Fundación Cardiovascular de Colombia. Instituto de Investigaciones. Bucaramanga, Colombia.
Correspondencia: Dr. Patricio López-Jaramillo. Instituto de Investigaciones. Fundación Cardiovascular de Colombia. Calle 155 A No. 23-58, Urbanización El Bosque, Floridablanca, Santander. Correo electrónico: joselopez@fcv.org, jplopezj@hotmail.com. Teléfonos: 57 7 6399292- 57 315 3068939.
Recibido: 10/03/2009. Aceptado: 22/12/2009
PALABRAS CLAVE: síndrome metabólico, hipertensión, tratamiento.
Metabolic syndrome affects about 25% to 45% of the Colombian population according to the diagnostic criteria proposed by the International Diabetes Federation, that in our population appear to be the most useful. It is well known that the metabolic syndrome is associated with an increased risk of three to six times in the development of diabetes and new hypertension cases. In Colombia, a cohort study realized in patients who suffered an acute myocardial infarct showed that insulin resistance was the main factor that predicted cardiovascular death or presence of new cardio-cerebral-vascular events. Furthermore, the presence of metabolic syndrome is more frequently associated with subclinical target organ damage. The main treatment in subjects with metabolic syndrome consists in decrease in body weight through the implementation of a low calorie diet and increase in physical exercise. Besides, patients with this syndrome need additional administration of antihypertensive medication, oral antidiabetic or hypolipemic drugs when there exists evident hypertension, diabetes or dyslipidemia. Given the high cardiovascular risk in hypertensive patients with metabolic syndrome, a rigorous blood pressure control maintaining levels always under 130/85 mm Hg, is needed. Unless there may be specific indications, in patients with metabolic syndrome the use of beta-blockers may be avoided given their well known adverse effects in weight increase, incidence of new cases of diabetes, insulin resistance and lipid profile. Tiazid diuretics have diabetogenic effects and other dysmetabolic actions, especially at high doses; for this reason they must not be used in patients with metabolic syndrome. Therefore, the recommended drugs as first choice in hypertensive subjects with metabolic syndrome are the angiotensin receptor blockers (ARBs) or the angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors, that have shown to reduce the incidence of diabetes and to have favorable effects in the target organ damage. If the blood pressure is not controlled with monotherapy, a calcium antagonist is added to the ARB or ACE inhibitor. This combination produces a lower incidence of new cases of diabetes than the combination with beta-blockers or tiazid diuretics.
KEY WORDS: metabolic syndrome, hypertension, treatment.
Introducción
El síndrome metabólico, también conocido como síndrome de resistencia a la insulina, hace referencia a la presencia de múltiples factores de riesgo cardio-metabólicos, siendo los más comunes: obesidad abdominal, alteraciones en el metabolismo de la glucosa y aumento de los niveles de presión arterial y perfil lipídico plasmático caracterizado por niveles altos de triglicéridos y disminuidos de HDL-colesterol (1). Los individuos con síndrome metabólico tienen un aumento en el riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y enfermedades cardiovasculares (2-6). Para diagnosticar este síndrome se han propuesto varios esquemas; los más utilizados son los que recomienda el Panel de Tratamiento del Adulto es su tercera versión (ATP III) del Programa Nacional del Colesterol de los Estados Unidos (1), y los que propone la Federación Internacional de Diabetes (IDF, su sigla en inglés) (7). En el fondo, las dos propuestas son similares en su aplicabilidad clínica, y se diferencian por la obligatoriedad que la IDF confiere a la presencia de obesidad abdominal para el diagnostico de síndrome metabólico, y especialmente por diferenciar el punto de corte del perímetro de cintura que define la obesidad abdominal de acuerdo con regiones, países o etnias. Varios estudios llevados a cabo en Colombia (8-13) y otros países latinoamericanos (14-18), demuestran que esta población, al igual que otras del tercer mundo, presenta mayor riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo 2 y enfermedades cardiovasculares a menores niveles de obesidad abdominal que los propuestos en el mundo desarrollado. En Colombia varios estudios han demostrado que los criterios diagnósticos de la IDF son los más apropiados, especialmente para identificar individuos en riesgo que todavía no han sufrido un evento cardio-cerebro vascular (10, 13, 19) por lo que recomendamos la utilización de los criterios IDF para establecer el diagnóstico de síndrome metabólico (Tabla 1).
Prevalencia de síndrome metabólico en Colombia
]]> Estudios realizados en grupos específicos, en instituciones publicas o privadas, sugieren que en los adultos colombianos la prevalencia de síndrome metabólico está entre 25% y 45% (8-24). Es interesante destacar que un estudio realizado en individuos que tenían antecedentes de un evento cardio-cerebro-vascular, la prevalencia de síndrome metabólico fue de 75%, independiente de si los criterios diagnósticos utilizados fueron los de la IDF o los del ATP III (10).Varios estudios demuestran que la morbilidad y la mortalidad cardiovascular son más altas en los pacientes que presentan síndrome metabólico, especialmente en individuos adultos de mediana edad (2-6). Así, la presencia de síndrome metabólico se asocia con un incremento tres a seis veces en el riesgo de desarrollar diabetes y nuevos casos de hipertensión (2-6). En Colombia, un estudio de cohorte realizado en pacientes que sufrieron infarto agudo del miocardio, demostró que la resistencia a la insulina fue el principal predictor de muerte cardiovascular o presencia de nuevos eventos cardio-cerebro-vasculares (25). Además, la presencia de síndrome metabólico se asocia con más frecuencia a daño subclínico de órgano blanco como micro albuminuria o disminución de la tasa de filtración glomerular, endurecimiento arterial, hipertrofia ventricular izquierda y disfunción diastólica, alteraciones que ocurren de manera independiente de la presencia de hipertensión arterial (26-30). El síndrome metabólico se acompaña también de un aumento en los niveles de marcadores inflamatorios como proteína C reactiva (PCR) y factor de necrosis tumoral (31, 32). Es importante destacar que estudios realizados en nuestro medio, tanto en adultos (9, 33, 34) como en niños (35), demuestran que la respuesta inflamatoria está exacerbada en esta población, ya que ésta se da a menores niveles de obesidad abdominal que la descrita en poblaciones del primer mundo (36-40).
Mecanismos fisiopatológicos del síndrome metabólico
La acumulación excesiva de grasa visceral en repuesta al sedentarismo y a la dieta hiper calórica y rica en grasas saturadas, ocasionadas por el rápido proceso de urbanización experimentada por la sociedad colombiana en los últimos años, parece ser el origen de la manifestación clínica de los componentes del síndrome metabólico (38, 40). Se conoce que el adipocito visceral produce citoquinas pro inflamatorias como el TNF-alfa y la interleucina 6 (IL6), sustancias que estimulan la producción hepática de PCR (41, 42). Además, el adipocito visceral produce angiotensina II (41), hormona que a través de sus receptores tipo I tiene efectos vasoconstrictores, produce retención de sodio y agua al estimular la síntesis de aldosterona, estimula la producción de TNF alfa y metaloproteinasas tipo 2 (43) en las células endoteliales, y bloquea las vías de señalización intracelular de la insulina, llevando a resistencia a la insulina en los tejidos que dependen de esta hormona para utilizar glucosa en músculo esquelético, hígado y adipocitos. Esta situación conduce a un incremento de ácidos grasos libres, hiperglucemia e hiperinsulinismo (44). La resistencia a la insulina y el TNF-alfa producido en el endotelio, actúan en el adipocito estimulando una mayor producción de angiotensina II (41), lo que lleva a un circulo vicioso que agrava la inflamación de bajo grado, la resistencia a la insulina y los niveles aumentados de ácidos grasos libres, y se traduce en la clínica por las manifestaciones características del síndrome metabólico, es decir hipertensión arterial, disglucemia, triglicéridos elevados y colesterol HDL disminuido.
Tratamiento de la hipertensión arterial en el paciente con síndrome metabólico
El principal tratamiento en sujetos con síndrome metabólico es la reducción del peso corporal a través de la implementación de una dieta baja en calorías y aumento del ejercicio físico (45). Una meta real es la reducción de 7% al 10% del peso en un periodo de seis a doce meses a través de una reducción modesta de la ingestión ]]>
La realización de ensayos clínicos en pacientes hipertensos con síndrome metabólico en la población colombiana, la cual ha demostrado en nuestros estudios (8-12, 15, 25, 34-40, 60) ser particularmente sensible a desarrollar resistencia a la insulina, estudios que demuestren de forma rigurosa si la práctica de utilizar diuréticos tiazídicos en pacientes hipertensos con síndrome metabólico como fármacos de primera línea, ya sea para monoterapia o terapia combinada, es una obligación académica y práctica, pues sólo de frente a la duda de que estemos a través de una acción médica, contribuyendo a la epidemia de diabetes mellitus que se observa actualmente en nuestro país, tiene connotaciones inclusive de tipo ético. Mientras se tengan los resultados de esos estudios, algunos de los cuales ya iniciaron, como el MERIDIAN, parece que lo más prudente es seguir las recomendaciones de 2007 del Consenso Conjunto de la Sociedad Europea de Cardiología y de la Sociedad Europea de Hipertensión para el tratamiento de la hipertensión en pacientes con síndrome metabólico, el cual propone como primera opción la utilización de fármacos que bloquean el sistema renina-angiotensina, y en caso de ser necesaria la combinación de fármacos, asociar, preferiblemente, al IECA o al ARA un calcio antagonista, dejando sólo como tercera línea la introducción de un diurético tiazídico en bajas dosis (47). Estas recomendaciones fueron ratificadas recientemente por el Consenso Latinoamericano de Hipertensión (50).
El uso de aspirina para la prevención secundaria y en menor grado para la prevención primaria de eventos cardiovasculares, es una conducta bien establecida de atención de salud. Sin embargo, en pacientes con diabetes mellitus o con síndrome metabólico, el papel de este medicamento en la prevención de eventos cardio-vasculares permanece controversial, por lo que no se recomienda su uso generalizado para prevención primaria, mientras siempre debe usarse para prevención secundaria (61).
Bibliografía
1. Executive summary of the Third report of the national cholesterol education program (NCEP) expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult treatment panel III) Expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults. JAMA 2001; 285: 2486-2497. [ Links ]
2. Lakka HM, Laaksone DE, Lakka TA, Niskanen LK, Kumpusalo E, Tuomilehto J, et al. The metabolic syndrome and total and cardiovascular disease mortality in middle-aged men. JAMA 2002; 288: 2709-2716. [ Links ]
3. Girman CJ, Rhodes T, Mercuri M, Pyorala K, Kjekshus J, Pedersen TR, et al. 4S Group and the AFCAPS/TexCAPS research group. The metabolic syndrome and risk of major coronary events in the scandinavian simvastatin survival study (4S) and the air force/Texas coronary atherosclerosis prevention study (AFCAPS/TexCAPS). Am J Cardiol 2004; 93: 136-141. [ Links ]
4. Dekker JM, Girman C, Rhodes T, Nijpels G, Stehouwer CD, Bouter LM, et al. Metabolic syndrome and 10-year cardiovascular disease risk in the horrn study. Circulation 2005; 112: 666-673. [ Links ]
5. Resnick HE, Jones K, Ruotolo G, Jain AK, Henderson J, Lu W, et al. Insulin resistance, the metabolic syndrome, and risk of incident cardiovascular disease in nondiabetc American Indians: The strong heart study. Diabetes Care 2003; 26: 861-867. [ Links ]
6. Schmidt MI, Duncan BB, Bang H, Pankow JS, Ballantyne CM, Golden SH, et al. Identifying individuals at high risk for diabetes: The atherosclerosis risk in communities study. Diabetes Care 2005; 28: 2013-2018. [ Links ]
7. Alberti KG, Zimment P, Shaw J. The metabolic syndrome- a new worldwide definition. Lancet 2005; 366: 1059-62. [ Links ]
8. Rueda-Clausen C, Silva F, López-Jaramillo P. Epidemic of obesity and overweigh in Latin America and the Caribbean. Int J Cardiol 2008; 123: 111-112. [ Links ]
9. García RG, Pérez M, Maas R, Schwedhelm E, Böger RH, López-Jaramillo P. Plasma Concentrations of Asymmetric Dimethylarginine (ADMA) in metabolic syndrome. Int J Cardiol 2007; 122: 176-178. [ Links ]
10. López-Jaramillo P, Rueda-Clausen C, Silva FA. The utility of different definitions of metabolic syndrome in Andean population. Int J Cardiol 2007; 116: 421-422. [ Links ]
11. García RG, Cifuentes AE, Caballero RS, Sánchez L, López-Jaramillo P. A Proposal for an Appropriate Central Obesity Diagnosis in Latin American Population. Int J Cardiol 2005; 110: 263-264. [ Links ]
12. Pérez M, Casas JP, Cubillos LA, Serrano NC, Silva FA, Morillo CA, et al. Using waist circumference as screening tool to identify colombian subjects at cardiovascular risk. Eur J Cardiovasc Prevent Rehab 2003; 10: 328-335. [ Links ]
13. Pinzón JB, Serrano NC, Díaz LA, Mantilla G, Velasco HM, Martínez LX, et al. Impacto de las nuevas definiciones en la prevalencia de síndrome metabólico en una población de Bucaramanga, Colombia. Biomédica 2007; 27: 172-179. [ Links ]
14. Piegas LS, Avenzum A, Pereira JC, et al. Risk factors for myocardial infarction in Brazil. Am Heart J 2003; 146: 331-338. [ Links ]
15. Lanas F, Avenzum A, Bautista LE, et al. INETRHEART investigators in Latin America. Risk factors for acute myocardial infarction in Latin America: The INTERHEART Latin American study. Circulation 2007; 115: 1067-1074. [ Links ]
16. Velásquez-Meléndez G, Kac G, Valente JG, et al. Evaluation of waist circumference to predict general obesity and arterial hypertension in women in Greater Metropolitan Belo Horizonte, Brazil. Cad Saude Publica. 2002; 18: 765-771. [ Links ]
17. Berber A, Gómez Santos R, Fanghanel G, et al. Anthropometric indexes in the prediction of type 2 diabetes mellitus, hypertension and dyslipidaemia in a Mexican population. Int J Obes Relat Metab Disord 2001; 25: 1794-1799. [ Links ]
18. Kabagambe Ek, Baylin A, Campos H. Nonfatal acute myocardial infarction in Costa Rica: Modifiable risk factors, population attributable risk, and adherence to dietary guidelines. Circulation 2007; 115: 1075-1081. [ Links ]
19. Manzur F, Alvear C, Alayon A. Caracterización fenotípica y metabólica del síndrome metabólico en Cartagena de Indias. Rev Colomb Cardiol 2008; 15: 97-101. [ Links ]
20. Sánchez F, Jaramillo N, Vanegas A, Echeverría JG, León AC, Echeverría E, et al. Prevalencia y comportamiento de los factores de riesgo del síndrome metabólico según los diferentes intervalos de edad, en una población femenina del área de influencia de la Clínica Las Américas, en Medellín -Colombia. Rev Colomb Cardiol 2008; 15: 102-110. [ Links ]
21. Villegas A, Botero J, Arango I, Arias S, Toro M. Prevalencia del síndrome metabólico en El Retiro, Antioquia, Colombia. IATREIA 2003; 16: 291-297. [ Links ]
22. Merchán A. Síndrome metabólico y riesgo de enfermedad cardiovascular. Acta Med Colomb 2005; 30: 150-154. [ Links ]
23. Lombo B, Villalobos C, Tique C, Satizábal C, Franco C. Prevalencia del síndrome metabólico entre los pacientes que asisten al servicio de la clínica de hipertensión de la Fundación Santa Fe de Bogotá. Rev Colomb Cardiol 2006; 12: 472-478. [ Links ]
24. Aschner P. Síndrome metabólico en una población rural y una población urbana de la región andina colombiana. Revista Medic 2007; 15: 154-162. [ Links ]
25. Ramírez F, García R, Silva F, López-Jaramillo P, Villa-Roel C. Glicemia en ayunas alterada es el factor de riesgo más sensible de enfermedad aterosclerótica coronaria en pacientes colombianos con angina. Acta Med Colomb 2004; 29: 302-311. [ Links ]
26. Mule G, Nardi E, Cottone S, Cusimano P, Volpe V, Piazza G, et al. Influence of metabolic syndrome on hypertension related target organ damage. J Intem Med 2005; 257: 503-513. [ Links ]
27. Cuspidi C, Meani S, Fusi V, Severgnini B, Valerio C, Catini E, et al. Metabolic syndrome and target organ damage in untreated essential hypertensives. J Hypertens 2004; 22: 1991-1998. [ Links ]
28. Schillaci G, Pirro M, Vaudo G, Mannarino MR, Savarese G, Pucci G, et al. Metabolic syndrome is associated with aortic stiffness in untreated essential hypertension. Hypertension 2005; 45: 1978-1982. [ Links ]
29. Schillaci G, Pirro M, Pucci G, Mannarino MR, Gemelli F, Siepi D, et al. Different impact of the metabolic syndrome on left ventricular structure and function in hypertensive men and women. Hypertension 2006; 47: 881-886. [ Links ]
30. Kawamoto R, Tomita H, Oka Y, Kodama A. Metabolic syndrome amplifies the LDL-cholesterol associated increases in carotid atherosclerosis. Intern Med 2005; 44: 1232-1238. [ Links ]
31. Pepys MB, Hirschfield GM. C-reactive protein: a critical update. J Clin Invest 2003; 111: 1805-1812. [ Links ]
32. Nesto R. C-reactive protein, its role in inflammation, type 2 diabetes and cardiovascular disease, and the effects of insulin sensitizing treatment with thiazolidinediones. Diabet Med 2004; 21: 810-817. [ Links ]
33. López-Jaramillo P, Casas JP, Morillo CA. C - reactive protein and cardiovascular diseases in andean population. Circulation 2002; 105: e10. [ Links ]
34. Bautista L, López-Jaramillo P, Vera LM, Casas JP, Otero AP, Guaracao AI. Is C-reactive protein an independent risk factor for essential hypertension? J Hypertens 2001; 19: 857-861. [ Links ]
35. López-Jaramillo P, García G, Camacho PA, Herrera E, Castillo V. Interrelationship between body mass index, C-reactive protein and blood pressure in a hispanic pediatric population. Am J Hypertens 2008; 21: 527-532 . [ Links ]
36. López-Jaramillo P. Defining the research priorities to fight the burden of cardiovascular diseases in Latin America. J Hypertens 2008; 26: 1886-1889. [ Links ]
37. López-Jaramillo P, Silva SY, Rodríguez Salamanca N, Durán A, Mosquera W, Castillo V. Are nutrition-induced epigenetic changes the link between socioeconomic pathology and cardiovascular diseases? Am J Therapeutics 2008 (15) 15: 362-372. [ Links ]
38. López-Jaramillo P, Pradilla LP, Castillo V, Lahera V. Socioeconomical pathology as determinant of regional differences in the prevalence of metabolic syndrome and pregnancy-induced hypertension. Rev Esp Cardiol 2007; 60: 168-178. [ Links ]
39. López-Jaramillo P,García R, López M. Preventing pregnancy-induced hypertension: are there regional differences for this global problem? J Hypertens 2005; 23: 1121-1129. [ Links ]
40. López-Jaramillo P, Casas JP, Bautista L, Serrano NC, Morillo CA. An integrated proposal to explain the epidemic of cardiovascular disease in a developing country: from socio-economic factors to free radicals. Cardiology 2001; 96: 1-6. [ Links ]
41. Ahima RS, Flier JS. Adipose tissue as an endocrine organ. Trends Endocrinol Metab 2000; 11: 327-332. [ Links ]
42. Fain Jn, Madan AK, Hiler ML, et al. Comparison of the release of adipokines by adipose tissue matrix, and adipocytes from visceral and subcutaneous abdominal adipose tissues of obese humans. Endocrinology 2004; 145: 2273-2282. [ Links ]
43. Arenas IA, Xu Y, López- Jaramillo P, Davidge ST. Angiotensin II induced MMP-2 release from endothelial cells is mediated by TNF alpha. Am J Physiol Cell Physiol 2004; 286: C779-C784. [ Links ]
44. Fontana L, Eagon JC, Trujillo ME, et al. Visceral fat adipokine secretion is associated with systemic inflamation in obese humans. Diabetes 2007; 56: 1010-1013. [ Links ]
45. Thompson PD, Buchner D, Pina IL, Balady GJ, Williams MA, Marcus BH, et al. American Heart Association Council on Clinical Cardiology Subcommittee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention; American Heart Association Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism Subcommittee on Physical Activity. Exercise and physical activity in the prevention and treatment of atherosclerotic cardiovascular disease: a statement from the Council on Clinical Cardiology (Subcommittee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention) and the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism (Subcommittee on Physical Activity).Circulation 2003; 107: 3109-3116. [ Links ]
46. Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG, Valle TT, Hamalainen H, Llanne Parikka P, et al. Finnish Diabetes Prevention Study Group. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001; 344: 1343-1350. [ Links ]
47. Mancia G, Debaker G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, et al. 2007 guidelines for the management of arterial hypertension of the European society of hypertension (ESH) and of the European society of cardiology (ESC). J Hypertens 2007; 25: 1105-1187. [ Links ]
48. Pischon T, Sharma AM. Use of beta-blockers in obesity hypertension: potential role of weight gain. Obes Rev 2001; 2: 275-280. [ Links ]
49. Jacob S, Rett K, Henriksen EJ. Antihypertensive therapy and insulin sensitivity: do we have to redefine the role of beta-blocking agents? Am J Hypertens 1998; 11: 1258-1265. [ Links ]
50. Sánchez RA, Ayala M, Baglivo H, Velázquez C, Burlando G, Kohlmann O, et al. On behalf of the Latin America Expert Group. Latin American guidelines on hypertension. J Hypertens 2009; 27: 905-922. [ Links ]
51. Mancia G, Grassi G, Zanchetti A. Links new-onset diabetes and antihypertensive drugs. J Hypertens 2006; 24: 3-10. [ Links ]
52. Abuissa H, Jones PG, Marso SP, O'Keefe JH Jr. Angiotensin-converting enzyme inhibitors or angiotensin receptor blockers for prevention of type 2 diabetes: a meta-analysis of randomized clinical trials. J Am Coll Cardiol 2005; 46: 821-6. [ Links ]
53. Lindholm LH, Persson M, Alaupovic P, Carlberg B, Svensson A, Samuelsson O. Metabolic outcome during 1 year in newly detected hypertensives: results of the Antihypertensive Treatment and Lipid Profile in a North of Sweden Efficacy Evaluation (ALPINE study). J Hypertens 2003; 21: 1459-62. [ Links ]
54. Opie Lh, Schall R. Old antihypertensives and new diabetes. J Hypertens 2004; 22: 1453-1458. [ Links ]
55. Bakris G, Molitch M, Hewkin A, Kipnes M, Sarafidis P, Fakouhi K, et al. STAR Investigators. Differences in glucose tolerance between fixed-dose antihypertensive drug combinations in people with metabolic syndrome. Diabetes Care 2006; 29: 2592-2597. [ Links ]
56. García-Puig J, Ruilope LM, Luque M, Fernández J, Ortega R, Dal-Ré R; AVANT Study Group Investigators. Glucose metabolism in patients with essential hypertension. Am J Med 2006; 119: 318-326. [ Links ]
57. Henry P, Thomas F, Benetos A, Guize L. Impaired fasting glucose, blood pressure and cardiovascular disease mortality. Hypertension 2002; 40: 458-463. [ Links ]
58. Rocchini AP. Obesity hypertension, salt sensitivity and insulin resistance. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2000; 10: 287-294. [ Links ]
59. Zillich AJ, Garg J, Basu S, Bakris GL, Carter BL. Thiazide diuretics, potassium, and the development of diabetes: a quantitative review. Hypertension 2006; 48: 219-224. [ Links ]
60. López-Jaramillo P, Pradilla LP, Lahera V, Silva F, Rueda-Clausen C, Márquez G. A randomized, double blind, cross-over, placebo-controlled clinical trial to assess the effects of candesartan on the insulin sensitivity on non diabetic, non hypertensive subjects with dysglycemia and abdominal obesity. ARAMIA. Trials 2006; 7: 28. [ Links ]
61. Gardner M, Palmer J, Manrique C, Lastra G, Garner DW, Sowers JR. Utility of aspirin therapy in patients with the cardiometabolic syndrome and diabetes. J Cardiometab Syndr 2009; 4: 96-101. [ Links ] ]]>