presenten exceso de peso y obesidad, dado que el exceso de grasa corporal no es exclusiva de la población de estratos altos.
- Incrementar la duración y la frecuencia semanal de la actividad física en la escuela, para contribuir con la prevención primaria de la obesidad infantil.
- Discriminar la complementación alimentaria según el estado nutricional del escolar.
Consentimiento informado
]]> Esta investigación fue aprobada por el Comité Intersectorial de Seguridad Alimentaria y Nutricional de Manizales, y se consideró de bajo riesgo para los escolares.Agradecimientos
Las investigadoras agradecen al Comité Intersectorial de Seguridad Alimentaria y Nutricional de Manizales y al Doctor Eric Hernández, por el aporte financiero y logístico para la realización de esta investigación; de igual manera, a los escolares y maestros que permitieron obtener esta valiosa información.
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