(1) Servicio de Cirugía Vascular Periférica, Fundación Cardioinfantil-Instituto de Cardiología. Bogotá, Colombia.
Correspondencia: Dr. Heinz Hiller, Fundación Cardioinfantil, Calle 163A No. 13B-60. Teléfono: (57-1) 6672727. Correo electrónico: heinzhiller@gmail.com
Recibido: 29/09/2008. Aceptado:14/12/2009.
Es un estudio retrospectivo, descriptivo, de doce años, en un grupo de 299 pacientes con diagnóstico de aneurisma de aorta abdominal que fueron intervenidos de manera electiva y distribuidos en dos grupos según el abordaje (transperitoneal = grupo 1, extraperitoneal = grupo 2).
En total se operaron 93 pacientes en el grupo 1 y 206 pacientes en el 2. En ambos predominaron pacientes del sexo masculino. La edad media fue de 68 años. Las frecuencias de co-morbilidades fueron similares en los dos grupos.
Se registró una tendencia a menor número de reoperaciones en el grupo 2 (12,9% vs. 5,8%), De otra parte, se observó una tendencia de mayores complicaciones post-operatorias en el grupo 1 con una frecuencia de 30,1% vs. 12,6% en el grupo 2; sin embargo, el tipo de complicaciones fue similar. Los resultados mostraron una estancia hospitalaria media de 13,3 días (DE ± 10,4) vs. 7,19 días (DE ± 4,20) p= 0,00001, estancia post-operatoria media de 9,16 días (DE ± 8,1) vs. 5,62 días (DE ± 3,46) p= 0,001 y estancia en la unidad de cuidados intensivos media de 2,76 días (DE ± 4,19) vs. 1,56 días (DE ± 1,86) p= 0,00001 en los grupos 1 y 2 respectivamente.
La mortalidad inmediata total fue de 3,3%. La frecuencia de mortalidad para los grupos fue de 6,5% (n= 6) vs. 1,9% (n= 4) respectivamente.
En nuestra experiencia el abordaje por la vía extraperitoneal presenta una tendencia favorable para los pacientes en cuanto a la estancia hospitalaria, la estancia en la unidad de cuidados intensivos, la frecuencia de complicaciones post-operatorias y la frecuencia de re-intervenciones en el post-operatorio inmediato. Debido al tamaño de la muestra no puede concluirse que hubo una diferencia estadísticamente significativa en cuanto a la mortalidad; sin embargo se observó una tendencia a la reducción de la misma con el abordaje extraperitoneal.
PALABRAS CLAVE: aneurisma aorta abdominal, abordaje, extraperitoneal, trans-abdominal, incisión, retroperitoneal, transperitoneal.
There are current controversies over the benefits of the extraperitoneal vs the transperitoneal approach for repairing an infrarenal abdominal aortic aneurysm. Several studies report a reduction in morbidity and mortality with the former approach. This study reports the short term results using both approaches at one reference center.
This is a 12 year, retrospective descriptive study of 299 patients who underwent an elective open repair of an abdominal aortic aneurysm, distributed in two groups: transperitoneal approach group=1, extraperitoneal approach group=2.
A total of 93 patients in group 1 and 206 in group 2 were intervened, mainly male patients with an median age of 68 years. The frequencies of co-morbidities were similar in both groups. There was a reduced tendency of reoperations in group 2 (12.9%vs 5.8%), and a greater tendency of postoperative complications in group 1 (30.1% vs 12.6%). However, the types complications were similar. The results show a median hospital stay of 13.3 days (SD+- 10,4) vs. 7.19 days (SD+- 4.20) p=0.00001, median post-operative stay of 9.16 days (SD-+ 8,1) vs. 5.62 days (SD+- 3,46) p= 0.001 and median intensive unit stay of 2.76 days (SD+-4.19) vs 1.56 days (SD+-1.86) p=0.00001 in group 1 y 2 respectively.
]]> Early global mortality was 3.3% with a distribution frequency of 6.5% (n=6) in group 1 and 1.9% (n=4) in group 2.In our experience, the extraperitoneal approach offers better results regarding hospital, postoperative and intensive care unit stay, as well as post-operative re-operation rates and complications. Because of the small sample size, the mortality difference was not statistically significant; however, we found an important tendency towards improved mortality rates with this approach.
KEY WORDS: abdominal aortic aneurysm, approach, extraperitoneal, transabdominal, incision, retroperitoneal, transperitoneal.
Introducción
A pesar de la evidencia positiva sobre los beneficios del abordaje extraperitoneal en el manejo de los aneurismas de aorta abdominal (1, 2), la mayoría de centros en el mundo prefieren utilizar el abordaje transperitoneal. El abordaje por la vía extraperitoneal se ha descrito desde los comienzos de la cirugía de aorta, y progresivamente fue abandonándose por causas desconocidas. Publicaciones iniciales de la década de los años noventa mostraron una mortalidad inmediata y a largo plazo similar en ambos abordajes, con incidencia mayor de problemas de herida quirúrgica en el abordaje extraperitoneal (3). No obstante, los estudios posteriores demuestran que con una experiencia adecuada el abordaje extraperitoneal es seguro, reduce el tiempo en la unidad de cuidados intensivos y minimiza el costo total del manejo del paciente (4-6). En cuanto a la morbilidad se ha documentado que este abordaje reduce el tiempo de íleo post-operatorio (7, 8) y es seguro en pacientes de alto riesgo (9), en especial cuando se permite el uso de anestesia epidural (10).
En la actualidad se continúa con la exploración de métodos menos invasivos como el tratamiento endovascular y las técnicas laparoscópicas (12-17), los cuales muestran resultados altamente satisfactorios en cuanto a morbi-mortalidad (18-22). Sin embargo, cerca de 10% de los pacientes requieren reintervenciones en el seguimiento a largo plazo. La mortalidad reportada con estas técnicas no es menor a la que se obtiene con cirugía abierta en centros de excelencia (23, 24).
En este trabajo se presentan los resultados de un estudio retrospectivo en el cual se comparó el abordaje transperitoneal y el extraperitoneal en la cirugía abierta electiva del aneurisma de aorta abdominal.
Métodos
Se intervinieron 381 pacientes con diagnóstico de aneurisma de aorta abdominal en el periodo comprendido entre enero de 1995 a diciembre de 2007. Se excluyeron de este análisis 37 pacientes intervenidos por vía endovascular y 44 que se presentaron como urgencias con ruptura de aneurisma de aorta abdominal.
Es un estudio retrospectivo descriptivo que incluye 299 pacientes intervenidos de manera electiva según las indicaciones internacionalmente aceptadas. Todos los aneurismas fueron mayores a 5 cm en su diámetro máximo medido por tomografía axial computarizada. Los pacientes se distribuyeron en dos grupos según el tipo de abordaje (transperitoneal = grupo 1, extraperitoneal = grupo 2).
]]> Se incluyeron variables socio-demográficas y co-morbilidades. La variable independiente fue el abordaje quirúrgico (transperitoneal vs. extraperitoneal) y la variable dependiente principal fue la mortalidad post-operatoria inmediata (menor a treinta días). Otras variables dependientes fueron la estancia hospitalaria total, la estancia post-operatoria, la estancia en la unidad de cuidados intensivos, las complicaciones y las re-operaciones, sus causas, complicaciones y origen de la muerte.Se describieron las frecuencias de las variables, y en caso de haber correlaciones significativas se analizaron con paired t-test mediante el programa estadístico SPSS versión 16. Las correlaciones se consideraron significantes con una p<0,005.
Resultados
Se operó a un total de 93 pacientes en el grupo 1 y 206 en el 2. En ambos grupos predominaron pacientes del sexo masculino (79,6% vs. 73,3%), y la edad media fue de 68 años en ambos (Tabla 1). Las frecuencias de co-morbilidades fueron similares en ambos grupos: diabetes mellitus 9,7% vs. 8,3%, infarto agudo del miocardio previo 16,1% vs. 17,0%, angina 3,2% vs. 1,9%, arritmias 6,5% vs. 3,4%, enfermedad pulmonar obstructiva crónica 26,9% vs. 24,3%, tabaquismo 69,9% vs. 75,2% e insuficiencia renal crónica 1,1% vs. 2,9% (valor p no significativa). En total se utilizaron 78 (84%) injertos rectos en el grupo 1 y 157 (76%) en el 2; el resto de injertos fueron bifurcados (16% vs. 24% respectivamente).
Se registraron 12,9% (n= 12) de reoperaciones en el grupo 1 y 5,8% (n= 12) en el 2, siendo la evisceración la causa más frecuente en 4,3% (n= 7) en el grupo 1 y el sangrado post-operatorio en 2,9% (n= 6) en el 2. Otras causas de re-operación fueron: oclusión del injerto 0,3% (n= 1, grupo 2), sospecha de sangrado 0,7% (n= 2, grupo 2), embolia distal 1,1% (n= 2, grupo 1) vs. 1,0% (n= 1, grupo 2), absceso intra-abdominal 3,2% (n= 3, grupo 1), y obstrucción intestinal 1,1% (n= 2, grupo 1) vs. 0,5% (n= 1, grupo 2) (Tabla 2).
Se observó una tendencia a mayores complicaciones post-operatorias en el grupo 1 con una frecuencia del 30,1% (n=28) vs. 12,6% (n=26) en el grupo 2. En el grupo 1 se encontraron más frecuentemente falla renal aguda (3,2%), infarto agudo del miocardio (4,3%), íleo post-operatorio (1,1%), obstrucción intestinal (1,1%), falla ventricular izquierda (3,2%), evisceración (4,2%) e infección del injerto (2,2%). En el grupo 2 ocurrieron con más frecuencia neumonía nosocomial (2,4%), arritmias (1,5%) e infección de la herida quirúrgica (1,5%) (Figura 1).
En cuanto a los tiempos de recuperación post-operatoria, los resultados mostraron una estancia hospitalaria media de 13,3 días (DE ± 10,4) vs. 7,9 días (DE ± 4.20) p=0,00001, estancia post-operatoria media de 9,16 días (DE ± 8,1) vs. 5,62 días (DE ± 3,46) p= 0,001 y estancia en la unidad de cuidados intensivos media de 2,76 días (DE ± 4,19) vs. 1,56 días (DE ± 1,86) p= 0,00001 (Tabla 3).
La mortalidad total menor a treinta días fue de 3,3% (n=10). La frecuencia de mortalidad por grupos fue de 6,5% (n= 6) vs. 1,9% (n= 4) (Figura 2). Las causas de muerte en el grupo 1 fueron: accidente cerebro-vascular secundario a infarto agudo del miocardio, colitis isquémica del colon izquierdo (n= 2), sangrado irreversible, infarto agudo del miocardio con disfunción ventricular y sepsis secundaria a neumonía nosocomial. En el grupo 2 se registraron como causa de muerte un caso de broncoaspiración, dos por sepsis secundaria a neumonía nosocomial (n=2) y uno por sepsis debida a oclusión intestinal (Tabla 4).
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Discusión
Debido a la poca experiencia de otros centros en el manejo del aneurisma de aorta abdominal por vía extraperitoneal en el pasado, existen pocas referencias en la literatura en las que se comparen ambos métodos en las dos últimas décadas. Este método fue descrito desde los comienzos de la cirugía vascular y fue abandonándose por el abordaje tradicional por la vía transperitoneal en las décadas de los setenta y ochenta. En la actualidad las indicaciones y contraindicaciones para el abordaje extraperitoneal son relativas e incluyen cirugía abdominal previa, aneurisma inflamatorio, ectopia renal y riñón en herradura para la primera, e irradiación abdominal, aneurisma de arteria ilíaca derecha, ruptura de aneurisma de aorta abdominal y vena cava izquierda, para la última.
Con el surgimiento del manejo endovascular de los aneurismas de aorta abdominal, se ha notado una reducción importante de hasta 60% en los procedimientos abiertos, lo que ha hecho que las cirugías tradicionales sean más complejas. Debido a esto se requirió un refinamiento de las técnicas quirúrgicas para poder reducir la morbi-mortalidad de los métodos abiertos y poder competir con los resultados obtenidos por métodos endovasculares. El resurgimiento del abordaje extraperitoneal fue liderado a principio de los años 90 por Cambira y colaboradores (27) y es el primer estudio aleatorio retrospectivo en el que se comparan los dos. Los resultados mostraron que ambos presentaban índices de morbilidad y mortalidad similares con una reducción importante en la estancia hospitalaria, demostrando que el método era seguro a pesar de una frecuencia importante de dolor crónico en la herida para el abordaje extraperitoneal.
Un estudio reciente de Sicard y colaboradores (4) demuestra como el abordaje por vía extraperitoneal reduce la estadía hospitalaria y en la unidad de cuidados intensivos (p<0,006) con una disminución significativa de las complicaciones post-operatorias (p<0,0001), en especial una menor frecuencia de íleo post-operatorio y obstrucción intestinal. En este estudio hubo dos muertes en el grupo con abordaje por vía transperitoneal, y debido al número reducido de pacientes no se obtuvo un resultado estadísticamente significativo.
]]> Estos resultados han sido corroborados recientemente por Ballard y colaboradores (11) quienes demostraron estancias hospitalarias y frecuencia de complicaciones similares entre los dos abordajes, con una reducción de los costos de cirugía aproximadamente de US $ 5.527.En nuestro centro se introdujo la técnica de abordaje por vía extraperitoneal a partir de 1998. Una auditoría preliminar a este estudio, mostró cómo la mortalidad disminuyó a partir de la fecha, argumentándose que ésta podría estar ligada al cambio de técnica. Sin embargo, esto no puede demostrarse sin la limitación de los sesgos que presenta un análisis retrospectivo de esta clase.
En nuestra serie las complicaciones globales entre los grupos difieren en su tipo y en el número de pacientes, siendo menor en el grupo 2 (30,1% vs. 12,6%). Estos resultados son muy similares a los que reportan Sieunarine (3) y Lacroix (4) con una frecuencia de complicaciones relacionadas con el abordaje extraperitoneal alrededor de 11% y 14% respectivamente. Sin embargo, en nuestro estudio no se presentaron infarto del miocardio, infecciones del injerto ni íleo post-operatorios como complicaciones en el grupo 2 pese a que la diferencia no es estadísticamente significativa en cuanto al número total de complicaciones. También se encontró una similitud con estos estudios en cuanto a la frecuencia de neumonía nosocomial mayor en el grupo con abordaje extraperitoneal alrededor de 2,4%.
Tradicionalmente la mortalidad de la reparación de los aneurismas de aorta abdominal ha sido definida por los estudios hechos en Gran Bretaña y Estados Unidos. El estudio UK small aneurysm trial (25) reportó mortalidad de 5,7% en aneurismas operados con un tamaño de menos de 5 cm de diámetro. En Gran Bretaña, de acuerdo con la última auditoría nacional de procedimientos de cirugía vascular en 2007, la mortalidad global se acercó a 7% (26). Al otro lado del mundo, en Estados Unidos, el Veterans Affairs Cooperative Study Group mostró a su vez una mortalidad de 3,0% para aneurismas de 4 cm a 5,5 cm. Un sesgo importante es que estos estudios mezclan los resultados obtenidos en centros de diferente complejidad, incluyendo centros con menos de diez operaciones por año. Al analizar los resultados obtenidos en centros de excelencia, la mortalidad puede bajar hasta 0,9% en el manejo abierto de los aneurismas de aorta abdominal.
El análisis comparativo de la mortalidad de nuestra serie con las publicaciones internacionales, reporta resultados altamente satisfactorios cuando se confronta con los reportes que incluyen hospitales comunitarios y centros de referencia simultáneamente. Nuestra mortalidad de 3,2%, o mejor aún, de 1,9% en el grupo 2, es reflejo de esta especialización de los servicios y del alto volumen de pacientes operados por año en el mismo centro y con la misma técnica quirúrgica. Una muestra de ello es que no se han registrado muertes en los últimos 68 casos consecutivos operados de forma electiva (siete pacientes mayores de ochenta años). De hecho, al comparar nuestra mortalidad con la obtenida en el estudio de Du Toit en 2005 (28), donde se describe una mortalidad en el manejo endovascular del aneurisma de aorta abdominal de 4,3% a treinta días, es importante plantear qué tan costo-efectivo es el manejo endovascular al compararlo con los métodos menos invasivos en la cirugía del aneurisma de aorta abdominal y en qué pacientes se debe limitar el uso del método endovascular.
En nuestro estudio, además de la diferencia importante en la mortalidad, también se halló que la estadía hospitalaria se redujo significativamente (p total < 0,001).
La estancia hospitalaria total disminuyó en promedio 5,4 días, la estancia en la unidad de cuidados intensivos 1,2 días y la post-operatoria 3,54 días. Esta reducción de la estancia es muy similar a la que se obtuvo en los estudios descritos anteriormente que comparan los dos abordajes (3, 4). Adicionalmente, estos resultados son muy similares a los que se hallaron en el estudio de Mehta y asociados (29) que compara el tiempo de estancia en pacientes tratados por vía endovascular vs. tratamiento abierto, con una reducción de la estancia hospitalaria de 5,6 días.
A pesar de los múltiples sesgos que presenta un estudio retrospectivo de este tipo, en especial por las discrepancias nominales y temporales de los dos grupos, es claro que se observa una tendencia a menores complicaciones, mortalidad y estancia hospitalaria en el grupo operado por vía extraperitoneal. Adicionalmente, nuestra muestra de pacientes (n= 299) es la más grande en comparación con la mayoría de estudios (en promedio n= 90).
Nuestra recomendación es realizar un estudio multicéntrico prospectivo para comparar los dos métodos en cuanto a mortalidad inmediata, morbilidad, costos y estancia hospitalaria y posiblemente comparar estos resultados con los obtenidos con el manejo endovascular.
Conclusiones
]]> En nuestra experiencia el abordaje por vía extraperitoneal presenta una tendencia favorable para los pacientes en cuanto a la estancia hospitalaria y en la unidad de cuidados intensivos, así como en la frecuencia de complicaciones post-operatorias y de re-intervenciones en el post-operatorio inmediato. Debido al tamaño de la muestra no puede concluirse que hubo una diferencia estadísticamente significativa en cuanto a mortalidad; sin embargo, se observa una tendencia a la reducción de la misma con el abordaje extraperitoneal.Bibliografía
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