Introducción: el síndrome de ovario poliquístico es un trastorno endocrino metabólico de etiología incierta, que afecta a mujeres en edad reproductiva con una prevalencia del 5-10 %, y se caracteriza por oligo o anovulación, oligomenorrea e hiperandrogenismo clínico o bioquímico. Su presentación clínica está sujeta a la presencia de una predisposición genética, sometida a diferentes influencias externas tales como la obesidad, entre otras.

Objetivo: revisar la literatura disponible acerca de las diferencias fisiopatológicas entre pacientes obesas y no obesas con el síndrome.

Metología: se realizó una búsqueda de los artículos disponibles en Ovid, Pubmed y Medline usando las palabras clave: polycystic ovary syndrome, obese and nonobese.

PALABRAS CLAVES

Síndrome de ovario poliquístico, Obesas, No obesas, Fisiopatología

ABSTRACT

Background: POS is characterized by endocrine and metabolic abnormalities. The etiology of POS remains uncertain and its prevalence is 5-10 % in reproductive-age women. POS is diagnosed by the presence of oligovulation or anovulation, oligomenorrhea and hyperandrogenemia or hyperandrogenism. Clinical presentation depends on a genetic predisposition (associated with metabolic abnormalities) influenced by external factors such as obesity.

Methods: Pubmed, Ovid and Medline databases were searched up using polycystic ovary syndrome, obese, nonobese as key words.

Results: Insulin resistance is not a universal finding in women with POS (it is onlypresent in 60 % of them), its role in metabolic changes is evident. There is a great variability in insulin resistance levels in each patient with variable response to androgens production from ovaries. There is an increase in androgens, inhibition of insulin action and decrease in glucose uptake in the target organ. It is associated with lipid and lipoprotein abnormalities. In nonobese women with POS predominates an alteration in the hypothalamo-pituitary-adrenal axis while in obese women with POS there is more marked dysregulationin insulin sensitivity. In the obese women with POS plasmatic levels of sex hormone- binding globulin (SHBG) are significantly low. There are also diferences in levels of other substances such as luteinizing hormone (LH), delta4-androstenedione, dihidroepiandrosterone sulfate (DHEAS), dihidrotestosterone, insulin-like growth factor-I (IGF-I), low-density lipoproteins (LDL), and high density lipoprotein (HDL).

Conclusion: there are metabolic and endocrine differences between obese and nonobese patients with POS, that should be considered to define treatment and prognosis.

KEY WORDS

Polycystic ovary syndrome, Obese, Nonobese, Physiopathology

El síndrome de ovario poliquístico (SOP) es un trastorno endocrino-metabólico común que se presenta durante la edad reproductiva con una prevalencia del 5 al 10 % (1). Para entender la etiología del SOP es importante destacar que probablemente sea un síndrome y no una enfermedad, lo que implica que, en su espectro, se incluirían trastornos de etiología diversa que coinciden en un fenotipo común característico (2).

En otras palabras, cuando nos enfrentamos al estudio de pacientes con SOP, se debe tener presente que los mecanismos etiológicos y patogénicos que conducen a este síndrome pueden ser diferentes en cada una de ellas y que las características individuales de las pacientes o los subgrupos, nunca deben extrapolarse a la totalidad de la población de mujeres afectadas por este síndrome (2).

En su fenotipo coinciden pacientes con diferentes mecanismos etiopatogénicos asociados a diversos factores desencadenantes, entre los que se destacan el hiperinsulinismo (producto de la resistencia insulínica), el hiperandrogenismo (2,3) y la obesidad (2). Dependiendo de la gravedad del defecto esteroidogénico, los factores desencadenantes tendrán mayor o menor influencia en la aparición del síndrome. El escenario más probable es una herencia poligénica sujeta a una influencia ambiental marcada, derivada de factores como la dieta, el sedentarismo y el estilo de vida, sujetos a una variabilidad étnica y geográfica (2).

Desde el punto de vista de su expresión clínica el SOP se presenta de dos formas diferentes en pacientes obesas y no obesas. Entender la diferencia entre estos dos grupos, ayudará a entender mejor la enfermedad y obviamente, tratar de manera apropiada a cada paciente.El propósito de este trabajo es revisar las diferencias fisiopatológicas entre pacientes obesas y no obesas con SOP.

Se realizó una búsqueda de los artículos disponibles en buscadores como Ovid, Pubmed y Medline usando las palabras clave: polycystic ovary syndrome, obese y nonobese. Revisando la información disponible, especialmente aquella que hace énfasis en las diferencias fisiopatológicas entre obesas y no obesas. Finalmente, se realizó un análisis de la información recolectada.

El síndrome se caracteriza por hiperandrogenismo, trastorno menstrual, infertilidad anovulatoria y obesidad (4). Es un trastorno heterogéneo que varía desde su presentación clásica (5), descrita con obesidad, amenorrea e hirsutismo, hasta mujeres con ciclos normales e incluso en algunos casos, con ovarios ecográficamente normales. En los últimos 15 años, un gran número de pruebas han indicado que el aumento de la resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia compensatoria desempeñan una función clave en la patogenia del SOP (4). Este síndrome ha sido un evento ampliamente estudiado desde que Achard y Thiers, lo describieron como 'la diabetes de las mujeres con barba', relacionando los niveles de andrógenos y la resistencia a la insulina (6).

Una de las hipótesis acerca de la fisiopatología del SOP que se apoya en datos científicos obtenidos in vitro, es la que explica el SOP como una forma de hiperandrogenismo femenino funcional derivado de una secreción androgénica exagerada por el ovario (2). Estudios realizados en células tecales provenientes de mujerescon SOP comparadas con controles no hiperandrogénicas, evidenciaron un aumento de la secreción de andrógenos, sugiriendo que el hiperandrogenismo es un defecto central primario en el SOP. Posteriormente se evidenció que las células tecales provenientes de pacientes con SOP expresan de forma aumentada las enzimas citocromo p450 de clivaje de cadena lateral (CYP11A), 17 a-hidroxilasa (CYP17) y17 B-hidroxi esteroide dehidrogenasa (17bHSD2), que estimulan la sintesis de andrógenos y los mecanismos moleculares que explican la hipersecreción androgénica en estas células (2).

Diversas hipótesis se han planteado, pero se cree que en todas las mujeres con SOP existe un defecto primario en la secreción de andrógenos de intensidad variable. Se ha observado en mujeres no obesas con SOP una mayor sensibilidad a la insulina con una respuesta ovárica androgénica excesiva (8). Las mujeres con defecto grave en la esteroidegenesis probablemente no necesiten otro estímulo adicional para desarrollar SOP mientras que aquellas con defecto leve desarrollarán SOP, cuando se sometan a un estímulo desencadenante de importancia, como puede ser la resistencia insulínica.

La hiperinsulinemia resultante de la resistencia periférica a la insulina desempeña un papel patogénico esencial en el SOP por los siguientes mecanismos (9): a) acción sobre el hígado reduciendo la producción de globulina transportadora de hormonas esteroideas (SHBG) y de proteína ligadora de factor de crecimiento similar a la insulina-1 (IGF1-BP), con lo que aumentan las concentraciones circulantes de andrógenos y de IGF1 libres. Este último actúa a su vez estimulando la producción de andrógenos por la teca y el estroma ovárico; b) acción directa sobre el ovario a través de receptores propios ejerciendo una acción estimulante de la producción de andrógenos a través del aumento de actividad de la P45017c; c) aunque más discutible, se sugiere que la insulina tiene acciones directas sobre la producción androgénica suprarrenal y la dinámica de secreción de LH (8).

Las incretinas son péptidos secretados por el intestino responsables del aumento de la secreción de insulina después de la ingesta oral de glucosa. El péptido 1 similar al glucagón (GLP-1) y el polipéptido insulinotrópico dependiente de glucosa (GIP), antes denominado polipéptido gástrico inhibitorio, son consideradas las incretinas más importantes (10). El efecto de las incretinas sobre la secreción deinsulina ha sido motivo de estudio como un factor independiente causante de hiperinsulinemia en las pacientes con SOP (11).

En sujetos normales, el 65-70 % de la secreción de insulina dependiente de glucosa se debe a este efecto. Tanto en la diabetes como en otras afecciones relacionadas con un control inadecuado de la glucemia se han observado alteraciones en el patrón de secreción de las incretinas con o sin variaciones en su actividad insulinotrópica (11). Pontikis (10) demostró un aumento de la actividad del eje enteroinsular(regulador del intestino sobre la secreción postprandial de insulina mediante la secreción de incretinas) en la obesidad y un mayor efecto insulinotrópico junto con una mala respuesta de GIP a la prueba de tolerancia oral de glucosa, en mujeres con sobrepeso y obesas con SOP; esto puede explicarse por un aumento compensatorio de la secreción de insulina en las células beta pancreáticas y como respuesta a la estimulación de las incretinas asociados a la obesidad y el SOP. Vrbikova también demostró un aumento en la secreción de GIP y aumento de los niveles de insulina en pacientes con SOP (11).

En el SOP se observa una concentración proporcionalmente elevada de hormona luteinizante (LH) con respecto a la de hormona folículo estimulante (FSH), por lo que los ovarios de estas mujeres sintetizan preferiblemente andrógenos. Como la secreción de gonadotropinas depende de los cambios en la frecuencia y amplitud de los pulsos de hormona liberadora de gonadotropina (GnRH), un incremento en la frecuencia de los pulsos de GnRH explicaría el aumento de la secreción de LH. Se sugiere que esta frecuencia acelerada de los pulsos puede ser secundaria a los bajos niveles de progesterona resultantes de la oligo-ovulación de estas pacientes (12).

También los ovarios poliquísticos, como fenómeno periférico, podrían ser el defecto primario a partir del cual puede llegarse al desarrollo del SOP, si sobre aquellos actúan determinados factores, tales como: la generación anormal a nivel hipotalámico de los pulsos de GnRH, cambios del factor de crecimiento insulinotrópico dependiente de hormona de crecimiento tipo 1 (GH-IGF-1), el incremento en la actividad de la enzima esteroidogénica P450c17, la obesidad y la resistencia a la insulina. Es posible que el avance más importante sobre la fisiopatología del SOP y que puede constituir el nexo de unión entre las anomalías intrínsecamente inherentes al eje hipotálamo-hipófisis-ovárico y las externas al mismo, haya sido la constatación de que la mayoría de mujeres con SOP presentan una forma única de resistencia a la insulina que se produce a nivel postreceptor y que es independiente de la resistencia a la insulina asociada a la obesidad (13).

Los andrógenos pueden también, alterar directa o indirectamente el metabolismo de la glucosa (14). Algunos autores sugieren que la testosterona podría inducir resistencia a la insulina en las mujeres de forma directa, reduciendo el número o eficacia de las proteínas transportadoras de glucosa, en particular, el tipo de transportador de glucosa 4 (GLUT-4) que parece ser responsable de la captación de glucosa en el músculo y la grasa (15).

Hay evidencia que los andrógenos y el aumento de los ácidos grasos libres (AGL), como se ve en la obesidad androide, inhiben la extracción hepática de insulina que resulta en el hiperinsulinismo y la resistencia a la insulina (16). La testosterona estimula la lipólisis, proporcionando una mayor oferta de AG (17). Concentraciones elevadas en la sangre de AGL han demostrado que inhiben la insulina y la captación de glucosa en el músculo esquelético, que en realidad constituye la definición de resistencia a la insulina (18). La disminución de los andrógenos mediante medidas terapéuticas clínicas o farmacológicas se ha asociado con disminución de la resistencia a la insulina (19,20).

También hay evidencia del papel que ejerce el hiperinsulinismo sobre el hiperandrogenismo. Elkind-Hirsch (21) demostró que la administración de insulina a las mujeres con ovarios poliquísticos aumenta los niveles circulantes de andrógenos, y Nestler (22) demostró que la supresión de insulina en suero por diazóxido reduce los niveles séricos de testosterona en las mujeres obesas con SOP. Igualmente, la pérdida de peso y la reducción resultante en la secreción de insulina está asociada con la disminución de los andrógenos circulantes (23).

La insulina tiene un papel importante en la regulacion del metabolismo lipidico, particularmente las lipoproteinas ricas en trigliceridos. La resistencia a la insulina frecuentemente se relaciona con hipertrigliceridemia, concentraciones bajas del colesterolHDL y predominancia de las LDL pequenas y densas (BLDL), las cuales son ricas en trigliceridos y tienen alto poder aterogenico (28).

El sindrome de ovario poliquistico tambien comparte muchas anomalias metabolicas y manifestaciones clinicas con el sindrome metabolico (4). Los pacientes con sindrome metabolico pueden tener un aumento en la mortalidad por enfermedades cardiovasculares con un riesgo aumentado para la mortalidad por cardiopatia coronaria y enfermedad cerebrovascular en comparacion con los pacientes sin el sindrome (29).

La prevalencia del sindrome metabólico entre las mujeres con SOP se calculo casi dos veces mayor que en la poblacion general. Las mujeres con SOP y sindrome metabolico tienden a tener mayores indice de masa corporal (IMC), circunferencia de cintura, presion arterial, glucemia en ayunas y concentracion de insulina en comparacion de las que no lo presentan. Todo esto asociado a la resistencia a la insulina. Por lo tanto, el SOP no solo afecta la salud reproductiva, sino tambien plantea riesgos significativos potenciales a largo plazo (30).

Factores ambientales, como la dieta y el ejercicio fisico, que influyen en las enfermedades endocrino- metabolicas, dependen del aprendizaje recibido en el entorno familiar, pueden determinar el sobrepeso y la obesidad en ciertas familias (2). Una de las teorias actuales establece la posibilidad que determinados danos durante la gestacion pueden producir un retraso en el crecimiento intrauterino y dar lugar a un recien nacido con bajo peso para la edad gestacional. Estos ninos exhiben una predisposicion en el futuro a presentar resistencia insulinica, alteraciones del metabolismo de los carbohidratos, hiperandrogenismo y SOP en la edad adulta (31-34).

Diferencias fisiopatologicas entre no obesas y obesas

Aunque alrededor del 50 % de pacientes con SOP presentan obesidad, lo que puede ser una fuente adicional de resistencia insulinica, esta no es un prerrequisito para el desarrollo del sindrome, que se caracteriza por una disfuncion endocrina y metabolica (8). Las pacientes obesas con SOP tienen caracteristicas clinicas, hormonales y metabolicas diferentes a aquellas no obesas. Estas diferencias dependen, en gran medida, de la cantidad de exceso de grasa corporal y de su patron de distribucion (35).

En los estudios en que se ha valorado el impacto de la obesidad en el estado hiperandrogenico, se ha demostrado uniformemente que las mujeres obesas con SOP presentan unos valores plasmaticos de SHBG significativamente mas bajos y una hiperandrogenemia mas severa, en comparacion con las mujeres con SOP no obesas (36,37). Ademas, una proporcion mayor de mujeres obesas con SOP presentan hirsutismo, acne y alopecia androgenica, en comparacion con las mujeres con SOP y peso normal (36).

Silfen (37) comparo las caracteristicas metabolicas y endocrinas de pacientes obesas y no obesas con SOP, usando como grupo control pacientes obesas sin SOP, encontrando niveleselevados de delta4-androstenediona, dihidroepiandrosterona sulfato (DHEAS) y dihidrotestosterona (DHT), y una mayor incidencia de acantosis nigricans en obesas con SOP. Sin embargo, los niveles de testosterona libre y total eran similares en ambos grupos.

En cuanto al nivel de lipidos se observaron niveles mas bajos de LDL y aumento en HDL en el grupo de pacientes no obesas en comparacion con las obesas con SOP. La IGF-Ifue significativamente mayor en no obesas en comparacion con las pacientes obesas con SOP (37). Los niveles de glucosa en ayunas y los niveles de HgbA1c fueron similares en los grupos de estudio (obesas y no obesas con SOP). Los niveles de insulina basal y de proinsulina basal fueron mayores en las obesas con SOP en comparacion con las pacientes no obesas con SOP. Las pacientes obesas con SOP tambien demostraron una mayor respuesta insulinica a una carga oral de glucosa en comparacion con las pacientes no obesas con SOP. La resistencia a la insulina es menor en pacientes no obesas; sin embargo, las pacientes no obesas con SOP muestran de todas maneras, una mayor resistencia a la insulina que las obesas sin SOP (37).

Mayores niveles de LH se observan en pacientes no obesas con SOP comparadas con el grupo de obesas con SOP, mientras que los niveles medios de FSH son comparables entre ellas (37). La gran diferencia existente entre pacientes no obesas y obesas con SOP, es que las primeras tienen una mayor alteracion en el eje hipotalamo -hipofisis - ovario, mientras que en las pacientes obesas se encuentra niveles mas elevados de insulina y una mayor resistencia a la insulina.

Un estudio en pacientes no obesas, demostro en este grupo una resistencia a la accion lipolitica de las catecolaminas endogenas debido probablemente a una disminucion de la sensibilidad de adreno-receptor B2 (44). El autor sugiere que la resistencia a las catecolaminas en el tejido adiposo es un defecto primario que produce un aumento compensatorio de la actividad simpatica, induciendo resistencia a la insulina e hiperinsulinemia y secundariamente hiperandrogenismo y alteraciones metabolicas propias del SOP (44).

La adiponectina, una de las principales adipocinas secretadas en el tejido adiposo, aumenta con la reduccion de la grasa (especialmente visceral) y sus efectos estan asociados con un aumento de la sensibilidad a la insulina a nivel ovarico (45). Ducluzeau (46) demostro que el nivel de adiponectina es un buen indicador de la masa grasa abdominal y su asociacion con la resistencia a la insulina. Por lo tanto, las pacientes obesas que tienen menores niveles de adiponectina, tienen mayor resistencia a la insulina y mayor produccion de androgenos ovaricos (47).

Se han observado niveles de adiponectina disminuidos, en pacientes con SOP comparadas con controles (48,49), efecto que se explica por la accion del factor de necrosis tumoral alfa y el efecto directo en los macrofagos del tejido adiposo, a traves de complejas cascadas de senalizacion. Estos efectores conducen a la activacion de las caspasas y factores de transcripcion, la activacion de la proteina-1 (complejo C-Jun-CFos) y el factor nuclear kB, que puede inhibir la secrecion de adiponectina y la expresion genica de dicha secrecion (48,50).

La leptina es otra adipocina asociada a obesidad y resistencia a la insulina. Yildizhan (51) comparo los niveles de leptina en mujeres obesas y no obesas con SOP encontrando unos niveles de leptina significativamente elevados en mujeres obesas y estos niveles mayores de leptina se asociaron, a mayor resistencia a la insulina.

CONCLUSIONES

El SOP es un trastorno endocrino-metabólico caracterizado por anovulación, oligomenorrea e hiperandrogenismo que se presenta con mayor prevalencia en la edad reproductiva. En las pacientes con SOP los mecanismos etiológicos y patogénicos que conducen a este síndrome pueden ser diferentes; por tal razón, se debe tratar a cada una de manera individualizada.

La resistencia a la insulina, el hiperandrogenismo y la alteración en los pulsos de GnRH son los principales fenómenos asociados con SOP. La obesidad puede ser una fuente adicional de resistencia a la insulina, pero no es prerrequisito para el desarrollo del síndrome, que se caracteriza por una disfunción neuroendocrina-metabólica intrínseca.

Las mujeres obesas con SOP presentan unos valores plasmáticos de SHBG significativamente más bajos, mayor resistencia a la insulina y mayores niveles de andrógenos en comparación con las mujeres con SOP no obesas. En las pacientes no obesas con SOP existe predominio en la alteración del eje hipotálamo - hipófisis - ovario; a diferencia de esto, en las obesas predomina una alteración en la sensibilidad a la insulina.

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Recibido: Noviembre 4 de 2011.; revisado: Noviembre 15 de 2011.; aceptado: Noviembre 30 de 2011

Forma de citar: Vivas CA, Castaño-Trujillo P, García-Trujillo G, Ospina-Gutiérrez ML. Síndrome de ovario poliquístico. Fisiopatología en mujeres obesas y no obesas. Rev CES Med 2011; 25(2):169-180