aInstituto Médico Dr. José Gregorio Hernández, Caracas, Venezuela.
Correo electrónico: lanzagiu@gmail.comRecibido el 11 de junio de 2013; aceptado el 18 de febrero de 2014.
Diferentes posiciones del cuerpo tienen influencia demostrada en los cambios de trazo de un electrocardiograma: alteración de la respiración, cambios en el vectocardiograma, posiciones de los brazos y segmento ST, posición del cuerpo y el síndrome de QT largo, alteración del voltaje de R, onda Q y eje eléctrico, colocación inadecuada de electrodos, entre otros aspectos. En este artículo se realiza una revisión global a fin de llamar la atención en aquellos cambios del trazo del electrocardiograma que pudieran interpretarse de manera inadecuada o atribuirse a patología inexistente.
]]> Palabras clave: Electrocardiograma; Electrocardiografía; Intervalo QRS.Different body positions have a demonstrated influence in changes of an electrocardiogram tracing: breathing alterations, changes in the vectorcardiogram, arm positions and ST segment, body position and long QT syndrome, R voltage alteration, Q wave and electrical axis and improper placement of electrodes, among others. In this paper a global review is done in order to draw attention to those changes in the electrocardiogram tracing that could be improperly interpreted or be attributed to a non-existent pathology.
Keywords: ECG; Electrocardiography; QRS interval.
Introducción
La medicina como ciencia avanza en cada momento histórico y no es difícil reconocer el electrocardiógrafo como una herramienta valiosa en el estudio del corazón y de sus múltiples patologías asociadas. En 1924, Einthoven fue acreedor al premio Nobel de Fisiología y Medicina1 y las subsiguientes investigaciones han permitido explorar los diferentes fenómenos relacionados a los miocitos y a las células especializadas en la conducción del impulso eléctrico que recorre en milisegundos toda la estructura cardíaca, y a traducirse en un fenómeno mecánico-hidráulico en el ciclo sístole-diástole. El estudio de la actividad eléctrica cardíaca se ve reflejado en el trazo de un electrocardiograma por medio de la secuencia de ondas y segmentos que son teorizados por medio del estudio de potenciales de acción, postpotenciales, trayectos y circuitos en las taquicardias reentrantes y en las canalopatías, interpretaciones dadas a través de modelos matemáticos2,3 en virtud de que los fenómenos ocurren en un instante rapidísimo, difícil de observar y registrar. El objetivo último es comprender con amplitud la estructura molecular y bioquímica de cada milímetro del corazón y aplicar ese conocimiento de manera útil, paciente y sabia, con miras a lograr mejorar los parámetros de lectura del electrocardiograma y realizar una interpretación más aguda y contundente que permita la toma de decisiones clínicas o de laboratorio.
Con toda la gama de mediciones que se le aplican a la lectura de un electrocardiograma, existen circunstancias e influencias que pueden alterar ese trazado; de no considerarlas se corre el riesgo de interpretar como cierto algo que es falso y viceversa. Es así como llama la atención que diferentes posiciones del cuerpo tengan influencia demostrada en los cambios del trazo de un electrocardiograma: alteración de la respiración4, cambios en el vectocardiograma5, distintas posiciones de los miembros superiores y segmento ST6-10, relación de la posición del cuerpo y el síndrome QT largo11, alteración del voltaje de la R12,13, cambios en la ubicación de los electrodos exploradores, onda Q y eje eléctrico cardíaco14, entre otros aspectos.
El objetivo de esta revisión es estudiar de manera general y amplia las influencias de la posición del cuerpo en el trazado electrocardiográfico: el centro eléctrico del corazón, las ondas del complejo QRS, el segmento ST, la colocación incorrecta de electrodos, la alteración de la frecuencia cardíaca y la alteración del QT.
El centro eléctrico del corazón
El centro eléctrico del corazón está en el centro del triángulo de Einthoven de acuerdo con la teoría aceptada. Desde ese punto se puede fijar el inicio del eje eléctrico del QRS medio, que tiene la dirección usual de arriba hacia abajo, de derecha a izquierda, de atrás hacia adelante. El cambio de posición del cuerpo podría tener alguna influencia en la dirección señalada. En un estudio15 de 77 adolescentes con edades entre 8 y 21 años, se ubicaron los electrodos en los espacios intercostales 4º y 5º, y se determinó que el desplazamiento del centro eléctrico del corazón es realmente insignificante en un sistema de derivaciones de Frank; sin embargo cuando se revisó la amplitud del complejo QRS, sí se encontró un decrecimiento significativo en la derivaciones X y Z. Otros autores obtuvieron resultados similares16 cambiando la posición de los electrodos a la fosa infraclavicular y el abdomen.
Al estudiar pacientes pediátricos en comparación con monos, Saimiri halló que los cambios en el eje QRS, el eje de P y la amplitud de las R indican variaciones de maduración de acuerdo con la edad, el tamaño del cuerpo y la posición del mismo. Recalcó, además, que estos cambios son similares entre primates17.
]]> En casos de haber defectos en el pericardio, evaluaron 4 pacientes con 115 controles, encontrándose que la desviación del eje mediante vectocardiograma es mayor entre aquellos con defectos en el pericardio18.Las ondas R del complejo QRS
Se han documentado de manera firme los efectos de la gravedad en la frecuencia cardíaca y en la presión arterial, pero no así en el electrocardiograma. En un estudio19 de 20 individuos, a quienes se les practicó electrocardiograma de 5 minutos en diferentes posiciones: acostado, sentado, de pie, se hallaron diferencias significativas en la R de acuerdo con la posición, siendo más pequeñas de pie que en las otras posiciones; mientras que la frecuencia cardíaca fue más alta en la posición de pie. En sujetos adultos sometidos a entrenamiento físico, no se encontraron cambios antes y después del entrenamiento, a pesar de haber diferencias en el electrocardiograma de acuerdo con la posición del cuerpo20.
De otra parte, los cambios de gravedad sobre los fluidos corporales tienen algún efecto en la fisiología cardíaca. Estos cambios de gravedad21 se lograron a través de vuelos parabólicos y con la rotación del cuerpo en diferentes actitudes posturales. La onda R se incrementó en hipergravedad en el eje Z en 0,19 mV y disminuyó en posición antiortostática. En los vuelos parabólicos los cambios en el voltaje de QRS son más importantes que en los cambios posturales solamente. Se intenta crear nuevos dispositivos miniaturizados de electrocardiograma que logren fijar una mejor detección de las onda R así como de P y T22, utilizando modelos tridimensionales del torso. Se han usado dispositivos implantables subcutáneos y se han obtenido cambios decisivos de la amplitud de la onda R23.
Al evaluar los cambios en la despolarización y repolarización ventricular latido a latido, en diferentes posiciones y con ángulo de inclinación establecido, se producen oscilaciones de bajas frecuencias en el QRS y QRST24 que varían con las posturas. Dichos cambios se atribuyen a una adaptación circulatoria mediada por el control autonómico25 y se convierten en variabilidad intraindividual. Estudios hechos en corazones perfundidos y aislados de perros, encontraron cambios importantes en la altura de la R y el pico de la T26.
El segmento ST
Se evaluaron las alteraciones del segmento ST en el contexto de la isquemia miocárdica en experimentos en los que se miden los potenciales epicárdicos en todo el corazón en 670 puntos27. Los resultados se manejaron con un simulador por medio del análisis de sensibilidad que generaliza a través de un polinomio estocástico-caos, un método relativamente nuevo y muy eficiente. Los cambios de voltaje del ST fueron sensibles desde el ápex hacia atrás en 0,2 mV, los cuales pudieran minimizar o enmascarar eventos isquémicos. Estos hallazgos plantean un cambio en los protocolos con el objetivo de mejorar el diagnóstico de isquemia. Otros autores28 utilizaron un modelo laplaciano para lograr resultados con mayor éxito de diagnóstico y certeza.
En quienes por trastornos de la repolarización y cierto descenso en el segmento ST no se pudo demostrar cardiopatía, se practicó un electrocardiograma Holter donde se evidenció que esos cambios persistieron, lo que planteó dudas en la validez del Holter para estudiar isquemia29.
De otra parte, en un reporte de caso se hizo un electrocardiograma de esfuerzo que mostró variables en el segmento ST, las cuales se atribuyeron a los cambios de posición del brazo e hiperventilación; la coronariografía fue normal30.
Para aquellos pacientes que ingresaron por el servicio de emergencia por dolor torácico con diagnóstico final de infarto del miocardio sin elevación del ST, angina de pecho y otras enfermedades cardiovasculares, se planteó que el electrocardiograma en diferentes posiciones: decúbito dorsal, sentado, de pie, decúbito lateral derecho e izquierdo produce un cambio dinámico en el ST, en el patrón del QRS y en el eje medio31.
]]> En adultos sanos sometidos a estrés de aceleración positiva por pocos segundos se observa incremento de la onda P e inversión de la T, así como desnivel del ST en quienes presentan anormalidades vasorreguladoras32.Ubicación incorrecta de electrodos
Existen estudios que confirman la alteración del electrocardiograma debido a la mala colocación de electrodos en el torso del paciente33,34. Se sospecha que la inversión en la ubicación de los cables produce una inversión de las ondas y cambio del eje eléctrico, así como progresión anormal de las r en precordiales. Estos errores han motivado la creación de algoritmos computarizados basados en redes neuronales para hacer el diagnóstico automático en los equipos médicos35. En niños se ha preferido colocar los electrodos en el quinto espacio intercostal para obtener mejores resultados36 y se ha evaluado la distancia de separación entre electrodos próximos. Considerando que en las escuelas de medicina se enseña poco o nada del efecto que produce la mala colocación de los electrodos en el torso, con las consecuencias de tener un electrocardiograma que podría emular u ocultar una patología, se creó un simulador que facilita esa tarea. La aplicación de este software ha tenido buena receptividad entre los estudiantes de la Universidad de Ulster37.
Alteración de la frecuencia cardíaca
En un estudio de 30 sujetos sometidos a diferentes posiciones (decúbito, sentado, de pie) se encontró que las variaciones de la frecuencia cardíaca fueron más altas en decúbito en comparación con posición de pie, más variable en hombres que en mujeres38. En otro estudio suministraron 300 mg diario de vitamina C durante seis semanas y encontraron un disminución de las fluctuaciones de la frecuencia cardíaca y de la presión arterial con los cambios posturales39, así como reducción de las demandas miocárdicas de oxígeno.
El ejercicio induce cambios en el sistema nervioso autónomo en la variabilidad de la frecuencia cardíaca dependiendo de las diferentes posiciones del cuerpo (sentado, acostado, de pie). En diferentes ocasiones se manifiestan cambios que no se hubieran presentado de haberse registrado en una sola posición40.
Alteración del QT
Se estudiaron veinte sujetos sanos en posición decúbito con la cabeza hacia atrás entre 6 y 90 grados, con base en observaciones previas de sujetos en vuelos espaciales. La dispersión del QT fue alterada sin detectarse cambios ni en electrolitos ni en volumen plasmático41. El cambio de posición tiene influencia en el QT de niños pediátricos y relación con la muerte súbita42. En laparascopia y laparatomía variaron la posición del paciente en Trendelemburg en 145 y 30 grados; hubo un incremento de variabilidad de los RR de forma intraoperatoria, pero no hubo cambio significativo en cuanto a la dispersión del QT43.
Conclusiones
Las variaciones observadas en el electrocardiograma, debido a los cambios posturales, tienen diferentes vertientes por considerar: capacitancia y resistencia arterial, consumo máximo de oxígeno, gasto cardíaco, volumen latido, control autonómico, barorreceptores y gravedad, cambios que, vale anotar, también se han visto en animales44-47. Debido a la importancia de los cambios posturales en el trazo del electrocardiograma, se ha tratado de agregar un acelerómetro con un Holter de arritmia para identificar las variaciones de posición y evitar falsos positivos48; lo que se intenta es mejorar la interpretación de un electrocardiograma para ofrecer un diagnóstico más certero.
]]> Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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