Mauricio Rueda-Sánchez. Neurólogo, Centro Médico Clínica Bucaramanga, Bucaramanga. Correo electrónico: maorueda@hotmail.com. Adalberto Campo-Arias. Psiquiatra, Instituto de Investigación del Comportamiento, Bogotá.

Este informe fue presentado como póster en el IX Congreso Colombiano de Neurología, agosto 13-16 de 2009, Santa Marta, Colombia.

Recibido: 13/07/09. Revisado: 31/08/09. Aceptado: 23/05/10.

RESUMEN

PALABRAS CLAVES. ADDH, DSM IV, Hiperactividad, Inatención, Impulsividad, Tamización, Utilidad diagnóstica.

SUMMARY

In substance related disorders (SRD) like in migraine and Medication Overuse Headache (MOH) are implied dopaminergic and opioids mechanisms, as well as alterations in the metabolism of the orbitofrontal cortex. If the MOH and the SRD share a common physiopathology, it is of hoping exists a clinical association among these entities.
OBJETIVE. To determine the association between the MOH and the SRD in a sample of patients that consulted with general neurologist for Chronic Daily Headache (CDH). ]]> MATERIALS AND METHODS. It was carried out an analytic observational cross sectional study. Was took a for convenience non probabilistic sample, that included all the serial patients 18 years old that consulted for CDH, to a consulting room of general neurology between October of 2007 and January of 2009. The patients responded a self-administrated questionnaire and a clinical interview was carried out that investigated demographic data, analgesic use in the last 3 months, consumption of caffeine in form of hot drink, nicotine dependence, alcohol dependence and family antecedent of consumption of alcohol. The diagnoses of MOH and CDH were carried out according to IHS criteria and that of SRD according to the DSM-IV.
RESULTS. A total of 129 patients presented MOH and other 103 patients were diagnosed with CDH without medication overuse. The groups were similar in age, gender, education level, socioeconomic status and the body mass index. There were not differences in the prevalence of: consumption of caffeine (49,6% vs. 47,5%; OR=1,1; IC95% 0,67-1,9); nicotine dependence (3,1% vs. 1,0%; OR=3,3 IC95% 0,36-29,4); alcohol dependence (0% vs. 1,9%; OR=0,98; IC95% 0,95-1,0); and family antecedent of consumption of alcohol (45,7% Vs. 43,7%; OR=1,1; IC95% 0,65-1,8) among patient with MOH and CDH without medication overuse.
CONCLUTIONS: There is not association among consumption of caffeine, nicotine dependence, alcohol dependence and family history of consumption of alcohol and Medication Overuse Headache.

KEY WORDS. Medication overuse headache, Substance related disorders, Caffeine, Nicotine, Alcohol.

INTRODUCCIÓN

La cefalea por uso excesivo de medicamentos (CUEM) es aquella que ocurre 15 o más días al mes y está asociada al uso excesivo y crónico de sustancias, principalmente analgésicos. La Sociedad Internacional de Cefalea (IHS) la define con el código 8.2 (1). La CUEM es muy frecuente; el 8,4% de la población general en Colombia reúne criterios para cefalea diaria crónica, de la cual el 54,9% tiene un patrón de consumo excesivo de analgésicos (2).

Los trastornos de dependencia a sustancias (TDS) son patrones mal adaptativos de uso de sustancias que conducen a impedimentos clínicamente significativos, caracterizados por tres o más de siete criterios definidos en el DSM-IV-TR, que ocurren en el mismo periodo de 12 meses (3) (Tabla 1). El DSM IV-TR también clasifica a estos trastornos por cada sustancia psicoactiva, como dependencia al alcohol, a los alucinógenos, las anfetaminas, la cafeína, etc.

El consumo de analgésicos en los pacientes con CUEM puede comportarse de forma similar a los trastornos de dependencia de sustancias. Algunos pacientes refieren: tolerancia a los analgésicos,caracterizada por incremento de la dosis o pérdida de la eficacia del analgésico en el tiempo; síntomas de abstinencia al analgésico, incluyendo la “cefalea de rebote”; frecuentemente están preocupados por el consumo excesivo de analgésicos; historia de intentos infructuosos por suspender los analgésicos; recurrencia a los servicios médicos en busca de los analgésicos o conductas de automedicación; mayor incapacidad laboral, académica, doméstica, social o recreativa que los pacientes con cefalea sin uso excesivo de analgésicos, y consumo excesivo de analgésicos aun después de advertírseles sobre el riesgo de cronificación de la cefalea y los efectos adversos de los analgésicos. De esta manera, los pacientes con CUEM podrían cumplir los criterios diagnósticos de TDS.

Tanto en los trastornos de dependencia a sustancias como en la migraña se implican mecanismos dopaminérgicos (4, 5). Además, las vías opioides se relacionan con la regulación del dolor y dependencia a sustancias (4, 6). Adicionalmente se han demostrado alteraciones en el metabolismo de la corteza orbitofrontal en la CUEM (7) y en abuso de drogas (8). Si la CUEM y los trastornos de dependencia de nicotina o de alcohol según los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR (3).

Los trastornos de dependencia al alcohol y a la nicotina se definieron como la presencia en losúltimos doce meses de tres o más de los siguientes criterios: tolerancia, definida como consumo de cantidades mayores de la sustancia para obtener el efecto deseado o marcada disminución del efecto con el uso continuado de la misma cantidad de sustancia; síntomas de retirada; consumo de la sustancia en mayores cantidades o por mayor tiempo del deseado; deseo persistente o intento infructuoso de suspender el uso de la sustancia; inversión de gran cantidad de tiempo en la consecución, el consumo o la recuperación de los efectos de la sustancia; pérdida o reducción de actividades sociales, ocupacionales o recreativas por el consumo de la sustancia; y consumo continuado de la sustancia a pesar de conocer los efectos adversos (3).

Para el análisis se compararon los pacientes afectados por CUEM con los que padecen cefalea diaria crónica que no presentaron uso excesivo de medicaciones. Para comparar variables paramétricas como la edad, se aplicó la prueba t de Student; y para las no paramétricas, como el género, se estimaron razones de disparidad (OR) con intervalos de confianza del 95% IC95%. Todas las pruebas se efectuaron en el paquete estadístico para ciencias sociales (SPSS 17.0).

RESULTADOS

Un total de 129 pacientes presentaron CUEM y a 103 se les diagnosticó otro tipo de cefalea diaria crónica sin uso excesivo de medicaciones. Los grupos fueron similares en relación con la edad, el género, el nivel de educación, el estrato socioeconómico y elíndice de masa corporal (IMC) (Tabla 2).

Entre los pacientes con CUEM, 52 (40,3%) ingerían analgésicos simples; 52 (40,3%) analgésicos con cafeína; 11 (8,5%) ergotamina con cafeína; 7 (5,4%) opioides y 5 (3,9%) la combinación de analgésicos.

La frecuencia y comparación de consumo de café, historia de consumo de cigarrillo, consumo actual de cigarrillo, dependencia a la nicotina, consumo actual de alcohol, dependencia al alcohol e historia familiar de consumo de alcohol en pacientes con CUEM y CDC se presentan en la tabla 3. Las prevalenciasfueron similares en ambos grupos y no fue necesario hacer ajustes adicionales mediante modelos multivariados.

El presente estudio muestra frecuencias comparables de consumo de café, historia de consumo de cigarrillo, consumo actual de cigarrillo, dependencia a la nicotina, consumo actual de alcohol, dependencia al alcohol e historia familiar de consumo de alcohol en pacientes con CUEM y CDC.En un estudio previo la CUEM se asoció a trastorno de dependencia o abuso de sustancias, con la inclusión de tabaco, alcohol, benzodiazepinas y sustancias ilícitas. Además, se observó que la historia familiar de trastorno de dependencia de sustancias era más frecuente entre los pacientes con CUEM que en aquellos con migraña (9). Esos hallazgos sugerían que algunos pacientes con migraña podían ser vulnerables a desarrollar CUEM debido a una historia personal de trastorno de dependencia de sustancias u otros marcadores de vulnerabilidad a la dependencia de sustancias. Ahora, las discrepancias con los hallazgos que se presentan se podrían explicar por la metodología empleada en los dos estudios; Radat tomó como grupo de comparación pacientes con migraña episódica, mientras que en el presente estudio se contó con pacientes con CDC sin uso excesivo de medicaciones. Es posible que Radat observara comorbilidad en el grupo de CUEM debido al proceso de cronificación más que al uso excesivo de medicaciones. En sentido contrario, otro estudio no encontró pacientes con dependendependencia a alcohol o abuso de drogas entre pacientes con CUEM (10).

Este estudio no muestra asociación entre la CUEM y el consumo de cafeína en forma de bebida caliente. El consumo de cafeína fue implicado como un factor de riesgo para sufrir CDC (11). Sin embargo, estos hallazgos difieren de los resultados que se observaron en un estudio en la población general de Bucaramanga, Colombia (2), donde no se halló asociación entre el consumo de cafeína y la presencia de CDC. Tanto en el estudio poblacional como en el actual, solamente consideramos al consumo de cafeína como bebida caliente y no se incluyó a la cafeína como medicación, lo cual difiere del estudio de Scher, y esto puede explicar la diferencia en los resultados.

Las prevalencias de consumo y dependencia de nicotina en pacientes con CUEM en el presente estudio son similares a las apreciadas en otras investigaciones. Radat y colaboradores informaron que el 13,4% de los pacientes con CUEM son fumadores y el 6,1% tienen dependencia a la nicotina (10). Waldie y colaboradores establecieron que los pacientes con cefaleas frecuentes en la adolescencia tienen dos veces más riesgo de fumar y que los pacientes con migraña tienen más dificultad para dejar de fumar (11). Sin embargo, al comparar con pacientes con CDC sin uso excesivo de medicaciones, no encontramos que haya asociación entre consumo de cigarrillo y dependencia a nicotina con CUEM. (Tabla 3).

El consumo excesivo de analgésicos, en general, no puede catalogarse como abuso de sustancias definido por el DMS-IV-TR (3). El uso excesivo deanalgésicos en los pacientes con cefalea produce consecuencias adversas clínicamente significativas, como la cronificación; sin embargo, ellas no son obvias para los pacientes y, a diferencia de otras sustancias, no interfieren con las obligaciones de los pacientes ni causan problemas legales, sociales o interpersonales. Con excepción de los barbitúricos, los opiáceos y la cafeína (12), las mediciones usadas por los pacientes con migraña o cefaleas diarias crónicas indican que los analgésicos no causan dependencia psicológica (craving); aunque evidentemente no son gratificantes.

No obstante, sí es posible un efecto de dependencia física; de hecho, los pacientes con CUEM tienen una necesidad muy grande de analgésicos, y esta necesidad es similar a la de las drogas en los adictos (13). En el mismo sentido, en un estudio el 66,8% de los pacientes con CUEM se consideraron dependientes de tratamientos agudos para la cefalea; de estos pacientes con dependencia a analgésicos, el 88,5% presentaron el fenómeno de tolerancia y requirieron mayores cantidades de analgésicos para alcanzar el mismo efecto; el 46,7% manifestaron síntomas de retirada; y el 94,6% continuaron el uso de la sustancia a pesar de conocer los potenciales problemas físicos. Los factores asociados a la dependencia de analgésicos son la historia de migraña primaria preexistente, cefaleas unilaterales, intentos previos de retirada de la sustancia, y el uso de opioides (10). Otro estudio mostró que el 68% de los pacientes con CUEM cumplían criterios diagnósticos de dependencia a sustancias, y los factores de riesgo identificados fueron migraña, intensidad de la cefalea y presencia de puntajes altos de ansiedad (14).

Es probable que en esta investigación se cometiera un error tipo II, al igual que en cualquier estudio que no muestra asociación. Es necesario realizar nuevos análisis con poblaciones más grandes para corroborar las similitudes entre pacientes con CUEM y CDC sin uso excesivo de medicamentos. Sin embargo, los hallazgos hechos no descartan la posibilidad de conductas y síntomas de dependencia a los analgésicos entre los pacientes con CUEM, y el clínico debe estar atento para detectar conductas de dependencia física a los analgésicos usados para el tratamiento agudo de la cefalea.

Conclusión

En conclusión, los síntomas en pacientes con CUEM y CDC sin uso excesivo de medicaciones son similares en relación con el consumo de café, historia de consumo de cigarrillo, consumo actual de cigarrillo, dependencia a la nicotina, consumo actual alcohol, dependencia al alcohol e historia familiar de consumo de alcohol. Futuras investigaciones deben determinar la presencia de síntomas de dependencia a analgésicos entre los pacientes con CUEM y si tienen implicaciones pronósticas o terapéuticas; de ser así, estos síntomas deberían ser incluidos en los criterios diagnósticos de la CUEM.

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