http://dx.doi.org/10.1016/j.rccar.2015.05.004

La paradoja de la obesidad y su relación con la aptitud cardiorrespiratoria en pacientes con insuficiencia cardiaca

The paradox of obesity and its relationship to cardiorespiratory fitness in patients with heart failure

Lisbeth Triviño^a, Juan C. Ávila^b, Robinson Ramírez-Vélez^c

^a Programa de Especialización en Rehabilitación Cardiopulmonar, Fundación Universitaria del Área Andina, Pereira, Colombia
^b Programa de Fisioterapia, Fundación Universitaria María Cano Extensión Cali, Santiago de Cali, Colombia
^c Grupo Ejercicio Físico y Deporte, Universidad Manuela Beltrán, Facultad de Salud, Bogotá, Colombia

Recibido el 10 de marzo de 2014; Aceptado el 4 de mayo de 2015

Correo electrónico:robin640@hotmail.com (D. Aristizábal O.).

Antecedentes: A pesar de que el índice de masa corporal se asocia con mejores resultados en la insuficiencia cardiaca establecida, el impacto de la aptitud cardiorrespiratoria sobre la paradoja de la obesidad es menos claro.

Objetivo: Evaluar la relación entre el estado nutricional por el índice de masa corporal y los niveles de aptitud cardiorrespiratoria en pacientes con insuficiencia cardiaca.

Materiales y métodos: Se realizó un estudio transversal y descriptivo en 40 sujetos con insuficiencia cardiaca (edad 66,8±11,4 años; índice de masa corporal 27,4±4,8 kg·m^-1; fracción de eyección del ventrículo izquierdo 40,5±8,3%). Se evaluó el índice de ·masa corporal como indicador de obesidad y el riesgo se clasificó según valores de referencia internacionales. La aptitud cardiorrespiratoria medida con el test de caminata de seis minutos y los valores del consumo de oxigeno por VO2max, la distancia y el numero de pasos alcanzados se agruparon y compararon por los valores de referencia del indice de masa corporal.

Resultados: En los sujetos con índice de masa corporal ≥ 25 kg·m^-1, se observaron correlaciones negativas en la distancia alcanzada en el test de caminata de 6 min (rho = -0,50), el número de pasos de dicho test (rho = -0,45), el VO_2máx (rho = -0,49) y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (rho = -0,32).

Conclusiones: Este estudio sugiere que los valores mayores de índice de masa corporal «paradoja de la obesidad», no se relacionan con un mejor nivel cardiorrespiratorio por VO_2máx.

Palabras clave: Insuficiencia cardiaca. Obesidad. Ejercicio.

Abstract

Background:Although body mass index (BMI) is associated with improved outcomes in established heart failure (HF), the impact of cardiorespiratory fitness on the obesity paradox is less clear.

Objective: The aim of this study was to evaluate the relationship between body mass index and cardiorespiratory fitness in terms of VO₂ max in patients with HF.

Results: In subjects with BMI ≥ 25 kg·m^-1, negative correlations were observed in the distance by 6’WT (rho = -0.50), number of steps (rho = -0.45), VO(2)max (rho = -0.49), and LVEF (rho = -0.32).

Conclusion: This study suggests that higher body mass index values, “obesity paradox”, are not associated with a higher cardiorespiratory level using VO(2)max.

Keywords: Heart failure. Obesity. Exercise.

Introducción

En 2001, Horwich et al.¹ acuñaron el término «paradoja de la obesidad» para describir el hallazgo entre el aumento del índice de masa corporal (IMC), con el mejor pronóstico y la evolución clínica de los pacientes con insuficiencia cardiaca. Durante la última década, este hallazgo inesperado se ha relacionado con efectos adversos sobre la estructura cardiaca y la función sistólica y diastólica ventricular, especialmente la izquierda, así como en las enfermedades cardiovasculares, incluyendo la enfermedad coronaria y la hipertensión arterial, que son las causas principales de insuficiencia cardiaca². Para justificar esta paradoja epidemiológica, se han señalado distintas explicaciones, entre otras, que el mayor peso se acompaña de mayor reserva metabólica, lo que permite a estos pacientes enfrentar con mayores posibilidades de supervivencia descompensaciones agudas de una enfermedad crónica. Durante 14 años de seguimiento, en el estudio de Kenchaiah et al.³ que incluyó 5.881 participantes del Framingham Heart Study, se demostró que por cada kg·m^-1 de aumento en el IMC, se incrementaba el riesgo de insuficiencia cardiaca en un 5 y 7% para hombres y mujeres respectivamente, sin importar el valor del IMC al inicio del seguimiento. En este mismo espectro del estado nutricional, Romero-Corral et al.⁴ en un metaanálisis que incluyó 40 estudios y más de 250.000 pacientes con cardiopatía coronaria, se determinó que la mortalidad por insuficiencia cardiaca y enfermedad isquémica cardiaca, no se relacionaba con el incremento del IMC, incluso entre los pacientes con IMC ≥ a 35 kg·m^-1.

En cualquier discusión de la «paradoja de la obesidad» en las enfermedades cardiovasculares, existe una relación protectora entre el IMC y la capacidad cardiorrespiratoria aeróbica (CCR)⁵. Se ha descrito que un índice bajo de esta es un potente factor de riesgo cardiovascular, incluso por encima del exceso de peso y grasa corporal^5,6. Tanto en prevención primaria como en secundaria⁶ la CCR tiene un papel importante en afectar el pronóstico del paciente con insuficiencia cardiaca. Sobre este último, Lavie et al.⁷ demostraron que los pacientes con insuficiencia cardiaca y altos niveles de CCR tienen un pronóstico más favorable en comparación con los sujetos con menor fitness cardiorrespiratorio. Por lo tanto, pacientes con insuficiencia cardiaca con bajo peso (IMC < 20 kg·m^-1) y menor CCR (consumo máximo de oxígeno por VO_2máx < 14 mL·kg·min^-1) tienen un pronóstico funcional y de calidad de vida particularmente precario. Aunque los niveles más elevados de adiposidad se asocian con mayor riesgo de mortalidad en hombres caucásicos⁸, mayores niveles en la CCR atenúan esta asociación⁹. Recientemente, McAuley et al.¹⁰, encontraron en 12.417 hombres con sobrepeso y obesidad un incremento en la longevidad entre los sujetos con mayor CCR por VO_2máx. Este mismo hallazgo fue reportado por Faselis et al.¹¹ y Lavie et al.⁷ en pacientes con falla cardiaca, en sujetos sedentarios¹² y en ciertos tipos de cáncer¹³. De la misma forma, los estudios epidemiológicos «INTERHEART»¹⁴ e «INTERSTROKE»¹⁵ han mostrado la contribución protectora de la actividad física al riesgo poblacional atribuible de la enfermedad cardiometabólica en población latinoamericana, posiblemente al efecto endocrino compensador de la masa muscular.

A la fecha, pocos estudios han abordado específicamente esta hipótesis en pacientes con enfermedad cardiovascular documentada^5-7,9-11. En los trabajos de McAuley et al.⁷ y Faselis et al.¹¹ se demostró una asociación inversa entre el IMC y la mortalidad en los pacientes con menor consumo de oxígeno por VO_2máx. En este contexto, el objetivo de este trabajo fue evaluar la relación entre el estado nutricional por IMC y los niveles de aptitud cardiorrespiratoria en pacientes con insuficiencia cardiaca.

Materiales y métodos

Diseño y población

Procedimientos

A todos se les realizó examen clínico, ecocardiograma bidimensional y doppler para estimar la FEVI% con ecógrafo Acuson Cypress^® (Siemens Medical Solutions, Mountain View, California, EE. UU.). Las imágenes fueron analizadas de forma independiente por 2 especialistas en Cardiología con experiencia en esta técnica, quienes desconocían el resultado de las pruebas físicas. La valoración antropométrica comprendió la medición de la estatura y el peso corporal mediante técnicas estandarizadas. La talla se registró en estiramiento con un antropómetro Krammer^® (Holtain Ltd., Crymych Dyfed, RU) de 4 segmentos y 1 mm de precisión. El peso se midió con balanzas de piso Health-o-Meter^® (Continental Scale Corp., Bridgeview, III, EE. UU.) con 100 g de precisión, calibradas con pesos conocidos. Con estas variables se calculó el IMC en kg·m^-1 y los sujetos se distribuyeron en dos grupos: a) normopeso (IMC entre 18,5 y 24,9 kg·m^-1) y b) sobrepeso/obesidad (IMC ≥ 25,0 kg·m^-1).

Para estimar la aptitud cardiorrespiratoria, se realizó el test de caminata de los 6 min (TC6 min)¹⁷, tomado en un pasillo de 30 m, incentivando al participante a caminar (no correr), la mayor cantidad de metros durante 6 minutos, en el circuito que se le mostraba previamente. Con la distancia alcanzada en la prueba, se calculó la aptitud cardiorrespiratoria por consumo de oxígeno VO_2máx indirecto mediante la ecuación del ACSM: VO_2máx (mL·kg^-1·min^-1) = metros alcanzados en la prueba TC6 min / 6 · 0,1 + 3,5.

La distancia en metros y el número de pasos alcanzados fueron registrados como indicadores de la condición física¹⁷.

Análisis de datos

Mediante el test de Kolmogorov-Smirnov se evaluó la distribución de la normalidad para las variables estudiadas. Esto permitió utilizar la prueba no paramétrica U de Mann-Whitney para muestras independientes. Para estimar la relación entre el IMC, la CCR, la distancia en metros, el número de pasos alcanzados y la FEVI se utilizó el coeficiente de correlación de Spearman (rho). Todas las pruebas se realizaron con el paquete estadístico SPSS 19,0 para Windows (Graphpad Instat, Graphpad Software, University of London, London, UK). Se consideró significativo un valor de p < 0,05.

Aspectos éticos

Los Comités de Docencia e Investigación de la Institución participante aprobaron el protocolo que cumple con la Declaración de Helsinki y con la Resolución 008430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia y se obtuvo consentimiento informado escrito de todos los pacientes.

Resultados

También se encontraron correlaciones negativas en los sujetos con IMC > 25 kg·m^-1 y la distancia alcanzada en el TC6 min (rho = -0,50), por el número de pasos en el TC6 min (rho = -0,45), el VO_2máx (rho = -0,49) y en la FEVI (rho = -0,32) (tabla 2).

Discusión

Nuestros resultados muestran que los pacientes con sobrepeso/obesidad (IMC > 25,0 kg·m^-1) con diagnóstico médico de insuficiencia cardiaca compensada estadio C, clase funcional II-III de la NYHA, presentan menores valores de CCR. Este hallazgo coincide con estudios previos que habían puesto de manifiesto este hecho^18,19. Varias teorías han avanzado en un intento por explicar la «paradoja de la obesidad», incluyendo la hipótesis que ha confirmado que la población obesa es más joven, del efecto protector por el corto período de seguimiento, o por la presencia de factores de confusión como la dieta o el tabaquismo²⁰. Si bien estos factores pueden explicar la plausibilidad biológica de la «paradoja de la obesidad», otros estudios epidemiológicos prospectivos han centrado algunas limitaciones en el IMC como una medida que no permite estimar la masa libre de grasa, la cual se relaciona con un mejor estado de salud^21,22.

Pocos estudios incluyen información acerca de la CCR y la «paradoja de la obesidad»^10,13,20. En el trabajo que aquí se publica se encontraron correlaciones negativas entre los sujetos con IMC > 25 kg·m^-1 y la distancia alcanzada en el TC6 min (rho = -0,50), el número de pasos de la prueba de TC6 min (rho = -0,45) y el consumo de oxígeno indirecto por el VO_2máx (rho = -0,49). En este sentido, nuestros datos muestran que menores valores en la aptitud cardiorrespiratoria por VO_2máx en la población obesa podrían suponer un factor condicionante al conocido efecto «paradójico protector de la obesidad». Sobre este hallazgo otros autores han señalado que estos individuos podrían presentar precozmente síntomas más graves con menor grado de disfunción sistólica^5-10,13,20.

La «paradoja de la obesidad» también ha sido descrita en otras enfermedades diferentes a la insuficiencia cardiaca; en pacientes sometidos a una cirugía vascular se encontró mayor mortalidad en el primer mes tras la cirugía en pacientes desnutridos y muy obesos, y menor en sobrepeso y obesidad moderada, incluso ajustado por factores de riesgo como hipertensión o diabetes mellitus²³. Para explicar los resultados de este estudio, y con base en publicaciones previas, se puede inferir que los pacientes obesos tienen mayor reserva metabólica y, por lo tanto, pueden enfrentar mejor el estrés catabólico inducido por una enfermedad cardiometabólica²⁴. Sin embargo, el estado proinflamatorio crónico que caracteriza a los pacientes obesos, el estado de estrés oxidativo, el aumento de citoquinas (TNF-α, interleuquinas 1 y 6) y la alteración del equilibrio de las adipoquinas (leptina, adiponectina, etc.), puede explicar el detrimento en la CCR, como lo sugieren Goel et al.⁹.

Sobre este contexto, es muy adecuada la reflexión de Artham et al.²² y Zapatero et al.²⁵ quienes, al revisar la «paradoja de la obesidad», aconsejan precaución «para no confundir un marcador de riesgo antropométrico con un factor de riesgo» y que, aunque la obesidad es un factor de riesgo de insuficiencia cardiaca, un incremento del peso en estos pacientes mejora la evolución. Por ello, varios autores sugieren otros indicadores antropométricos de adiposidad central, como la medida de la circunferencia de la cintura²⁶, porque es fácil y rápida de medir, y porque además, muestra una mejor relación con la grasa intraabdominal medida por tomografía axial computarizada que el IMC²⁷. La circunferencia de la cintura muestra una buena asociación con los factores de riesgo cardiovascular, con el riesgo relativo para desarrollar cardiopatía isquémica, hiperinsulinismo, diabetes mellitus tipo 2 y síndrome metabólico, y con la mortalidad cardiovascular de forma independiente al IMC. Sin embargo, estos indicadores presentan algunas limitaciones que podrían conducir, por ejemplo, a clasificar ciertos individuos con masa muscular alta con sobrepeso u obesidad, sin que necesariamente esto ocurra. Investigaciones en países caucásicos muestran de manera inequívoca que la condición física, estimada por la CCR por VO_2máx es un importante predictor de mortalidad por causa cardiovascular y por todas las causas en ambos sexos, por lo que no siempre la obesidad debe ser considerada como un factor sano desde el punto de vista metabólico^1-4. El estudio INTERHEART¹⁴ también detectó que un bajo nivel de forma física aunado a 9 factores de riesgo, explican en un 90% el riesgo de experimentar un infarto agudo de miocardio. En el Nurses’ Health Study la valoración conjunta del peso corporal y la condición física demostró que el riesgo cardiovascular se incrementa progresivamente en los subgrupos de obesos activos (RR = 2,48) frente al grupo de obesos sedentarios (RR = 3,44)²⁸, mientras que en el Women's Health Study (n = 38.987 mujeres durante 11 años de seguimiento), las mujeres obesas y activas presentaron un RR = 1,87, frente al RR = 2,53 de las obesas sedentarias²⁹.

Finalmente, es preciso tener en cuenta algunos aspectos como limitantes del estudio. Por ejemplo, el IMC fue la única medida antropométrica obtenida, por tanto, no se estimaron otras características de distribución de la grasa corporal, adiposidad o masa libre de grasa. Otras limitaciones como el tamaño de la muestra, las características propias de la población, el diseño del trabajo, el sexo de la muestra y el tipo de muestreo, pueden introducir sesgos. Tampoco se incluyeron otras variables que pueden estar asociadas al riesgo cardiovascular, tales como: etnia, aspectos socio-económicos, nutricionales, sociales y niveles de actividad física directo con acelerómetro. Sin embargo, se observó convergencia de los resultados con datos reportados en otros estudios internacionales^5-10,13,20.

Los resultados muestran que los pacientes con sobrepeso/obesidad (IMC > 25,0 kg·m^-1) con diagnóstico médico de insuficiencia cardiaca compensada estadio C, clase funcional II-III de la NYHA, presentan menores valores en los indicadores de la CCR estudiados. De acuerdo con estos datos, el análisis conjunto de las mediciones antropométricas y la actividad o forma física pueden ser una alternativa práctica a las limitaciones de la valoración clínica de la obesidad. Como lo proponen Morales y Coca³⁰, este tipo de mediciones aportarían en la identificación de obesos sedentarios (u obesos con bajo estado físico), subgrupo, en teoría, de mayor riesgo cardiovascular. Es oportuno señalar que se han descrito también paradojas epidemiológicas con otros factores de riesgo cardiometabólicos como hipertensión arterial, dislipidemia y tabaquismo, así como en contextos como insuficiencia renal²³.

En opinión de los autores, se sugiere incluir la evaluación del parámetro de CCR con pruebas de campo como el TC6 min o test con ergómetros, junto a la determinación convencional de los factores de riesgo tradicionales en el manejo y tratamiento de los pacientes portadores de insuficiencia cardiaca. Se requieren estudios observacionales con mayor tamaño de muestra, y especialmente estudios longitudinales y prospectivos, para constatar los resultados obtenidos en este trabajo.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Autor para correspondencia.

Bibliografía

1. Horwich T.B., Fonarow G.C., Hamilton M.A., MacLellan W.R., Woo M.A., Tillisch J.H. The relationship between obesity and mortality in patients with heart failure. J Am Coll Cardiol.. 2001;38:789-95.         [ Links ]

2. Lavie C.J., Milani R.V., Ventura H.O. Obesity and cardiovascular disease: risk factor, paradox, and impact of weight loss. J Am Coll Cardiol.. 2009;53:1925-32.         [ Links ]

3. Kenchaiah S., Evans J.C., Levy D., Wilson P.W., Benjamin E.J., Larson M.G., et al. Obesity and the risk of heart failure. N Engl J Med.. 2002;347:305-13.         [ Links ]

4. Romero-Corral A., Montori V.M., Somers V.K. Association of bodyweight with total mortality and with cardiovascular events in coronary artery disease: a systematic review of cohort studies. Lancet.. 2006;368:666-78.         [ Links ]

5. Clark A.L., Fonarow G.C., Horwich T.B. Impact of cardiorespiratory fitness on the obesity paradox in patients with systolic heart failure. Am J Cardiol.. 2015;15:(115)209-13.         [ Links ]

6. Swift D.L., Lavie C.J., Johannsen N.M., Arena R., Earnest C.P., O'Keefe J.H., et al. Physical activity, cardiorespiratory fitness, and exercise training in primary and secondary coronary prevention. Circ J.. 2013;77:281-92.         [ Links ]

7. Lavie C.J., Schutter A.D., Archer E., McAuley P.A., Blair S.N. Obesity and prognosis in chronic diseases-impact of cardiorespiratory fitness in the obesity paradox. Curr Sports Med Rep.. 2014;13:240-5.         [ Links ]

8. Lee C.D., Blair S.N., Jackson A.S. Cardiorespiratory fitness, body composition, and all-cause and cardiovascular disease mortality in men. Am J Clin Nutr.. 1999;69:373-80.         [ Links ]

9 Goel K., Thomas R.J., Squires R.W. Combined effect of cardiorespiratory fitness and adiposity on mortality in patients with coronary artery disease. Am Heart J. 2011;161590-7.         [ Links ]

10. McAuley P.A., Kokkinos P.F., Oliveira R.B., Emerson B.T., Myers J.N. Obesity paradox and cardiorespiratory fitness in 12,417 male veterans aged 40 to 70 years. Mayo Clin Proc.. 2010;85:115-21.         [ Links ]

11. Faselis C., Doumas M., Panagiotakos D., Kheirbek R., Korshak L., Manolis A., et al. Body mass index, exercise capacity, and mortality risk in male veterans with hypertension. Am J Hypertens.. 2012;25:444-50.         [ Links ]

12. McAuley P.A., Artero E.G., Sui X., Lee D.C., Church T.S., Lavie C.J., et al. The obesity paradox, cardiorespiratory fitness, and coronary heart disease. Mayo Clin Proc.. 2012;87:443-51.         [ Links ]

13. Farrell S.W., Cortese G.M., LaMonte M.J., Blair S.N. Cardiorespiratory fitness, different measures of adiposity, and cancer mortality in men. Obesity (Silver Spring).. 2007;15:3140-9.         [ Links ]

14. Lanas F., Avezum A., Bautista L.E. Risk factors for acute myocardial infarction in Latin America: the INTERHEART Latin American study. Circulation. 2007;115:1067-74.         [ Links ]

15. O'Donnell M.J., Xavier D., Liu L. Risk factors for ischaemic and intracerebral haemorrhagic stroke in 22 countries (the INTERSTROKE study): A case-control study. Lancet.. 2010;376:112-23.         [ Links ]

16. Hurst J.W., Morris D.C., Alexander R.W. The use of the New York Heart Association's classification of cardiovascular disease as part of the patient's complete Problem List. Clin Cardiol. 1999;22:385-90.         [ Links ]

17. Guidelines for exercise testing and prescription. 6.^th. ed., Lippincott Williams & Wilkins, (2000) .         [ Links ]

18. Curtis J.P., Selter J.G., Wang Y., Rathore S.S., Jovin I.S., Jadbabaie F., et al. The obesity paradox: body mass index and outcomes in patients with heart failure. Arch Intern Med. 2005;165:55-61.         [ Links ]

19. Nigam A., Wright R.S., Allison T.G., Williams B.A., Kopecky S.L., Reeder G.S., et al. Excess weight at time of presentation of myocardial infarction is associated with lower initialmortality risks but higher long-term risks including recurrent re-infarction and cardiac death. Int J Cardiol.. 2006;110:153-9.         [ Links ]

20. Lavie C.J., Ventura H.O. Analyzing the weight of evidence on the obesity paradox and heart failure--is there a limit to the madness?. Congest Heart Fail.. 2013;19:158-9.         [ Links ]

21. Pengelly C.D., Morris J. Body mass index and weight distribution. Scott Med J. 2009;54:17-21.         [ Links ]

22. Artham S.M., Ventura H.O. Insuficiencia cardiaca y la «paradoja de la obesidad»: la historia continúa. Rev Esp Cardiol.. 2007;60:1113-7.         [ Links ]

23. Niedziela J., Hudzik B., Niedziela N., Gasior M., Gierlotka M., Wasilewski J., et al. The obesity paradox in acute coronary syndrome: a meta-analysis. Eur J Epidemiol.. 2014;29:801-12.         [ Links ]

24. Bozorgmanesh M., Arshi B., Sheikholeslami F., Azizi F., Hadaegh F. No obesity paradox-BMI incapable of adequately capturing the relation of obesity with all-cause mortality: An inception diabetes cohort study. Int J Endocrinol. 2014;         [ Links ].

25. Zapatero A., Barba R., González N., Losa J.E., Plaza S., Canora J., et al. Influencia de la obesidad y la desnutrición en la insuficiencia cardiaca aguda. Rev Esp Cardiol.. 2012;65:421-6.         [ Links ]

26. López M., Bellido D., Vidal J., Soto A., García K., Hernández-Mijares A. Distribution of waist circumference and waist-to-height ratio by categories of body mass index in patients attended in endocrinology and nutrition units. Endocrinol Nutr.. 2010;57:479-85.         [ Links ]

27. Pouliot M.C., Despres J.P., Lemieux S., Moorjani S., Bouchard C., Tremblay A., et al. Waist circumference and abdominal sagittal diameter: best simple anthropometric indexes of abdominal visceral adipose tissue accumulation and related cardiovascular risk in men and women. Am J Cardiol.. 1994;73:460-9.         [ Links ]

28. Li T.Y., Rana J.S., Manson J.E., Manson J.E., Willet W.C., Stampfer M.J., et al. Obesity as compared with physical activity in predicting risk of coronary heart disease in women. Circulation.. 2006;113:499-506.         [ Links ]

29. Weinstein A.R., Sesso H.D., Lee I.M., Rexrode K.M., Cook N.R., Manson J.E., et al. The joint effects of physical activity and body mass index on coronary heart disease risk in women. Arch Intern Med.. 2008;168:884-90.         [ Links ]

30. Morales A., Coca A. Obesity, physical activity and cardiovascular risk: ergo-anthropometric classification, pharmacological variables, biomarkers and «obesity paradox». Med Clin (Barc). 2010;134:492-8.         [ Links ]