Reporte de caso
Intoxicación por litio
Lithium poisoning
Jaime Andrés Giraldo1, Marie Claire Berrouet2, Juan Fernando Cárdenas3
1Urgentólogo Hospital Pablo Tobón Uribe. Medellín, Colombia.
2Toxicóloga, Hospital General de Medellín, Clínica SOMA. Medellín, Colombia.
3Urgentólogo, Hospital General de Medellín. Medellín Colombia.
Forma de citar:Giraldo JA, Berrouet MC, Cárdenas JF. Intoxicación por litio. Rev CES Med 2016; 30(1): 129-134.
]]> Recibido en: diciembre 10 de 2015. Revisado en: febrero 22 de 2016. Aceptado en: febrero 24 de 2016..Resumen
La intoxicación aguda por litio es una entidad poco común en nuestro medio, aunque potencialmente fatal. Alrededor del 75 a 90 % de los pacientes tratados crónicamente con carbonato de litio pueden tener niveles tóxicos durante su tratamiento. Este medicamento es ampliamente usado en Colombia para el tratamiento del trastorno afectivo bipolar. Se caracteriza por tener rangos terapéuticos estrechos lo que favorece que se presente con frecuencia toxicidad. Muchos sistemas pueden estar comprometidos, entre ellos el neurológico, el gastrointestinal y el cardiovascular.Presentamos el caso de un paciente que ingresa al Hospital con intoxicación por litio.
Palabras clave::Litio, Síndrome de neurotoxicidad, Toxicidad crónica
Abstract
Acute lithium intoxication is a rare entity in our environment but serious and potentially fatal. According to world literature about 75-90 % of patients with chronic lithium carbonate therapy can have toxic levels during treatment. This drug is widely use in Colombia as a stabilizer of affection, is effective for the treatment of bipolar disorder among other treatments. It has very narrow therapeutic ranges which favors present acute and chronic toxicity. Most systems are compromised: neurological, gastrointestinal and cardiovascular. It is important for all doctors who work in the emergency room, whether General Practitioner or Emergency Medicine thinking in this situation. In a patient with risk factors and therapy with this drug is essential to guide appropriate therapy, discard differential diagnosis and thus avoid consequences that may become long-term irreversible. We report a case of toxicity with Lithium in a patient arriving at a hospital of high complexity.
Keywords:Lithium, Neurotoxicity syndrome, Chronic toxicity
Introducción
El litio continúa siendo uno de los medicamentos frecuentemente utilizados en el manejo del trastorno afectivo bipolar. En nuestro medio no tenemos registros de la frecuencia de su toxicidad, por lo que es importante resaltar los riesgos asociados a la misma.
Reporte del caso
]]> Se trataba de un paciente de 40 años quien ingresó a un hospital de alta complejidad de Medellín remitido de un municipio de Antioquia, con antecedentes de trastorno afectivo bipolar y sin mayor detalle en cuanto al manejo ambulatorio.Consultó por un cuadro de ocho días de evolución de síntomas generales, fiebre subjetiva, disnea y tres días de diarrea líquida sin sangre y sin moco. Inicialmente lo hospitalizan en institución de baja complejidad con sospecha de enfermedad diarréica aguda. Allí presentó deterioro hemodinámico, elevación de azoados y alteración del estado de conciencia y rigidez de nuca, por lo que se sospechó meningitis bacteriana aguda, iniciándose antibióticos empíricos y remisión a un nivel de alta complejidad.
A su llegada a dicha institución los signos vitales eran presión arterial 105/62 mm Hg, frecuencia cardiaca de 85 latidos minuto, frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto, saturación de oxígeno 98 %, estuporoso, con rigidez de nuca y parálisis del VI par derecho.
Se le realizó TAC de cráneo simple, el cual fue reportado como normal; el ionograma reveló hipernatremia leve (149 mmol/l), hipercloremia (123 mmol/l) y hemograma sin hallazgos patológicos. Prueba de Elisa para VIH no reactiva, VDRL no reactiva, glicemia de 101 mg/dl, citoquímico de LCR normal, gram sin bacterias, presión de apertura de 10 cm de H2O.
Doce horas después, y aún en el servicio de urgencias, la familia refirió antecedentes de trastorno afectivo bipolar desde hacía mas de cinco años, en manejo con clozapina, ácido valpróico y carbonato de litio, en dosis desconocidas. Ante estos datos, más los hallazgos de hipernatremia y la deshidratación se sospechó intoxicación por litio, por lo que se solicitó medición de niveles sanguíneos del mismo y se reinició ácido valproico. Unas horas mas tarde el paciente presentó un episodio de convulsión tónico-clónico, que se trató con benzodiacepinas.
Dos días después del ingreso se reportaron los valores de litemia: 3,6 mmol/l (valores de referencia de 0,8 a 1,2). El caso es discutido en unidad de cuidados intensivos y con nefrología para iniciar terapia dialítica. Se decide intubar por la no protección de la vía aérea y sospecha de bronco aspiración.
Al tercer día del ingreso fue llevado a la unidad de cuidados intensivos y se inició terapia dialítica, con adecuada respuesta y obteniendo un control de litemia de 0,5 mmol/l. Durante su estancia en unidad de cuidados intensivos los niveles de ácido valpróico fueron subterapéuticos, a pesar de continuar recibiendo dosis altas del medicamento.
El paciente permaneció en unidad de cuidados intensivos durante 11 días por complicaciones asociadas a broncoaspiración, logrando extubar con adecuada tolerancia y fue dado de alta 25 días luego del ingreso, sin compromiso neurológico o secuelas cognitivas.
DiscusiónEl litio es un metal alcalino que se encuentra en forma de sales (1,2). Se puede ingerir en la dieta diaria detectándose cantidades tan pequeñas como 0,2 mEq/l (3).
Comenzó a utilizarse para el tratamiento de síntomas asociados a la depresión en 1974 como tratamiento agudo y terapia de mantenimiento en los pacientes con trastorno afectivo bipolar (2,4,5). Aunque existen reportes de manifestaciones de toxicidad hasta en el 75 a 90 % de los pacientes manejados con litio (6), es uno de los medicamentos de elección para los episodios maníacos (10,11).
]]> En Colombia viene en presentación oral de liberación inmediata bajo el nombre de carbonato de litio; cada tableta de 300 mg contienen 8,12 mEq del ión. Una vez administrado alcanza picos máximos de concentración alrededor de dos horas (7).Tiene una mínima unión a proteínas, no interactúa con el sistema citocromo P450, tiene excreción renal en un 95 % y se filtra libremente por el glomérulo, El 80 % se reabsorbe y el 20 % se excreta inalterado.
Por su similitud química con el sodio las alteraciones en este último repercuten directamente en sus concentraciones plasmáticas. Así, por ejemplo, la hiponatremia produce una reabsorción del litio en el túbulo distal aumentando su concentración, éste a su vez inhibe la aldosterona, disminuyendo aún más la reabsorción del sodio y aumentando la litemia, propiciándose un círculo vicioso (8).
Algunas interacciones medicamentosas sumadas a factores como la deshidratación, contribuyen al aumento de su toxicidad: AINE’s, diuréticos, IECA’s, anticonvulsivantes o betabloqueadores (6,10,11).
En el paciente descrito había consumo crónico de ácido valpróico, que en su metabolismo puede causar aumento del amonio plasmático incluso con valproemias en límites terapéuticos (12).
Dentro de las teorías que explican su acción en los sistemas de señalización están la alteración del inositol y la inhibición de la glicógeno sintasa quinasa 3 (13,14). El litio se comporta como un inhibidor no competitivo de la enzima inositol monofosfatasa, disminuyendo los niveles del inositol y alterando la señalización por segundos y terceros mensajeros.(15).
Gracias al efecto sobre segundos mensajeros, la administración crónica de litio estabiliza la recaptación de neurotransmisores excitatorios y GABA, lo que explica uno de sus efectos en la manía. Adicionalmente, antagoniza autoreceptores de serotonina 5HT1A y 5HT1B, incrementando los niveles de serotonina en la hendidura sináptica, lo que explica su papel en la depresión, regulación del sueño, inhibición de la actividad sensitiva y locomotora.
En el tratamiento con litio los efectos adversos ocurren en 35 a 93 % de los pacientes y son dependiente de la dosis y duración de la terapia. En relación a los efectos tempranos los sistemas mayormente afectados son el gastrointestinal y sistema nervioso central como se evidenció en los síntomas presentados por la paciente.
Los efectos tardíos pueden afectar diversos sistemas. A nivel renal se presentan alteraciones entre el 20 a 70 % de los pacientes. Aún con niveles terapéuticos hay una disminución en la expresión de la acuaporina-2 en el túbulo colector, lo que disminuye la reabsorción de agua llevando a deshidratación, la depleción de volumen asociada incrementa la reabsorción proximal y por ende los niveles séricos del litio, aumentando su toxicidad (4).
En 1978 se propuso una clasificación de toxicidad basada en los niveles séricos: intoxicación moderada 1,5 a 2,5 meq/l,intoxicación severa 2,5 a 3,5 meq/l y amenazante con la vida >3,5 meq/l(20). Sin embargo, se han reportado casos de toxicidad con valores séricos normales (21,22).
]]> De acuerdo al tiempo hay tres tipos de intoxicación: aguda, crónica agudizada y crónica. La primera ocurre en un paciente que habitualmente no toma litio; normalmente son menos sintomáticos y el seguimiento se hace con niveles de litio y monitoreo de la función renal.La intoxicación crónica agudizada ocurre en pacientes en tratamiento crónico y que toman una sobredosis. Esta forma de toxicidad es más severa que la forma aguda, pues la eliminación del ion es más prolongada. La intoxicación crónica ocurre en pacientes con tratamiento crónico cuya dosis se incrementó o en pacientes que tienen una alteración aguda de la función renal (15).
Los síntomas asociados con toxicidad leve incluyen letargia, somnolencia, mareo, temblor distal fino, debilidad muscular, nauseas, vómito y diarrea. La moderada se caracteriza por confusión, disartria, nistagmus, ataxia, mioclonias y cambios electrocardiográficos; mientras que la toxicidad grave presenta compromiso severo del estado de conciencia, hiperreflexia, convulsiones, síncope, insuficiencia renal, coma y muerte (23,24).
La manifestación más común de la intoxicación, independiente del grado de toxicidad, es la alteración del estado mental, seguido de síntomas gastrointestinales; retrospectivamente este paciente se puede clasificar como una toxicidad grave (4).
La diabetes insípida es el efecto adverso más frecuente de la terapia asociada a litio, con una prevalencia estimada entre el 20 al 70 %. Los pacientes se presentan con poliuria, polidipsia y alteración en la concentración de la orina(25,26).
En cuanto a las ayudas diagnósticas se debe ordenar un ionograma completo que incluya medición de los niveles de Mg, así como creatinina y niveles plasmáticos de litio (3). Cuando hay diagnósticos diferenciales como en el caso del paciente con toma de medicamentos asociados como el ácido valpróico, se hace necesario pedir niveles de este último, al igual que niveles de amonio en sangre.
El tratamiento debe iniciarse con las medidas generales para un paciente intoxicado, Las medidas de descontaminación como lavado gástrico solo se realizan en caso de cumplir con las indicaciones. No es útil el carbón activado y mantener el estado de volemia es indispensable (3,15,23).
La hemodiálisis es la principal modalidad para remover el ion, que logra reducir los niveles plasmáticos de 1 mEq/l de litio por cada cuatro horas de tratamiento. En ocasiones se requiere de sesiones repetidas hasta lograr niveles aceptables. El grupo EXTRIP, en las recomendaciones de manejo de la intoxicación por litio concluye que esta medida es sutil con niveles mayores a 5,0 mEq/l o niveles mayores a 4 mEq/l en intoxicación crónica con evidencia de neurotoxicidad y complicaciones cardiacas y se debe continuar hasta la mejoría clínica o la disminución de los niveles plasmáticos mayores a 1 mEq/l en las primeras 36 horas de terapia.
La secuela más importante es el síndrome de neurotoxicidad irreversible por litio. Sus síntomas se explican por disfunción cerebelar permanente, síndrome extrapiramidal persistente, disfunción del tallo y demencia. También puede presentarse de manera atípica como una mielinolisis póntica central y neuritis óptica retrobulbar. (7,28,29).
Aspectos éticosSe solicitó consentimiento de manera verbal al paciente y a su acompañante, en el momento de la atención y la revisión de la historia clínica. Se le explicó que se le asegurará la confidencialidad de los datos y que no se publicarán fotos. Se solicitó autorización al hospital para la revisión de la historia clínica.
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