(1) Grupo de Apoyo Pedagógico y Formación Docente.
(2) International Working Group on the Diabetic Foot.
(3) Departamento de Nutrición Humana, Universidad Nacional de Colombia. Bogotá, Colombia. ]]>
Correspondencia: Dra. Análida E. Pinilla. Ciudad Universitaria. Universidad Nacional de Colombia. Edificio Facultad de Medicina. Departamento de Medicina Interna, Bogotá, Colombia. Teléfono: (57-1) 316 5000 extensión: 15167. Correo electrónico: aepinillar@unal.edu.co
Recibido: 20/03/2012. Aceptado: 10/05/2013.
Objetivo: revisar la literatura sobre factores de riesgo asociados a diabetes mellitus y sus complicaciones, las estrategias de prevención y la importancia de programas interdisciplinarios para mejorar la calidad de vida.
Fuente de datos: búsqueda de la literatura científica publicada en español e inglés, en bases de datos como Medline, SciELO y otras de la Universidad Nacional de Colombia mediante palabras clave; además, revisión de libros y consensos afines con el tema.
Selección de estudios: se revisaron los títulos y resúmenes de documentos para seleccionar las publicaciones originales, así como las más representativas con relación a prevención primaria y educación.
Extracción de datos: la literatura se clasificó y organizó de acuerdo con el tema principal y la estructura del artículo.
Síntesis de datos: se inició un análisis crítico para ordenar y sintetizar los avances relacionados con los siguientes ítems: factores de riesgo para diabetes mellitus, epidemiología, pie diabético, educación, prevención primaria y estilos de vida relacionados con ejercicio y alimentación.
Conclusión: el impacto de la diabetes mellitus y sus complicaciones en la salud de los individuos hace necesario establecer políticas de salud pública de prevención primaria, para minimizar el progreso de esta epidemia. Es esencial instaurar y fortalecer programas educativos orientados por profesionales de la salud, además de implementar la formación en diabetes mellitus en los currículos de pregrado y posgrado del área de la salud.
Palabras clave: prevención, diabetes mellitus, factores de riesgo.
Data Source: search of the scientific literature published in Spanish and English, in databases such as Medline, SciELO and others from the National University of Colombia using keywords; also book reviews and consensus related to the topic.
Study Selection: the titles and abstracts of papers were reviewed in order to select the original publications, as well as the most representative ones in relation to primary prevention and education.
Data Extraction: the literature was classified and organized according to the main theme and the structure of the article.
Data synthesis: a critical analysis was initiated to organize and synthesize the advances related to the following items: risk factors for diabetes mellitus, epidemiology, diabetic foot, education, primary prevention and lifestyles related with exercise and diet.
Conclusion: the impact of diabetes mellitus and its complications in the health of individuals makes it necessary to establish public health policies for primary prevention to minimize the progress of this epidemic. It is essential to establish and strengthen educational programs oriented by health professionals, as well as to implement the training in diabetes mellitus in the undergraduate and graduate curricula of the health area.
Keywords: prevention, diabetes mellitus, risk factors.
Introducción
Según la Organización Mundial de la Salud, el concepto de pie diabético comprende la infección, ulceración y destrucción de los tejidos profundos, asociadas con anormalidades neurológicas y vasculopatía periférica de diversa gravedad, daño articular, dermatológico y de tejidos blandos (1). Es importante aclarar que en general se habla de extremidades diabéticas, pero en particular de las inferiores y en especial del pie. La neuropatía diabética y la enfermedad arterial periférica contribuyen al incremento de la morbilidad y la mortalidad por pie diabético, hecho que genera un gran impacto económico en el sistema de salud, y que, por tanto, constituye un problema de salud pública que influye en la calidad de vida de las personas afectadas y sus familias.
La identificación de la neuropatía diabética y de la enfermedad arterial periférica por medio de la anamnesis y el examen físico y las recomendaciones de cuidado, son actividades preventivas subutilizadas, a pesar de ser consideradas como intervención de primera línea, dado que representan una estrategia costo-efectiva en la disminución del riesgo de desarrollo de las complicaciones del pie diabético. La úlcera en el pie del diabético con frecuencia lleva a la pérdida de la viabilidad del miembro, y por consiguiente a amputación y deterioro funcional, psíquico y económico (2).
]]> Las complicaciones devastadoras del pie diabético pueden ser prevenidas en la mayoría de los casos con diagnóstico precoz y educación. En la tabla 1 se presenta la clasificación de riesgo del pie diabético, que siempre debe identificarse y analizarse como primer paso, seguido del componente educativo que se brinde al paciente y su familia; es importante aclarar que también se deben precisar los factores de riesgo cardiovascular (3, 4). Además, los médicos generales y especialistas suelen no tener criterios claros para examinar el pie y desconocen los aspectos fundamentales sobre prevención y diagnóstico temprano del pie en riesgo (5).
En el estudio de Nabuurs-Fransse y colaboradores se evaluó la calidad de vida relacionada con la salud y se encontró que ésta fue mejor en los pacientes sin úlceras o con úlceras que sanan, en contraste con los pacientes en quienes las úlceras persistían por largos periodos; incluso, estos pacientes tenían alteración de su funcionalidad física y social (p<0,05). Los cuidadores de los pacientes con úlceras persistentes también fueron evaluados, encontrando mayores problemas emocionales, a partir del tercer mes de diagnóstico (6).
Según De Berardis y colaboradores la identificación del paciente con pie diabético en alto riesgo es fundamental; la mayor atención debe enfocarse al paciente con otras complicaciones por diabetes mellitus y de estrato socioeconómico bajo, con educación sobre el autocuidado para reducir las complicaciones (7). Infortunadamente, los sistemas de salud en diferentes países, incluido Colombia, no tienen programas de prevención eficientes que permitan educar al paciente; tampoco existen instalaciones para proporcionar los cuidados a los pacientes con pie diabético (4-8).
La atención a las complicaciones del pie es deficiente sumada a la carencia de educación al paciente y familia, tampoco se realiza el examen básico del pie para identificar el pie en riesgo. Además, De Berardis y colaboradores, encontraron que incluso en presencia de complicaciones o factores de riesgo mayores, la cuarta parte de los pacientes no realiza el autocuidado de sus pies; pero, aquellos que han recibido educación y se les han examinado los pies, tienen mayor probabilidad de realizar el autoexamen regular de éstos. Así, queda claro el papel crucial del médico en la orientación del autocuidado (7).
Epidemiología
Las complicaciones del pie (úlceras, claudicación intermitente, gangrena y amputación) son causa seria de morbilidad, discapacidad y pobre calidad de vida del paciente con diabetes mellitus, que es el origen de 8 de cada 10 amputaciones no traumáticas, de las cuales 85% siguen a la aparición de la úlcera (9-11). Si se adoptan las estrategias preventivas para reducir la incidencia de problemas del pie, se podrían evitar entre el 49%-85% de las amputaciones. De hecho, un programa con estrategias de prevención, educación del equipo y del paciente, tratamiento interdisciplinario de complicaciones del pie y monitoreo, ha demostrado ser efectivo para reducir la frecuencia de amputaciones (3).
La incidencia anual de úlceras en el pie es de 1% a 4,1% y su prevalencia alcanza 4% a 10%; entre el 14%-24% de los pacientes con úlcera en pie requerirán una amputación (10, 12). Adicionalmente, 30%-50% de los pacientes amputados requerirán amputaciones adicionales en uno a tres años (13). La mortalidad que sigue a la amputación alcanza el 13% al 40% en el primer año, el 35% al 65% en el tercero y el 39% al 80% en el quinto (12).
]]> En Colombia, la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es una de las diez primeras causas de hospitalización, consulta externa y mortalidad en mayores de 45 años; el II Estudio Nacional de Factores de Riesgo y Enfermedades Crónicas (ENFREC) de 1999, estimó en 2% la prevalencia en población adulta y un estado de glucemia alterada del ayuno o prediabetes en 4,3%; en Bogotá, entre los 40-69 años, se halló una prevalencia de DM2 del 5,16% en hombres y del 3,8% en mujeres, así como prediabetes en hombres del 20,6% y en mujeres del 9,1% (14, 15). Todavía se requieren estudios para precisar la frecuencia de hospitalización por las diversas complicaciones de la DM2 como el pie diabético y la nefropatía diabética. El estudio de Aschner y colaboradores (16), reportó una prevalencia de diabetes mellitus del 7% en ambos sexos para la población de 30 a 64 años. La Asociación Colombiana de Diabetes estimó que el 7% de la población colombiana mayor de 30 años tiene DM2 y entre 30%-40% de los afectados desconocen su enfermedad (15).Educación: base fundamental de la prevención
El elemento más importante de la prevención es el autocuidado general y de pies, por esto el paciente debe recibir educación para comprender su enfermedad y aprender lo básico del autocuidado (17).
En una revisión sistemática de Cochrane se evaluó el desenlace clínico con estrategias educativas variadas y con tiempos de duración distintos; se reportó que el paciente que recibe educación mejora su conocimiento sobre los aspectos básicos del pie diabético y el autocuidado, lo que conlleva a la reducción de complicaciones como úlcera o amputación (18).
La prevención implica seguimiento de las recomendaciones generales de cuidado de la diabetes mellitus y las específicas del pie diabético para prevenir lesiones, las cuales se deben reforzar constantemente en cada consulta médica. Las medidas generales a recomendar son: cese del tabaquismo, dieta saludable, ejercicio y seguimiento del tratamiento farmacológico. Las recomendaciones específicas incluyen: inspección del pie, atención a la higiene y uso de calzado protector con medias apropiadas (Tabla 2).
Las lesiones menores e infecciones (fisuras, abrasiones, flictenas, tiña pedis) pueden ser exacerbadas sin intención por remedios caseros (bolsas calientes, queratolíticos, peróxido de hidrógeno y yodopovidona). La curación de heridas menores con solución salina preserva el tejido de granulación y favorece la cicatrización.
Educación para prevenir la ulceración del pie
La educación es diferente de la instrucción, pues implica un proceso con seguimiento al paciente y su familia, y es exitosa si se emplean estrategias didácticas para facilitar la comprensión y apropiación de las actividades de autocuidado; esto se logra con participación, diálogo y orientación a cargo de diferentes profesionales de salud, en forma continua por periodos largos de tiempo en programas de diabetes. De igual forma, la individualización del proceso educativo es fundamental para el aprendizaje a fin de lograr los cambios de conducta sostenidos y facilitar que el paciente verbalice y demuestre los hábitos de autocuidado aprehendidos.
La mayoría de los estudios de educación para pacientes con diabetes mellitus enfatizan en el cuidado del pie; sin embargo han sido a corto plazo y no han realizado el seguimiento para precisar la incidencia de desenlaces clínicamente relevantes como ulceración; adicionalmente, las estrategias educativas incluyen lecturas, talleres, ejercicios de destreza, programas de modificación de comportamientos y recordatorio telefónico. Se necesitan ensayos clínicos para evaluar cuáles son las más efectivas y con qué frecuencia se requiere el refuerzo de las actividades educativas y su efectividad a largo plazo. La ADA recomienda educar a todos los pacientes sobre autocuidado del pie; para aquellos con neuropatía diabética, realzar y optimizar la educación, que incluye indicar calzado protector y ofrecer un tratamiento interdisciplinario. La meta es lograr que los pacientes con pie diabético en riesgo que tienen neuropatía, callos y deformidades comprendan lo que conlleva la pérdida de la sensibilidad protectora, la importancia del autoexamen diario del pie, la selección de calzado protector, la lubricación de la piel y el cuidado de las uñas (corte recto y limado; evitar cortar con tijeras o cortaúñas los bordes laterales de uñas, en especial en el grueso artejo) (Tabla 3).
Los pacientes con pérdida de la sensibilidad protectora deben educarse para utilizar otras modalidades sensoriales (palpación manual, inspección visual) para vigilar la aparición de problemas del pie; por tanto, se debe evaluar la habilidad de comprensión y su capacidad física para prestar la atención adecuada a los pies. Los pacientes con dificultades visuales, limitaciones físicas para el movimiento o problemas cognitivos que alteren la habilidad para evaluar la condición de sus pies y generar respuestas apropiadas, necesitan de la ayuda de otras personas en su casa, como un familiar o cuidador (3, 4, 19).
]]> Educación dirigida al médico para prevenir la ulceración del pieLa educación actual no prepara al médico para afrontar los problemas psicológicos y sociológicos que pueden surgir cuando el paciente presenta una enfermedad crónica. Bruckner y colaboradores encontraron, luego de nueve meses de talleres, mejoría en la educación para prevención primaria, evaluación de enfermedad arterial periférica, verificación en las prácticas de autocuidado y remisión a especialistas en casos necesarios; además, hallaron que los programas de educación se incrementaron en un 10% en las instituciones participantes (20).
Otra alternativa posible es implementar guías de práctica clínica en el cuidado del pie en programas de diabetes mellitus. Rith-Najarian y colaboradores compararon el tratamiento estándar con la tamización permanente del pie diabético en riesgo que incluía examen anual del pie y evaluación del riesgo inicial; aquellos con mayor riesgo recibieron educación sobre el cuidado del pie y calzado protector diario. Se obtuvo una disminución del 48% (p=0,016) en la incidencia de amputaciones y la incidencia de la primera amputación disminuyó de 21 a 6 por 1.000 (p <,0001) (21).
O'Brien y colaboradores evidenciaron excelentes resultados con la realización de conferencias a los médicos residentes y docentes sobre la importancia del examen del pie como parte del cuidado rutinario del paciente con diabetes mellitus, así como reuniones del departamento de Medicina Interna, y la entrega de una cartilla sobre el examen del pie. Se resaltó la importancia de retirar el calzado y las medias a los pacientes con diabetes mellitus en el momento de la consulta. Con estas intervenciones simples se logró un aumento significativo del examen apropiado del pie durante el estudio (14% línea de base a 58% en tres meses y 62,1% en seis meses; p <0,001) (22).
Prevención primaria
Inicia desde que se hace el diagnóstico de diabetes mellitus y su objetivo es la detección temprana del pie en riesgo. Se logra con medidas sencillas, que incluyen la detección de los factores de riesgo para úlcera y amputación del miembro inferior, así como la educación al paciente y su familia; intenta modificar las conductas de riesgo y estilos de vida no saludables, además de controlar la diabetes mellitus y los factores de riesgo cardiovascular (hipertensión arterial, obesidad, preobesidad, dislipidemia y tabaquismo). Es así como el DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) y el UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) demostraron que un tratamiento intensivo de la diabetes retarda el inicio de la neuropatía diabética y el riesgo de complicaciones en órganos blanco con HbA1c menor a 7% (23, 24).
La atención meticulosa al cuidado del pie y el tratamiento adecuado de lesiones menores, son claves para prevenir la formación de úlceras. La inspección diaria es la piedra angular del cuidado del pie y puede ser realizada por el paciente o por el cuidador, en caso de que el primero tenga alteración de la agudeza visual o movilidad limitada para realizar el examen de sus pies (3, 25).
En todos los controles es necesario identificar los factores de riesgo cardiovascular y para los pies y registrarlos en la historia clínica; el examen del pie diabético de manera regular es la medida más sencilla, económica y efectiva de prevenir las complicaciones del pie; al mismo tiempo, es preciso fortalecer el reconocimiento de síntomas y signos de alarma e insistir en las recomendaciones de inspección diaria en el pie y en el interior de los zapatos. El médico debe ayudar al paciente y su familia a desarrollar y mantener hábitos apropiados de autocuidado del pie, con educación continua, hasta que el paciente pueda verbalizar y demostrar habilidades de cuidado (3, 4, 19).
Las siguientes son actividades continuas de prevención:
- Identificación de los factores de riesgo cardiovascular. ]]>
- Tamización mediante anamnesis, examen físico y aplicación de pruebas filamento y diapasón para sensibilidad protectora y vibración, en sitios que tienen mayor presión porque son áreas en riesgo de ulceración (cabezas de metatarsianos, talón).Diferentes autores aún reportan que médicos especialistas y generales no examinan regularmente los pies en diferentes escenarios de consulta externa y hospitalización (7, 8). Pinilla y colaboradores, en un estudio en primer nivel de atención, encontraron que el 76,2% de pacientes informó que su médico no les había examinado los pies en el último año y, que a pesar de presentar disestesias y claudicación intermitente no se les había indagado sobre estos síntomas al 89% y 93% respectivamente (26).
Calzado protector
En la pirámide de la figura 1 se observa la gama de calzado que puede usar un paciente con diabetes mellitus, que va desde el tenis hasta el zapato moldeado sobre medidas o terapéutico. Se prescribe calzado protector a los pacientes de alto riesgo de presentar neuropatía y deformidades; la intención es reducir la presión plantar elevada en ciertas áreas y la mayor fricción con redistribución de la presión en una mayor área de superficie. Las medidas del zapato (amplitud y profundidad) se diseñan de acuerdo con las deformidades, al igual que las plantillas y demás ortesis; lo ideal es el calzado protector con cordones o velcro para brindar ajuste al pie de acuerdo con el grosor de las medias o la presencia de edema según la hora, sin costuras internas, tacón de 2-3 cm para evitar sobrecarga en el antepié, y con puntera ancha y alta que permita la movilidad de los dedos; además, con plantillas moldeadas (3, 27). Este tipo de calzado se debe usar permanentemente, tanto en casa como fuera de ésta, y es necesario advertirle al paciente que no camine descalzo (28).
]]>
Los pacientes sin neuropatía, con bajo riesgo de complicaciones, pueden usar zapatos tenis con suela gruesa tipo roller, cámara de aire y medias gruesas y absorbentes; lo anterior porque se disminuye la fricción y se amortigua la presión evitando el desarrollo de hiperqueratosis (Figura 2).
Cuidado de patologías no ulcerativas
Los callos, lesiones hiperqueratósicas causadas por aumento de la presión, favorecen la ulceración y sólo deben ser desbridados por personal entrenado en Podología; sin embargo, en Colombia no existen programas en esta rama. Lo más importante es analizar la causa de la hiperqueratosis, reducir la presión y proceder a evitar la reaparición con suspensión del calzado que ha causado esta lesión e indicar calzado terapéutico y plantillas moldeadas; además, recomendar no usar queratolíticos locales como aspirina.
Asimismo, se deben tratar otras lesiones menores como fisuras, abrasiones, flictenas y tiña pedis e indicar al paciente actividades de autocuidado, además de precisarle que remedios caseros como los antisépticos, pueden impedir la cicatrización de una úlcera.
]]> Identificación y tamizaje de los factores de riesgoEl tamizaje efectivo es un paso crucial en la prevención porque reduce la aparición de úlceras del pie, al igual que la amputación y sus complicaciones. En la anamnesis se identifican conductas inadecuadas sobre el cuidado de los pies y antecedentes de riesgo (úlcera previa, amputación, claudicación intermitente) (28). Siempre se debe obtener información respecto a la educación recibida previamente en el cuidado del pie y a la red de apoyo social y familiar, el uso de calzado protector con medias adecuadas en fibras naturales, la limpieza e inspección diaria de pies, y el evitar caminar descalzo. Adicionalmente, se debe reevaluar y reforzar el conocimiento sobre autocuidado e higiene (Tablas 2 y 3) (2, 17, 28, 29).
Ejercicio
Es importante diferenciar la actividad física del ejercicio; la primera es la que realiza una persona en su cotidianidad y en general no impacta de forma significativa el sistema cardiovascular ni el músculo-esquelético, mientras que la segunda implica una programación en cuanto a intensidad y frecuencia y produce una disminución significativa del riesgo cardiovascular. Se sugiere realizar ejercicio en grupos, más que en forma individual y siempre recordar el uso de calzado adecuado (30). El ejercicio también favorece la reducción de la grasa corporal abdominal, la cual es un factor de riesgo mayor para enfermedad cardiovascular (31).
La práctica del ejercicio como hábito permanente, se recomienda cinco o más veces por semana durante al menos 30 min/día para un total de 150 min/semana. La prescripción debe ser individualizada en frecuencia, intensidad y duración (32).
Tabaquismo
Se ha encontrado causalidad directa entre el tabaquismo y la ulceración o la amputación. El cese del tabaquismo representa una intervención muy importante (OR 0,26; IC 95%, 0,11-0,65; p=,004) (33). Ensayos clínicos controlados han demostrado la eficacia y costo-efectividad de los programas para dejar de fumar. Por lo anterior, la Guía Colombiana de Diabetes Mellitus en 2007 recomendó no fumar, a todos los pacientes con diabetes mellitus (nivel de evidencia A), e incluir la psicoterapia para suspender este hábito (nivel de evidencia B) (15).
Alimentación y nutrición
Son aspectos importantes en la prevención y el tratamiento de la diabetes mellitus y las complicaciones como el pie diabético. El UKPDS demostró el efecto positivo de la intervención nutricional en la disminución de la glucosa plasmática en ayunas y señaló que personas con índice de masa corporal (IMC) superior a 35 kg/m2 tenían mayor riesgo de muerte prematura; además, indicó la importancia de estructurar programas educativos para reducir la aparición y la progresión de las complicaciones asociadas (34).
De igual forma, se recomienda la pérdida de peso a toda persona con exceso de éste que presente riesgo de desarrollar diabetes mellitus; la meta de reducción inicialmente es del 5% al 10% hasta llegar gradualmente a un IMC cercano a 25 kg/m² (15). Mann y colaboradores recomiendan un IMC entre 18,5 y 25 kg/m2 en individuos con diabetes mellitus y consideran que la pérdida de peso y su mantenimiento es importante para alcanzar las metas de la terapia (35).
]]> El aporte de proteína puede fluctuar entre el 15% y el 20% en especial de alto valor biológico, si la función renal es normal; en individuos que presentan enfermedad renal crónica sin diálisis, la cantidad indicada es de 0,8 g/kg/día (36).Se recomienda reducir la ingesta de grasa saturada a menos del 10% (preferir leche semidescremada o descremada) y los ácidos grasos trans (AGT) (margarinas duras, grasas comerciales para frituras, productos horneados altos en grasa y galguerías), debido a su relación con marcadores de inflamación, riesgo de enfermedad coronaria y mayor incidencia de diabetes mellitus y obesidad (37).
Es importante incrementar el aporte de ácidos grasos omega-3, debido a sus efectos cardioprotectores: disminución de arritmias, trombosis, triglicéridos, y en general de la respuesta inflamatoria; sus fuentes principales son: pescados con alto contenido de ácido eicosapentaenoico (EPA) y ácido docosahexaenoico (DHA) (salmón, atún, caballa, sardina, arenque, trucha) y aceites vegetales ricos en ácido α-linolénico (aceite de canola). Las variedades colombianas con mayor contenido de omega-3 son: bonito, atún, jurel, sierra, pargo y róbalo (38). Existen estudios que demuestran que el consumo de omega-3, en especial del pescado, reduce la mortalidad por enfermedad coronaria (39); la Organización Mundial de la Salud y la Sociedad Europea de Cardiología recomiendan el consumo semanal de pescado para prevenir la enfermedad cardiovascular; la ADA recomienda su consumo de dos a tres veces por semana en prevención primaria (38).
Los carbohidratos pueden aportar entre el 50% y el 60% del total de la ingesta energética. Aunque existe controversia sobre la utilidad del índice glucémico (IG) (representa el cambio en los niveles plasmáticos de glucosa que sigue al consumo de alimentos fuentes de carbohidratos) (40), se recomiendan alimentos con bajo IG como cereales integrales, leguminosas, frutas y verduras, con el fin de disminuir la demanda de insulina y el riesgo cardiovascular. La recomendación general es que tanto el azúcar, la panela y la miel de abejas, así como los alimentos que los contienen, deben restringirse en las prescripciones dietéticas de individuos con diabetes mellitus.
Se recomienda el consumo de ácidos grasos monoinsaturados (AGMI), especialmente el aceite de oliva; el aporte total de estos ácidos grasos más los carbohidratos puede constituir entre el 60% y el 70% de las calorías totales.
La Asociación Americana de Educadores en Diabetes propone las siguientes recomendaciones como base de la alimentación saludable: consumir una alimentación variada, aumentar el consumo de cereales integrales, leche y productos lácteos bajos en grasa e ingerir menos colesterol, grasas saturadas y AGT; además, centra el proceso educativo en el conocimiento del conteo de carbohidratos en aquellos pacientes que reciben insulina (41).
La recomendación de fibra es de 20-35 g/día, derivada principalmente de verduras, frutas, cereales integrales y leguminosas (42). Una dieta alta en fibra, especialmente soluble (gomas y pectinas), ha demostrado ser efectiva en disminuir la hiperinsulinemia, mejorar el control glucémico y reducir los lípidos séricos (43). Las guías alimentarias para la población colombiana (2000) recomiendan en adultos, un consumo de al menos cuatro porciones de frutas y dos porciones de verduras al día, así como disminuir azúcares y sal (44).
En la última década, diferentes asociaciones científicas como la European Association for the Study of Diabetes (EASD), la British Diabetic Association UK, la American Diabetes Association (ADA) y la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD), entre otras, y en Colombia el Ministerio de Protección Social, han establecido lineamientos para el tratamiento de pacientes con diabetes mellitus (15, 34, 36, 45). Las recomendaciones de la ADA (2013) para efectuar prevención secundaria se observan en la tabla 4 (36). Aparte, se recomienda reducir la ingesta de sal a 5 g/día, y en pacientes con diabetes mellitus asociada a hipertensión arterial disminuirla a 4 g/día; igualmente, sustituir la sal por condimentos naturales (45). En la tabla 5 se observan las recomendaciones nutricionales para el tratamiento de la diabetes mellitus en Colombia.
La consejería nutricional, efectuada por un profesional nutricionista dietista, se orienta a evitar episodios de hipoglucemia e hiperglucemia, y a disminuir riesgos asociados (46). La educación individual debe considerar aspectos socioeconómicos y patrones culturales, y se debe efectuar desde el diagnóstico. La educación grupal contribuye a la socialización de experiencias y al reforzamiento de cambios actitudinales positivos (42).
Calidad de la atención médica
]]> El examen anual del pie, la educación en autocuidado y la consejería para el cese del tabaquismo son indicadores de calidad en el cuidado de los pacientes con diabetes mellitus (47).En países desarrollados que tienen estructurados los programas de atención en diabetes mellitus, se encontró que la prevalencia del examen anual del pie solamente tuvo un aumento absoluto del 3,8% (1995 al 2002), tendencia similar al examen oftalmológico anual. Lo anterior implica que a uno de cada tres pacientes con diabetes mellitus no se le realiza el examen anual del pie ni el examen oftalmológico (47); en otro estudio se reportó que 50% de pacientes expresaron que su médico les había examinado los pies en el último año y 59% informaron que habían realizado el autoexamen de pies durante la última semana (48). No obstante, en Colombia, está pendiente realizar estudios para conocer la frecuencia del autoexamen y la valoración de pies por parte de médicos generales y especialistas.
De igual forma, los pacientes hospitalizados por complicaciones del pie tienen una evaluación inadecuada; tan solo al 14% de aquellos hospitalizados por patología infecciosa del pie se les realiza un examen básico (48). El estudio de Del Águila muestra que la remisión de los pacientes a los especialistas en cuidado del pie no aumenta, a pesar de que el médico en primer nivel conozca que el paciente presenta neuropatía diabética o enfermedad arterial periférica (49).
Reflexiones finales
La diabetes mellitus y sus complicaciones, especialmente el pie diabético, impactan al paciente en diversos aspectos: funcional, emocional, social, económico y laboral; por tanto, es necesario el establecimiento de políticas de salud pública enfocadas a la prevención primaria. Así pues, es esencial la instauración y el fortalecimiento de programas educativos orientados por profesionales de salud (médicos, enfermeras, nutricionistas, fisioterapeutas, trabajadores sociales, entre otros), además de la implementación en formación en diabetes mellitus y sus complicaciones en los currículos de pregrado y posgrado; sigue pendiente la creación de programas de Podología en Colombia.
En síntesis, es costo-efectivo implementar los programas y las actividades de prevención para prever la diabetes mellitus y sus complicaciones. Por lo anterior, los médicos generales y especialistas tienen la responsabilidad de hacer prevención, en todos los niveles de atención, para frenar el desarrollo de la diabetes mellitus y de las lesiones crónicas secundarias; asimismo, es prioritario educar al paciente y su familia para que realicen el autocuidado y el automonitoreo del tratamiento.
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