http://dx.doi.org/10.1016/j.rccar.2014.08.001
Inotrópicos y vasopresores en cirugía cardiovascular «un mal necesario»
Inotropes and vasopressors in cardiovascular surgery «a necessary evil»
Marco A. Perafána,b
aUnidad de Cardiología Intensivista, Universidad El Bosque – Fundación Universitaria de la Salud, Bogotá, Colombia
bUnidad de Cuidado Intensivo Cardiovascular, Clínica Shaio, Bogotá, Colombia
Recibido el 30 de julio de 2014; Aceptado el 1 de agosto de 2014
Correo electrónico:maperafan@gmail.com
Todo paciente sometido a cirugía cardiovascular presenta siempre algún grado de depresión en la función miocárdica, que se explica por diversos factores desencadenantes, tales como enfermedades preexistentes, revascularización miocárdica incompleta, reparo valvular complicado, edema miocárdico por la manipulación o el procedimiento en sí, isquemia provocada por la circulación extracorpórea o por el clamp de la aorta, fenómeno de isquemia-reperfusión y respuesta inflamatoria sistémica, además de otros eventos no esperados1,2.
]]> Si la depresión en la función miocárdica es evidente por monitorización fisiológica y cuadro clínico, es imprescindible obtener un gasto cardiaco adecuado a través de la exploración como método inicial, de la evaluación de la respuesta del mismo a la curva de Starling (rama ascendente o meseta), después de corregir con volumen intravascular determinada precarga ventricular, observando si ello eleva o no el gasto cardiaco. Esta maniobra se conoce como evaluación del estado de dependencia o no dependencia de precarga ventricular para aumentar el gasto cardiaco. Si la curva de Starling se ubica en la rama de meseta, se indica el uso de un fármaco vasoactivo para aumentar el gasto cardiaco y asegurar una perfusión multiorgánica correcta y, por tanto, una oxigenación tisular que prevenga la disoxia y consecuentemente la falla de órganos3.Estos fármacos vasoactivos se dividen en vasopresores (noradrenalina, vasopresina, fenilefrina) e inotrópicos (adrenalina, dopamina, dobutamina, milrinone y levosimendan), cada uno de ellos con diferentes mecanismos de acción pero con un último objetivo, el ion calcio4. En la actualidad, la indicación de estos fármacos se basa en una terapia dirigida por objetivos, en la que se contemplan sus beneficios en el gasto cardiaco pero se vigilan sus nefastos efectos colaterales, con el objetivo de determinar si es más conveniente la monoterapia a dosis altas o la combinación de fármacos con mecanismos de acción diferentes que generen sinergismo farmacológico y disminución de efectos deletéreos5. Adicionalmente, se hace necesario considerar sus efectos sobre el tono vascular, el flujo microvascular, el sistema metabólico y endocrino y el sistema inmunológico. La sobrevida a medio y largo plazo con el uso de vasoactivos, aún no ha sido validada por la evidencia6,7.
En el estudio de corte transversal de Muñoz et al., cuyo objetivo es descubrir la frecuencia con la que se utilizan los fármacos vasoactivos en cirugía cardiaca durante un lapso de un año y en un único centro hospitalario, se registró de forma retrospectiva la evolución de 150 pacientes en postoperatorio cuyo EuroSCORE más frecuente fue de riesgo intermedio (60% de los casos), y la revascularización miocárdica la cirugía más común (70%). Llama la atención, así mismo, el porcentaje de cirugías sin circulación extracorpórea (38%), cifra bastante alta y que podría justificar el también alto porcentaje de pacientes tratados sin soporte vasoactivo (52%), si bien los autores concluyen que no hay correlación entre cirugías con o sin circulación extracorpórea y la frecuencia en el uso de estos fármacos.
El estudio muestra que el inotrópico más utilizado fue la adrenalina en el 27% de las indicaciones para soporte cardiaco y en el 3% en forma combinada, datos que se asemejan a los del estudio francés AGIR8. De acuerdo con la tabla 3 del artículo, la mayoría de los inotrópicos fueron formulados en la llamada «zona gris», es decir, en pacientes con fracción de eyección entre el 40 y el 60%. Se utilizó como sistema de monitorización el Vigileo FloTrac que mide el volumen sistólico y la resistencia vascular sistémica. La mortalidad fue mayor en el grupo soportado con inotrópicos (p < 0,009).
La controversia continúa en lo referente a la escogencia del vasoactivo que mejor responda a una terapia dirigida por objetivos en cirugía cardíaca. La recomendación se basa en que la selección debe responder a una independencia de precarga ventricular, sin aumentar la frecuencia cardiaca y por ende el consumo de oxígeno miocárdico, reconociendo el impacto farmacológico sobre la circulación pulmonar, renal y sistémica y su efecto sobre la microcirculación9,10.
La clase de procedimiento quirúrgico y las condiciones patológicas previas al evento, son los mejores indicadores para seleccionar el tipo de fármaco vasoactivo que brinde un soporte óptimo sin desencadenar efectos deletéreos.
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